RESUMEN
La hipertensión arterial es una patología de alta prevalencia en la población general, la Emergencia Hipertensiva es una de sus complicaciones más temibles. Por eso se decidió realizar un estudio prospectivo, longitudinal de 120 pacientes ingresados con este diagnostico en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico “10 de Octubre” en el periodo comprendido entre abril del 2005 y abril del 2006. Se describieron algunas variables como el sexo, edad y raza, donde se pudo ver que predomino en los mayores de 60 anos con un 45%, el sexo masculino 56,66% y los pacientes de la raza negra para ambos sexos con un 60,29% y 59,62% respectivamente.

Que los órganos diana mas afectados fueron cerebro con 58 pacientes aquejados de algún tipo de enfermedad cerebrovascular para un 48,34% siguiéndole el corazón con 42 EAP para un 35% y 20 IMA 16,66%. Se analizo la terapéutica realizada por estos pacientes antes de su ingreso encontrando que la mayoría de los mismos realizaban tratamiento con Captopril (25mg) 2 tabletas diarias mas una tableta de Clortalidona (25mg) para un 41,67% y con Clortalidona (25mg) una tableta diaria solamente un 19,16%.

Se relacionaron las principales patologías crónicas asociadas encontrando la Diabetes Mellitus en primer lugar con un 40,00%. Se valoro la evolución de los pacientes, su alta tasa de mortalidad sobre todo los afectados por Infartos Cerebrales Hemorrágicos 41,17% y por EAP 28,57%, así como el alto grado de invalidez al momento del egreso, que en los pacientes aquejados por infarto hemorrágico alcanzo un 71,42%.

ÍNDICE
Introducción
Marco Teórico
Objetivos
Control Semántico
Material y Método
Desarrollo
Limitaciones del estudio
Resultados
Discusión
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografía
Anexos
Modelo # 1
Tablas

INTRODUCCIÓN
Uno de los problemas principales de las Ciencias Medicas de la época actual lo constituyen las enfermedades crónicas no transmisibles. La prevención, control y el incremento de los recursos terapéuticos para disminuir la morbilidad y la mortalidad asociadas a estas enfermedades, el costo social de la rehabilitación y los cuidados que requieren los sobrevivientes son de capital importancia en el momento de enfrentar estas patologías.

Una de las principales entidades dentro de este grupo es la hipertensión arterial, la cual afecta aproximadamente 50 millones de personas en los Estados Unidos de América y un billón en todo el mundo (1).

En nuestro país que cuenta con un modelo de salud muy avanzado y al nivel de los países desarrollados, donde se ha logrado incrementar el nivel de vida de las personas a más de 70 anos las cifras se comportan como en el mundo desarrollado.
Es mas frecuente en la población negra que en la blanca 38,2% y 25,6% respectivamente, encontrando que su frecuencia aumenta notablemente con la edad.

Estadísticas del Ministerio de Salud informan que el aumento que se produce anualmente es de alrededor de 40000 nuevos casos, lo cual seria una incidencia de un 0,4% anual (2).

Después de analizar estos datos podemos afirmar que la hipertensión arterial es el diagnostico primario mas frecuente (35millones de visitas en consulta). Los actuales niveles de control (PAS menor de 140 mm y PAD menor de 90mm de mercurio), aunque mejorados están todavía demasiado por debajo de los objetivos del 50% de salud poblacional para el 2010, pues el 30% de las personas desconocen ser hipertensos (3).

Recientes ensayos clínicos han demostrado que un control efectivo de la presión arterial se puede conseguir en la mayoría de los pacientes, pues el objetivo de la terapéutica antihipertensiva es la reducción de la morbilidad y mortalidad por las complicaciones de esta enfermedad en la esfera cardiovascular, cerebrovascular y renal.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto manejaremos el término de Emergencia Hipertensiva complicación de esta enfermedad que se ha definido como el brusco incremento de la presión arteria sistólica y diastólica asociado a daño orgánico del sistema nervioso central, corazón y riñón. Es importante destacar que la diferenciación clínica entre Emergencia Hipertensiva y Urgencia Hipertensiva depende de la presencia de daño de órganos diana, más que del nivel de presión arterial.

La frecuencia de la crisis hipertensiva ha disminuido de forma progresiva en los últimos 25 anos como consecuencia de un mejor tratamiento por la disponibilidad de fármacos más eficaces y con menos efectos colaterales. Se ha calculado que entre el 1 y 2 % de los hipertensos esenciales presentan en su evolución un episodio de crisis hipertensiva. Antes de las mejorías terapéuticas esta complicación afectaba el 7% de la población de hipertensos.

El 60% de las emergencias hipertensivas se producen en pacientes con hipertensión esencial, en relación con un deficiente seguimiento de su enfermedad, abandono del tratamiento medico, siendo mayor la prevalencia de esta complicación en pacientes del sexo masculino, fumadores, alcohólicos e individuos de la raza negra (3, 4).

