ÍNDICE
Resumen
Introducción
Objetivos
Descripción escoliosis
Descripción Cifosis
Descripción Lordosis
Conclusiones
Referencias bibliográficas
Anexos
Autor

RESUMEN
El presente trabajo consiste en una Revisión Bibliográfica de las Enfermedades del Tronco, para lo cual se revisaron 25 bibliografías, con el objetivo de describir las enfermedades del Tronco seleccionadas, Las escoliosis en los trabajos revisados se encontró más frecuentemente en el sexo femenino. La proporción entre varones y hembras varía en diferentes países.

De acuerdo a l a clasificación se halló que la escoliosis idiopática del adolescente, ocupan el 90% de todas las escoliosis, la mayoría tienen pronóstico desfavorable..

La Cifosis en el sentido de deformidad se refiere a una enfermedad donde la columna vertebral se curva y partes pierden parte o toda su habilidad para moverse hacia dentro. Pude ser es tratada con una férula y terapia física, o con cirugía correctiva, La lordosis a través de la columna torácica y lumbar puede asociarse con un patrón de triple curva. Los efectos biomecánicos de la proyección sagital anormal, nos aporta una explicación simple acerca de la génesis y proyección de los distintos tipos de escoliosis y su reconocimiento en patrón de anomalías sagitales que permiten el tratamiento sobre una base anatómica de los casos individualmente.

La finalidad del tratamiento es la Relajación, Aliviar el dolor, Terapia respiratoria, Estabilización en posición corregida, Reeducación postural y de marcha, aprender la utilización del entrenamiento en casa. El empleo de los ejercicios físicos tiene los mismos principios de aplicación en el hombre sano e incluso la utilización de los ejercicios físicos preventivos o profilácticos, para evitar el desarrollo de determinada enfermedad o padecimiento.

Palabras claves: Deformidad, ángulos, pronóstico, Tronco

INTRODUCCIÓN
El término escoliosis es usado desde Hipócrates y Galeno en los años 201 a 131 A de C (1). En el 650 a. n. e., Pablo de Aegena utilizó las férulas de madera para el tratamiento de la escoliosis. Ambroise Paré (1510-1590) realizó la primera descripción detallada de la escoliosis, y en 1614 Fabrig publicó la primera obra ilustrada acerca de esta enfermedad, en la que aparecieron sus estudios realizados sobre cortes anatómicos de la columna vertebral de un niño.

Henrik Van Devanter (1651-1724) describió técnicas propias en las que incluía métodos de tratamiento mediante suspensión. André, en 1741, señaló la influencia de la postura sobre la enfermedad, sobre todo a causa de algunos modelos de asientos y pupitres. En 1877, Sayre publicó un trabajo acerca del tratamiento de la escoliosis mediante corsé ensayado.

Bowvier, en 1858, investigó acerca del concepto clínico de la escoliosis y dictó conferencias acerca de la mecánica y la patología de las desviaciones laterales del raquis. En 1910 Hibbs planteó el tratamiento mediante la artrodesis la intervertebral posterior, que poco después recomendaron Albee y Kleinberg con algunas variaciones. En 1927, Risser desarrolló su corsé con el que logró la corrección por tracción de puntos de presión; esto revolucionó el tratamiento conservador de la escoliosis. (2)

La columna vertebral es el pilar óseo central de nuestro cuerpo. Su longitud varía con la talla del individuo. Es, en término medio, de 73 a 75 cm. en el hombre y de 60 a 65 cm. en la mujer. Esta longitud disminuye en la vejez, como consecuencia del aplastamiento de los discos intervertebrales. (3)
Se caracteriza porque tiene una disposición vertical y esta mas engrosada en su parte inferior, al nivel de la base del sacro, por la función de esta columna de sostener el peso del cuerpo en la posición erecta, que se trasmite a los miembros inferiores (4).A partir de la base del sacro la columna vertebral se estrecha abruptamente hasta terminar en el cóccix, por la desaparición de la cola y no ejercer esta región funciones de sostén. (5)
La columna vertebral visto de costado tiene una curvatura natural. Estas curvas hacen que la parte entre los hombros sean redondos y que la parte inferior de la espalda se curva hacia adentro. Visto de frente o de atrás la columna vertebral es en línea recta. Sin embargo algunas personas tienen columnas vertebrales con curvatura lateral y a diferencia de lo que sería una mala postura, estas curvas no se pueden corregir cambiando solamente la posición del cuerpo o la forma en la que nos paramos.

