RESUMEN
Se realizó una revisión bibliográfica sobre los beneficios que aporta la aplicación de un sistema especial de valoración al paciente geriátrico, nombrándolo como Evaluación Gerontogeriátrica, la aplicación de los mismos ha demostrado su utilidad en parámetros como la reducción de la mortalidad, mejoría funcional, disminución de las tasas de reingresos hospitalarios e institucionalización y algo tan importante hoy en día como es el ahorro de recursos económicos o una mejor utilización de los mismos.

Estas evaluaciones permiten obtener todos los elementos biológicos, psicológicos, socioeconómicos y sobre todo funcionales que conforman el cuadro integral de salud del adulto mayor, como individuo y grupo poblacional. Consideramos que la evaluación debe ser dinámica y actualizada periódicamente para adaptar la terapéutica a los cambios que se produzcan en la evolución de la enfermedad y debe quedar documentada la evolución del paciente en la historia clínica geriátrica.

INTRODUCCIÓN
El crecimiento y los cambios demográficos recientes han provocado que el contacto clínico entre los profesionales de la salud y el paciente anciano sea una situación cada vez más frecuente. Este fenómeno ha producido, en las dos últimas décadas, un acervo de conocimientos sobre el envejecimiento y el paciente anciano, que constituyen los cimientos de la geriatría. (1)

La evaluación gerontogeriátrica (EG) se origina en el trabajo de los pioneros Marjory Warren, Lionel Cosin y Ferguson Anderson, quienes en 1930 detectan un alto número de ancianos inhabilitados en instituciones para cuidado crónico, la mayoría de los cuales nunca habían sido evaluados desde el punto de vista médico y psicosocial y menos aún recibido rehabilitación.

Desde entonces, surgen dos principios básicos en Geriatría: primero, los pacientes ancianos requieren de una apreciación diagnóstica y terapéutica especial más amplia que un paciente joven; segundo, ningún anciano puede ser admitido en una unidad de cuidado crónico sin una previa EG.
Ahora bien, Rubenstein define la EG como un proceso diagnóstico multidimensional, usualmente multidisciplinario, diseñado para cuantificar las capacidades y problemas funcionales, psicosociales y médicos del individuo anciano, con la intención de llegar a un plan extenso de tratamiento y seguimiento a largo plazo. (2)

El convencimiento de la necesidad de aplicación de un sistema especial de valoración al paciente geriátrico lleva a la Doctora Marjory Warren en los años 40 a establecer un programa de detección sistemática de problemas geriátricos que, en muchas ocasiones, son tratables con resultados tan alentadores, que contribuyen de forma fundamental a la inclusión en 1948 de la Medicina Especializada Geriátrica en el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido. (3)

Estos programas de valoración se han ido extendiendo y generalizando para implantarse en la mayoría de los países desarrollados, trascendiendo además el ámbito hospitalario, para utilizarse de forma universal, en el ámbito ambulatorio y de atención domiciliaria.

Los alentadores resultados en cuanto a efectividad derivados de la aplicación de los programas de valoración anteriormente mencionados, se ven absolutamente confirmados en los años 80, mediante ensayos controlados en unidades geriátricas hospitalarias en EEUU, demostrando su utilidad en parámetros como la reducción de la mortalidad, mejoría funcional, disminución de las tasas de reingresos hospitalarios e institucionalización y algo tan importante hoy en día como es el ahorro de recursos económicos o una mejor utilización de los mismos. (4,5)

Propósitos de la Evaluación Funcional Geriátrica:
1. Detectar la disfunción y la entidad que la provoca de manera precoz, aun en etapas subclínicas, que permitan realizar intervenciones de salud que prevengan la aparición al máximo de incapacidades.
2. Evaluar la magnitud de la enfermedad y de la disfunción.
3. Seleccionar racionalmente el tratamiento y otras intervenciones de
salud, teniendo en cuenta no sólo la entidad, sino las capacidades
funcionales presentes y futuras de estos individuos.
4. Evaluar las necesidades de fuente de apoyo que tendrán estos pacientes en la comunidad.
5. Conocer el efecto que tendrán estas interacciones en la política de salud.
6. Emitir pronósticos de salud y estado funcional. (6,7)

La evaluación debe ser dinámica y actualizada periódicamente para adaptar la terapéutica a los cambios que se produzcan en la evolución de la enfermedad.

