RESUMEN
La infección nosocomial (IN) se encuentra asociada al incremento de la morbilidad y la mortalidad hospitalaria y condiciona un incremento en los costos sociales y económicos.Se realiza un estudio para determinar las tasas de infección en el servicio, las muestras enviadas al laboratorio de Microbiología y cuáles han sido los principales gérmenes vinculados.

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo del comportamiento de las infecciones nosocomiales del servicio de Neonatología en el hospital Docente Ginecobstétrico de Guanabacoa durante los años 2000-2005, analizándose las siguientes variables: total de egresos por año, total de pacientes sépticos reportados, muestras estudiadas y gérmenes aislados, concluyendo que las infecciones de este servicio mantienen una tendencia a la disminución, los gérmenes circulantes en este servicio, en el tiempo de estudio coinciden plenamente con lo reportado por la literatura nacional y extranjera consultada.

INTRODUCCIÓN
La infección nosocomial (IN) se encuentra asociada al incremento de la morbilidad y la mortalidad hospitalaria y condiciona un incremento en los costos sociales y económicos.1 Internacionalmente se ha reportado que, según el tamaño del hospital y los servicios investigados, la prevalencia de IN puede variar entre un 6 y 13 %.2-4 Esta frecuencia puede verse influenciada por las características cualitativas y cuantitativas de los servicios hospitalarios. Además, para el desarrollo de una IN influyen factores predisponentes relacionados con la propia condición clínica del paciente (factores de riesgo intrínsecos) y con las distintas intervenciones o procedimientos invasivos que se realizan (factores de riesgo extrínsecos).

Como consecuencia de lo anterior, las unidades de cuidado intensivo (UCI) suelen presentar las mayores cifras, tanto de prevalencia como de incidencia.(5, 6)

Hoy en día, entre 5-10 % de los enfermos hospitalizados contraen infecciones nosocomiales, de las cuales más del 50 % son informadas por la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde su tasa es significativamente mayor que en otros servicios por estar relacionada con el uso de métodos invasivos: accesos venoarteriales, sondas o dispositivos permanentes y tubos endotraqueales. Los programas de control de las infecciones hospitalarias, iniciados en la década de los 70, han fomentado la prevalencia de gérmenes patógenos nosocomiales, particularmente Pseudomonas, Candidas y la reaparición del resistente estafilococo (epidermidis y aureus), unido a la creación de numerosas unidades de atención especializada en las modernas instituciones asistenciales.

En nuestro país, la primera causa de muerte en las UCIs neonatales está dada por la neumonía nosocomial3, que junto a infecciones en otras localizaciones constituyen un grave problema de salud.

Por la relevancia del tema y la morbilidad y la mortalidad de las infecciones nosocomiales en el servicio de Neonatología de nuestro hospital, se realizó la presente investigación para determinar cuáles han sido las tasas, las muestras analizadas y los principales gérmenes vinculados.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo del comportamiento de las infecciones nosocomiales del servicio de Neonatología en el hospital Docente Ginecobstétrico de Guanabacoa durante los años 2000-2005. Se analizaron algunos indicadores del programa de prevención y control de las infecciones intrahospitalarias como el total de muestras estudiadas por Microbiología y su positividad, así como los agentes más frecuentes. Se describió el comportamiento de estos indicadores en el período estudiado.

Para obtener el dato primario se revisaron los informes de infecciones nosocomiales asequibles en el Departamento de Estadística Médicas y los informes del Comité de Infecciones y Fármaco Terapéutico y se analizaron las siguientes variables: total de egresos por año, total de pacientes sépticos reportados. Además, se revisaron los registros del Comité de Infecciones con el objetivo de obtener los datos referentes a la microbiología hospitalaria (total de muestras estudiadas, positividad, tipo de agente y resistencia frente a los diferentes antimicrobianos). Todos los datos fueron consignados en un formulario elaborado para ello y procesadas las encuestas de forma computadorizada mediante el programa EPINFO, versión 6.04; se utilizó Microsoft Excel para la realización de los gráficos.

