RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo de los pacientes atendidos por traumatismo abdominal en el Hospital General Docente "Comandante Pinares” en el municipio de San Cristóbal, provincia Pinar Del Río. La muestra estuvo constituida por 70 pacientes seleccionada en el periodo de tiempo desde el 1ro de junio del 2005 hasta el 31 de mayo del 2006. Se analizaron las variables obtenidas en una planilla al efecto utilizando el método porcentual y frecuencia absoluta.

En la serie predominó la tercera década de la vida (31 pacientes, 44,2%). El sexo masculino fue el más afectado en el 82,9% de los casos. Los accidentes del tránsito y las agresiones personales fueron las causas mayoritarias de los traumas con 50% y 32,9% respectivamente. Los pacientes atendidos durante la”hora de oro” evolucionaron mejor.

La punción abdominal fue el método diagnóstico que más se utilizó en el trauma cerrado (38,7%) seguida del ultrasonido (29,2%). El hígado en un 18,1% de los casos y el bazo con un 16,2% fueron los órganos más lesionados. Las lesiones torácicas fueron las que más se asociaron al trauma abdominal. El shock hipovolémico en 13 pacientes (30,2%) fue la complicación más frecuente.

Palabras claves: Traumatismo abdominal, laparotomía, trauma cerrado

ABSTRACT
Was carried out a prospective, longitudinal and descriptive study of the patients assisted by abdominal traumatism in the Hospital General Educational "Comandante Pinares” in the municipality of San Cristóbal, in Pínar del Río province. The sample was constituted by 70 patients selected in the period of time from June 1ro the 2005 up to May 31 the 2006. The variables were analyzed obtained in a schedule to the effect using the percentage method and absolute frequency. In the series it prevailed the third decade of the life (31 patients, 44,2%). The masculine sex was the more affected in 82,9% of the cases. The accidents of the traffic and the personal aggressions were the majority causes of the traumas respectively with 50% and 32,9%. The patients assisted during the hour of gold evolved better. The abdominocentesis was the method diagnosis that more it was used in the closed trauma (38,7%) followed by the ultrasound (29,2%). The liver in 18,1% and the spleen with 16,2% was the injured organs. The thoracic lesions were those that more they associated to the abdominal trauma. The hipovolémic shock in 13 pacientes(30,2%) it was the complication but it frequents.

Key words: Abdominal trauma, laparotomy, blunt trauma

DESARROLLO
Los traumatismos constituyeron la epidemia del siglo XX y por supuesto, en el siglo XXI continúan con este calificativo. Aunque difícil de reconocer, es el precio que pagamos como resultado de la revolución científico-técnica que vivimos cada día, apareciendo una mayor cantidad de agentes vulnerantes capaces de provocar gran variedad de daños corporales.

El paciente traumatizado puede presentar lesiones a cualquier nivel, sin embargo cobra especial interés el abdomen por ser una zona frecuentemente dañada. El trauma abdominal ha sido de importancia desde hace siglos. Aristóteles describe una contusión abdominal e Hipócrates, la primera herida abierta abdominal con compromiso intestinal.

Se denomina trauma abdominal, cuando éste compartimiento orgánico sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de la pared (continente) o del contenido (vísceras) o de ambos a la vez. (1)

El abdomen puede ser traumatizado de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen, el golpe del timón, el implemento agrícola, el arma de fuego, etc. y de forma indirecta en forma de contragolpe, de sacudidas por caídas de altura o por aumento en la presión intrabdominal. (2)

Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vísceras y conductos. Las vísceras sólidas son las que más fácilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parénquimas y el volumen que tienen. Cada víscera tiene un comportamiento diferente cuando se lesiona.
Los traumas abdominales tienen una frecuencia del 11 al 20 % y el 40 % de ellos se asocia con traumatismos a otro nivel lo que aumenta la morbilidad y mortalidad de estos pacientes. (3)

Cada día llegan a nuestros centros de emergencias pacientes portadores de traumas en el abdomen, los que requieren una atención rápida y eficiente para lograr un desenlace satisfactorio de su problema.

