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Crecimiento fetal: mensuraciones cefalicas y corporales


Enviado por Dr. José Cordero Martínez y Dra. Ana Gloria Álvarez García
Código ISPN de la Publicación: EEAuApZVVEEfXJpjij


Resumen: Se realizo un estudio prospectivo-analitico, en el que se incluyen 573 gestantes entre las 16 y 42 semanas, y que fueron atendidas en la Consulta de Ecografia del Hospital General Docente “Heroes del Baire”, del Municipio Especial Isla de la Juventud, entre el mes de Abril de 1997 y el mismo mes de 1999.


   

  

RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo-analítico, en el que se incluyen 573 gestantes entre las 16 y 42 semanas, y que fueron atendidas en la Consulta de Ecografía del Hospital General Docente “Héroes del Baire”, del Municipio Especial Isla de la Juventud, entre el mes de Abril de 1997 y el mismo mes de 1999. Las mismas se escogieron de forma aleatoria y teniendo presentes criterios de normalidad y exclusión.

Se determinan en esta primera parte, los siguientes parámetros biométricos: Diámetros Biparietal, Fronto-Occipital, Transverso Torácico, Circunferencia Cefálica y Abdominal y la Longitud del Fémur. Todos ellos guardan relación con el crecimiento de la cabeza y cuerpo fetal. Son expuestas seis tablas, estableciéndose conclusiones y recomendaciones, con el objetivo de lograr la generalización de los resultados.

Palabras Claves: Tiempo de gestación - crecimiento fetal – biometría – percentiles.

INTRODUCCIÓN
El desarrollo fetal se caracteriza por patrones de crecimiento y maduración orgánica y tisular, que poseen una secuencia, que depende del medio interno materno, de la función útero-placentaria y el potencial genético inherente al feto (1) (2). Los diferentes aparatos y sistemas no maduran de forma simultánea y en medida idéntica, pero existe una correlación entre la maduración de los mismos (3).

El diagnóstico precoz del Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCI), es fundamental en una atención prenatal adecuada, para lograr la recuperación del peso fetal y disminuir los riesgos para el mismo durante el trabajo de parto. No obstante, esto se torna a veces difícil en la práctica diaria (2) a pesar de los adelantos existentes. El seguimiento de la altura uterina, el incremento del peso de la gestante y los estudios ecográficos constituyen los elementos fundamentales para el diagnóstico de esta entidad. Estos últimos, después de la introducción por Donald del Ultrasonido (1) (4), causaron una verdadera revolución en el seguimiento del crecimiento fetal (CF).

Tomando como base los resultados ecográficos, múltiples autores elaboraron patrones de CF (5 – 8), donde algunos incluyen la altura uterina y el peso materno en relación con la edad gestacional.

Castelazo Ayala (9) apoya la utilización de los criterios biométricos y señala las dificultades presentes en otros métodos. Diversas publicaciones coinciden con lo que él ha expuesto (10 -13).

Warsof (14) señala: Que las diferencias existentes entre determinados grupos poblacionales, no permitiría que fueran de utilidad las mediciones ecográficas de pacientes muy diferentes a las nuestras.

Basados en lo antes expuesto, hemos decidido la realización de este trabajo aprovechando que en nuestro medio se encuentran pacientes de diferentes regiones de nuestro país, con el objetivo de obtener las características de crecimiento fetal de la mujer cubana en sentido general y poder ofrecer mediciones que pudieran ser generalizadas.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo – analítico, en el Hospital General Docente “Héroes del Baire”, desde Abril 1997 a Abril 1999, utilizando una muestra probabilística de gestantes, que se obtuvo mediante procedimientos combinados:
a) Estratificados: Se obtuvieron pacientes de las diferentes áreas de salud, incluyendo la zona urbana y el área rural.
b) Conglomerados: Se definieron un grupo de pacientes por cada área de salud y Consultorios y las que se obtienen al azar, tomando el número DOS para escoger las pacientes a partir de la semana 16.