En el recién nacido, la columna vertebral es regularmente convexa hacia atrás. En el tercer o cuarto mes se esboza la curvatura cervical cuando el bebé comienza a levantar su cabeza. Cuando empieza a mantenerse de pie y a caminar se dibuja la curvatura lumbar (2 años). Esta se afirma alrededor de los cinco años cuando el niño salta, corre y desarrolla su caja torácica. (6)

En la mujer, la curvatura lumbar es más marcada que en el hombre. Parecería que la actitud del embarazo ha proseguido en una serie incalculable de generaciones y ha terminado por crear un tipo transmitido por vía hereditaria, que se manifiesta netamente con la pubertad y adquiere todo su desarrollo en la edad de las funciones maternas(7,8)

En la infancia La Columna Vertebral, se encuentra en plena actividad de crecimiento. Existen más de 100 cartílagos de crecimiento en todo el conjunto de la columna, cuya actividad de desarrollo debe ser sincronizada, para que el resultado final sea un crecimiento armónico y adecuado. (Anexo 1)
El crecimiento de la columna se desarrolla en 3 períodos. Los 2 primeros tienen lugar en los 3 primeros meses de la vida intrauterina (formación de un esbozo cartilaginoso de la columna, y segmentación del mismo). El 3º período comienza en dicho mes de la vida fetal, y termina al final del crecimiento, sobre los 18 años (osificación progresiva del esbozo cartilaginoso y crecimiento longitudinal a partir de los cartílagos de crecimiento de las vértebras).

Existe por tanto, un gran espacio de tiempo para que dicho crecimiento pueda sufrir alteraciones y termine provocando las deformidades estructurales a que nos referiremos. Además, dichas deformidades pueden pasar desapercibidas y descubrirse cuando ya es tarde para su corrección. De ahí la gran importancia de los reconocimientos periódicos de los niños y de los exámenes de salud que se llevan a cabo en colegios y centros de salud. (9)
Según James la estabilidad de la columna está dada por factores extrínsecos e intrínsecos.

Los factores intrínsecos son: las vértebras, los discos, y especialmente los anillos fibrosos; las facetas articulares de la articulaciones intervertebrales posteriores y su cápsula; los ligamentos infraespinoso y supraespinoso, el ligamento ínter laminar amarillo y los ligamentos longitudinal anterior y posterior; los músculos intrínsecos intervertebrales y el poderoso músculo erector espinal. (10)

Los factores extrínsecos están dados por la estabilidad de la jaula costal, cada una de las costillas está soportada por los músculos intercostales y los ligamentosos. El esternón y los cartílagos costales proporcionan la rigidez de la región anterior y los músculos abdominales laterales sirven de soporte a la jaula torácica. En la columna lumbosacra el soporte está constituido por la pelvis y sus fuertes ligamentos.

Cuando la estabilidad intrínseca y extrínseca se pierde o cambia sus relaciones habituales comienza el proceso de desarrollo de la curva escoliótica

OBJETIVO
Objetivo General
Describir características esenciales de Enfermedades del Tronco.

Objetivo especifico
1. Exponer concepto, cuadro clínico y Factores de Riesgo de la Escoliosis.
2. Describir la Cifosis.
3. Expresar aspectos sobre la Lordosis

DEFINICIÓN
La Columna vertebral es una estructura tridimensional y por tanto, la Escoliosis es una deformidad tridimensional de la misma, que puede resumirse como una TORSION sobre su eje longitudinal, (ver anexo 2) de forma que en el plano frontal, hay un desplazamiento lateral; en el plano lateral, se modifican las curvas fisiológicas; y en el plano horizontal, se produce una rotación de las vértebras. En definitiva, la columna se "retuerce" sobre su eje longitudinal.

Por tanto, para que se pueda hablar de auténtica Escoliosis, deben darse las 3 desviaciones (desviación lateral, rotación y gibosidad), y esto es lo que la diferencia de la ACTITUD ESCOLIÓTICA, en la cual no hay ni gibosidad ni rotación vertebral, y en 8 de cada 10 casos se debe a una diferencia de longitud de los miembros inferiores y desaparece en decúbito, es decir, cuando el niño se tumba.

La escoliosis se debe a un movimiento de torsión generalizado de todo el raquis. Este movimiento es engendrado por una perturbación localizada que ocasiona la ruptura del equilibrio raquídeo. (11)

El movimiento de torsión crea una espalda combada y hueca que muestra una deformación lateral. Secundariamente se proyecta hacia la región posterior al agravarse la curva y crea una cifosis paradoxal.

Todas las vértebras están en extensión y los espacios intervertebrales se abren hacia delante; por lo tanto, las vértebras efectúan un movimiento de inclinación lateral.

En el plano axial, las vértebras efectúan un desplazamiento debido a dos movimientos: la rotación específica, que es una rotación intervertebral en un plano y la torsión que se efectúa en el espacio. (12)

Normalmente la mayor parte de la región frontal del cuerpo vertebral osifica tempranamente y las superficies superiores e inferiores están coronadas por un anillo epifisario. Entre cada anillo epifisario y el cuerpo vertebral osificado existe un cartílago similar a los cartílagos epifisarios de los huesos largos y son los responsables el crecimiento en altura de los cuerpos vertebrales. Estas epífisis son iguales que las de los huesos largos, sensibles a la compresión, infección y tracción.

La escoliosis es una condición que causa una curvatura de lado a lado en la columna vertebral. La curvatura puede tener forma de “S” o “C”. En algunos casos de escoliosis inclusive algunos huesos pueden haber rotado levemente haciendo que la cintura o los hombros están desparejos.
La desviación lateral debe tener una magnitud mínima de 10°. Cinco por ciento de la población tiene 5° de desviación lateral, lo que se considera normal. (13,14)

El inicio y evolución de la escoliosis es silencioso, por lo que padres, profesores, pediatras y, médicos generales, deben conocer esta afección para poder pesquisarla precoz y oportunamente, antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas, obligando al tratamiento quirúrgico.
El diagnóstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno de tipo ortopédico.