Las principales causas de emergencia hipertensiva son:
· Hipertensión maligna acelerada
· Cerebrovasculares
        - Encefalopatía hipertensiva
        - Hemorragia intracraneal con HTA
        - Infarto cerebral trombótico o embolico con HTA
        - Hemorragia subaracnoidea con HTA
· Cardiovasculares
        - Edema agudo del pulmón con HTA
        - Infarto Miocardio Agudo
        - Angina Inestable
        - Disección Aórtica Aguda
· Otras
        - Insuficiencia renal aguda
        - Eclampsia
        - Crisis por exceso de catecolaminas
        - Epistaxis masiva del hipertenso.

Debido a la severidad del cuadro clínico se hace necesaria la internación de estos pacientes en Áreas de Atención al Paciente Grave, con monitoraje electrocardiográfico, acceso venoso y según el caso monitoreo invasivo de la presión arterial. El objetivo terapéutico variara según el caso pero puede plantearse como objetivo el descenso en 60 a 90 minutos de la tensión arterial media a 120 mm de mercurio o una reducción del 20 al 30% del nivel original.

Las drogas de uso parenteral útiles en las emergencias hipertensivas han de actuar en forma rápida, de modo predecible y presentando pocos efectos colaterales, a continuación mencionamos algunas de ellas:
· Nitroprusiato de Sodio dosis 0,3 mcgxkgxmin se puede llegar hasta 10 mcg.
· Nitroglicerina dosis de 5 a 100 mcgxmin
· Diazoxido dosis bolos de 50 a 100 mg c/ 10 0 15 min. se puede llegar hasta 600 mg.
· Fentolamina dosis bolos de 1 a 5 mgxmin hasta un máximo de 15 mg. Muy efectivo cuando se trata de sobredosis de cocaína o anfetaminas.
· Labetalol dosis bolos de 20 a 80mg c/10min. Hasta control de la TA no debe sobrepasar los 300mg.
· Propranolol dosis bolos de 0,5 a 1mg seguidos de 0,5 mg c/5min. Se puede llegar hasta 6 mg.
· Nicardipino dosis de 5 a 15mg x h por perfusión endovenosa.
· Enalaprilat dosis 0,625mg a 1, 25 mg c/ 6h iv.
· Fenoldopam dosis de 0,1 a 0,6mg x kg x min. En infusión iv.
· Esmolol dosis 250 a 500 mg x kgx min. luego 50 mg x kg x min. por 4 minutos ( 4,5,6)

Después de revisar todos estos aspectos podemos sacar en conclusión que estamos ante un grave problema de salud donde la prevención y el control evitarían numerosas complicaciones y muerte ya que el índice de mortalidad de hipertensos severos es del 72% en un periodo de 5 anos.
Todo esto ha motivado que el presente trabajo se proponga realizar un análisis de las afectaciones que trae como consecuencia esta complicación de la hipertensión arterial, conociendo su repercusión, su estela de invalidez y muertes siendo esto la clave para lograr el objetivo del trabajo.

MARCO TEÓRICO
FISIOPATOLOGIA DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
A través de una serie de mecanismos de autorregulación, el organismo puede mantener las funciones vitales, en un rango de presión arterial media que oscila en 50 y 180 mm de mercurio. Las manifestaciones clínicas de la crisis hipertensiva están precipitadas no solo por la severidad de la elevación de la presión arterial sino también por el inicio abrupto de la hipertensión en un individuo previamente normotenso.

La hipertensión severa constituye un stres significativo para las arterias y el corazón, en especial en individuos de edad avanzada, con mayor rigidez vascular y en ocasiones con estrechamientos vasculares focales.

En condiciones normales, la elevación de la presión de perfusión se asocia con un aumento de la resistencia vascular con el fin de mantener un flujo constante. Cuando existen lesiones vasculares fijas, edema, inflamación, hemorragias o necrosis el proceso de autorregulación se modifica.

Los factores que conducen a la severa y rápida elevación de la presión arterial en pacientes con hipertensión maligna son poco conocidos. La rapidez del proceso sugiere un factor desencadenante sobrepuesto a una hipertensión preexistente. El riesgo a desarrollar una hipertensión maligna esta relacionado con la severidad de la hipertensión de base, y el rol del stres mecánico sobre la pared vascular parece ser crítico en su patogénesis. La liberación de sustancias vasoconstrictoras humorales desde la pared de los vasos se considera responsable de la iniciación y perpetuación de la crisis hipertensiva.

