RESUMEN
Se realizó un estudio explicativo (inductivo), no experimental (observacional), de casos y controles, sobre la repercusión del Riesgo Preconcepcional en el embarazo, parto, recién nacidos y lactantes. El universo estuvo constituido por 486 pacientes del sexo femenino, pertenecientes al casco urbano del Consejo Popular Norte del Policlínico Universitario “Rafael Santiago Echezarreta Mulkay “del municipio San José de las Lajas, las cuales concibieron su embarazo y fueron captadas en el período comprendido entre el 1ro de enero hasta el 31 de diciembre del año 2005.

Del universo, se detectan 312 mujeres que presentan algún tipo de Riesgo Preconcepcional y en 174 de ellas no se constatan, por lo que se seleccionó una muestra aleatoria de 240 mujeres que se dividen en dos para - previa aplicación de criterios de inclusión y exclusión - quedando seleccionados de esa forma los dos grupos, estudio y control. Se confeccionó una planilla para recoger los datos, que se obtuvieron del carné de embarazada, historias clínicas de los lactantes y el interrogatorio realizado a las pacientes, y se establece un estudio comparativo entre ambos grupos.

Se elaboró un modelo de consentimiento informado, donde se hacia mención al objetivo y la inocuidad del estudio, además se daba a conocer a cada mujer su derecho a negarse a participar y/o abandonar el mismo independientemente de la fase en que se encontrara.

Los principales resultados coincidieron en que las complicaciones del embarazo y parto fueron significativamente mayores en las mujeres del grupo estudio y la evolución de los recién nacidos y los lactantes fue mejor en las mujeres pertenecientes al grupo control.

PALABRAS CLAVES: Riesgo Preconcepcional – Reproductivo - Obstétrico – Perinatal - Salud Reproductiva

INTRODUCCIÓN
La salud Materno Infantil es un indicador que se utiliza para medir el nivel de desarrollo de un país, y trata de obtener recién nacidos sanos, sin que las madres sufran complicaciones durante el embarazo, parto o puerperio y que durante toda la vida infantil los niños tengan un crecimiento y desarrollo óptimos con el mínimo posible de enfermedades y defunciones (1- 2). Todo esto depende de las condiciones en que la mujer inicia el embarazo, así como la calidad de la atención que reciba durante el mismo, en el parto y el puerperio. Es muy importante que el embarazo sea planificado, deseado y que la madre se encuentre en las mejores condiciones biológicas, psicológicas y socioeconómicas (3- 4).

Cuando realizamos el análisis de la Mortalidad Infantil, podemos constatar que existen elementos comunes que tienden a elevarla y dentro de ellos se pueden señalar: Países menos desarrollados, las zonas rurales, grupos poblacionales de bajo nivel sociocultural, y las edades extremas de la vida. Esto evidencia que un conjunto de elementos predisponen o condicionan la aparición de estos eventos, que se denominan Riesgos Reproductivos y consisten en la probabilidad que tiene un individuo de sufrir algún daño durante el proceso de reproducción, que afectará principalmente a la madre, al feto y/o al recién nacido (1-3).

El enfoque de Riesgo Reproductivo debe empezar antes de l concepción, en esta etapa se le denomina Riesgo Preconcepcional y estará presente durante el embarazo y en el parto, donde recibe el nombre de Riesgo Obstétrico y desde las 28 semanas de la gestación hasta la primera semana de la vida del neonato, donde se le denomina Riesgo Perinatal (5 - 13).

En esta investigación haremos referencia al Riesgo Preconcepcional (R. P.) y a su repercusión sobre el resto de los Riesgos Reproductivos mencionados, considerando que es el menos comentado en los últimos tiempos y del que no se tiene un buen número de estudios para evaluar su comportamiento en la sociedad (5- 6).

Conocemos como R. P. la probabilidad que tiene una mujer no gestante de sufrir daño durante el proceso de la reproducción. Esto está condicionado por una serie de factores, enfermedades, o circunstancias únicas o asociadas que pueden repercutir desfavorablemente en el binomio, durante el embarazo, parto o puerperio. (5) (13).

Por lo antes expuesto, el riesgo puede ser de carácter biológico, psicológico y social, y la misma condición de riesgo no repercute de igual forma en cada mujer o pareja, por lo que debemos analizar y enfocar individualmente cada caso (5). Por ello no debemos realizar una clasificación esquemática del R. P., pero sí debemos tener en cuenta una serie de criterios principales que nos ayuden a su identificación (5).

