INTRODUCCIÓN
La nocardiosis es la enfermedad causada por cualquiera de las especies de la Nocardia, microorganismo que fue descrito por primera vez en1888 por Nocard como causa de enfermedad en bovinos y dos años después Eppinger la reporta en humanos (1).

La familia Nocardeaceae son microorganismos aerobios, Gram. positivos filamentosos, inmóviles ramificados, acido alcohol resistentes de crecimiento lento e intracelular La especie que causa el 90% de las patologías en los humanos es la N. Asteroides; otras especies como N. Brasiliensis, N. Farcinica, N. Nova y N. Otitiscaviarum son infrecuentes.

En el hombre produce varios síndromes bien caracterizados, siendo los más importantes, la neumonía y la enfermedad diseminada, aunque pueden presentarse otros más raros como el síndrome linfocutáneo, el actinomicetoma, la celulitis y la queratitis.(2)

La nocardiosis tiene distribución mundial; la incidencia en Estados Unidos se ha calculado en 500- 1000 casos anuales, un 15% asociados a infección por VIH, siendo el 85% de ellos de compromiso pulmonar y sistemático. La enfermedad es más común en adultos de cualquier raza y más frecuente en hombres que en mujeres en una relación (3-4:1). Este microorganismo es cosmopolita y habitante natural del suelo, se encuentra en las partículas de polvo e ingresa al cuerpo por vía inhalatoria no existiendo evidencias de transmisión de persona a persona(3), aunque Lovett y Hovang en 1981 reportaron mini epidemias en unidades de transplante renal(4).

El riesgo de la enfermedad pulmonar o de la forma diseminada es mayor en aquellos sujetos que presentan condiciones de inmunodeficiencia como infección por VIH, disgammaglobulinemias, linfoma, leucemia, micosis fungoides, terapia esteroidea, poliquimioterapia usada en las neoplasias malignas o en trasplantados de órganos sólidos También ha sido asociada con enfermedades crónicas como proteinosis alveolar pulmonar, tuberculosis, alcoholismo, diabetes, ciertas enfermedades reumáticas (LES) y enfermedad granulomatosa crónica(3). Se ha descrito también en pacientes que no presentan una condición subyacente(5).

Presentamos el caso de un enfermo con el diagnostico de Linfoma Linfocitario de bajo grado de malignidad y que en su evolución presento una infección oportunista por nocardia.

PRESENTACIÓN DE CASO
Paciente masculino de 74 años de edad, con diagnóstico de Linfoma linfocitario de bajo grado de malignidad desde hace 7 años. En Enero del 2005 le diagnostican sinusitis y otitis media que resuelve con el uso de Betalactamicos, en Abril presento absceso en el tercio inferior del muslo izquierdo, el cual se incinde sin realizarse estudio bacteriológico e imponiéndose tratamiento empírico con ciprofloxacino y ampicilina evolucionando satisfactoriamente, una semana después de terminado el mismo comienza con febrícula de 37.5º y 37.8º C, expectoración blancoamarillenta con vestigios de sangre; así como astenia, anorexia y pérdida de peso progresiva por tal motivo se le realizan 2 esputos bacteriológicos y BAAR los cuales fueron negativos y radiografía de tórax en vista PA, visualizándose imágenes sospechosas de Tuberculosis Pulmonar en el vértice izquierdo.

Posteriormente comienza a presentar dolor y signos de inflamación en región de la escápula izquierda, hasta constituirse un absceso escapular, el cual se medica con ceftriaxona asociada a intacglobín y se decide puncionar el absceso para drenarlo, evidenciándose pus de color rosado, se envía al laboratorio de microbiología para estudio, cuyo resultado se informa negativo.

Ante la sospecha clínica y radiológica de una tuberculosis pulmonar es interconsultado en el Hospital Neumológico Benéfico Jurídico donde se observa un paciente con pérdida ostensible de peso corporal, dolor en hombro y hemitórax izquierdo y al examen físico se constata un absceso a nivel de la región escapular izquierda. La radiografía de tórax frontal mostraba un infiltrado intersticio-alveolar en campo superior izquierdo (Rx Nº1) y la ecografía torácica una imagen compleja con engrosamiento de la pleura visceral y fibrosis en dicha zona.