El aumento de la tensión arterial produce daño endotelial, con activación intravascular local de la cascada de la coagulación, necrosis fibrinoide de los pequeños vasos, isquemia tisular y liberación de vasoconstrictores sistémicos. La depleción de volumen que resulta de la natriuresis estimula la liberación de sustancias vasoconstrictoras por el riñón. La liberación de estas sustancias desempeña un rol central en fisiopatología de esta entidad. La activación del sistema renina-angiotensina se ha implicado en la iniciación y perpetuación de la lesión vascular asociada con la crisis hipertensiva. En adición a la activación del sistema renina- angiotensina, otras sustancias como la vasopresina, endotelina y catecolaminas desempeñan un rol importante en la fisiopatología de las emergencias hipertensivas. (1, 4)

La isquemia de la retina genera hemorragias en llama, exudados o edema de la papila disminuyendo la agudeza visual. La perdida de la autorregulación coronaria y el marcado incremento de la tensión parietal en el ventrículo izquierdo pueden asociarse con angor o edema pulmonar.

La necrosis fibrinoide y la endarteritis proliferativa a nivel renal se asocian con proteinuria, hematuria, cilindros hialinos en la orina y elevación progresiva de la urea y creatinina plasmática.

Los pacientes que deterioran la autorregulación cerebral pueden presentar arteritis necrotizante, hemorragias petequiales, trombosis de pequeños vasos y edema cerebral, manifestado por cefaleas, nauseas y vómitos, alteraciones del estado de conciencia, convulsiones, déficit neurológico y coma. (4)

En los pacientes con cifras alta de TA y clínica neurológica, incluyendo el nivel de conciencia podemos encontrar que existe un ACV tipo isquémico en el mismo durante la fase aguda de la isquemia cerebral la perfusión del área de penumbra es presión dependiente, aquí los mecanismos de regulación del flujo cerebral están alterados. En pacientes hipertensos la curva de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral esta desplazada hacia la izquierda, de forma que toleran cifras más altas de TA antes de sobrepasar los mecanismos de autorregulación y de producción del edema cerebral. (7).La elevación de la TA que acompaña a estas situaciones mejora espontáneamente durante los primeros días de evolución. La terapéutica farmacológica antihipertensiva se tiene que usar solo en aquellos pacientes que presentan cifras de PAD superiores a 120,130mm de mercurio. El objetivo es una reducción no superior al 20% en las primeras 24 horas.

En cuanto al fármaco ideal, no hay estudios muy concluyentes en la fase aguda del ictus. El mas difundido es el Labetalol, le sigue el Nicardipino y el Fenoldopam. (8,9).También se puede utilizar tratamiento antifibrinolítico en fase aguda si el paciente lo requiere y realizar además terapia trombolítica. (10,11)

En cuanto a la hemorragia intraparenquimatosa y subaracnoidea, aquí la hipertensión tiene lugar en el periodo precoz de estas dos patologías. En contraste con el ictus, esta elevación de la TA no va a mejorar de forma espontánea en los primeros días de evolución. La elevación de la TA en estos pacientes puede aumentar el sangrado, por lo que la terapéutica debe ser muy controlada pues también una disminución de la TA sobre todo si es por debajo de 100mm de mercurio de PAD puede producir isquemia cerebral debido a una inadecuada perfusión cerebral que coexiste con el vasoespasmo que se da en estos pacientes.

El Nimodipino es el fármaco más indicado en el caso de la hemorragia subaracnoidea, el nicardipino es otro fármaco que también ha mostrado su eficacia en esta entidad, sobre todo las de origen aneurismático. El beneficio principal de estos dos anticálcicos radica en la disminución del vasoespasmo. En el caso de la hemorragia intraparequimatosa, tanto el Labetalol como el Fenoldopam son fármacos efectivos. (12, 13,14)

En cuanto a las emergencias hipertensivas directamente relacionadas con el aparato cardiovascular: síndrome coronario agudo, él edema agudo del pulmón y la disección de la aorta. En el caso del EAP reducciones de la TA del 15-20% son suficientes para mejorar los síntomas de perfusión cardiaca. (15)

En cuanto al IMA se ha demostrado la importancia de la activación neurohumoral en esta patología. Los objetivos que hay que buscar con los fármacos a utilizar para el tratamiento de esta emergencia son dos: disminuir la demanda de oxigeno miocárdico y por otro lado bloquear la activación neurohumoral.(13,16)La Nitroglicerina junto con los bloqueadores beta adrenérgicos fundamentalmente el Esmolol y los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) son las opciones mas indicadas. En cuanto a la terapéutica del EAP los fármacos que hay que usar son aquellos que reduzcan la precarga y la poscarga, siendo la pauta clásica el uso de diuréticos de asa, fundamentalmente la furosemida, los IECA como Captopril por vía oral o Enalapril por vía endovenosa, la Nitroglicerina y el Cloruro Mórfico.(12,13,14)l

OBJETIVOS
General:
Determinar la alta tasa de complicaciones y mortalidad que origina la Emergencia Hipertensiva.
Específicos:
1. Identificar la aparición de afectaciones sobre órganos diana producidos por la Emergencia Hipertensiva
2. Identificar el alto grado de mortalidad que aparece en los pacientes que sufren esta complicación.
3. Precisar la importancia de un tratamiento medico adecuado.
4. Valorar el alto grado de invalidez de esta complicación en los pacientes afectados.