La evaluación y terapéutica geriátrica en sus aspectos biológicos, funcionales, psicológicos y sociales y la evolución del paciente se documentan en la historia clínica geriátrica. (8)

La vejez no es una enfermedad, pero un hecho sí indiscutible es que características específicas del anciano, conllevan a una mayor morbilidad. (9)
El envejecimiento produce una serie de cambios físicos y psicológicos que hacen un tanto difícil esta etapa de la vida. (10) En nuestros días es imposible negarse a reconocer la imperiosa necesidad de desarrollar la atención al A/M en sus múltiples y complejas facetas, ya que la salud del adulto se construye a lo largo de la vida, es el resultado de los hábitos personales, de los factores ambientales y el deterioro inevitable que sufre el organismo. (11)

Medir salud en términos de capacidad funcional proporciona diversas ventajas, una de ellas es permitir una razonable planificación de los servicios de salud a partir del conocimiento de necesidades de esta población y constituye las bases de sus demandas de servicios sociales y de salud. (12)
Después de los 60 años se dobla la frecuencia de algún tipo de incapacidad y a partir de los 80 esa cifra se triplica, lo que permite considerar a la incapacidad física, mental y social en el anciano, una de las grandes epidemias que se debe enfrentar en el planeta en los próximos años. (13)

La ignorancia de estos conocimientos puede tener consecuencias peligrosas: primero, los cambios relacionados con la edad pueden ser erróneamente atribuidos a una enfermedad, lo cual puede generar intervenciones inefectivas y, aún peor, dañinas; segundo, la enfermedad puede ser tomada como envejecimiento normal y ser descuidada, y tercero, la evasiva del médico hacia el anciano que tiene problema múltiples con componentes relacionados con la edad y la enfermedad. (14)

DESARROLLO
La EG cuenta con diversos instrumentos de evaluación, estas evaluaciones permiten obtener todos los elementos biológicos, psicológicos, socioeconómicos y sobre todo funcionales que conforman el cuadro integral de salud del adulto mayor (A/M), como individuo y grupo poblacional.
En ningún grupo de edades, tal vez con excepción de los lactantes, es tan importante este proceder. Los resultados que en términos de salud, bienestar social y económico que pueden derivar de este, no sólo benefician a los ancianos, sino también a los que de una manera u otra les brindan atención y en general a toda la sociedad.

La EG no debe mirarse fríamente como el llenado de una planilla o un cuestionario y si como un instrumento práctico que nos permita caracterizar la salud de los A/M para poder evaluar en ellos sus niveles funcionales y sus capacidades de reserva.

La EG es una evaluación multidimensional de la salud del senescente, no solo para conocer el estado base del mismo, sino valora precozmente cualquier cambio que en ella se produzca, es ir a la búsqueda activa y precoz de los problemas y en correspondencia con él, establecer un plan de acción que modifique estos, ya sea con medidas de prevención primaria, secundaria, terciaria o con otras formas de intervención.
Para la medicina familiar cubana no es nuevo que se realice un examen periódico del A/M. El Programa de Atención Integral a la Familia recomienda que estas personas deben ser dispensarizadas y evaluadas.

Los pacientes que encuentran mayor beneficio con la EG son aquellos que resultan frágiles, estos son los por condiciones médicas, psicológicas, sociales o funcionales están en riesgo de necesitar cuidados a corto, mediano o largo plazo.

Una de las mejores maneras de evaluar el estado de salud de los adultos mayores es mediante la evaluación funcional, la cual provee los datos objetivos que pueden indicar la futura declinación o mejoría en el estado de salud y que permite al médico o enfermera intervenir de forma apropiada.