A la muestra, 573 gestantes, le fueron aplicados criterios de inclusión y/o exclusión, que se exponen al final de este capítulo.
A todas las embarazadas se les explicaron los objetivos del trabajo y se les concedía la oportunidad de integrarse o no al mismo, con la condición de que podía abandonarlo cuando lo deseara.

A todas las pacientes se les realizaba un control, que tenía todas las características de una Consulta Prenatal, con el fin de detectar alguna anormalidad que invalidara su permanencia en el estudio, previo a la realización del Ultrasonido en el que se realizaban las siguientes mediciones, que se recogían en una planilla de registro para cada paciente:
Diámetro Biparietal (DBP), Fronto-Occipital (DFO), Torácico Transverso (DTT), Circunferencia Cefálica (CC), Abdominal (CA) y Longitud del Fémur (LF).
Se utilizaron dos tipos de variables: Independiente, que se correspondió con la Edad Gestacional y las Dependientes, que se correspondían con los valores de las mediciones realizadas. Todas las variables fueron Cuantitativas, en unos casos Continuas y en otros Discretas y se expresaron en semanas y milímetros. Se realizó el cálculo de la Mediana para cada una de las variables dependientes por semana de gestación y posteriormente a cada dato obtenido se le realizó el cálculo de Dos

Desviaciones Estándar por encima (90 Percentil) y por debajo (10 Percentil).
Los criterios establecidos para incluir o excluir fueron los siguientes:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

- Fecha de última menstruación categórica, en pacientes eumenorreicas.
- Tacto de Consulta de Evaluación que coincidía con el tiempo de gestación.
- Talla igual o mayor a 150 cm.
- Paridad: Hasta tres hijos
- Peso igual o mayor a 48 Kg.
- Embarazazo Sencillo
- No Fumar
- Edad entre 18 y 35 años
- Hemoglobina igual o mayor a 10 g.
- Ganancia de peso y crecimiento de la Altura Uterina adecuados.
- Ausencia de Enfermedades Asociadas y/o Dependientes de la Gestación.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Antecedentes de prematuridad o RCI.
- Rh negativo sensibilizado
- No cumplir con los elementos señalados en inclusión.

RESULTADOS:
TABLA No. 1: DIÁMETRO BIPARIETAL

Fuente: Planillas de Registro

Al analizar la Tabla No. 1, comprobamos que entre el P10 y el 90, para cualquier semana de gestación, existe siempre una diferencia superior a los 10 mm. Al realizar el análisis del P50, podemos apreciar que el DBP se incrementa como promedio 2,6 mm semanales, entre la semana 16 y la 36. A partir de esa fecha mantiene un promedio semanal inferior de crecimiento, y así podemos ver que entre las 37 – 40 este promedio es de 1 (Un) mm y de 0,5 mm entre las 41- 42 semanas.

Cuando analizamos los resultados del DFO que se encuentran expresados en la Tabla No. 2, vemos que ocurre algo similar a lo señalado con el DBP. La diferencia que detectamos entre el P10 y el 90, siempre fue mayor de 10 mm. Al observar los resultados del P50, podemos apreciar como este diámetro incrementa como promedio 3,2 mm semanales entre las 16 y 36 semanas de gestación. Mantiene su incremento, pero disminuyendo a los 2 mm entre las 37 y 40, y llega a ser solamente de 1 (Un) mm entre las 41 y 42 semanas.

TABLA No. 2: DIÁMETRO FRONTO-OCCIPITAL

Fuente: Planillas de Registro

TABLA No. 3: DIÁMETRO TORÁCICO TRANSVERSO

Fuente: Planillas de Registro

Conociendo el DBP y el DFO, podemos determinar el INDICE CEFÁLICO (IC) y calcular el Percentil de crecimiento. El IC se calcula al dividir el valor del DBP entre el del DFO y multiplicar su resultado por Cien.

En la Tabla No. 3, podemos apreciar como el DTT, entre el P10 y el P90, su menor diferencia es de 9 mm y la observamos en la semana 16, posteriormente siempre es mayor de los 10 mm.

Al realizar el análisis en el P50, vemos como el DTT incrementa como promedio 3 mm semanales entre las 16 y 36 semana de gestación. Incrementa 2,2 y 1 (Un) mm entre las 37 y 40, y de las 41 a las 42 respectivamente.

