ÍNDICE
Introducción
Objetivos
Metodología
Análisis de los resultados
Conclusiones
Bibliografía

RESUMEN
Las Enfermedades Cerebrovasculares constituyen uno de los trastornos neurológicos más frecuentes y pueden producir una disminución total o parcial de la capacidad de movimiento, por la pérdida de tejido neural, el cerebro es incapaz de controlar ciertos músculos que, aunque no están del todo dañados, dejan de funcionar adecuadamente. Uno de los segmentos afectados cuando ocurre la lesión cerebral es el miembro inferior y dentro del mismo, las articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo.

El trabajo se realizó en el Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) con una muestra de 45 pacientes hemipléjicos como consecuencia de accidente cerebrovascular del territorio de la arteria cerebral media y que recibieron tratamiento de neurorrehabilitación intensiva, en la clínica de lesiones estáticas, durante 28 días, se evaluaron al principio y al final del tratamiento. El objetivo de nuestro trabajo fue comprobar las variaciones en la amplitud del movimiento articular en las articulaciones de cadera, rodilla y tobillo en pacientes hemipléjicos, que reciben un programa de neurorrehabilitación intensiva en el CIREN.

Se aplicó la prueba de goniometría, obteniéndose una mejoría significativa en los movimientos pasivos de flexión y abducción, y concluimos que con la aplicación del programa de Neurorrehabilitación Intensiva, los pacientes evaluados incrementan la amplitud del movimiento articular.

Palabras claves: Cadera, rodilla, Tobillo, Goniometría, Amplitud articular.

INTRODUCCIÓN
Las Enfermedades Cerebrovasculares (ECV) constituyen uno de los trastornos neurológicos más frecuentes y representan la tercera causa de mortalidad y primera de invalidez en los países desarrollados. Alrededor del 50 % de los que sobreviven, padecen de alguna secuela física y psíquica, con la consecuente repercusión socioeconómica para la sociedad y el individuo. Es pues un problema de salud, dada su magnitud y trascendencia. (1, 2, 3)

Las lesiones cerebrales pueden producir una disminución total o parcial de la capacidad de movimiento, por la perdida de tejido neural, el cerebro es incapaz de controlar ciertos músculos que, aunque no están del todo dañados, dejan de funcionar adecuadamente. Uno de los segmentos afectados cuando ocurre la lesión cerebral es el miembro inferior y dentro del mismo las articulaciones de cadera, rodilla y tobillo.

Las articulaciones representan conexiones que existen entre los diversos puntos y áreas de superficies de los huesos que componen el esqueleto humano. Aunque el movimiento de los huesos dependa de la actividad del músculo esquelético insertado, el tipo de movimiento o grado de libertad de este, está determinado por el tipo de articulación.

Los movimientos nos permiten disfrutar de manera amplia la vida. El arco de movimiento está determinado por las estructuras óseas y musculoesqueléticas (ligamentos, tendones, cápsulas, etc.) que forman parte de una articulación.

Las mediciones de la amplitud del movimiento articular ejercen a menudo un efecto estimulante sobre el paciente que se interesa por unas cifras que considera personales, vivas e inteligibles, sobre todo cuando progresan en la dirección deseable. (4)

La neurorrehabilitación intensiva cobra vital importancia por contribuir de forma significativa a una mejor recuperación funcional de las articulaciones del miembro inferior afectadas. En este proceso es fundamental y primaria, la recuperación de la función motora o movimiento voluntario, lo cual posibilita que el paciente logre realizar actividades funcionales y esté en condiciones de ejecutar tareas cada vez más complejas y coordinadas.

Entre los objetivos principales del ejercicio físico se encuentra prevenir, disminuir o eliminar la limitación de la movilidad articular, así como desarrollar, restaurar, mejorar o mantener el estado funcional normal de las articulaciones; favoreciendo la reabsorción de los exudados patológicos, evitando en esta forma la adherencia intra o extra articular. (5)

OBJETIVOS
- Comprobar las variaciones en la amplitud del movimiento articular en las articulaciones de cadera, rodilla y tobillo en pacientes hemipléjicos, que reciben un programa de neurorrehabilitación intensiva en el CIREN.