En las mujeres muy jóvenes es más frecuente que el embarazo termine antes del tiempo (aborto, parto inmaduro o prematuro), así como que ocurran malformaciones congénitas y complicaciones como: Inserción Baja Placentaria, Hipertensión Inducida por el Embarazo (HIE), Distocias del parto y Muerte Fetal (5) (13).

En las mujeres con 35 o más años, también son frecuentes las complicaciones antes señaladas, sobre todo si se añaden otros factores de riesgo como la Multiparidad, el Hábito de Fumar y las Enfermedades Crónicas. Las Mal Nutridas por Defecto deberían aumentar de peso antes de la concepción, ya que con frecuencia se les asocia el Parto Pretérmino y la HIE. En el caso de las obesas, las complicaciones principales van a estar asociadas con la toxemia y la hipertensión arterial, pero pueden verse la prematuridad y el bajo peso. Las condiciones sociales desfavorables o conductas personales inadecuadas, también constituyen un factor de riesgo para el embarazo y su producto. Entre éstas últimas se encuentran el alcoholismo, la promiscuidad, inestabilidad de la pareja, la madre soltera, el hacinamiento, el o los intentos suicidas, la no solvencia económica, el maltrato y otras que pudieran mencionarse (5) (7) (13).

La atención al Riesgo Reproductivo Preconcepcional es una estrategia de primer orden, tiene un enfoque epidemiológico y va dirigida a modificar los riesgos biológicos, psicológicos y sociales pre-existentes, que de forma voluntaria y negociada con las parejas o mujeres, permiten modificarlos con vista a que el embarazo curse con el menor riesgo posible. Es novedoso abordar por concepto de género, especialmente los R. P. en el hombre, tanto aquellos relacionados con afecciones sistémicas modificables y los del aparato reproductor, como los que tienen que ver con los hábitos tóxicos como por ejemplo el alcoholismo o con conductas sociales inadecuadas (7).

Realizado el análisis de la Situación de Salud de nuestra área de atención, comprobamos que el R. P. constituyó el principal problema detectado. Es por ello que realizamos la presente investigación, con el objetivo de establecer una comparación entre dos grupos de pacientes: Uno de ellos donde predominan los factores de R. P. y otro con ausencia de ellos. Identificar cuáles fueron los Factores de R. P. más frecuentes en el grupo estudio y caracterizar la muestra seleccionada según determinados aspectos durante el embarazo, parto, puerperio, así como las características del recién nacido y de los lactantes.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio explicativo, no experimental, de casos y controles, sobre la repercusión del R. P. en el embarazo, parto, recién nacidos y lactantes. El universo estuvo constituido por 486 pacientes del sexo femenino, pertenecientes al casco urbano del Consejo Popular Norte del Policlínico Universitario ´´ Rafael Santiago Echezarreta Mulkay ´´ del municipio San José de las Lajas, las cuales concibieron su embarazo y fueron captadas en el período comprendido entre el 1ro de enero hasta el 31 de diciembre del año 2005. De este universo, 312 mujeres presentaban algún R. P. y en 174 no se constató ninguno.

Basados en estos resultados, se seleccionó una muestra aleatoria de 240 mujeres y se consideraron 120 pacientes para cada grupo, quedando seleccionados el grupo estudio y el control. En esta selección se tuvieron en cuenta criterios de Inclusión y Exclusión, que se exponen al final de este capítulo. En una planilla se realiza la recolección de datos a partir del carné de embarazada, historias clínicas de los lactantes y el interrogatorio realizado a las pacientes. Posteriormente se estableció el estudio comparativo entre ambos grupos.

Cada paciente recibió un modelo de Consentimiento Informado, donde se les mencionaba el objetivo del trabajo y la inocuidad del mismo, y además se les daba a conocer su derecho a negarse a participar o abandonarlo independientemente de la fase en que se encontrara.

Toda la información se llevó a una ficha de vaciamiento y luego almacenada en una base de datos confeccionada mediante el Programa Excel del Office XP.
Para la identificación de diferencias significativas entre los resultados obtenidos, se aplicó la prueba estadística no paramétrica Chi Cuadrado de Plarson (X2) con un nivel de confiabilidad del 95 %, a = 0.05 y una potencia de 80. El procesamiento se realizó mediante el Paquete Estadístico SPSS para Windows versión 10.0. El análisis estadístico se hizo calculando la distribución de las frecuencias absolutas y acumuladas de las variables en estudio.