CONTROL SEMÁNTICO
HTA
- Hipertensión Arterial
ECV
- Enfermedad Cerobrovascular
TAC
- Tomografía Axial Computarizada
EKG
- Electrocardiograma
TGO
- Transaminasa Glutámico Oxaloacética
PAS
- Presión Arterial Sistólica
PAD
- Presión Arterial Diastólica
EAP
- Edema Agudo del Pulmón
IMA
- Infarto Agudo del Miocardio
CKMB
- Sinasa de la Creatina con Fracción MB
TA
- Tensión Arterial
IECA
- Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina

MATERIAL Y MÉTODO
Se realiza un estudio longitudinal, prospectivo y descriptivo con el objetivo de conocer el comportamiento de variables como: edad, sexo, antecedentes patológicos asociados, medicación realizada por los pacientes antes del ingreso, así como su evolución, porciento de mortalidad, e invalidez al momento del egreso.

El universo de esta investigación estuvo constituido por 120 pacientes que ingresaron en nuestro hospital con diagnostico de Emergencia Hipertensiva, en un periodo comprendido entre abril 2005 a abril del 2006,a todos los pacientes seleccionados se le realizaron en todos los casos las investigaciones pertinentes de acuerdo a su cuadro clínico, como fueron TAC de cráneo donde existían manifestaciones neurológicas ( ver si se trata de infarto isquémico o hemorrágico), EKG, estudios enzimáticos, CKMB, TGO, estudios de hemoquímica y ecocardiograma. Se tuvieron en cuenta además síntomas y signos en todos los pacientes, quedando así conformada la muestra.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
· Se incluyeron todos los pacientes ingresados con elementos de Emergencia Hipertensiva( repercusión sobre órganos diana)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
· Se excluyeron todos los pacientes que no tenían criterio de Emergencia Hipertensiva.
· Los que no tenían las investigaciones necesarias para apoyar el diagnostico.

RECOLECCION Y PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
Se utilizaron los materiales de estudio existentes en la biblioteca del HCQ “10 de Octubre”, la Facultad de Ciencias Medicas de La Habana y también los Centros de Información y Documentación mediante paquetes electrónicos, ejemplo: MEDLINE y otros buscadores en Internet.

Para recolectar los datos se coordino con el Departamento de Estadísticas y Archivo del Centro, para la revisión minuciosa y detallada de las historias clínicas de los pacientes seleccionados, se desecharon 50 historias clínicas por no encontrarse completas. De los casos fallecidos fueron revisados los protocolos de necropsia. Los datos se recogieron en un modelo (#1) ver anexos confeccionados con ese fin y fueron procesados de forma manual por el cálculo matemático con ayuda de una calculadora.

DESARROLLO
Limitaciones del Estudio:
· No se pudieron procesar un número de 50 historias clínicas por no estar completas.
· No se pudieron mostrar otros hábitos tóxicos como el alcoholismo o drogadicción por no existir suficiente información en las historias clínicas.

RESULTADOS:
La muestra quedo constituida por un universo de 120 pacientes, las tablas se pueden ver en los anexos en ese mismo orden.

TABLA 1
Del total de 120 pacientes 68 son hombres para un 56,66% y mujeres 52 para 43,34%.

TABLA 2
Se distribuyeron por grupo de edades encontrando de 40 a 49 anos 20 pacientes para un 16,66%, de 50 a 59 anos 46 pacientes para un 38,34% y mayores de 60 anos 54 pacientes para un 45% de la muestra.

TABLA 3
En cuanto a la distribución por raza de acuerdo al sexo, se encontró que de los hombres 27 son de la raza blanca para un 39,71% y 41 de la raza negra para un 60,29%. En cuanto a las mujeres 21 son de la raza blanca para un 40,38% y 31 de la raza negra para un 59,62%. Del total de la muestra 48 pacientes son de la raza blanca para un 40% y 72 son de la raza negra para un 60%.

TABLA 4
Aquí se pueden ver las patologías crónicas asociadas que se encontraron en nuestros pacientes, muchos de los cuales padecen más de una. Con diabetes mellitus 48 pacientes para un 40% de la muestra, con obesidad 40 para un 33,33%, hiperlipidemias 38 para un 31,66%, cardiopatía isquémica 36 para un 30% e insuficiencia renal crónica 24 para un 20%.

TABLA 5
En esta tabla se describen los hábitos tóxicos encontrados en nuestra muestra, refiriéndonos específicamente al hábito de fumar. Aquí encontramos que de 68 hombres 56 son fumadores para 82,35% y de las mujeres que son 52, 42 son fumadoras para un 80,76%.