Motivados por la alta morbilidad y mortalidad de los traumas abdominales y por la frecuencia de estos en nuestra práctica diaria decidimos realizar este trabajo con el objetivo de analizar el comportamiento de estos traumas en nuestro hospital, para lograr una mejor atención integral de los mismos.

MÉTODOS
Para llevar a cabo la investigación se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo de los pacientes atendidos por traumatismo abdominal en el Hospital General Docente "Comandante Pinares” en el municipio de San Cristóbal, provincia Pinar Del Río, durante el período del 1ro de junio del 2005 hasta el 31 de mayo del 2006. La muestra estuvo constituida por 70 pacientes atendidos con este diagnóstico.

Para la recolección de los datos a estudiar se confeccionó una planilla al efecto que relacionaba variables como la edad, sexo, causas del traumatismo, lesiones asociadas, medios diagnósticos utilizados, tipo de trauma, evolución según el tiempo de trauma, órgano lesionado, lesiones asociadas así como las complicaciones que presentaron.

En el procesamiento estadístico se utilizó el método de Epinfo 2000 en un microprocesador Intel Pentium D con ambiente de Windows XP versión 2002. El comportamiento de las diferentes variables fue estudiado mediante métodos descriptivos e inferenciales y los resultados fueron expuestos en tablas de frecuencia y gráficos para su mejor interpretación y comparación con la bibliografía al respecto.

RESULTADOS
Los grupos etáreos más afectados en este estudio, como se muestra en la tabla 1 fueron el de 21-30 años con 31 pacientes y el de 10-20 años con 13 casos correspondiendo a mas de la mitad de la muestra. La edad menor estuvo representada por un paciente de 3 años y la mayor por un anciano de 81. En cuanto al sexo el 82,9% (58 casos) correspondió al sexo masculino, coincidiendo esto con la bibliografía revisada.

Tabla 1.Traumatizados de abdomen según edad y sexo.
Hospital” Comandante Pinares”. Junio 2005- Mayo 2006.


Fuente: Planilla de recolección de datos.

En la tabla 2 se muestra el tipo de trauma según el mecanismo de producción. En esta serie se puede observar que las heridas abdominales (39 casos, 55,7%) tuvieron predominio sobre las contusiones (31pacientes, 44,3%). En cuanto al mecanismo de producción se comprueba que los accidentes del tránsito fueron los responsables del trauma en la mitad de la muestra, siguiendo en orden de frecuencia la agresión personal en 23 pacientes para un 32,9%. Al analizar el tipo de trauma vemos que los accidentes fueron responsables a la vez de la mayoría de los traumas cerrados en 34 pacientes (48,6%), mientras que la agresión personal causó trauma abierto en 22 casos (31,5).

Tabla 2. Mecanismo de lesión según el tipo de trauma.
Hospital “Comandante Pinares”. Junio 2005- Mayo 2006.


Fuente: Planilla de recolección de datos.

Es incuestionable la importancia que tiene el tiempo transcurrido desde el momento del trauma hasta la atención especializada. Este aspecto se analiza en la tabla 3, donde se puede apreciar que de los 70 pacientes que conformaron la muestra 50 casos fueron atendidos en la hora dorada y de ellos 39 (55,7%) tuvo una evolución favorable y 5 (7,1%) de este grupo fallecieron. Los restantes 20 llegaron al centro después de la hora de oro y la mayoría no evolucionó satisfactoriamente (14 pacientes, 20%), poniéndose de manifiesto que la mortalidad en este grupo fue mayor.

Tabla 3. Tiempo de traumatismo y evolución de los pacientes.
Hospital “Comandante Pinares”. Junio 2005- Mayo 2006.


Fuente: Planilla de recolección de datos.

En el gráfico 1 se analizan los medios diagnósticos utilizados en el trauma abdominal cerrado, que es el que ofrece mayor dificultad para el diagnóstico, pues generalmente los traumas abdominales abiertos se exploran. La punción abdominal fue el procedimiento más utilizado para diagnosticar alguna lesión intrabdominal (38,7%). La ecografía abdominal en el 29,2% de los casos fue la que nos llevó a la laparotomía.