LA EVALUACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL ES NECESARIA EN VIRTUD DE QUE:
· El grado de deterioro funcional no puede estimarse a partir de los diagnósticos médicos en un A/M.
· El deterioro de la capacidad funcional constituye un factor de riesgo para numerosos eventos adversos como las caídas y la institucionalización.

PARA ESTIMAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL:
· Pregunte por las actividades realizadas en el mismo día de la visita.
· Si hay deterioro cognoscitivo corrobore la información con el acompañante.
· Al observar cómo el paciente ingresa a la sala, se sienta y se levanta de la silla obtenemos información adicional.
Si se identifica deterioro funcional:

· Precisar la causa del mismo.
· Precisar su tiempo de evolución (que determina la potencial reversibilidad).

INDICE PARA EVALUAR LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
El Índice de Katz acerca de la independencia relacionada con las actividades de la vida diaria, conocido en inglés como el Katz ADL, es el instrumento más apropiado para evaluar el estado funcional como una medida de la capacidad del adulto mayor para desempeñar las actividades de la vida diaria en forma independiente. Los clínicos típicamente usan la escala para detectar problemas en el desempeño de estas actividades y planificar la atención en forma acorde. El índice clasifica la suficiencia del desempeño en las seis funciones de bañarse, vestirse, asearse, transferencia, continencia y alimentación. A los individuos les es asignado un sí/no respecto a la independencia para cada una de las seis funciones.

Un puntaje de 6 indica pleno funcionamiento, 4 indica deterioro moderado y 2 o menos indica deterioro funcional severo.

POBLACIÓN OBJETIVO PARA LA EVALUACIÓN
El instrumento se usa más eficazmente entre los adultos mayores en una variedad de entornos de atención, en los cuales las medidas de línea de base que se toman cuando el individuo empieza a manifestar déficit funcional, son comparadas con medidas periódicas o subsecuentes. Esta escala de evaluación es más útil con individuos que ya manifiestan dificultades con las actividades instrumentales de la vida diaria.

INDICE PARA EVALUAR LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD)
POBLACIÓN OBJETIVO PARA LA EVALUACIÓN
La Escala de Lawton es útil para detectar los primeros grados de deterioro funcional de los y las adultas mayores que viven en sus domicilios. Esta escala se recomienda para la evaluación del adulto mayor que ya sea por una enfermedad crónica o por estar recuperándose de un período de inmovilidad, se considera en un nivel de fragilidad. Si el nivel de fragilidad o discapacidad no se evalúa ni se compensa con intervenciones apropiadas ni se monitorea regularmente, la persona corre el peligro de entrar en un proceso que puede llevar a un grado acumulativo de discapacidades.

VALORACIÓN DEL EQUILILIBRIO Y LA MARCHA
El movimiento es un componente esencial en la vida del adulto mayor, pues todos sus sistemas corporales funcionan con mayor eficacia cuando está activo. La pérdida de capacidad de marcha y equilibrio son indicadores de alto riesgo para la salud del individuo.

POBLACIÓN OBJETIVO PARA LA EVALUACIÓN
La inactividad y la inmovilidad resultan problemas relativamente comunes en la población adulta mayor de edad más avanzada. De ahí que sea importante fomentar la movilidad y cuando la situación lo indique hacer una evaluación del equilibrio y la marcha del adulto mayor.

MOVILIDAD
La capacidad de las personas de edad para preservar su funcionalidad depende en buena medida de su motricidad. La detección temprana de incapacidades en el área motriz posibilita la intervención rehabilitatoria. El examen neuromuscular estándar suele ser insuficiente para identificar problemas en este nivel y se requiere la observación directa del desempeño motor.

EQUILIBRIO
Una evaluación clínica de la marcha debe incluir la observación del equilibrio utilizando la escala de Tinetti como guía.
Para los pacientes que ya no son ambulatorios puede ser útil observar su capacidad para efectuar transferencias de la cama al sillón o al servicio sanitario y observar su balance en la posición de sentados.