La información se presentó para su comprensión y análisis en tablas de contingencia.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
· Mentalmente aptas para comprender las preguntas realizadas y brindar la información que requerimos.
· Que cumplan con las características señaladas anteriormente en la selección del universo y muestra.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
· Todo lo que no cumpla los criterios de inclusión.

RESULTADOS
Teniendo en consideración los diferentes tipos de R. P., podemos señalar que en nuestro en nuestro estudio el riesgo predominante fue el Biológico con un total de 62 casos, que representan el 51,6% del total de los casos de estudio. Dentro del riesgo biológico el que mayor número de casos aportó fue la malnutrición materna tanto por exceso como por defecto y las edades extremas en el momento de la captación del embarazo, por lo que decidimos realizar un análisis independiente de estos dos elementos.

En orden de prioridad tuvieron significación: Los antecedentes obstétricos con 26 casos (21.6%); las enfermedades asociadas con 18 (15%) y las condiciones socio económicas desfavorables con 14 casos (11.2%).

TABLA No.1
Distribución de la edad en las mujeres de amos grupos

FUENTE: Planilla recopiladora de datos. c2=50.29 p<0.0001

Teniendo en cuenta la edad de las gestantes, que son ofrecidas en la Tabla No.1, en el momento de la captación apreciamos que de forma muy significativa las mujeres pertenecientes al grupo estudio, se embarazaron con mayor frecuencia en las edades extremas, consideradas de riesgo, con un 63.33%. Cuando observamos las mujeres pertenecientes al grupo control, vemos que la gran mayoría gesta en edades adecuadas, con un 81.67%; existiendo una diferencia significativa con p<0.0001.

En cuanto a la valoración nutricional de las gestantes en el momento de la captación de su embarazo, que es expresada en la Tabla No.2, pudimos apreciar que la mayor cantidad de pacientes normo peso las aportó el grupo control con 98 gestantes para un 81.67%; mientras que en las de peso inadecuado (bajo peso, sobre peso y obesas) hubo significativa diferencia entre ambos grupos. En cuanto al bajo peso el grupo estudio aportó 26 pacientes en tanto el grupo control sólo 4, representando el 21.6% y el 3.3% respectivamente. Las gestantes sobre peso del grupo

TABLA 2
Distribución de la valoración nutricional de las mujeres de ambos grupos en la captación.

FUENTE: Planilla recopiladora de datos c2=51.72 p<0.0001

estudio fueron 28 y sólo 10 del grupo control para un 23.3% y 8.3% respectivamente. Las obesas pertenecientes al grupo estudio fueron 22 pacientes que representan el 18.3% en relación a las 8 encontradas en el grupo control para un 6.6% del total.

TABLA No. 3
Comportamiento de algunos riesgos obstétricos presentes durante el embarazo.

FUENTE: Planilla recopiladora de datos. c2=126.98 p<0.0001

Dentro de los riesgos obstétricos, expresados en la Tabla No.3, encontramos que se aprecia una mayor incidencia en la hipertensión arterial asociada al embarazo en las mujeres del grupo estudio con un 31.67%, lo que se relaciona con el análisis anterior en relación a los pesos inadecuados al inicio del embarazo. Estos resultados reafirman el estrecho vínculo existente entre el sobre peso y la obesidad con la aparición de la hipertensión arterial en el embarazo.

Menos frecuentemente se vieron representadas la sepsis vaginal, la anemia, las infecciones urinarias, el asma bronquial y la rotura prematura de membranas, pero siempre fue mayor el número de mujeres con estas alteraciones en el grupo estudio para una significativa diferencia (p<0.0001) en relación a las mujeres del grupo control.

TABLA 4:
Comportamiento de la evolución del embarazo, el parto y características del recién nacido en ambos grupos.


En cuanto a la evolución del embarazo y el parto, situación que podemos observar en la Tabla No.4, encontramos que la mayor cantidad de alteraciones la aportaron las mujeres pertenecientes al grupo estudio con 38 partos pretérminos para un 48.33%, mientras que el grupo control solo ocurren 22 partos antes del término, para un 18.33%, representando 2,6 veces el porcentaje de pretérminos del grupo estudio con relación al control. Algo similar ocurre en los abortos, donde el grupo estudio aportó mayor cantidad de casos con 36 para un 30%, mientras que el grupo control sólo se presentaron 14 casos, que representaron el 11.67%. Igual comportamiento tuvieron los partos inmaduros donde hubo 24 en el grupo estudio para un 20% en relación a los 5 ocurridos en el grupo control para un 4.17% de representatividad.