Para el análisis de las variables cualitativas, se utilizó la técnica estadística de análisis de distribución de frecuencias y la prueba de homogeneidad. En el caso de las variables cuantitativas, se calculó media y desviación estándar, y se utilizó la prueba t o la de Wilcoxon. Para todas las pruebas de hipótesis se fijó un nivel de significación de p= 0,05. Los resultados se presentan en forma tabular y gráfica y se utilizan números absolutos, porcentajes y tasas.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El comportamiento de las infecciones en el servicio de Neonatología se muestra en el siguiente gráfico.

Gráfico1. Comportamiento de las infecciones nosocomiales en el servicio de Neonatología.

Fuente: Informes al Comité de Infecciones

En el servicio de Neonatología las infecciones hospitalarias han disminuido de una manera más acentuada que en los restantes servicios del hospital, lo cual se puede explicar por el trabajo sistemático de prevención y control que se lleva a cabo en este servicio.

La neumonía nosocomial (NN) representa una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad dentro de las IN, se dice que aproximadamente entre el 0,5% y el 5% de los pacientes admitidos en el hospital sufren esta complicación, por lo general su incidencia es proporcional a la gravedad de la situación clínica subyacente y está altamente asociada al ingreso en las UCI (12-40%), llegando a ser la causa de una tercera o cuarta parte (25-30%) de las muertes en estos servicios.(9)

Cuando la neumonía nososcomial está asociada a la ventilación mecánica (NAV) su incidencia alcanza un rango entre el 9 al 70% de acuerdo a la población estudiada y la mortalidad se estima entre un 50 y 75 %.4-6

En el servicio de Neonatología la infección nosocomial ha disminuido de una manera más acentuada que en el resto de los servicios del hospital, lo cual se puede explicar por el trabajo sistemático de prevención y control que se lleva a cabo en el mismo.

El impacto sobre la mortalidad es el aspecto más importante de cualquier problema clínico, por lo que la identificación de factores de riesgo que pudieran estar influyendo en ella y asociados a la ventilación ofrece la posibilidad de mejorar el pronóstico e incluso modificar alguno de estos mediante intervenciones médicas. Muchas de esas medidas se han ido tomando en nuestro centro y las consideramos como el factor fundamental en la disminución de las infecciones nosocomiales neonatales, aunque los criterios para su clasificación varían entre los seguidos en nuestro país y los recomendados por el CDC(9).

Las muestras procesadas y diagnosticadas como positivas por el laboratorio de Microbiología procedentes de este servicio vinculadas con la sepsis hospitalaria se presentan en la tabla 1.

Tabla 1. Muestras positivas del Dpto. de Neonatología


Fuente: Informes al Comité de Infecciones

En este servicio las muestras más positivas, en general, son los catéteres, muestras que pierden toda su validez en los casos sépticos si no son utilizadas técnicas semicuantitativas como la de Maki et al (8). Los resultados microbiológicos no siempre se han relacionado con la clínica lo cual puede ser motivado por la toma de muestras para estudios microbiológicos luego de instalada una terapia con antimicrobianos, que puede distorsionar los resultados o que puede estar condicionada por los efectos bacteriostáticos de algunos antibióticos cuando no son los de elección.

El diagnóstico de certeza solo puede establecerse a partir del hallazgo del microorganismo en el catéter y, al mismo tiempo, en los hemocultivos o en el drenaje purulento.(6) En términos generales, el diagnóstico en muchos hospitales se reduce al aislamiento del microorganismo causal en los hemocultivos, en caso de sospecha de bacteriemia, se toman 3 muestras de sangre del paciente y se cultivan en frascos que permitan el crecimiento de microorganismos óxicos y anóxicos, por lo que no es necesario obtener más de 3 tomas en 24 h.7

Los microorganismos más aislados en este servicio se presentan en el gráfico 2.