MARCHA
Requiere para ejecutarse de:
· Integridad articular
· Coordinación neuromuscular
· Integridad de las aferencias proprioceptivas, visuales y vestibulares

Su deterioro es frecuente (1 de cada 5 mayores de 75 años). Los afectados tienen un mayor riesgo de caer. La evaluación clínica debe incluir el interrogatorio acerca de caídas recientes y sus consecuencias y la ejecución de la prueba de marcha.

VALORACIÓN GERIÁTRICA MULTIDIMENSIONAL
La valoración geriátrica es el elemento básico para medir la capacidad funcional como expresión de salud. Por ello es la piedra angular de la Medicina Geriátrica y se ha identificado como la nueva tecnología de la geriatría en la Conferencia del Consenso celebrada en el Instituto Nacional de Envejecimiento de Estados Unidos en 1987. La valoración geriátrica recibe el nombre de multidimensional, dinámica o comprensiva y se ocupa de cuantificar todos los atributos y alteraciones importantes de la esfera médica, funcional, mental y social del anciano para conseguir un plan racional y coordinado de tratamiento y recursos.

Es una evaluación multidisciplinaria que se realiza en colaboración con profesionales de las distintas disciplinas, en la cual los problemas de las cuatro esferas referidas se descubren, se describen, y si es posible se explican. Deben utilizarse instrumentos de valoración estandarizados para ayudar a la cuantificación exacta y se debe realizar repetidas veces, a lo largo del tiempo, para constatar la evolución de estos cuatro apartados por lo que recibe el nombre de dinámica.

OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN
Los objetivos de la valoración geriátrica son principalmente conseguir un diagnóstico cuádruple (clínico, funcional, mental y social), que con frecuencia descubre problemas tratables no diagnosticados, además de cualificar las molestias específicas. Este diagnóstico integral favorece la implantación de un tratamiento cuádruple más adecuado y racional y evita pautas farmacológicas que con frecuencia originan en el anciano enfermedades iatrogénicas. Otro de los objetivos de la valoración es situar al paciente en su domicilio, y sólo en los casos inevitables, en centros institucionales.

EFICACIA DE LA EVALUACIÓN GERIÁTRICA
Los estudios retrospectivos de casos control (grupo Frengley) y los estudios controlados fortuitos prospectivos (Rubenstein) concluyen que la valoración geriátrica determina: una mejor exactitud diagnóstica, un mejor emplazamiento de los pacientes, mejoría funcional intrahospitalaria y a los seis meses del alta, estancia media hospitalaria menor, utilización más adecuada de la medicación y mejor uso de los servicios sociales comunitarios, reducción significativa de la mortalidad en un año, mejoría del estado emocional y de la sensación de bienestar, utilidad para diferenciar la alteración funcional debida al envejecimiento y la ocasionada por enfermedad, ahorro evidente de los costos por la atención sanitaria en relación con los pacientes control, mayor utilidad para monitorizar el resultado del tratamiento y para planificar adecuadamente los cuidados de larga estancia.

VALORACIÓN CLÍNICA
El modelo de valoración clínica tradicional es el biomédico, posteriormente se ha introducido el biopsicosocial, al demostrarse la influencia en la salud de estos dos últimos factores y desde hace unas décadas se ha comenzado a utilizar la valoración biopsicosocial funcional, especialmente en los pacientes ancianos.

VALORACIÓN FUNCIONAL
Según la publicación de la OMS, "Aspecto de la Salud Pública en los ancianos y en la población" del año 1959, como mejor se mide la salud en los ancianos es en términos de función.

Los programas de valoración geriátrica determinan el estado funcional del paciente antes y después del tratamiento, que suele incluir diferentes técnicas de rehabilitación. Las medidas del estado funcional incluyen siempre la determinación de las actividades de la vida diaria para comprobar los cambios que se presentan con el paso del tiempo, y se ha podido confirmar que la mayor parte de los pacientes mejoran de este estado funcional durante su estancia en los diferentes niveles hospitalarios geriátricos.

Unos de los objetivos primordiales en el cuidado del anciano es, por medio de la valoración funcional, prevenir la incapacidad y fomentar su independencia que es tan importante como prevenir y tratar su enfermedad.