Estos resultados nos plantean que el DTT incrementa 0,42 mm/día entre las 16 y 36 semanas; 0,31 y 0,14 mm/día para los otros periodos señalados. Esto nos marcaría un ritmo de crecimiento para el DTT de 0,48 mm/día durante toda la gestación.

TABLA No. 4: CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA

Fuente: Planillas de Registro

Si relacionamos las Curvas de Crecimiento del DBP y el DTT, podemos apreciar que se cruzarían entre las 33 – 34 semanas. O sea que si se establece la relación DBP / DTT, este sería igual a la unidad entre las 33 -34 semanas y a partir de aquí comienza a descender. Este resultado posee consecuencias importantes:
- La madurez fetal se alcanzara cuando la relación alcanza la unidad.
- Facilita el diagnóstico de RCI de aplanamiento tardío.
- Nos permite sospecha la macrosomía o posibles malformaciones.

En la Tabla No.4, hacemos referencia a nuestros resultados en la medición de la Circunferencia Cefálica. En ella podemos comprobar que para el P50 la CC incrementa como promedio 9,6 mm semanales entre la semana 16 y 36; mientras que de la 37 a la semana 40 crece 2,5 mm. Entre las semanas 41 y 42 el promedio de crecimiento de la CC es de 2.0 mm. Entre los P10 y 90, existe una diferencia significativa que en muchas ocasiones sobrepasa los 30 mm.

TABLA No. 5: CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

Fuente: Planillas de Registro

Como podemos apreciar en la Tabla No.5 se expresan nuestros hallazgos con relación a las mediciones de la CA según Tiempo de Gestación. De acuerdo a periodos seleccionados podemos constatar el siguiente crecimiento: Entre las 16 – 36 semanas, el promedio de crecimiento es de 10,8 mm/SEM. Se mantiene el incremento, pero ahora de 3 mm/SEM entre las 37 - 40 semanas. Concluye las dos últimas semanas del embarazo aumentando 1,5 mm/SEM.

TABLA NO.6: LONGITUD DELFÉMUR

Fuente: Planillas de Registro

La LF, es considerada la medición más sencilla de todas y que se utiliza precozmente. Nuestro estudio comenzó en la semana 16 y en la Tabla No. 6 podemos observar como la LF incrementa en el P50 como promedio. 2,2 mm/SEM entre las 16 y las 36 semanas de gestación. Su incremento disminuye a 1,0 mm/SEM entre las 37 y las 40. Continúa su disminución, a 0,5 mm/SEM entre las 41 y 42. La diferencia entre el P10 y el P90, oscila según el tiempo de gestación entre los 8 y los 13 mm.

COMENTARIOS
Al comprobar los resultados obtenidos en la medición del DBP con otros autores (2) (4-6), coincidimos en que su crecimiento es discontinuo, pero existen variaciones en el crecimiento semanal para los mismos periodos. Se ha planteado que las mediciones aisladas o seriadas del DBP, no son un índice adecuado para detectar alteraciones del crecimiento fetal. Muchos autores explican esta situación basándose, en que el RCI en su mayor número son Asimétricos y la medición se afecta tardíamente (4-6) (8) (10-11). Se recomienda su uso para determinar la Edad Gestacional en combinación con la medición de otras variables (13) (15-17).

Cuando nos referimos al DFO, podemos señalar que es una medición a la que no estamos habituados y lo mismo nos sucede con el cálculo del IC. Son pocos los autores que se refieren a estas mediciones. Bonilla (4) que lo hace del DFO y el Manual de Procedimientos (15) que se refiere al IC y no se constatan grandes diferencias con nuestros resultados.

Nuestros hallazgos en el DTT, coinciden con los expresados por Batista (3) y Bonilla (4). Con relación a otros trabajos, nuestros resultados difieren en milésimas (7) (14) (18-20). Los autores señalados coinciden con nosotros en el crecimiento de forma constante de este diámetro, no obstante ha sido relegado por todos.