METODOLOGÍA
El trabajo se realizó en el Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN) con un universo de 373 pacientes ingresados en la institución desde el año 2002 al 2005, de los cuales 165 tenían criterio de inclusión para nuestro trabajo. Que fue hemiplejía por enfermedad cerebro-vascular de territorio de arteria cerebral media con un tiempo de evolución superior a 6 meses y el tiempo de tratamiento fue de un ciclo, equivalente a 28 días.

De ellos se seleccionó una muestra aleatoria de 45 pacientes hemipléjicos, la que estuvo constituida por 16 pacientes del sexo femenino que representan un 35.6% del total de la muestra y 29 pacientes del sexo masculino que representan el 64.4% del total de la muestra. La edad promedio fue de 58 años. El estudio fue de tipo retrospectivo prospectivo experimental (pre experimento) aleatorio.

Se emplearon como métodos, los cuantitativos de medición y experimento, realizando una prueba inicial o pre test, aplicando la variable independiente que fue el programa de neurorrehabilitación intensiva y realizando una prueba final o post test.

EL programa de neurorrehabilitación intensiva del CIREN consta de diferentes especialidades a las que son sometidos los pacientes según sus necesidades durante 7 horas diarias de lunes a viernes y tres y media horas los sábados. Algunas de ellas son:
· Evaluación integral psicomotriz. Es el proceso mediante el cual se le aplica al paciente una batería de estudios, antes de iniciar el tratamiento de Neurrorehabilitación Intensiva, para conocer la situación general del paciente, definir las especialidades, las técnicas y procedimientos terapéuticos que se deben aplicar, diseñar el programa de Neurrorehabilitación, clasificar de manera racional las diferentes actividades programadas y conocer los resultados que se van alcanzando periódicamente.
· Neurrorehabilitación Física. Está encaminada con el empleo de ejercicios físicos, a elevar la capacidad de rendimiento físico del paciente, mediante el desarrollo de las capacidades físicas, la formación y reeducación de las habilidades motrices, el mejoramiento de la postura corporal, y la influencia positiva sobre los rasgos de la personalidad, así como la realización de estiramientos y movilizaciones pasivas con el fin de mejorar la amplitud de la movilidad articular.
· Neurorrehabilitación Defectológica. Esta especialidad se encarga del estudio, prevención, corrección y también, compensación de las deficiencias físicas, psíquicas, sensoriales e intelectuales que presenten los individuos y también encaminan su trabajo al mejoramiento de la amplitud del movimiento articular en los miembros superiores que presenten algún grado de limitación.
· Estimulación Biofísica. Esta se lleva a cabo mediante la utilización de diferentes agentes físicos entre los que se encuentran el ultrasonido, los rayos láser y el magnetismo. Se utiliza también muy frecuentemente, la termoterapia, la hidroterapia y la masoterapia.
· Medicina Holística. Se fundamenta en el concepto de la estrecha interdependencia y unidad de mente, cuerpo, emociones y entorno. Tiene una orientación profiláctica y se consagran al bienestar del paciente. En lo fundamental es un sistema de cuidados de la salud más que un sistema de cuidados de la enfermedad.


La prueba realizada fue la Goniometría y para realizarla se utilizó el goniómetro universal, denominado artrómetro el cual se encuentra graduado de 0º a 180º y se colocó al paciente en una buena alineación corporal, lo más próximo posible a la postura anatómica, previamente a la valoración. Se explicó y demostró al paciente lo que tenía que hacer y todos los movimientos de las extremidades se midieron en grados a partir de posiciones iniciales específicas o de cero grado.