Gráfico 1. Medios diagnósticos utilizados en la contusión abdominal.
Hospital “Comandante Pinares”. Junio 2005- Mayo 2006.


En la tabla 4 se relacionan los órganos afectados según el tipo de trauma. En la casuística analizada predominó el hígado como órgano lesionado (19 casos 18,1%) 10 de ellos en el trauma cerrado, le siguió el bazo con 17 pacientes (16,2) la mayor parte también en la contusión abdominal. El intestino delgado ocupó el otro lugar en orden de frecuencia en 15 pacientes, a diferencia de los anteriores produciéndose la mayor parte en el trauma abierto (10,5%)

Tabla 4. Órganos lesionados según el tipo de trauma
Hospital “Comandante Pinares”. Junio 2005- Mayo 2006.


Fuente: Planilla de recolección de datos.

Se señalaron también las lesiones asociadas al trauma abdominal (Gráfico2) comprobando que en el 41,4% de los casos no presentaron ninguna lesión en otra zona del cuerpo. Las lesiones en el tórax fueron las que más acompañaron al trauma de abdomen diagnosticándose en el 22,5% de los casos, seguida por el trauma craneal en el 15,4%.

Gráfico 2. Lesiones asociadas en el trauma abdominal.
Hospital “Comandante Pinares”. Junio 2005- Mayo 2006.


La tabla 5 muestra las complicaciones que aparecieron el los pacientes. Se observa que el shock hipovolémico apareció en 30,2% de la muestra (13 pacientes), le siguió la infección intrabdominal en 9 enfermos para el 19,9% y la dehiscencia de sutura intestinal en 7 casos (15,2%)

Tabla 5. Complicaciones en los traumas abdominales.
Hospital “Comandante Pinares”. Junio 2005- Mayo 2006.


Fuente: Planilla de recolección de datos.

DISCUSIÓN
Las edades más afectadas en esta serie fueron la segunda y tercera décadas de la vida. Esto se justifica por ser estas edades muy activas en el proceso de producción, además es en estas etapas donde se practican mayormente deportes y actividades físicas que pueden conllevar a esos traumas. Se pone de manifiesto que los traumatismos cada día alcanzan unas edades más jóvenes, esto dado por el alto consumo de alcohol y la violación de las normas viales y de convivencia que tienen en la actualidad los jóvenes a nivel mundial.(4-6) El sexo masculino sigue siendo el más afectado en los traumatismos en general, pues es el que lleva en mayor parte la actividad económica y productiva, por lo que queda expuesto continuamente a noxas ambientales que pueden producir accidentes. (7,8)

La incidencia del trauma abdominal se ha visto aumentada en las últimas décadas como consecuencia de los accidentes vehiculares En cuanto a las causas del trauma los accidentes del tránsito ocuparon la mayoría de la muestra, esto a consecuencia de las altas velocidades alcanzadas por los vehículos, el enorme incremento que ha tenido el tráfico vehicular y la imprudencia de los conductores hacen que los accidentes de tráfico sean algo frecuente. La comunidad científica a nivel mundial coincide que este es un problema grave y lo consideran una pandemia. Más de un millón de personas mueren en accidentes de tráfico cada año en todo el mundo. Según la OMS, este tipo de muertes son comparables a la crisis global producto del VIH o el SIDA. Las cifras que manejan la OMS y el Banco Mundial indican que unos 50 millones de personas resultan heridas o discapacitadas por tales accidentes cada año. (9-12)

Desde que el Dr. R. Adams Cowley, (13) fundador del Maryland Institute of Emergency Medical Services, describió y definió lo que él denominó la «hora de oro» la atención al paciente traumatizado fue vista desde otra perspectiva Este es el tiempo considerado como ideal para disminuir la morbilidad y mortalidad por traumatismos y se define como la primera hora de ocurrido el accidente. Durante estos 60 min. el lesionado debe ser recogido en el sitio de los hechos y transportado al hospital para brindarle los cuidados definitivos. Mide agilidad en los servicios de rescate y de urgencias. Mientras más rápido sea atendido el paciente y reciba la atención definitiva, las posibilidades de supervivencia serán mayores. La razón de ello es la conservación de la capacidad del organismo de producir energía para mantener la función de los diferentes órganos. Para el profesional de la asistencia prehospitalaria esto se traduce en mantener la oxigenación y la perfusión, así como en un traslado rápido a un centro para continuar el tratamiento. (14-17)