Fuente: Informes al Comité de Infecciones

El microorganismo más aislado en este servicio ha sido el Estafilococo coagulasa negativa. Los estafilococos se encuentran entre los principales microorganismos causantes de sepsis en el ser humano, tanto en aquellas infecciones adquiridas en la comunidad como en las de origen hospitalario(10). La gran mayoría de los estafilococos provocan infecciones supurativas de la piel, pero también pueden producir invasión con daños severos en cualquier otra parte del cuerpo.

En los años 60, el Staphylococcus aureus era señalado como principal causante de infecciones nosocomiales en el mundo. Años después esta preponderancia disminuyó, pero en la actualidad, tanto este germen como los estafilococos coagulasa negativos, sobre todo Staphylococcus epidermidis, están comprendidos dentro de los patógenos emergentes responsables de sepsis hospitalarias; su incidencia es mayor en las relaciones con dispositivos intravasculares, heridas, neonatos y en pacientes inmunodeprimidos.(2)

Las Enterobacterias siguieron en orden a los estafilococos coagulasa negativa en su aislamiento en los casos reportados como sépticos en este servicio. Estos resultados son ligeramente inferiores a lo reportado por otros autores, como Rubio y cols, (11) siendo el Proteus spp el microorganismo más frecuente en su estudio, mientras que el Enterobacter spp fue el más frecuentemente aislado en el nuestro. En un trabajo presentado por Echevarria y col(12) encontraron que la mayoría de sus aislamientos fueron gérmenes Gram negativos, pero fundamentalmente Klebsiellas spp.

La resistencia de los gérmenes aislados en este servicio durante este período se presenta en los gráficos 3, 4, 5 y 6.

Gráfico 3. Resistencia a las Penicilinas


Fuente: Informes al Comité de Infecciones

La resistencia a las Penicilinas, en general presenta una tendencia al aumento. La resistencia creciente a antibióticos por parte de los estafilococos es reportada desde hace varios años. Más del 95 % de los aislamientos hospitalarios de Staphylococcus aureus son resistentes a penicilina y las cepas multirresistentes de ese germen han crecido en importancia. De igual manera se comporta el estafilococo coagulasa negativo, aunque con el agravante de que se consideran más resistentes aún que Staphylococcus aureus.(11)

Se ha visto que cepas de estafilococos que son resistentes al meticillín, poseen patrones de resistencia que abarcan a varios antibióticos. De hecho la resistencia al meticillín (o en su efecto oxacillín) es tomada como índice de referencia o marcador de la resistencia a otros antibacterianos.(4) Staphylococcus aureus, al igual que Staphylococcus epidermidis, resistentes al meticillín, son considerados como agentes causales de infecciones de importancia epidemiológica y constituyen un problema mayor de salud.(5)

Gráfico 4. Resistencia a los Aminoglucósidos


Fuente: Informes al Comité de Infecciones

La combinación de la interferencia de los aminoglucósidos sobre la síntesis proteica y las alteraciones provocadas en la membrana justifican su acción bactericida. El mecanismo de resistencia más frecuente depende de la producción de enzimas modificantes capaces de inducir reacciones de fosforilación o adenilación sobre radicales hidroxilo y reacciones de acetilación sobre radicales amino. La modificación inducida interfiere en el transporte del aminoglucósido, que no puede atravesar la membrana. La existencia de diferentes dianas en la molécula de distintos aminoglucósidos guarda relación con el perfil de inhibición de las enzimas.