TABLA6
Aquí se muestra las afectaciones sobre órganos diana. De 120 pacientes 58 sufrieron ECV para un 48,34% de estos 46 fueron infartos cerebrales de tipo isquémico para un 38,34% y 12 hemorrágicos para un 10%. En cuanto a las afectaciones en la esfera cardiovascular EAP 42 para 35% e IMA 20 pacientes para un 16,66%.

TABLA 7
Aquí se relaciona el tratamiento de base que realizaban estos pacientes antes de su hospitalización, la combinación mas frecuente encontrada fue la de Captopril + Clortalidona 50 pacientes para un 41,67%, seguida por Clortalidona con 23 pacientes para un 19,16%, le siguió el Enalapril con 17 pacientes para un 14,16%, Atelonol 15 pacientes para un 12,50%, Nifedipina en 5 pacientes para un 4,16% y 10 pacientes sin tratamiento para el 8,35%.

TABLA 8 y 8a)
Aquí se muestra la evolución de los pacientes, de los que sufrieron enfermedad cerebro cardiovascular de tipo isquémico 8 fallecieron para un 17,39%, de los hemorrágicos 5 fueron fallecidos para un 41,17%. En la tabla 8 a) se muestra como de los pacientes que sufrieron EAP 12 fallecieron para un 28,57% y por IMA fallecieron 5 pacientes para un 25%.

TABLA 9
Esta tabla da una idea del nivel de invalidez con que quedan estos pacientes. De los 38 pacientes egresados con infarto cerebral isquémico, 20 pacientes tienen una invalidez total al momento del egreso para un 52,63%, de los infartos hemorrágicos 5 tenían igual condición para un 71,42%. En cuanto a los pacientes egresados con EAP, 18 pacientes también tenían esa condición para un 60%, en cuanto a los infartados 8 pacientes para un 53,33%.

DISCUSIÓN:
De acuerdo a los datos obtenidos en el estudio, se observa en la tabla #1 que hay una mayor proporción de hombres que de mujeres que sufren esta complicación, con un 56,66% y un 43,34% lo que se corresponde con la literatura mundial, donde se plantea que son los hombres los mas afectados, sobre todo hasta después de los 50 anos (1, 3).

En la tabla #2 donde mostramos los grupos de edades vemos como la incidencia de esta entidad aumenta considerablemente con la edad, teniendo que el grueso de la muestra esta en los mayores de 60 anos, para un 45,00%. Se reporta en la bibliografía consultada que este cuadro aumenta notablemente con la edad de los pacientes y en relación al tiempo de evolución de la enfermedad.

En cuanto a este factor de la edad, hay que señalar que los ancianos sufren las mayores consecuencias ante la aparición de esta complicación, ya que en los mismos existe una prevalencia elevada de enfermedades de las arterias coronarias y cerebrovasculares, por otra parte, también los pacientes de este grupo tienen disminuida la capacidad de autorregulación, lo cual contribuye a la hipoperfusión hística. (1, 8,19)

En relación a la distribución de acuerdo a la raza y el sexo, tabla #3,se puede observar la alta incidencia sobre los hombres de la raza negra con un 60,29%,seguidos por las mujeres de esa misma raza con 59,62%, siendo reportado así en la literatura donde se plantea que en nuestro país la incidencia en cuanto a la raza negra es de 38,2% para pacientes negros y de un 25,6% para los blancos. Este grupo racial es mucho mas propenso a esta complicación, debido a que son mas difíciles de controlar, por lo que el riesgo a ECV es 2 veces mayor, al igual que para la angina, para el IMA el riesgo es 3 veces mayor y la Insuficiencia renal crónica 17,7 veces mayor.(1,2,17)

Las patologías crónicas asociadas tabla #4, la de mayor incidencia fue la Diabetes Mellitus con un 40,00%, se recoge en la literatura que la HTA afecta el doble de la población diabética en comparación con la no diabética y su presencia se asocia con un aumento de la mortalidad por enfermedades coronarias. Esta entidad se debe detectar precozmente en los pacientes hipertensos, ya que en general, la HTA precede al trastorno metabólico. (13, 21)

Se encontró la obesidad en 33,33%, entidad muy relacionada a los malos hábitos dietéticos, la falta de ejercicios y la vida sedentaria, esta condición esta relacionada a otras enfermedades crónicas ejemplo la Diabetes Mellitus, lo que multiplica el riesgo de complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares.( 2, 4, 17, 22 )

Las Hiperlipidemias fueron el 31,66% de la muestra, este diagnostico en alguno de los pacientes fue realizado durante el ingreso. Teniendo en cuenta que cuando existe una elevación de los lípidos en la sangre unido a la HTA, el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares es mucho mayor. Por eso un cambio en el estilo de vida es lo fundamental, mantener a la persona en su peso ideal y el ejercicio son de suma importancia. Reducir las grasas saturadas, colesterol y cloruro de sodio es vital. Por cada 1% que se disminuyen las cifras de colesterol se reduce un 2% el riesgo de padecer complicaciones. (1, 4, 13)