La escoliosis es una patología relativamente frecuente y de importancia, sobre todo en niños y adolescentes. Las niñas tienen una mayor predisposición a este tipo de escoliosis que los varones. La escoliosis puede ser un mal de familia. (Anexo 7) El médico de cabecera debe examinar con regularidad a los niños cuyos padres o hermanos padecen de escoliosis (15)

Según estudios realizados se manifiesta en alrededor del 4.1% de la población infantil, nuestro país aunque no muestra un estudio de su incidencia y prevalencia, no escapa de ella. Existen siete programas para la atención de esta patología en áreas terapéuticas que en nuestra opinión se puede mejorar con los nuevos conceptos sobre reeducación funcional, además de hacerlo más sencillo y práctico en su aplicación. (16)

CAUSAS
Pero no basta con diagnosticar una escoliosis. Además, hay que buscar la causa y asegurar su prevención. En un 25% de los casos sí es posible encontrar la causa de la deformidad, tratándose de Patología Congénita por malformaciones de la columna (que suelen asociarse a malformaciones de otros órganos); o Escoliosis secundarias a enfermedades de tipo Neurológico, como la Poliomielitis que actualmente está en franca disminución después de la aplicación de la vacuna antipolio., la Parálisis Cerebral, distrofia muscular, espina bífida, lesiones, infecciones, tumores y otras condiciones. Pero hay un gran grupo del 75% de las Escoliosis en las que no se puede reconocer la causa (lo cual no quiere decir que no la tengan). Son las ESCOLIOSIS IDIOPÁTICAS, que representan el grupo más frecuente de las escoliosis. Con la evolución de los conocimientos médicos y los avances de los medios de diagnóstico, se va reduciendo poco a poco este grupo de escoliosis sin causa reconocida.
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA, la cual puede afectar a todas las edades (desde la infancia a la edad adulta), y puede pasar desapercibida o provocar grandes deformidades. Existe escoliosis en el adulto, en estos casos pueden ser el resultado de una condición que comenzó en la niñez pero no fue ni diagnosticada ni tratada mientras la persona crecía. También se ve escoliosis en adultos que se desarrolla al resultado de daño a los discos, o al resultado de quebraduras de las vértebras en la condición de osteoporosis.
Si se permite que la condición avance, los casos de escoliosis adulta pueden derivar en graves casos dolores de espalda, deformidad y dificultad para respirar o caminar


CLASIFICACIONES
1.- SEGÚN LA EDAD DE APARICIÓN:
a. Escoliosis Infantil: Antes de los 3 años de edad. Pueden llegar a ser muy graves.
b. Escoliosis Juvenil: Entre los 4 y los 9 años.
c. Escoliosis del Adolescente: Entre los 10 años y la Madurez esquelética.
d. Escoliosis del adulto?: Se diagnostica pasado los 21 años, aparece generalmente durante la niñez

2.- SEGÚN EL INICIO DE LA DEFORMIDAD:
a. Inicio Precoz: Inicio antes de los 5 años. Pueden significar una enfermedad muy grave.
b. Inicio Tardío: Inicio después de los 5 años. Generalmente sólo será un problema estético.

3.- SEGÚN LA LOCALIZACIÓN:
a. Cervicales: El vértice de la deformidad está entre C1 y C6.
b. Cervico-torácicas: El vértice se sitúa entre C7 y T1. Grave perjuicio estético por desviación de la cabeza.
c. Torácicas : Vértice entre T2 y T12. Mayor riesgo respiratorio. Convexidad derecha generalmente.
d. Tóraco-lumbares: Entre T12 y L1. Son evolutivas. Más frecuentes de Convexidad izquierda.
e. Lumbares: Entre L2 y L4. Riesgo de dolor en la edad adulta. Suelen ser de Convexidad izquierda.
f. Otras curvas combinadas.
Cualquiera que sea la causa de la escoliosis y cualquiera que sea su topografía, será tanto más grave cuanto más precoz sea su aparición.

4. OTRO EJE DE CLASIFICACIÓN:
- No estructural o Funcional es cuando la columna vertebral tiene una estructura normal y la curvatura es temporal. En estos casos, el médico intentará determinar y corregir la causa de la curvatura. Las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y óseas de la columna están ausentes, conservando la anatomía y la función normal.

La más frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miembros enfermos. Especialmente la elasticidad de las partes blandas está conservada, lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente, con un esfuerzo muscular de inclinación lateral, hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva, corrigiendo la causa que la produce (asimetría de extremidades inferiores, posición antiálgica, hernia del núcleo pulposo, histeria, etc.).Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis.

- Estructural, es cuando la columna vertebral tiene una curvatura permanente. La causa podría ser una enfermedad, un golpe, una infección o un defecto de nacimiento. Es decir son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatómicas en alguno de sus componentes, o en su conjunto, de carácter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente.

Así, a la inclinación lateral se agrega rotación axial de los cuerpos vertebrales, traduciéndose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas, de acuerdo al grado de rotación de las vértebras.