Se pudo apreciar entonces en correspondencia a lo anterior, que la mayor cantidad de partos a términos ocurrieron en las mujeres del grupo control con un total de 79 para un 65.83%, con sólo 2 detectados en el grupo estudio para un ínfimo porcentaje de 1.67%. Este último resultado es de alta significación, con una c2=111.52 y una p<0.0001.

Las alteraciones que con mayor frecuencia se detectaron en los recién nacidos, expuestas en la Tabla No. 4, fueron los bajo pesos al nacer con mayor incidencia en el grupo estudio que aportó 30 casos, para un 25 %. Mientras que el grupo control aportó 24 para un 20%. Le siguieron en orden de prioridad los macrosómicos con 16, que representa el 13.3% en el grupo estudio y sólo 4 en el grupo control para un 3.3 %. Por último los recién nacidos con apgar bajo fueron 12 del grupo estudio con un 10% de representatividad y sólo 6 pertenecientes al grupo control para un 5%. Debemos destacar, que en los 10 casos del grupo estudio se produjeron 3 recién nacidos Severamente Deprimidos, mientras en el grupo control no las hubo. Se comprueba que existe significación entre ambos grupos al definirse c2=13.75 y p<0.0032.

TABLA No. 5

FUENTE: Planillas recopiladoras de datos

Dentro de las enfermedades más frecuentes padecidas por los lactantes dentro del grupo estudio, se encontraron con mayor número de casos las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) con 72 casos, que duplica prácticamente los casos del grupo control. Las Otitis Media Aguda (OMA) que aparecen en el grupo estudio cuadriplican los casos del control. Las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) del grupo estudio triplican las del control. Con un menor número de casos se vieron representadas la alergia y anemia en los lactantes pero siempre con significativa diferencia entre ambos grupos. Podemos apreciar que la mayor significación la encontramos en las Anemias, con c2= 50,9 y p<0.0001. No obstante todas las entidades a las que se hace referencia tienen significación al comparar los dos grupos.

Teniendo en cuenta la evolución de los lactantes según los parámetros establecidos para ello, apreciamos que los niños de las madres pertenecientes al grupo estudio tuvieron peor evolución que los de las madres del grupo control. Con evolución satisfactoria hubo 90 lactantes del grupo control para un 75%, mientras que sólo 16 lo hicieron en el grupo estudio para un 13.3%; en correspondencia con lo anterior, tuvieron una evolución no satisfactoria 104 lactantes pertenecientes al grupo estudio con elevado porcentaje de 86.6 y 30 lactantes del grupo control para un 25%.

COMENTARIOS
Al referirnos a la edad, comprobamos que las pacientes del grupo estudio se embarazan en edades de riesgo, con una alta significación. Nuestros resultados se corresponden con el análisis cualitativo que encontramos en la bibliografía consultada, donde no encontramos estudios cuantitativos.

Estos resultados tienen similitud con los estudios realizados en la provincia de Camagüey en el año 1988 dentro de un grupo de mujeres con R. P., aunque en la bibliografía revisada no se abordan de forma específica los tipos de riesgo biológicos predominantes en los grupos poblacionales estudiados (5) (8) (10). Considerando la importancia de este aspecto, en la correcta evolución del embarazo, el parto, los recién nacidos y lactantes, creemos pertinentes la realización de otros estudios similares al nuestro con el objetivo de fomentar acciones de salud para modificar este aspecto.

Otro de los aspectos fundamentales en la concepción del embarazo es sin duda la valoración nutricional de las mujeres en el momento de su captación. En el estudio realizado encontramos que las mujeres pertenecientes al grupo estudio aportaron una mayor cantidad de bajo peso, sobre peso y obesidad que las del grupo control. De forma similar se comportaron las pacientes normo peso, siendo mayor el aporte del grupo control.

Comparativamente existe una diferencia significativa entre ambos grupos, donde p<0.0001. En este sentido coincidimos con la literatura revisada, en que es de vital importancia lograr un peso adecuado antes de que ocurra la concepción (13-14) y aunque estudios similares al nuestro, realizados en Camagüey en la década del 80, no recogen de forma cuantitativa este aspecto, también consideramos se deben realizar acciones de salud encaminadas a lograr que el mayor número de mujeres posible llegue a concebir su embarazo con un peso adecuado (5 - 7) (14).

Dentro de los riesgos obstétricos encontrados, se aprecia una mayor incidencia en la Hipertensión Arterial asociada al embarazo en las mujeres del grupo estudio, lo que guarda íntima relación con el análisis realizado anteriormente en cuanto a los pesos inadecuados al inicio del embarazo y con el estudio del R. P. Esto reafirma el estrecho vínculo existente entre el sobre peso y la obesidad con la aparición de la hipertensión arterial en el embarazo (8 – 10) (15) (16).