Se encontró Cardiopatía Isquemica en el 30,00% de los pacientes, reportándose que la asociación de esta entidad con la HTA tiene un elevado riesgo de morbilidad y mortalidad, ya que se plantea que puede aumentar el área necrótica y predisponer a la falla del ventrículo izquierdo, dificulta el manejo terapéutico constituyendo una contraindicación relativa para la infusión de trombolíticos. (4, 13)

La Insuficiencia Renal Crónica se reporto en un 20,00% de los pacientes, algunos desconocían de esta condición, realizándose el diagnostico durante el ingreso, debemos tener en cuenta que los pacientes que conforman la muestra son hipertensos severos con anos de evolución. Siendo el riñón el órgano fundamental de la regulación hidroelectrolítica y generador de sustancias vasoactivas, juega un papel preponderante en el control de la tensión arterial. El desarrollo de una HTA de larga fecha, puede llegar afectar el funcionamiento renal y perpetuar los factores generadores de hipertensión y daño vascular secundario. (1, 4)

La tabla #5 se refiere a los hábitos tóxicos, especialmente al tabaquismo, donde se encontró que de los hombres el 82,67% son fumadores y las mujeres 80,76%, se puede observar que se comporto de forma igual para ambos sexos. Se recoge que desde hace anos la Organización Mundial de la Salud ofrece datos de cómo se ha ido incrementando rápidamente este mal habito en el sexo femenino. En nuestra población existe un alto grado de tabaquismo desde edades tempranas de la vida, pese a las grandes campanas que desarrolla el Ministerio de Salud Publica.
Este habito toxico incrementa 2 y 3 veces los eventos cardiovasculares comparado con los pacientes no fumadores, daña el endotelio, aumenta el fibrinógeno y la agregación plaquetaria, ocurriendo igual para la enfermedad cerebrovascular.

Es muy difícil dejar de fumar y se ha observado que entre mas riesgo existe, mas éxito se obtiene en el empeño de abandonar el cigarrillo. El dejar de fumar reduce la mortalidad total. (2, 22)

La repercusión sobre órganos diana recogida en la tabla #6, muestra como el mayor porciento lo ocupo la ECV con 58 casos para un 48,34%, seguido por EAP 35,00% e IMA 16,66%,estas entidades se comportaron igual que la literatura consultada, donde se plantea que la ECV es la complicación mas frecuente(1,4,13,15,17)

La tabla #7 muestra el tratamiento de base de los pacientes antes de ser hospitalizados, llamando poderosamente la atención que el grueso de la muestra 50 casos realizaban tratamiento con Captopril (25mg) 1 tableta cada 12 horas mas 1 tableta de Clortalidona (25mg) diaria. Con Clortalidona (25mg) diarios 23 casos, el resto de los medicamentos están en el orden que aparecen en la tabla. Se observa como un elevado numero de casos no realiza un tratamiento eficaz en cuanto a las dosis, la frecuencia, no teniéndose en cuenta la edad de los pacientes donde la mayoría son mayores de 60 años, la raza, ni tampoco las patologías asociadas así como la severidad de su hipertensión, no se manejaron la terapia combinada hasta con 2 hipotensores y que siempre se debe individualizar el tratamiento, ya que teniendo todos estos elementos en cuenta no siempre logramos un control adecuado. Hay que señalar que se encontró un grupo de pacientes que no realizaba tratamiento alguno. (4, 13, 14, 18)

La alta tasa de mortalidad que tiene esta entidad se aborda en la tabla #8, lo cual evidencian los porcientos establecidos en la misma, estando en concordancia con lo recogido en la literatura. En Cuba se reporta que la mortalidad por ECV tiene una tasa de 64 a 68 por 100 000 al año, representa la tercera causa de muerte y el 9% del total de fallecidos.

Por otra parte tenemos que los pacientes afectados por insuficiencia cardiaca (EAP),también se comporto de acuerdo a bibliografía, se plantea que es la causa mas importante de morbi-mortalidad siendo la HTA su primera causa, el 75% de los pacientes hipertensos la padecen. La incidencia y la prevalecía de esta ha ido en aumento en las ultimas décadas en relación con el envejecimiento de la población. Es la disfunción ventricular izquierda la causa mas frecuente de insuficiencia cardiaca en el paciente hipertenso.