Rx Nº 1

Ante este cuadro clínico y radiológico se plantean como posibles diagnósticos, una Tuberculosis Pulmonar, una Nocardiosis, o ambas infecciones, en un paciente de riesgo por su enfermedad linfoproliferativa de base, por lo que se indican exámenes de esputos BAAR, Micologicos y Bacteriológicos que fueron negativos, así como cultivo del pus del absceso escapular en los medios de Sabouraud, Lowestein Jensen y Tioglicolato donde se obtuvo crecimiento de Nocardia (figuras 1, 2 y 3) confirmándose el diagnostico de esta infección oportunista.



Se inicia tratamiento con Sulfas y Meropenen asociado al drenaje quirúrgico amplio del absceso donde se observa además lesiones óseas en el borde de la escapula. Se obtiene una buena respuesta clínica y notable mejoría de las lesiones radiológicas del Lóbulo superior izquierdo con las medidas terapéuticas realizadas (Rx Nº 2)


Rx Nº 2

CONSIDERACIONES
En este paciente se sospecho desde el punto de vista clínico y radiológico la posibilidad de una nocardiosis asociada o no a Tuberculosis Pulmonar como infecciones oportunistas, teniendo en cuenta que los síntomas habituales de la nocardiosis son: tos y expectoración purulenta (a veces teñida de sangre) dolor pleurítico, sudoración nocturna que luego empeora al adicionarse fiebre, anorexia, fatiga, formación de abscesos cutáneos y subcutáneos y en ocasiones abscesos óseos y cerebrales.(6)

Los patrones imagenológicos en esta infección son variados y pueden mostrarse solos o combinados entre sí, dependiendo de cada caso(5-7).
Estos patrones son:
1- Nódulos únicos o múltiples
2- Masas pulmonares de condensación del espacio aéreo (en el 40-60% de los casos cavitadas).
3- Infiltrado reticulonodular
4- Infiltrado Intersticial
5- Derrames pleurales (50% de los casos)
6- Adenopatías hiliares y mediastinales

Este enfermo presentaba un patrón combinado de tipo intersticio-alveolar a nivel del Lóbulo superior izquierdo muy similar a un infiltrado Tuberculoso.

En la mayoría de los casos el diagnóstico de la Nocardiosis es difícil, Un alto índice de sospecha es necesario ante un cuadro clínico subagudo, neumónico o con afectación diseminada donde el absceso o la cavitación es la característica patológica mas importante. El primer paso es el estudio del esputo u otros especimenes por el exámen directo mediante tinción de Gram o de Zielh-Neelsen, que revelan bacilos Gram positivos débiles con variabilidad de ácido alcohol resistencia y con filamentos ramificados que tienden a fragmentarse, aunque con frecuencia estos exámenes son negativo. La inoculación de las muestras en agar Sabouraud demuestra colonias aerobias obligadas, termofílicas, de crecimiento lento (1-2 semanas) y apariencia cérea(8).

En el 85-90% de los casos se requieren procedimientos invasivos tales como broncioscopia para lavado broncoalveolar, biopsia trrasbronquial o biopsia abierta de pulmón. Los hemocultivos son positivos en el 25% de los casos(3, 9). La tinción con plata, metenamina es adecuada para demostrar los organismos en tejidos. Las pruebas serológicas no tienen utilidad clínica. En nuestro caso el diagnostico se realizo mediante el cultivo del pus del absceso escapular en medios de Sabouraud, Lowestein Jensen y Tioglicolato que fueron indicados por la alta sospecha clínica y radiológica de Tuberculosis y Nocardiosis.