Hay acuñamiento de los cuerpos vertebrales, retracción de partes blandas en especial a nivel del ápice de la curva, lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente.

Otra característica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el período de crecimiento, para disminuir, pero sin dejar de progresar, una vez alcanzada la maduración ósea. Son las escoliosis verdaderas.

Otros autores:
Las escoliosis en dos grandes grupos: las congénitas y adquiridas, esta última a su vez se divide en:
- estática: se desarrolla sin lesión de la columna vertebral y tiene lugar cuando hay acortamiento de un miembro inferior, la pelvis desciende del lado del acortamiento y tira de la columna hacia ese lado.
- Dinámica: se debe a afección del sistema nervioso central y periférico, que producen parálisis o contracturas de grupos musculares espinales. Debido al desbalance muscular caerá la columna lateralmente.
- Patológica: aparece en el raquitismo. Los trastornos de la vista y oído pueden contribuir, así como la tortícolis orgánica y funcional. También pueden existir como consecuencia
- Otros ejes de clasificación: Congénitas y Paralíticas.

ESCOLIOSIS CONGÉNITA
Es aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones congénitas de la columna vertebral. Afortunadamente de menor frecuencia que la idiopática (15%).
Básicamente las causas son las siguientes:
· Defectos de la formación: hemivértebra única o múltiple que puede ser anterior, antero lateral o posterolateral.
· Falla en la segmentación: barras laterales (son las más frecuentes) anteriores (del cuerpo), antero laterales (producen xifoescoliosis, es rara) posterolaterales, y posterior.
· Mixtas: falla de la formación y de la segmentación.
Escoliosis por falla en la formación: el problema esencial es la presencia de hemivértebras interpuestas a un lado de la columna. Si está colocada anteriormente (su altura mayor es anterior) se producirá una lordosis, si es posterior se producirá cifosis, si es lateral se producirá una escoliosis, que es la forma más frecuente y rápidamente progresiva, ya que la hemivértebra posee potencial de crecimiento normal o incluso exagerado, lo que inclina la columna hacia el lado contrario.
Las escoliosis congénitas se asocian con diastematomelia en un porcentaje importante. (17)
El tratamiento debe ser muy precoz en etapas muy tempranas de la vida. Es eminentemente quirúrgico, especialmente en presencia de barras para evitar el progreso rápido de las curvas.
Las hemivértebras únicas se observan en forma muy cuidadosa.

Cuando progresan se operan fusionando la zona alterada. En ocasiones, muy excepcionalmente, se puede plantear la extirpación de la hemivértebra. Sólo puede hacerse en la región lumbar, cuando la fusión sola no logra la compensación del paciente, por lo tanto, cuando se reseca una hemivértebra, además se debe hacer la fusión de la zona afectada, que usualmente es muy corta. (18)
A la cirugía le debe seguir la inmovilización enyesada (corsé) por 6 meses.

Escoliosis por falla de segmentación: esta escoliosis desarrolla curvas graves desde su inicio, en épocas muy tempranas de la vida, porque el potencial de crecimiento de las barras es nulo o muy pobre, por lo tanto el tratamiento quirúrgico debe ser precoz. (19)

ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralíticas)
Producen deformidad vertebral por parálisis neuromuscular, que puede ser simétrica o asimétrica. Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida, por lo que debe ser estabilizada precozmente. Hasta los 12 años más o menos, la estabilización se intenta lograr con un corsé (Milwaukee), que evita la progresión de las curvas.

Si se logra estabilizar las curvas ortopédicamente y evitar la deformidad torácica, la fusión de las curvas se realiza lo más cercano a la edad de maduración ósea.

En las curvas torácicas o tóraco-lumbares, la corrección y fusión se realiza habitualmente con instrumental de Harrington.

Cuando la fusión se debe hacer a nivel lumbar, está indicada la fusión anterior (instrumental de Dwyer) para evitar, en lo posible, la fusión lumbosacra, que a futuro crearía serios problemas dolorosos lumbares.

La inmovilización posterior debe ser más prolongada que en las escoliosis idiopáticas, ya que la artrodesis se demora mucho más en las escoliosis neuromusculares que en las idiopáticas. El tiempo promedio de inmovilización es de 9 a 12 meses.
Una complicación relativamente frecuente en el tratamiento quirúrgico de la escoliosis neuromuscular es la seudo artrosis, lo que obliga a realizar nuevas cirugías con aporte de más auto injerto óseo. (20)
Cuando se producen estas pseudo artrosis se observa pérdida de corrección y dolor.

En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos frecuente, ya que nuevos casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio.
Existe otro tipo de escoliosis, que es la producida por la neurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen, que es de tipo congénito, hereditario y de carácter dominante.

Se produce por una alteración de las células de la vaina de Schwan, que crea una proliferación tumoral, creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios periféricos, pero también en el sistema nervioso central.

Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color café con leche en la piel y mucosas, piel más oscura, tumores o neurofibromas a lo largo de los nervios periféricos.

Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% con deformidades de la columna. (21)
La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves y particularmente rígidas. Se ubican en la región torácica alta y media, sus curvas son de radio corto. Las curvas progresan provocando alteraciones estructurales graves en las vértebras. La caja torácica está deformada por alteración de las costillas, que presentan forma de lápiz. Los cuerpos vertebrales presentan osteoporosis avanzada. Junto a la escoliosis se observa también cifosis y lordosis torácica.

Estas características de la escoliosis por neurofibromatosis, hace que se deba tratar precozmente, fusionando las curvas antes que éstas se hagan graves, rígidas o progresivas, ya que de lo contrario se desarrollarán grandes deformidades que comprometen la función respiratoria.
El tratamiento ortopédico es insuficiente, por lo que la cirugía es la única solución, colocando barras distractorias por vía posterior y, ocasionalmente, fusión por vía anterior cuando existe cifosis o lordosis torácica.

En el post operatorio se debe inmovilizar con corsé por alrededor de un año.
Las pseudo artrosis post operatorios son muy frecuentes, por lo que muchas veces se debe reoperar para agregar injerto.

DIAGNÓSTICO:
Los médicos toman en cuenta los antecedentes médicos y familiares, el examen físico y pruebas para saber si una persona tiene escoliosis. El médico puede ver si una persona tiene escoliosis al mirar una radiografía de la columna vertebral. Se puede (anexo 3) medir el ángulo de la curvatura en grados (tales como un ángulo de 25 grados), y ver su ubicación, forma y patrón en la radiografía. (22)

1. El interrogatorio del paciente ( acompañantes)
Si hay antecedentes familiares (Si alguien en la familia sufre de escoliosis, la probabilidad de que aparezca en otros miembros de la familia aumenta, aproximadamente 20 por ciento); Si hay antecedentes de Enfermedades Neurológicas u otras.

LA PUBERTAD ES UN PERÍODO PELIGROSO, pues en esta etapa de la vida, el riesgo se multiplica por 4.
Examen físico:
Explorar la espalda de un niño siempre que:
· Existan ANTECEDENTES FAMILIARES DE ESCOLIOSIS.
· Se perciba una ASIMETRÍA DE CRESTAS ILÍACAS; ASIMETRÍA DE FLANCOS U OBLICUIDAD PELVICA.
· Se detecte DISMETRÍA DE MIEMBROS INFERIORES (diferencia de longitud).
· Exista alguna DEFORMIDAD TORÁCICA.
· Ante todo niño que SE SUSTENTA MAL.

2.- ¿CÓMO EXPLORAR UNA ESCOLIOSIS?
Por supuesto que este punto corresponde sólo al Médico y al Especialista, pero los padres y el propio niño, pueden ayudar, sobre todo en lo que se refiere a la HISTORIA CLÍNICA: Cómo ha aparecido o se ha detectado la deformidad; Si ha progresado desde entonces; Si hay antecedentes familiares; Si hay antecedentes de Enfermedades Neurológicas; etc.
Examen físico
Este se hace con el paciente desnudo, con el objeto que la observación sea completa.
El examen se hace con el paciente de pie, sentado y acostado.
Posición de pie
· Se observa la horizontalidad de los ojos y pabellón de las orejas.
· Altura de los hombros: en la escoliosis, habitualmente se observa un hombro más bajo, pero en forma aislada este signo no es sinónimo de escoliosis.
· Escápulas colocadas a diferente altura, con especial énfasis en espinas y ángulo inferior de ellas.
· Triángulo del talle: está formado por el perfil del tronco, el perfil de la región glútea y la extremidad superior. Cuando hay escoliosis éste es asimétrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar.
· Altura de las crestas ilíacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas, la diferencia de altura traduce dismetría en las extremidades inferiores real o aparente.
· Valorar el equilibrio de la pelvis, para descartar disimetrías de miembros inferiores, que pueden falsear la exploración (anexo no. 4)
· buscar otras deformidades asociadas (cifosis, lordosis) mediante la exploración en el plano lateral, y su reductibilidad
· Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie, inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de las apófisis espinosas se hacen más evidentes y se puede observar con más seguridad si la columna está recta o curvada (Test de Adams).
Si se encuentra la columna curvada, se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el factor longitud de las extremidades en la producción de desviación de columna. (23)
Con el tronco inclinado hacia adelante, se puede observar también mucho mejor la asimetría del tronco, que se traduce en giba costal, la que se mide en centímetros. En la escoliosis idiopática lo usual es la giba costal derecha. la cual indicaría una angulación importante, de al menos 20º ( anexo no. 5)
· Descompensación del tronco: es la desviación lateral del tronco, quedando éste fuera de la línea media y por lo tanto fuera de la línea inter-glútea. Esto se comprueba tirando una línea a plomo desde C7. Se observa que la cuerda pasa lateral a la línea inter- glútea.
· practicar una exploración general, para intentar conocer la causa (neurológica, congénita, cardio-pulmonar, patología orgánica inflamatoria o tumoral, etc.) (anexo no. 6)
Factores de Riesgo]
· Edad: Adolescencia (a partir de los 8 años de edad)
· Miembros de la familia que hayan tenido escoliosis
· Pubertad tardía y menarquia tardía en las niñas
Síntomas
· Hombros disparejos
· Clavículas o costillas prominentes
· Cintura dispareja
· Caderas elevadas
· Inclinación hacia un costado
· Dolor crónico en la espalda (generalmente si se deja sin tratar durante varios años) (24)