El traumatismo abdominal puede presentarse inicialmente con signos sutiles y engañosos. Con frecuencia se acompaña de otras lesiones esqueléticas y craneoencefálicas que pueden atraer toda la atención del explorador, pasando el abdomen a un plano secundario. Su diagnóstico requiere un elevado índice de sospecha, sobre todo en el trauma contuso que se consideran graves desde el comienzo y hasta que no se demuestre lo contrario, porque sus complicaciones son de difícil diagnóstico y por lo mismo son de mayor mortalidad, Generalmente el trauma abierto es de diagnóstico obvio o relativamente fácil. Toda herida penetrante del abdomen es sinónimo de sospecha de perforación visceral, y debe ser manejada como tal. En general esto quiere decir laparotomía exploratoria. Se estima que la mitad de las muertes traumáticas evitables se deben a un tratamiento inadecuado del traumatismo abdominal. (18-20)

Después de un examen físico minucioso, que es el pilar fundamental para el diagnóstico de cualquier lesión, nos podemos valer para la determinación de las lesiones en el traumatismo abdominal cerrado de variados métodos. Se conoce que la punción abdominal es el más antiguo de todos los métodos utilizados. Tiene sólo un 60% de sensibilidad para el diagnóstico de hemoperitoneo, lo que la hace inaceptable para descartar una lesión intrabdominal, sin atribuirle valor alguno en caso de ser negativa. Actualmente no se le considera dentro de los protocolos de manejo de los traumas abdominales. Sin embargo puede ser de gran utilidad cuando no se tienen a disposición otros métodos.

Otro de los medios diagnósticos para evaluar la intensidad del trauma abdominal es el lavado peritoneal diagnóstico, introducido por Root y colaboradores en 1965.(21) Muchos autores consultados por nosotros le confieren una importancia relevante a este medio diagnóstico, llegando a plantear que forme parte del examen físico del paciente con contusión de abdomen.(22-24)La ecografía es otro de los medios utilizados en el diagnóstico de este tipo de lesiones, la cual se encuentra más difundida y es mas explotada en nuestro medio. Tiene una alta sensibilidad para detectar sangrado intraperitoneal. Es de rápida implementación, no invasivo, bajo costo y fácil repetición para el seguimiento del paciente. Su introducción se produce a finales de los 80 sobre todo con la experiencia de alemanes y japoneses, que encontraron una alta sensibilidad del 90 al 95 % e igualmente una alta especificidad del 93 al 98 %, en la detección de hemoperitoneo, sobre todo cuando es utilizado por un radiólogo experto.(25-27) Con la implementación del método de Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)(28) se ha desplazado a la punción-lavado peritoneal en múltiples centros de Centroeuropa, Asia, Estados Unidos.

Actualmente el uso de la videolaparoscopia diagnóstica se está utilizando con una periodicidad que va en aumento para encontrar lesiones intrabdominales. Esta técnica en la medida de su disponibilidad irá desplazando las demás, pues además de localizar las lesiones tiene la posibilidad de tratarlas en el mismo acto. (29-31)

El hígado y el bazo son los órganos más afectados en los traumas cerrados, coincidiendo esto con los demás autores revisados. (32-35)El hígado, como un órgano intrabdominal y subdiafragmático sólido de gran volumen, que ocupa la mayor parte del cuadrante superior derecho y se extiende hasta el lado izquierdo del paciente, es el que más frecuentemente resulta lesionado por trauma cerrado o penetrante, tanto del abdomen como de la parte inferior del tórax derecho. Las lesiones hepáticas en el trauma abierto fueron producidas por armas blancas, que generalmente resultan lesiones lineales y únicas por lo que en contraposición de las grandes rupturas que ocurren en el trauma cerrado, tienen una evolución mejor.