Cada arco de movimiento comienza en el punto cero grado y progresa hacia 180º, el eje señalado sea mecánicamente exacto coincidió con la intersección de las prolongaciones longitudinales de los brazos o lados del ángulo que se midió, el brazo móvil del instrumento se situó lo más paralelo posible al eje longitudinal de la parte del movimiento de la articulación que se midió, y el brazo fijo del goniómetro así mismo paralelo al eje longitudinal de la parte de la articulación aparentemente inmóvil. El eje del movimiento coincidió con el punto de intersección de dichos brazos del instrumento y la parte que se midió estuvo en lo posible al descubierto.

Se midieron los siguientes movimientos. Flexión, abducción y extensión de cadera, flexión y extensión de rodilla, y dorsiflexión del tobillo.
Los métodos estadísticos utilizados fueron la estadística descriptiva donde se realizaron cálculos de la media, la desviación estándar, el coeficiente de variación y se hallaron porcentajes. También se empleó la estadística inferencial, en este método se aplicó la dócima de anova doble y la de Wilcoxon para determinar la significación de los resultados obtenidos y la correlación de Spearman y la de Pearson para relacionar las pruebas, y para ello se utilizó el paquete estadístico SPSS v 11.5.

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
A continuación se muestran los resultados del procesamiento estadístico de las pruebas aplicadas a los pacientes en el miembro inferior afectado.

Estadística Descriptiva
Tabla # 1 Goniometría miembro inferior

Leyenda:
Mov. articulares: movimientos articulares. FCPI: flexión de cadera pasiva inicial.
FCPF: flexión de cadera pasiva final. FCAI: flexión de cadera activa inicial.
FCAF: flexión de cadera activa final. ECPI: extensión de cadera pasiva inicial.
ECPF: extensión de cadera pasiva final. ECAI: extensión de cadera activa inicial.
ECAF: extensión de cadera activa final. ABDCPI: abducción de cadera pasiva inicial.
ABDCPF: abducción de cadera pasiva final. ABDCAI: abducción de cadera activa inicial.
ABDCAF: abducción de cadera activa final. FRPI: flexión de rodilla pasiva inicial.
FRPF: flexión de rodilla pasiva final. FRAI: flexión de rodilla activa inicial.
FRAF: flexión de rodilla activa final. ERPI: extensión de rodilla pasiva inicial.
ERPF: extensión de rodilla pasiva final. ERAI: extensión de rodilla activa inicial.
ERAF: extensión de rodilla activa final.

Esta tabla nos muestra la estadística descriptiva de miembros inferiores, y podemos observar que, excepto en la extensión de rodilla pasiva, que se comportó de la misma forma en ambas evaluaciones debido a que todos los pacientes tenían la amplitud máxima para este movimiento, los valores de la media, para todos los otros movimientos evaluados, muestran un incremento en la evaluación final, lo que demuestra que hubo una mejoría de la amplitud del movimiento articular después del período de tratamiento. De igual forma en el coeficiente de variación, a excepción de la extensión de rodilla pasiva, hay una mayor concentración de los valores en la evaluación final. Los valores mínimos incrementados se correspondieron con la flexión, extensión y abducción de cadera pasiva y flexión de rodilla pasiva.


Flexión de cadera activo.
Gráfico 1



Leyenda:
FCAI: Flexión de cadera activa inicial. FCAF: Flexión de cadera activa final.

Al analizar el gráfico de cajas y bigotes, que nos representa el movimiento de cadera activa, en el cual se obtuvieron los mejores resultados, podemos observar que hay un incremento de los cuartiles en la evaluación final y también un incremento de la mediana. De igual forma se aprecia una mayor concentración de los valores alrededor de la media en la evaluación final lo que se encuentra en correspondencia con la mejoría obtenida por los pacientes en este movimiento.

Gráfico de la dorsiflexión activa de tobillo.
Gráfico 2



Leyenda:
DFAI: Dorsiflexión activa inicial. DFAF: Dorsiflexión activa final

Este gráfico nos muestra el movimiento de dorsiflexión activa del tobillo y ocurre algo diferente a lo visto en el gráfico anterior y es que hay una mayor dispersión de los valores alrededor de la media en la evaluación final. Esto está dado porque al realizar dicha evaluación hubo pacientes que aún no realizaban la dorsiflexión del tobillo de forma activa, pero otros, sí tuvieron mejoría. Obsérvese que hay un incremento de los valores máximos y del quartil superior, este desbalance de los resultados está dado por ser el tobillo una articulación distal del miembro inferior y que es una de las que más se afecta ya que en estos pacientes hay tendencia al pie equino varo y en la mayoría de los casos presenta espasticidad.