En cuanto a los fallecidos por IMA, se comporto de acuerdo a la revisión donde se plantea que el 54% de los pacientes con IMA son hipertensos no controlados y que estudios recientes han demostrado que a pesar de los avances en la terapéutica, y los medios diagnósticos no se ha logrado disminuir la mortalidad por cardiopatía isquémica. Todo lo anteriormente expuesto nos confirma que la mortalidad de esta complicación de la HTA sigue siendo muy elevada y autores como Parker y Kaplan señalan entre el 70% y 90% de pacientes fallecidos durante un episodio.(1,2,4,13,15,23,24)

En la tabla #9 se muestra el grado de invalidez que tenían los pacientes en el momento de su egreso , como se puede observar es muy elevado, por solo mencionar el 71,42% de los que sufrieron infarto cerebral hemorrágico, esto representa una enorme carga social y económica, con repercusión sobre el individuo mismo y su familia, para enfrentar un problema que en algunos casos tarda meses y en otros nunca se logra una rehabilitación completa que le permita conservar una buena calidad de vida, de aquí se derivan todos los esfuerzos que debe realizar todo el personal medico a todos los niveles de atención por tratar de mantener controlada la HTA, es un gran desafió al ser el principal problema de salud de nuestro país. Pero ensayos clínicos controlados han demostrado con clara evidencia, que disminuye la incidencia de eventos de esta categoría, después de tratar al hipertenso y lograr mantenerlo CONTROLADO. (3, 15, 17, 20,22)

CONCLUSIONES
1) La Emergencia Hipertensiva, complicación de la HTA, se observo fundamentalmente en pacientes mayores de 60 anos, para ambos sexos y mayoritariamente en los de la raza negra.
2) Se comprobó en la investigación la alta incidencia sobre órganos diana de esta complicación de la HTA. Siendo lo más significativo la Enfermedad Cerebrovascular.
3) Se puso de manifiesto la alta tasa de mortalidad, en especial en el Infarto Cerebral Hemorrágico y en la Insuficiencia Cardiaca Izquierda (EAP).
4) .Se comprobó la falta de un tratamiento eficaz en la mayoría de los pacientes antes de ser ingresados, además de existir un grupo que no realiza tratamiento alguno.
5) Se puede apreciar el alto número de pacientes que al momento de egreso tenían invalidez total.

RECOMENDACIONES
1) Revitalizar la consulta especializada de HTA, tanto en la atención primaria como en la secundaria.
2) Transmitir a todo el personal medico, a través de cursos, conferencias, la necesidad de mantener controlada la hipertensión, para así evitar esta complicación.
3) Establecer campanas de salud, con vistas a realizar cambios en el estilo de vida y erradicar hábitos que inciden sobre esta patología.
4) Tratar de crear conciencia en nuestros pacientes de la necesidad de realizar tratamiento medico de forma estable y permanente.

BIBLIOGRAFÍA
1) Loeb,Cecil.TratadodeMedicinaInterna. 20ma Edición- Volumen 1, Pág. 294 a 310.
2) Acta Médica, Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” Enero- Junio 1997, Pág. 16 a 19 y 176 a 184.
3) National High Blood Pressure Education Program. The seven report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med, 2003.
4) Lovesio, Carlos. Medicina Intensiva, Urgencias y Emergencias Hipertensivas, articulo actualizado al mes de Octubre del 2006, del libro de Medicina Intensiva, Editorial Ateneo, Buenos Aires 2001.
5) Calhoun, D.A. Treatment of hypertensive crises. New Engl.J. 1990: 323(17): 177.
6) García- Monco. Juan Carlos. Manual del Medico de Guardia, 4ta Edición.1998. Cáp. 55: Pág. 314-320.
7) Blumenfeld J, Larga JH, Management of hypertensive crises the scientific basis for treatment decisions, AJH 2001; 14: 1154-67.
8) Strandgaard S. Autorregulation of cerebral blood flow in hipertensive patients; the modifying influence of prolonged antihypertensive on the tolerance to acute drug-induced hypotension, Circulation 1976; 53:720-7.
9) Varon J, Marik PE.The diagnosis and management of hypertensive crises, CHEST 2000; 118: 214-27.
10) The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS).Intravenous Trombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke.JAMA 1995; 274:1017.
11) Clark WM, Wissman S, Albert GW.Recombinant tissue-type plasminogen activator for ischaemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset.Thrombolysis for acute No interventional Therapy in ischaemic stroke. JAMA 1999; 282:2019.
12) P.Herrero Puente, J Vásquez Alvarez, A, Álvarez Cosmea y F, Fernández Vega. Abordaje diagnostico y terapéutico de las Crisis Hipertensivas. Hipertensión 2003; 20 (6) 273-82.
13) Guía Cubana para la prevención, diagnostico y tratamiento de la Hipertensión Arterial. Junio 2006
14) Guía Española de Hipertensión Arterial, 2005.Tratamiento de la hipertensión en situaciones especiales, Supl 2; 58-69.
15) Elliot WJ, Hypertensives Emergencies. Critical care Clinics 2001; 17: 435-51.
16) Swedberg K, Eneroth P.Hormones regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality. Circulation 1990; 82:1730-6.
17) Curbelo Videra Walfrido A. La Hipertensión Arterial. Un reto para el hombre de estos tiempos. Hospital Universitario “Guillermo Domínguez López”.2005.
18) De la Noval García Reinaldo. Control y adherencia al tratamiento en la Hipertensión Arterial. Departamento de Cardiología preventiva. Septiembre 2004.
19) Lewington S. Clarke R. Qizibash N. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality. A meta- analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet.2002; 360:1903-13(m).
20) Vázquez V.A, Cordies JL. Crisis Hipertensiva. Revista Cubana de Medicina Interna 1990:97-111.
21) Alberti KGMM, Zimmet PZ. The Metabolic Syndrome New World-Wide. Definition from the International Diabetes Federation Concensus.Lancet 2005.
22) Gutiérrez, Javier.Tratamiento de la Hipertensión Arterial.Cambio de estilo de vida.http://colombia medica.univalle. edu.co.Vol 32 No2.
23) Parker Mc Rae R.Hypertensive Crises. Med Clin North Am 1986; 70 (4).
24) Kaplan NM. Systemic hypertension.En: Braunwald E: Heart diseases. Philadelphia: W.B. Saunders, 1984; 886-92.