El bazo es un órgano usualmente lesionado en el traumatismo abdominal, sobre todo en los niños, por lo que siempre debe ser descartada una posible lesión en este órgano independientemente del mecanismo de producción del traumatismo. La lasitud de los pedículos que lo fijan y lo friable de su parénquima lo condenan a ser un órgano muy sensible a la ruptura. Se pueden romper el parénquima y la cápsula, arrancarse el pedículo o romperse el parénquima permaneciendo intacta la cápsula, para producir una ruptura subcapsular o hematoma. Este mecanismo es muchas veces responsable de hemoperitoneos tardíos al momento de producido el trauma, y con frecuencia ocurren fuera de los centros de atención. Rodríguez-Loeches (36) plantea que aproximadamente el 5 % de las lesiones traumáticas del bazo dan lugar a rupturas tardías Es por eso que en este tipo de traumas el diagnóstico preciso y oportuno, la agresividad terapéutica y la intervención precoz, contribuyen a reducir la morbimortalidad.

Las condiciones que más frecuentemente se asocian con trauma abdominal cerrado son las colisiones en automóviles o motocicletas, el atropello por automóvil a peatones o ciclistas, las caídas de alturas y los asaltos con armas contusas, y en estas condiciones la probabilidad de aparecer lesiones en varias zonas del cuerpo es alta. Esto convierte al paciente en un politraumatizado aumentando las posibilidades de un desenlace fatal. Está comprobado que la asociación de un trauma abdominal con trauma torácico y craneoencefálico llevan a un alto índice de morbilidad, incluso con un tratamiento rápido y eficaz.

Un aspecto importante en el tratamiento de este tipo de pacientes resultan las complicaciones que aparecen en ellos, que muchas veces son las que lo llevan al término de la vida o dejan secuelas definitivas invalidantes. En este aspecto se habla de las complicaciones como daños secundarios y terciarios.

El shock hipovolémico es una complicación que aparece frecuentemente en este tipo de pacientes, muy temida por el personal que atiende estos casos por las funestas consecuencias que trae. Este es un fenómeno lógico atendiendo a la fisiopatología de esta entidad, caracterizado por pérdida de volumen importante, ya sea interna o externa, sobre todo en pacientes con traumas importantes de vísceras macizas (37) La infección intrabdominal es otra de las complicaciones a las que se tiene que enfrentar los cirujanos en este tipo de pacientes. Condicionada porque muchas veces se opera en un abdomen con alto grado de contaminación, con tiempo prolongado de trauma en un paciente con fallo hemodinámico donde la respuesta a la agresión se encuentra comprometida seriamente.

CONCLUSIONES
El trauma abdominal fue más frecuente en edades tempranas de la vida en mayor cuantía en el sexo masculino. Los accidentes del tránsito fueron los responsables de los traumas en más ocasiones. Los pacientes con menos tiempo de trauma evolucionaron mejor que los atendidos más tardíamente. La punción abdominal y la ecografía fueron los medios más usados para el diagnóstico en el trauma cerrado.

El hígado y el bazo resultaron ser los órganos mas afectados en el trauma cerrado, mientras que el intestino delgado lo fue en el trauma abierto. En la mayoría de los casos no se encontró lesión concomitante en otra zona corporal. Las complicaciones que más presentaron los pacientes fueron el shock hipovolémico y la infección intrabdominal.

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AUTORES
Dr. Horlirio Ferrer Robaina
Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor de Cirugía General.
Dirección: Calle Ignacio Humara # 104 San Cristóbal Pinar del Río Cuba

Dr. Orlando Mesa Izquierdo
Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor de Cirugía General.

Dr. Roberto Clavijo Torres
Especialista de I Grado en Cirugía General.

Dr. Manuel M. Peña Remigio
Especialista de I Grado en Cirugía General.

Dr. Horlirio Ferrer Sánchez
Especialista de I Grado en Administración de Salud. Profesor Instructor

Hospital General Docente Comandante Pinares. Reparto Noel Camaño
San Cristóbal Pinar del Río Cuba

Enviado por Horlirio Ferrer y otros autores
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Publicado Friday 19 de October de 2007