La metodología de la valoración funcional se realiza a través de diversas medidas y escalas.

VALORACIÓN MENTAL
En el área de la valoración mental los aspectos que el médico que trata pacientes viejos debe contemplar son el estado cognitivo y el afectivo. El primero abarca el conocimiento y la identificación de los cambios mentales asociados al envejecimiento, los estados confusionales y la demencia. En la valoración del estado afectivo deben evaluarse la depresión y la ansiedad.

VALORACIÓN SOCIAL
La valoración social podría definirse como el proceso que pretende estudiar la relación entre el anciano y el entorno o estructura social que le rodea. La importancia de los aspectos sociales en el estado funcional e independencia y su contribución a la salud y bienestar del anciano es indudable.
El aislamiento social se considera un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad y de incapacidad secundaria, así como de mortalidad.

ASISTENCIA SANITARIA A LOS ADULTOS MAYORES
De los cuatro tipos de atención o cuidado que existen los ancianos precisan con frecuencia de los cuatro. De gran interés en el presente y será mayor en el futuro es la autoatención o autocuidado. En segundo lugar la atención informal a cargo de los familiares, vecinos, amigos y voluntarios. El tercero es la atención domiciliaria que se dispensa a ancianos que viven en sus propias casas o en residencias de ancianos sanos.

ETAPAS DE LA EVALUACIÓN GERIÁTRICA:
1- Pesquizaje: Primer encuentro del anciano con la especialidad, es visto por el geriatra. En esta consulta se buscan los principales problemas de salud biomédicos, psicológicos sociales y funcionales, además de realizarle los exámenes complementarios
2- Selección: El paciente es evaluado por un grupo multidisciplinario (psicólogo, trabajador social, geriatra, lic. enfermería) se decide si el paciente necesita evaluación exhaustiva.
3- Evaluación exhaustiva: Es la atención geriátrica a los pacientes enfermos que puede ser por consulta externa o por ingreso hospitalario.
Si se encuentra en estado de fragilidad, se decide el seguimiento por:
- Atención en servicio de geriatría.
- Atención por el Equipo Multidisciplinario de Atención Gerontológica Hospitalario (EMAG-H)
- Atención por el Equipo Multidisciplinario de Atención Gerontológica de la Comunidad (EMAG-C)
Si se encuentra en estado de necesidad, se valora de inmediato su
Ingreso en:
- Centro geriátrico
- Atención por EMAG-H

Una vez realizada la EG los datos recogidos del interrogatorio, del examen físico y los instrumentos de evaluación deben aparecer en la historia clínica del A/M como constancia de la evaluación realizada.

CONCLUSIONES
· La EG garantiza cuantificar las capacidades y problemas médicos, funcionales y psicosociales del A/M, permitiendo detectar situaciones de riesgo precozmente y potenciar su prevención.
· Después de realizada la EG podemos planificar cuidados de forma eficaz, con repercusión positiva en la calidad de vida del A/M.
· Consideramos que la EG logra retrasar la dependencia en los ancianos, potenciando sus capacidades residuales.
· La EG en la comunidad continúa siendo el mejor recurso de apreciación diagnóstica y terapéutica de atención al individuo anciano.

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AUTORAS
MSc. Cristobalina Navarrete Ribalta
Master en Longevidad Satisfactoria
Licenciada en Enfermería
Profesora Asistente de Enfermería

MSc. Mabel Aguirre Lanz
Master en Longevidad Satisfactoria
Licenciada en Enfermería
Profesora Asistente de Enfermería

MSc. Verena Cruz Arocha
Master en Enfermedades Infecciosas
Especialista 1er grado en Medicina Interna
Profesora Asistente de Medicina General Integral

Facultad de Ciencias Medicas
“Calixto Garcia Iñiquez”
Cuidad habana
Año 2007

Enviado por Lic. Cristobalina Navarrete Ribalta y otras autoras
Contactar mailto:cnavarrete@infomed.sld.cu

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Publicado Friday 4 de January de 2008