Histogramas de la abducción de caderas activo.
Gráfico 3



Leyenda: ABDCAI: Abducción de cadera activo inicial. ABDCAF: Abducción de cadera activo final
Al analizar estos gráficos de distribución de frecuencias que representan el movimiento de abducción activa de la cadera, observamos que en la primera evaluación más de 12 pacientes se encontraban con amplitud articular cero, más de 6 presentaban amplitud articular de 20º, y 10 pacientes presentaban amplitud articular de entre 30º y 40º, y después del tratamiento de Neurrorehabilitación Intensiva se observa una tendencia de estos pacientes a reagruparse hacia los valores máximos obtenidos en esta evaluación final que fue de 50º lo que demuestra la mejoría alcanzada en dicho movimiento.

Tabla 2 Tabla resumen de Miembro inferior.

Leyenda:
Mov. articulares: movimientos articulares. FCPI: flexión de cadera pasiva inicial.
FCPF: flexión de cadera pasiva final. FCAI: flexión de cadera activa inicial.
FCAF: flexión de cadera activa final. ECPI: extensión de cadera pasiva inicial.
ECPF: extensión de cadera pasiva final. ECAI: extensión de cadera activa inicial.
ECAF: extensión de cadera activa final. ABDCPI: abducción de cadera pasiva inicial.
ABDCPF: abducción de cadera pasiva final. ABDCAI: abducción de cadera activa inicial.
ABDCAF: abducción de cadera activa final. FRPI: flexión de rodilla pasiva inicial.
FRPF: flexión de rodilla pasiva final. FRAI: flexión de rodilla activa inicial.
FRAF: flexión de rodilla activa final. ERPI: extensión de rodilla pasiva inicial.
ERPF: extensión de rodilla pasiva final. ERAI: extensión de rodilla activa inicial.
ERAF: extensión de rodilla activa final.

Esta tabla es un resumen a partir de los valores medios obtenidos en la goniometría de miembros inferiores, observándose que en la columna que nos muestra la diferencia expresada en grados hay una mejoría en la evaluación final con respecto a la inicial. La columna siguiente nos muestra el porciento que representa dicha diferencia en cada movimiento y en la última columna podemos ver el porciento de mejoría obtenido entre las evaluaciones inicial y final, y los mejores resultados se obtuvieron en la extensión de cadera activa y en la abducción de cadera, también activa.

Análisis de significación
Tabla # 3 Miembro Inferior

Leyenda:
FLEXCP: flexión de cadera pasiva. FLEXCA: flexión de cadera activa.
EXTCP: extensión de cadera pasiva. EXTCA: extensión de cadera activa. ABDCP: abducción de cadera pasiva. ABDCA: abducción de cadera activa. FLEXRP: flexión de rodilla pasiva. FLEXRA: flexión de rodilla activa. EXTRP: extensión de rodilla pasiva. EXTRA: extensión de rodilla activa. DFP: dorsiflexión pasiva. DFP: dorsiflexión activa.

La tabla nos muestra el análisis de significación de los valores obtenidos antes y después del tratamiento y al analizarlas, constatamos que todas son muy significativas a excepción de los obtenidos en la extensión de cadera pasivo y extensión de rodilla pasivo, lo que se debe a que estos movimientos estaban conservados desde la evaluación inicial por lo que no hubo variación alguna en la evaluación final, sin embargo, la mejoría obtenida en los otros movimientos supone la incorporación del miembro afectado a las actividades de la vida diaria.