ANEXOS
MODELO # 1
“EMERGENCIA HIPERTENSIVA. COMPLICACION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL.”

N0 de caso ---------
Raza B _____ Sexo M ____
N _____ F ____

1. Grupo de edades
40- 49 _______
50- 59 _______
+ 60 _______

2. Patologías Crónicas Asociadas
2.1 Diabetes Mellitus ___________
2.2 Cardiopatía Isquemica________
2.3 Obesidad_________
2.4 Hiperlipidemias_______
2.5 Insuficiencia Renal Crónica_____

3 Tratamiento realizado por el paciente antes del ingreso
3.1 Captopril (25 mg) 1tab c/ 12h + Clortalidona (25) 1 tab. X día _____
3.2 Clortalidona (25mg) 1 tab. diaria ________
3.3 Enalapril (20mg) 1 tab diaria_____
2 tabs diarias______
3.4 Atenolol (100 mg) ½ tab diaria
1 tab diaria______
3.5 Nifedipina (10 mg) 2 tabs diarias _____
3 tabs diarias _____

4 Hábitos tóxicos (tabaquismo)
4.1 Fumador_______

5 Tipo de afectación sobre órgano diana. Investigaciones realizadas por su diagnostico
5.1 Enfermedad cerebrovascular TAC de cráneo
Isquémico ______
Hemorrágico _____
5.2 IMA EKG__ CKMB ___ TGO ___ Ecocardiograma___

5.3 EAP EKG__

6 Investigaciones de hemoquímica
6.1 Glicemia___
6.2 Colesterol__
6.3Trigliceridos___
6.4 Creatinina____
6.5 Urea____

7 Fallecidos por patología
7.1 Infarto Cerebral Isquémico______
7.2 Infarto Cerebral Hemorrágico_____
7.3 Infarto agudo del miocardio____
7.4 EAP____

8 Pacientes con invalidez total al momento del egreso
8.1 Infarto cerebral isquémico_____
8.2 Infarto cerebral hemorrágico ______
8.3 IMA____
8.4 EAP____

TABLA 1
DISTRIBUCIÓN POR SEXO


TABLA 2
DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDADES


TABLA 3
DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA RAZA


TABLA 4
PATOLOGÍAS CRÓNICAS ASOCIADAS


TABLA 5
HÁBITOS TÓXICOS (TABAQUISMO)


TABLA 6
AFECTACIONES SOBRE ÓRGANOS DIANA


TABLA 7
TRATAMIENTO AMBULATORIO REALIZADO POR LOS PACIENTES


TABLAS 8 y 8a
EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES




TABLA 9
ESTADO DE LOS PACIENTES AL EGRESO


AUTOR
Dra. Maria Antonieta Diaz Herrera
Especialista de 1er grado Medicina Interna
Master en Urgencias Medicas

Dr. Luis José troitiño Martínez
Especialista de 1er grado de Medicina Interna
Master en Urgencias Medicas

Dr. Vicente Juvenal Lombardo Vaillant
Especialista de 1er grado en Medicina Interna
Master en medicina de Urgencias
Profesor Asistente

Dr. Alfredo Amado Rodríguez
Especialista de 2do grado en Cirugía General
Master en Urgencias Medicas

Instituto Superior de Ciencias Medicas de la Habana
Facultad de Medicina “10 de Octubre”
HDCQ “10 de Octubre”
La Habana, Cuba.
2007.

Enviado por Loannia Montoto Alfonso
Contactar mailto:loannia.montoto@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EEAEAylyZFsACOLVNf
Publicado Tuesday 9 de October de 2007