3.- EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA:
Sólo si hay datos clínicos de sospecha en la exploración, se deben pedir las RX siguientes:
· Telerradiografías antero posterior y lateral de la columna vertebral en bipedestación.
· Telerradiografías antero posterior en decúbito (no obligatoria).
Con esto, podremos diferenciar una Actitud Escoliótica, de una verdadera Escoliosis, mediante la medición de una serie de parámetros y ángulos, que nos permiten conocer, en su caso, la importancia de la deformidad, y plantear u orientar el tratamiento.
En algún caso, conviene incluso practicar el estudio radiológico a otros miembros de la familia, para valorar el componente hereditario de la deformidad. (Anexo 8)

Tratamiento
El tratamiento para la escoliosis depende de:
- La edad del paciente
- Cuánto le falta por crecer
- El ángulo y el patrón de la curva
- El tipo de escoliosis.
El médico puede recomendar un programa de control, el uso de un corsé ortopédico o braguero o cirugía

Tratamiento ortopédico
Se inicia con la observación, ya que hay un importante número de casos que sólo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortopédico. En general, a estos pacientes se les agrega ejercicios kinésicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular, abdominal y paravertebral.

Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos de 15º de inclinación, el control es clínico y radiográfico (cada 4 a 6 meses).
El siguiente grado en el tratamiento es el uso de corsé (el más empleado es el corsé de Milwaukee).
Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento, menores de 15 años, con curvas menores de 45º y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 ó 3 como máximo.

Curvas mayores de 60°, rígidas, Risser 4, están fuera de la posibilidad ortopédica de tratamiento.
El objetivo del tratamiento con corsé es detener el progreso de la curva. Se puede lograr también corregir algo las curvas laterales y la giba costal, pero este no es el objetivo principal.
Los porcentajes de corrección son variables, lográndose en algunos casos disminuir las curvas en 20% al finalizar el tratamiento. Lo más frecuente es que sólo se detenga la progresión de las curvas.

Clásicamente se debe usar el corsé 23 horas al día, por lo tanto, se debe dormir con él, la hora restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del corsé y lograr con ello mayor resistencia de la piel, para hacer ejercicios sin corsé y ducharse.
La tolerancia del corsé por los niños es muy amplia, siempre que haya comprensión por parte del paciente y apoyo familiar.
Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura, a flexibilizar y derrotar la columna, y a mejorar la función respiratoria.
El uso del corsé se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento.

El retiro del corsé es lento y progresivo, hasta que se demuestre que la columna ha logrado su estabilidad en controles radiográficos sucesivos.
La estabilidad de la columna se logra por la maduración ósea alcanzada en el corsé, unido al fortalecimiento muscular.

Tratamiento quirúrgico
Está destinado a aquellos pacientes que están fuera del alcance ortopédico. Es decir pacientes con curvas sobre 45º, rígidas, mayores de 14 años, Risser 4, o que las curvas hayan aumentado dentro del corsé.

También requieren tratamiento quirúrgico para su corrección, aquellos pacientes que alcanzaron su maduración ósea y presentan curvas sobre 45º.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es estabilizar la columna ya que, de lo contrario, las curvas seguirían progresando y haciéndose cada vez más rígidas. En esta situación se produce deformidad del tronco, lo que produce alteraciones estéticas graves y dejan a los órganos intratorácicos, como el pulmón y el corazón, en posición anormal, provocando alteraciones pulmonares restrictivas.

El tratamiento quirúrgico pretende básicamente disminuir la magnitud de las curvas y mejorar las deformaciones estéticas. Esto se logra a través de la fusión de la zona de columna comprometida, luego de la corrección de las curvas con instrumental de distracción y de rotación de los cuerpos vertebrales (instrumental de Harrington, Cotrel Dubousset, Luque, Lea Plaza, etc.).

A la corrección de las curvas se agrega la artrodesis de ella, con injertos obtenidos del propio paciente desde la cresta ilíaca posterosuperior.
La artrodesis, en su gran mayoría, se realiza por vía posterior y, ocasionalmente, se emplea también la liberación y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rígidas, o hay un componente xifótico importante.

También se usa el abordaje anterior en curvas únicas lumbares, para evitar la artrodesis lumbo-sacra, aquí se usa el instrumental de Dwyer.
Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60º asociadas a cifosis en la región torácica, se produce distorsión de los órganos torácicos, lo que facilita la producción de alteraciones cardiorrespiratorias, cuadros infecciosos bronquiales, etc. Estos pacientes pueden presentar disminución de su capacidad ventiladora y tienen también menos capacidad laboral.

Tienen menor expectativa de vida, de ahí la necesidad de tratamiento; pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y cifosis torácica conlleva un riesgo importante, ya que ésta es una cirugía mayor, especialmente si las curvas torácicas sobrepasan los 90º y la rigidez es importante. Es en estos casos en los que la complicación parapléjica es más frecuente.