Tabla # 4 Correlaciones entre los movimientos de Cadera

* La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral).
** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral)

Al analizar los resultados de esta tabla se observa que muchos de los resultados presentan correlación significativa, pues en la medida que aumenta la amplitud de un movimiento, favorece la ejecución del otro por existir fibras de diferentes grupos musculares que participan en más de un movimiento al cumplir sus diferentes funciones, que pueden ser de agonistas, antagonistas o fijadores.

Tabla # 5 Correlaciones entre los movimientos de rodilla


** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
* La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral).

Una de las características del hemipléjico es que se debilita la musculatura flexora del miembro inferior afectado y al analizar la correlación de la rodilla nos muestra que hay relación entre los movimientos, lo que demuestra que se hizo un trabajo balanceado en función del mejoramiento de la amplitud del movimiento articular.

Tabla # 6 Correlaciones entre los movimientos de dorsiflexión de pie, flexión de rodilla y flexión de cadera.

** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
* La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral).

Al analizar las correlaciones de dorsiflexión del tobillo, la flexión de rodilla y la flexión de cadera se observa que existe relación entre estos movimientos lo que podemos traducir en que en la medida que se facilita la flexión de cadera, se favorecen los movimientos de las articulaciones distales del miembro inferior.

Al analizar las correlaciones hechas quedó estadísticamente demostrado que existe relación entre los movimientos correlacionados, llegando a ser muy significativa en muchos de ellos, de lo que se puede inferir que en la medida que un movimiento aumenta, favorece positivamente al mejoramiento del otro. Estos resultados guardan estrecha relación con que fibras de un mismo grupo muscular intervienen en diferentes movimientos y se presupone una mayor coordinación del trabajo muscular.

CONCLUSIONES
- Con la aplicación del programa de neurorrehabilitación intensiva, los pacientes evaluados incrementan la amplitud y movilidad articular pasiva y activa.
- Los mejores resultados se obtuvieron en la extensión y abducción de cadera activa en ambos casos.
- Se apreció una correlación significativa entre los movimientos evaluados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Mulet, M. J. et al. (1999). Epidemiología descriptiva de los factores de riesgos. Rev Neurol; 29, pp. 593-596
2. Quintana, M. J. A. et al. (2004). Enfermedades cerebrovasculares. Santiago de Cuba, Oriente.
3. Rodríguez, M. L. et al. (2005). La espasticidad como secuela neurológica. Rev Mex Neuroci; 6(1), 42-47
4. Licht, S. (1972). Terapéutica por el ejercicio. La Habana, Edición Revolucionaria. pp. 85-107
5. Díaz Márquez, Roberto. (2004). Comportamiento de los niveles de recuperación funcional de pacientes con lesiones estáticas del sistema nervioso. Trabajo de diploma.
6. Van de Grass kM, Rhees RW. Anatomía y fisiología humana. México. 1999.
7. Atlas de neurología. [Sitio en Internet] Instituto Químico Biológico. [Internet] Disponible en: http://www.iqb.es/neurologia/atlas/toce0.htm [Acceso 29 de diciembre 2005]
8. Sentmanat, B. A. (2003). De vuelta a la vida. Ciudad de la Habana, Sangova.
9. Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina. Medicina Interna. Enfermedades del Sistema Nervioso. Enfermedades Cerebrovasculares. [Internet] Disponible en: http://centros.unican.es/medicina/nuevomedi/enf_sis_nerv/ [Acceso 15 de noviembre 2005]

AUTORES
- Lic. Elio Samuel Carballo Pérez.
samuel_cp@yahoo.es Telf. 271 – 80 87.
- Lic. Roberto Díaz Márquez.
- Dra Yamilé Margarita López Pérez.
- Lic. Gilda T. Martínez Aching
- Lic. Neivis Torriente Herrera.
- Lic. Niurka Yanes Valido.
- Lic. Yika Savón Rodríguez

Enviado por Samuel Perez Perez
Contactar mailto:samuel_cp@yahoo.es

Código ISPN de la Publicación: EEAEuVuAAEEphKdWEG
Publicado Wednesday 3 de October de 2007