La CC, aunque es utilizada para determinar la Edad Gestacional por sí misma, y pudimos ver nuestros hallazgos, Cullen citado por Fescina (21) y Lubchenco (22) señala que se obtienen mejores resultados cuando se combina con otras mediciones como son la relación LF/CC Y CC/CA.
Los resultados de las medidas de la CA los ofrecimos en la Tabla No. 5. Muchos autores dan gran interés a esta variable (3) (10) (11) (15) (19) (23-26), debido a que en varios estudios (20) (24) (27) se ha demostrado la disminución del Glucógeno Hepático y existencia de menor masa de este órgano cuando existe un RCI. El hígado comprende la mayor fracción de las vísceras del abdomen fetal. Estos hallazgos han estimulado el uso de la CA, como elemento predictivo de la talla fetal.

Mintz (27) cita a Brown y colaboradores, quienes le señalan a la CA el mejor Índice Predictivo con una sensibilidad del 95%. También cita los estudios de Warsof, donde se plantea que el momento óptimo para detectar el RCI son las 34 semanas.

Otros autores (3) (20) (28-29) prefieren utilizar Curvas de crecimiento bisemanal, obteniendo cifras para diferentes percentiles.
Bonilla Musoles (4), nos refiere que Quepan, propuso la medición de los huesos largos desde 1980 y prefiere la LF a la del complejo Tibia/Peroné y le señala un crecimiento lineal. El propio Bonilla (4), nos plantea que la medición de la LF es la más sencilla, identificable desde la 8va. semana, y que se puede medir correctamente a partir de la 10ma.

Mintz (27), le señala a este parámetro una evolución similar al DBP, ya que tiende a sufrir alteraciones en fechas tardías en casos de RCI asimétricos.
Nuestro Manual de Procedimientos (15) le da gran valor, sobre todo cuando no es posible utilizar el DBP y el IC.

El CLAP (29), señala que es factible su uso desde las 14 semanas para diagnóstico de Edad Gestacional, señalándole poca sensibilidad para el diagnóstico de RCI.

Nuestros resultados están algo por debajo de lo señalado por otros autores (2) (4) (8) (10) (23), que le plantean un crecimiento lineal de alrededor de 3mm/SEM.

CONCLUSIONES
1.- El DBP mantiene un crecimiento discontinuo.
2.- El DFO tiene un crecimiento discontinuo, pero su incremento es mayor que el DBP para los periodos seleccionados.
3.- El DTT tiene un crecimiento de forma constante.
4.- Es de suma importancia el momento en que se cruzan las Curvas del DBP y el DTT.
5.- La CC posee grandes diferencias entre los Percentiles determinados y su crecimiento es discontinuo.
6.- La CA posee un incremento estable antes de alcanzar las 37 semanas.
7.- La LF tiene un crecimiento con pocas variaciones en los periodos seleccionados.

RECOMENDACIONES
1.- Continuar los estudios sobre este tema, hasta determinar su valor.
2- Retomar la medición del DTT.
3.- Utilizar nuestros resultados como estudio piloto en algunos Hospitales Gineco-Obstétricos y establecer comparación con los de otros autores y determinar su valor para determinar el crecimiento del feto cubano.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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29.- CLAP: Vigilancia del crecimiento fetal. Publicación científica de la CLAP No. 1234. Uruguay; 1991:7-92.

AUTORES
Dr. José Cordero Martínez

Especialista de primer grado en ginecología y obstetricia.
Master en atención integral a la mujer
Profesora Auxiliar.
Facultad de Ciencias Médicas de La Habana

Dra. Ana Gloria Álvarez García
Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia
Master en Atención Integral a La Mujer
Profesora Instructora
Dirección: Calle 42 No. 3518 e/ 37 y 39, San José de las Lajas.
Teléfono: 862276
E-Mail: bibliohlm@infomed.sld.cu

“Hospital General Docente “Leopoldito Martínez”


Enviado por Dr. José Cordero Martínez y Dra. Ana Gloria Álvarez García
Contactar mailto:bibliohlm@infomed.sld.cu


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Publicado Monday 12 de November de 2007