El diagnostico diferencial se debe realizar fundamentalmente con:
· Tuberculosis Pulmonar y miliar (forma diseminada),
· Absceso pulmonar piógeno
· Cáncer de pulmón
· metástasis pulmonares (mama, colon, recto, riñón y melanoma)
· infección multifocal (histoplasmosis, candidiasis, actinomicosis,
Aspergilosis),
· Émbolos sépticos (Klebsiella pneumoniae),
· Enfermedades parasitarias (cisticercos, toxoplasma, absceso amibiano, quiste hidatídico)
· Granulomatosis de Wegener,
· Sarcoidosis10

El tratamiento de la nocardiosis requiere el uso combinado de antibióticos y cirugía para el drenaje de las infecciones purulentas. Estos microorganismos son sensibles a múltiples antibióticos incluyendo la sulfadiazina, minocilcina, cloranfenicol, cicloserina, aminoglucosidos, cefalosporinas de tercera generación e imipenem. Algunos autores recomiendan la asociación de al menos 2 antibióticos a dosis altas, durante las primeras semanas, seguidos de un tratamiento prolongado de TMP-SMX a dosis bajas.(11-12-13)

BIBLIOGRAFÍA
1- Rojas MCE, Alva LLF, Falcón SV, Sotelo RR, Corrales BA
Nocardiosis pulmonar: Reporte de un caso y revisión de la literatura
Rev. Inst. Nac. Enf. Resp. Mex. 2003; 16 (2): 86-91
2- Awad C, Ojeda P. Nocardiosis pulmonar y paraproteinosis. Presentación de un caso. Rev Colomb. Neumol. 1999; 11: 61- 44.
3- Ferreras J, Blanquer T, Dorda R, Carbonell N. Síndrome de Distress, respiratorio del adulto (SDRA) provocado por Nocardiosis pulmonar en un paciente con LES. Arch. Bronconeumol. 2005; 45 (5): 290-2
4- Lovett IS, Hovang ET, Burge S, et al. An outbreak of Nocardia asteroids infection in a renal transplant unit. QJM 1981; 50:123
5- Sarzier JS, Greene JN, Sandin RL et al. Disseminated Nocardia brasiliensis infection in an immunocompromised patient. JMCC 1998; 5:64-7
6- Hathaway BM, Mason KN. Nocardiosis. A study of fourteen cases. Am. J. Med. 1978; 32:2779.
7- Blajot PI. Radiología Clínica del tórax. Barcelona. Ediciones Toray s.a. 1977:189
8- Mari B, Monton C, Mariscal D, Lujan M, Sala M, Domingo C. Pulmonary nocardiosis: Clinical experience in ten cases. Respiration 2001;68:382-388.
9- Sánchez de los Matos SI, Royo OA. Monografías Medicas JANO 3 (10) ,1989: 29
10- Slotar D, Escalante P, Jones BE. Pulmonary manifestations of HIV/AIDS in the tropics. Clin. Chest Med 2002; 23:35-67.
11. Kontoyiannis D, Ruoff K, Hooper DC. Nocardia bacteremia. Report of 4 cases and Review of the literature. Medicine 1998; 77: 255-267.
12- Betriu C. Infecciones por Nocardia. Enferm Infecc Microbiol Clin 1997; 15: 154-160.
13. Lerner PI. Nocardiosis. Clin Infect Dis 1996; 22: 891-905.

AUTORES
Dr. Eberto García Silvera
Especialista de Primer Grado M.G.I y Neumología
Hosp. Neumológico Benéfico Jurídico

Dr. Reinaldo Sánchez de la Osa
Especialista de Primer Grado Imagenologia
Hosp. Neumológico Benéfico Jurídico

Dra. Zaida López
Especialista de primer Grado Anatomía Patológica
Hosp. Neumológico Benéfico Jurídico

Dra. Carmen Rodríguez
Especialista Segundo Grado Microbiología
Profesora auxiliar Fac. Salvador Allende
Hosp. Neumológico Benéfico Jurídico

Dra. Dulce Maria Yera Pérez
Especialista de Primer Grado M.G.I y Neumología
Hosp. Neumológico Benéfico Jurídico

Hospital Neumológico
Docente Benéfico Jurídico
Año 2007

Enviado por Dr. Eberto García Silvera y otros autores
Contactar mailto:ebertog@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EEAuAplylyFXBfsmkS
Publicado Monday 12 de November de 2007