La síntesis de estas enzimas es constitutiva, y su amplia difusión depende de su codificación por genes ubicados en plásmidos y transposones.5 Con menor frecuencia la resistencia depende de mutaciones cromosómicas que afectan la diana (proteínas o RNA ribosómico), el transporte (respiración) o la penetración (proteínas de membrana externa). Los plásmidos que contienen b lactamasas generalmente transportan enzimas que inactivan a los aminoglucósidos, especialmente la gentamicina.(8)

Gráfico 5. Resistencia a las Cefalosporinas


Fuente: Informes al Comité de Infecciones

Hay una tendencia de disminución a la resistencia a este grupo farmacológico. En los dos primeros años no aparece resistencia al no contarse con los discos de antibiogramas para los mismos. Su actividad antibacteriana está ligada a la presencia del anillo betalactámico. Según la naturaleza de la molécula heterocíclica asociada, las cefalosporinas, contienen un anillo dihidrotiazina (cefemes, cefamicinas, oxacefemes, carbacefemes).
Aunque no han de penetrar la membrana citoplasmática para unirse a sus dianas específicas, los betalactámicos deben atravesar la pared celular.

En las bacterias grampositivas su difusión se lleva a cabo de forma pasiva. Por el contrario, en las bacterias gramnegativas deben atravesar la membrana externa, que, por su carácter hidrófobo, plantea dificultades al paso de moléculas hidrófilas. Las cefalosporinasas cromosómicas se encuentran en bacterias gramnegativas y su síntesis está sometida a un sistema regulador complejo. Las cefalosporinasas cromosómicas inducibles se producen en pequeña cantidad, pero su síntesis puede incrementarse en presencia de un antibiótico que inhibe el represor involucrado en la regulación de la síntesis enzimática.

Dentro de las situaciones clínicas más relevantes en este aspecto está la identificación de b lactamasas de espectro extendido (ESBL) en los miembros de la familia Enterobacteriaceae. El mejor indicador de la presencia de ESBL en cualquiera de estas especies es el reporte de resistencia a Ceftazidima.(6)

La resistencia a otros antibióticos de interés se presenta en el gráfico 6.

Gráfico 6.


Fuente: Informes al Comité de Infecciones

Las Tetraciclinas, Sulfas y Cloranfenicol no son utilizados en este servicio, pero se prueba su sensibilidad con el objeto de estudios epidemiológicos. Sin embargo, la resistencia a la Ciprofloxacina, aunque tiene una tendencia a la disminución es significativa, debido al uso cada vez más frecuente en los pacientes críticos en el servicio. Las nuevas quinolonas fluoradas han ampliado notablemente tanto el espectro como las indicaciones de su utilización, son rápidamente bactericidas y tienen efecto postantibiótico. Aunque no se ha descrito resistencia transferible, hay al menos tres mecanismos mediadores de resistencia cromosómica a quinolonas. El más importante obedece a mutaciones en la subunidad A de la DNA girasa y confiere resistencia de alto nivel a las quinolonas clásicas y de bajo nivel a fluoroquinolonas. La resistencia puede deberse también a mutaciones que afectan la permeabilidad y confieren resistencia a antimicrobianos no relacionados y a un mecanismo de eliminación activa de quinolonas del interior de la bacteria.(7)

En el período de este estudio se han aislado varias cepas multirresistentes en Neonatología, 8 aislamientos a partir de hemocultivos, un Estafilococos aureus resistente a Vancomicina, Aminoglucósidos Ceftazidime y Ciprofloxacina. El 71,4% de los Enterobacter aislados en todos los servicios fueron resistentes al Ampicillín, Aminoglucósidos y Cefalosporinas; el 100% de los BNF a las Cefalosporinas, Aminoglucósidos y al Ticarcillín, 100% de E. Coli al Ampicillín, Aminoglucósidos, Rocephin, el 50% a Ciprofloxacina, el 80% a las Sulfas y el 100% de las Pseudomonas a la Aminoglucósidos, Ampicillín, Ofloxacina y Cloramfenicol.