Otras entidades se vieron con una menor representación, pero siempre existió una diferencia significativa a favor del grupo estudio.
Evidentemente existe una asociación entre la existencia de algunos de los R. P. identificados y la aparición de estas alteraciones, lo que concuerda con la bibliografía revisada (11- 12) (17- 18) (20).

En la evolución del embarazo y el parto apreciamos que también el grupo estudio aportó el mayor número de partos pretérminos, partos inmaduros y abortos en relación al grupo control, lo que también coincide con la literatura revisada donde la mayoría de los autores plantean la estrecha relación existente entre el R. P. y las alteraciones del término de la gestación (13) (14) (15) (16).

La mayor cantidad de partos a término los aportó el grupo control en relación a los aportados por el grupo estudio, apreciándose una diferencia significativa con p< 0.0001 que se corresponde con lo anteriormente señalado.

Las alteraciones de los recién nacidos también fueron significativamente mayor en el grupo estudio que en el grupo control, teniendo mayor representatividad el bajo peso al nacer. En orden de prioridad le sigue los macrosómicos y el apgar bajo, existiendo también mayor cantidad de casos en el grupo estudio con diferencia representativa de p<0.0032. Coinciden también estos resultados con la literatura revisada (18) (19) (21).
Dentro de las enfermedades más frecuentes padecidas por los lactantes se encontraron con mayor números de casos las IRA, OMA y EDA, siendo mayor el número de casos en el grupo estudio que en el grupo control. En menor número se vieron representadas otras entidades, pero siempre con significación a favor del grupo estudio.

La mayoría de los autores coinciden con los resultados anteriormente expuestos, dándole gran importancia a la frecuencia de aparición de estas enfermedades durante el primer año de vida en los niños de madres que en algún momento presentaron R. P. (10 - 12) (14).
Relacionado con el aspecto anterior, el 75 % de los hijos de las madres del grupo control tuvieron una evolución satisfactoria En contraposición los lactantes con evolución no satisfactoria pertenecieron en mayor número al grupo estudio, 86.6%, lo que nos aporta una diferencia significativa de p<0.0001.

Dentro de la bibliografía revisada también coincidimos con los autores en la tórpida evolución que tienen los hijos de madres que en algún momento tuvieron R. P. (10 - 14).

CONCLUSIONES
- El Riesgo Preconcepcional es un problema de salud de nuestra área.
- Se identifica al Riesgo Biológico como el de mayor frecuencia dentro del grupo estudio.
- Las edades extremas de la vida predominan dentro del grupo estudio.
- El grupo estudio aportó con mayor frecuencia las alteraciones del estado nutricional de la gestante.
- Predomina la Hipertensión Arterial, como entidad asociada a las gestantes del grupo estudio.
- Las alteraciones más significativas de los recién nacidos se encuentran en el grupo estudio y predomina el bajo peso al nacer.
- La incidencia de enfermedades en recién nacidos y lactantes, es muy .superior en el grupo estudio.
- La mayor cantidad de lactantes del grupo estudio no tienen una buena evolución.

RECOMENDACIONES
- Insistir en la prevención y promoción de salud como mejor arma de lucha para facilitar una salud reproductiva acorde con nuestras perspectivas de trabajo.
- Fomentar la realización de otras investigaciones que aporten más elementos, estadístico o de cualquier índole, en relación a este tema.
- Sugerir a todos los equipos básicos de salud y al personal relacionado con la medicina comunitaria realizar acciones de salud encaminadas a disminuir el Riesgo Preconcepcional.

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21. Biblioteca de Consulta Microsoft ® Encarta ® 2005. © 1993-2004 Microsoft Corporation. Reservados todos los derechos.

AUTORES
Dra. Lídice Echenique Nimo
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
Residente de 1er Año de Ginecología y Obstetricia

Dr. Maidiel Delgado Ortíz
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
Residente de 1er Año de Ginecología y Obstetricia

Dr. José Cordero Martínez
Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia
Master en Atención Integral a la Mujer. Profesor Auxiliar.
Facultad de Ciencias Médicas de la Habana

Dirección: Calle 42 No. 3518 e/ 37 y 39, San José de las Lajas.
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Hospital General Docente “Leopoldito Martínez”

Enviado por José Cordero Martínez y otros autores
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Publicado Thursday 3 de January de 2008