Todas estas dificultades del tratamiento quirúrgico hacen imperioso el diagnóstico precoz de la escoliosis idiopática, para que sea posible evitar la cirugía y tratar esta afección oportunamente.

Existen estudios en Cuba han demostrado que existe un mejor rendimiento muscular en los pacientes con este tipo de afección, cuando se aplican las corrientes bifásicas simétricas, las que acortan el tiempo de tratamiento y aumentan la eficacia en el fortalecimiento de los músculos afectados. De este modo es posible mejorar la estética postural y la potencia muscular. (25)

Se han aplicado métodos novedoso de tratamiento, no existiendo antecedentes de la utilización de la danza con fines terapéuticos y profilácticos en el tratamiento de las deformaciones posturales en Cuba ni en otros países, constituye una alternativa más, motivacional para los escolares, en función de rehabilitar sus alteraciones en columna vertebral escoliosis, cifosis, deformidades en piernas, pies. Se han utilizado bailes tradicionales cubanos sustentados en el análisis biológico de cada uno de sus movimientos. (26)

Como tratamiento La gimnasia terapéutica se ha revisado estudios como el del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba, durante el año 2000, Las escoliosis no estructurales representaron el 72 % y dentro de estas la postural fue la más frecuente. El 75 % de los pacientes considera que ha mejorado su postura después de un año de tratamiento. Sólo el 23 % realiza la gimnasia en la casa. Se demostró que no existe concientización del tratamiento en los niños y padres y hacemos consideraciones al respecto. (27)

Programa de control:
El médico lo examinará cada cuatro o seis meses para ver si la curvatura ha mejorado o empeorado. Esto se hace con pacientes que aún no terminan de crecer y tienen una curvatura de menos de 25 grados.
Uso de un corsé ortopédico o braguero:
Los médicos podrían indicar el uso de un corsé ortopédico o braguero para evitar que la curvatura empeore. Estos pueden usarse cuando el niño aún:
- no termina de crecer y tiene una curvatura de más de 25 a 30 grados
- no termina de crecer y tiene una curvatura de entre 20 y 29 grados que continúa empeorando
- tiene al menos dos años más de crecimiento y una curvatura de entre 20 y 29 grados. Si es una niña, ella no debe haber tenido aún su primer periodo menstrual.

Cirugía:
Los médicos recurren a la cirugía para corregir una curvatura o evitar que empeore si el niño aún está creciendo, la curva es mayor de 45 grados y continúa empeorando. Muchas veces, la cirugía implica la fusión de dos o más huesos de la columna vertebral. El médico puede colocar también una placa de metal u otro aparato. Estos aparatos se llaman implantes. Los implantes se quedan en el cuerpo permanentemente y ayudan a mantener la columna derecha después de la cirugía.

¿Qué investigaciones se están haciendo sobre la escoliosis?
Los investigadores están buscando las causas de la escoliosis idiopática. Se ha estudiado la genética, el crecimiento y alteraciones en la columna, los músculos y los nervios. También se estudia cómo diferentes tratamientos pueden ayudar a enderezar la columna vertebral o evitar que la curvatura empeore. También, se estudian los efectos de las cirugías a largo plazo y qué pasa cuando no se trata la escoliosis.

Orientaciones a los padres
Ante la presencia de diversos síntomas como:
· un hombro más alto que el otro
· omóplato u omóplatos muy prominentes
· un lado de la cintura más alto que el otro
· caderas elevadas
· el cuerpo ladeado hacia un lado
Visitar al médico de cabecera, el pediatra, o a un ortopedista y haga examinar al niño. (29)
Cifosis

Cifosis (del griego κύφος, "convexo", y el sufijo sis, que indica "estado, proceso") en el sentido de deformidad se refiere a una enfermedad donde la columna vertebral se curva y partes pierden parte o toda su habilidad para moverse hacia dentro. Esto causa una inclinación en la espalda, vista como (30) una mala postura. Los síntomas de la cifosis que pueden presentarse o no, dependiendo del tipo y extensión de la deformidad, incluyen dolor de espalda, fatiga, apariencia de una espalda curveada y dificultades para respirar. Si es necesario, esta deformidad es tratada con una férula y terapia física, o con cirugía correctiva. Casos severos pueden causar mucha incomodidad e inclusive la muerte. En pacientes con deformidad cifótica progresiva por un colapso vertebral, un proceso llamado cifoplastía puede detener la deformidad y aliviar el dolor.