La selección racional de la terapia antimicrobiana apropiada es el resultado de un proceso secuencial en el que han de tenerse en cuenta varios factores determinantes. En primer lugar debe establecerse un diagnóstico clínico que, además de orientar sobre la naturaleza infecciosa del proceso, procure un diagnóstico de su localización. El paso siguiente es intentar establecer un diagnóstico etiológico mediante la selección de muestras adecuadas para su estudio por el laboratorio de microbiología. Aún en ausencia de un diagnóstico específico, basándose en la información clínica y en el conocimiento de los principales microorganismos implicados habitualmente en la producción de infecciones de la misma naturaleza y localización, puede establecerse una presunción razonable sobre los posibles microorganismos implicados en el proceso infeccioso.

Este análisis resulta crítico para poder seleccionar juiciosamente un tratamiento empírico adecuado, en los casos en los que no es factible el diagnóstico microbiológico o cuando la gravedad del caso no admite dilaciones en el inicio de la terapéutica. Es bueno aclarar que no siempre es necesario estudiar la sensibilidad in vitro del agente causal para instaurar el tratamiento; la mayoría de los microorganismos que causan las infecciones más frecuentes tienen una sensibilidad a los antibióticos que puede calificarse de variable e impredecible. En estos casos es obligado estudiar la sensibilidad a diferentes antimicrobianos potencialmente útiles para evitar fracasos terapéuticos por resistencia del agente.(7)

En la mayoría de las infecciones la monoterapia puede conseguir el éxito terapéutico. La utilización combinada de antimicrobianos puede tener resultados indeseables: toxicidad y otros efectos adversos, posible antagonismo, incremento del coste. Prevenir la selección de subpoblaciones resistentes en el curso del tratamiento de microorganismos que sufren con frecuencia mutaciones cromosómicas se ha mostrado claramente eficaz en el caso de la tuberculosis.(8)

En algunas situaciones clínicas bien definidas se ha comprobado la existencia de sinergia entre dos antimicrobianos, casi siempre un betalactámico y un aminoglucósido, lo cual constituye una indicación clara para su asociación, pero los datos de sinergia in vitro no deben ser extrapolados a situaciones clínicas sin ensayos controlados de su eficacia in vivo. Probablemente, la indicación teórica para asociar antimicrobianos que tiene menor sustento en ensayos clínicos es la disminución de toxicidad por reducción de las dosis de cada integrante de la asociación.(9)

CONCLUSIONES
· Las infecciones de este servicio mantienen una tendencia a la disminución.
· Los gérmenes circulantes en este servicio, en el tiempo de estudio coinciden plenamente con lo reportado por la literatura nacional y extranjera consultada.
· Hay que mantener una estrecha frente a la aparición de cepas multirresistentes en nuestros servicios para adecuar, convenientemente la política de antibióticos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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9. Rivero Llonch, Lucila, Álvarez Sánchez, A., Delgado Fernández, C, Infecciones hospitalarias. Gasto sobreañadido por consumo de antibióticos de uso parenteral. Análisis del cuatrienio 2000 – 2003. Rev Cubana Obstet Ginecol, Vol. 31 N 2, 2005.Formato electrónico.
10. Disponible en: www.cdc.org
11. Rubio Medina Y; Gallardo Pérez U y García Pérez A. L. Infecciones nosocomiales, 5 años de vigilancia. Rev Cubana
12. Echevarria Soulary J C; Suárez Domínguez R y col. Infección nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos. MEDISAN, 2001; 5 (4): 12- 17.

AUTORES
Msc. Lucila Rivero Llonch*
lucyllar@yahoo.es o vicethggbcoa@infomed.sld.cu

Msc. Irka Ballesté López**
iballeste@infomed.sld.cu

Hospital Docente Ginecobstétrico de Guanabacoa
* Lic. En Microbiología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesora Instructora, Facultad de Ciencias Médicas Miguel Enríquez.
** Médico Especialista de 1er Grado en Neonatología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesora Auxiliar, Facultad de Ciencias Médicas Miguel Enríquez.

Enviado por Msc. Lucila Rivero Llonch y Msc. Irka Ballesté López
Contactar mailto:vicet.hggbcoa@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EEAFuFZVlEoiTxTKUC
Publicado Friday 26 de October de 2007