Tipos
Hay gran cantidad de tipos de cifosis (los códicos ICD-10 se encuentran entre paréntesis):
· (M40.0) la cifosis de postura, que es la más común, normalmente atribuida a una mala postura, representa una notable pero flexible curvatura de la columna vertebral. Usualmente se hace notar durante la adolescencia y rara vez trae dolor o lleva a problemas a largo plazo en la vida adulta.
· (M42.0) la cifosis de Scheuermann, que es significantemente peor estéticamente y puede causar dolor. Es considerada una forma de osteoporosis juvenil de la columna vertebral y comúnmente es denominada la enfermedad de Scheuerman. Con frecuencia se encuentra en adolescentes con una deformidad más notoria que la de la cifosis de postura. Un paciente sufriendo de la cifosis de Scheuermann' no puede corregir su postura por sí mismo. El ápice de la curvatura, localizada en la vértebra torácica, es un tanto rígido. La persona que padece de esta enfermedad puede sentir dolor en esta ápice, dolor que puede empeorar con actividad física y por mantenerse parado o sentado por grandes cantidades de tiempo; esto puede traer consecuencias (31) negativas significantes a sus vidas así como su nivel de actividad decrecerá por su condición; pueden sentirse aislados o tener problemas de adaptación con sus compañeros si son niños, dependiendo en el nivel de la deformidad. Mientras que en la cifosis de postura los discos y la vértebra parece normal, en la de Scheuermann son irregulares, frecuentemente en forma de cuña por al menos tres niveles adyacentes.
· (Q76.4) la cifosis congenial puede ocurrir en infantes que su columna vertebral no se desarrolló correctamente en la matriz. La vértebra pudo ser malformada o fundida junta y puede causar cifosis progresiva mientras el niño se desarrolla. Tratamiento de cirugía puede ser necesario en un momento temprano y puede ayudar a mantener una curvatura normal junto con la observación de los cambios motores. Aun así, la decisión de llevar este procedimiento puede ser muy difícil debido a los riesgos potenciales para el niño. (32)

Tratamientos
El tratamiento puede envolver medicinas anti-inflamatorias así como ejercicios para fortalecer los músculos abdominales y cercanos a la columna.(33) Tratamiento por cirugía puede usarse en casos severos; pero se emplean férulas si se considera que la cirugía es innecesaria, así como si el avance es serio y consiste en la fusión de la vértebra anormal. La cirugía también tiene un mayor riesgo que la férula, ya que puede causar una infección que tiene posibilidades de crear bacterias muy resistentes. (34,35)

Psicoterapia
· Terapia física
· Pilates
· Los cinco ritos tibetanos
· Yoga

Lordosis
La lordosis es una enfermedad que se caracteriza por una rotación anterior de la pelvis (la parte superior del sacro toma una inclinación antero inferior) por las caderas, que causa un aumento anómalo de la curvatura lumbar. La columna vertebral se incurva hacia adelante.

Esta deformación anómala por extensión suele acompañarse de una debilidad de la musculatura del tronco, en particular de la musculatura antero lateral del abdomen. Para compensar las alteraciones de la línea gravitacional normal, las mujeres experimentan una lordosis pasajera durante la fase final del embarazo. Esta curvatura lordótica puede ocasionar lumbago, pero la molestia desaparece de ordinario poco después del parto. La obesidad también es causa de lordosis y lumbago en ambos sexos, por el mayor peso del contenido abdominal, situado delante de la línea gravitatoria. El adelgazamiento corrige este tipo de lordosis.

CONCLUSIONES
1. Las escoliosis es más frecuentemente en el sexo femenino, la proporción entre varones y hembras varía en diferentes países, de acuerdo a la clasificación Se encontró que la escoliosis idiopática del adolescente, ocupa el 90% de las escoliosis se produce por rotación del raquis, provocada por ruptura del equilibrio raquídeo
2. La Cifosis en el sentido de deformidad se refiere a una enfermedad donde la columna vertebral se curva y partes pierden parte o toda su habilidad para moverse hacia dentro, pude ser es tratada con una férula y terapia física, o con cirugía correctiva
3. La lordosis a través de la columna torácica y lumbar puede asociarse con un patrón de triple curva. Los efectos biomecánicos de la proyección sagital anormal, nos aporta una explicación simple acerca de la génesis y proyección de los distintos tipos de escoliosis y su reconocimiento en patrón de anomalías sagitales que permiten el tratamiento sobre una base anatómica de los casos individualmente.

RECOMENDACIONES
A los futuros Licenciados en Rehabilitación física, recomendamos profundizar en esta temática, avalado por la incidencia de estas enfermedades fundamentalmente en edades pediátricas, ya que aprendimos con este trabajo a integrar conocimientos y que la finalidad del tratamiento es la Relajación, Aliviar el dolor, Terapia respiratoria, Estabilización en posición corregida, Reeducación postural y de marcha, la utilización del entrenamiento en casa y profundizaremos en la prevención de estas enfermedades, con educación comunitaria, sobre hábitos posturales, practica de ejercicios físicos, con una Higiene escolar adecuada, tanto en el niño, hombre sano como enfermo, para disminuir o mitigar estas enfermedades.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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784-790.

ANEXOS
ANEXO No. 1


ANEXO Nº 2.


ANEXO Nº. 3


ANEXO Nº. 4


ANEXO Nº. 5.


ANEXO Nº. 6


ANEXO Nº. 7


ANEXO. Nº. 8


Rayos X coronal, de un paciente con dextroescoliosis toráxica y levoescoliosis lumbar. Los rayos X se proyectan tal que el derecho del sujeto está en la der. de la imagen, i.e. el sujeto se ve de atrás

AUTOR:
Efraín Cantero Álvarez.
Estudiantes de 1er año de rehabilitación Física

Enviado por Efraín Cantero Álvarez
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Publicado Monday 17 de September de 2007