ÍNDICE
Resumen
Introducción
Objetivos
Materiales y Métodos
Resultados y Discusión
Conclusiones
Referencias Bibliográficas

RESUMEN
Año tras año los costos hospitalarios se elevan considerablemente debido al incremento de las infecciones asociadas a procederes en instituciones de Salud, siendo un indicador indiscutible de la calidad de la atención. Se realiza un trabajo descriptivo y longitudinal para analizar las Infecciones Hospitalarias de nuestro centro. Se analizaron 449 HC de los pacientes con Infección Hospitalaria en busca de la antibiótico terapia utilizada, se calcularon los gastos en antibióticos inyectables en estos casos.

Se concluye que en los cinco años, los gérmenes más frecuentes fueron las Enterobacterias, aunque en Neonatología fueron los gérmenes Gram positivos. Hay una resistencia a la Penicilina de más del 87% de los aislamientos y un incremento en la aparición de cepas multirresistentes, sobre todo en el servicio de Neonatología.

Los consumos mayoritarios de antibióticos inyectables los tuvieron el Servicio de Ginecología en el año 2000, 2003 y 2004, mientras que en los años 2001 y 2002 fue el Servicio de Obstetricia; el gasto en antibióticos inyectables, en los casos sépticos fue: Año 2000: $13493.09; Año 2001: $20547.32; Año 2002: $24842.62; Año: 2003: $14850.05 y el 2004 con $14019.67; es necesario trabajar para disminuir las tasas de infección del sitio quirúrgico y velar por una correcta utilización de los antimicrobianos para minimizar la aparición de cepas multirresistentes.

INTRODUCCIÓN
Las Infecciones IntraHospitalarias constituyen actualmente un importante problema de salud a nivel mundial, no sólo para los pacientes sino también para su familia, la comunidad y el estado. Afectan a todas las instituciones hospitalarias y resultan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, así como un pesado gravamen a los costos de salud. Las complicaciones infecciosas entrañan sobre costos ligados a la prolongación de la estadía hospitalaria, 1 millón de días en hospitalización suplementaria cada año es una cifra constantemente citada(1, 2, 3); están asociadas también con los antibióticos costosos, las reintervenciones quirúrgicas, sin contar con los costos sociales dados por pérdidas de salarios, de producción, etc.

 Los estimados, basados en datos de prevalencia indican que aproximadamente el 5 % de los pacientes ingresados en los hospitales contraen una infección que cualquiera que sea su naturaleza, multiplica por 2 la carga de cuidados de enfermería, por 3 el costo de los medicamentos y por 7 los exámenes a realizar. En países como Francia el gasto promedio por enfermo es de 1800 a 3600 dólares en sobreestadías que van de 7 a 15 días. En el conjunto de países desarrollados el total de los gastos ascienden entre 5 y 10 mil millones de dólares.

En Cuba por concepto de infecciones hospitalarias se erogan más de 3 millones de pesos al año. Más importante aún son los costos en vidas humanas cobradas por las infecciones nosocomiales. Si se estima que la infección es la causa de muerte en 1 a 3 % de los pacientes ingresados, se tendrán cifras tan impresionantes como las reportadas en Estados Unidos de 25 a 100 mil muertes anuales. (1, 2) Es por todo ésto que la vigilancia, el control y la prevención de las infecciones nosocomiales se han convertido en objetivos de la Epidemiología, por su relación directa con los incrementos de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes hospitalizados (2, 3), lo cual condiciona el empleo de mayores recursos financieros y conlleva, por tanto, a la elevación de los costos 4. Hoy por hoy nuestro sistema de Salud ha realizado importantes modificaciones en la atención primaria y procederes que sólo se realizaban en la atención secundaria han pasado a la atención primaria y servicios como los de Terapia Intensiva, tan sensibles en cuanto a las infecciones nosocomiales han sido activados en todos los policlínicos.

La epidemiología de las infecciones nosocomiales varía de un centro de atención a otro 4, 5, y el hecho de que sea un indicador sencillo de la calidad de la atención hospitalaria hace que sea de gran valor el desarrollo de estrategias de trabajo y programas de vigilancia para el control y la prevención, con la finalidad de disminuir su incidencia y mejorar la calidad. (6)

El establecimiento de los patrones de resistencia frente a los agentes antimicrobianos, así como el de los gérmenes circulantes por servicios en una institución permiten la revisión sistemática de la política de antibióticos y su uso racional.7 Año tras año los costos hospitalarios se elevan considerablemente debido al incremento de las infecciones asociadas a procederes en instituciones de Salud, siendo un indicador indiscutible de la calidad de la atención. (8)

OBJETIVOS
- Presentar las tasas globales y por servicios de infecciones hospitalarias de nuestro centro.
- Mostrar los sitios más frecuentes de infección de nuestra institución.
- Determinar la circulación de gérmenes en nuestros servicios y su resistencia frente a los antimicrobianos.
- Valorar el uso y los gastos de la antibióticoterapia en casos sépticos de la institución durante los años 2000, 2001, 2002, 2003 y 2004.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realiza un análisis retrospectivo, longitudinal y descriptivo de la situación de las infecciones hospitalarias. Además, se revisaron 449 HC pertenecientes a estos pacientes y se analizó la antibiótico terapia utilizada enfocada, fundamentalmente, a los antibióticos de uso parenteral , calculando los gastos reales en antibióticos inyectables en estos pacientes, las tasas del Hospital Docente Ginecobstétrico de Guanabacoa, los gérmenes circulantes por servicios y su resistencia frente a los antimicrobianos en el quinquenio 2000- 2004. Los resultados se presentan en tablas y/o gráficos, expresados en números o análisis porcentual, según corresponda.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Las tasas globales de infecciones hospitalarias del Hospital Docente Ginecobstétrico de Guanabacoa, en el quinquenio 2000-2004 se presenta en la tabla I.

TABLA # 1. Tasas Globales de Infección hospitalaria. Hospital Docente Ginecobstétrico de Guanabacoa. 2000-2004.


Las tasas globales de infección hospitalaria del centro nos muestran una disminución paulatina durante el quinquenio estudiado. La Tasa Global de Infección como una medida gruesa de la experiencia del hospital no es útil para reconocer problemas específicos y puede generar una falsa sensación de seguridad o de alarma. (6, 7, 8)

TABLA # 2. Tasas de infección hospitalaria por servicios.


Las tasas globales de infección hospitalaria por Servicios, muestran también una disminución en el período estudiado. Las tasas de Infecciones nosocomiales se utilizan como medida de la calidad de la atención, por lo que se requiere que sean precisas para compararse entre sí en el tiempo o con otros centros. Estos datos se usan para establecer la endemia y para identificar situaciones que requieren una investigación específica, pero su valor es limitado debido a que no son capaces de medir la influencia a la exposición a factores de riesgo significativos. (9)

La vigilancia, llámese por componentes o sobre grupos de pacientes estratificados con alto riesgo o con procederes de alto riesgo, posibilita la aplicación de intervenciones que pueden ser efectivas. (10, 11)

Como puede observarse hay una disminución, tanto de las tasas globales como de las tasas por Servicios, esto sólo puede ser explicado por un subregistro.

Como para cualquier médico asistencial, una Infección Intrahospitalaria es signo de mala atención, muchas veces hay algunos casos que no se reportan. Es bueno aclarar que aunque es un indicador de calidad de atención, no significa siempre un mal trabajo por parte del médico o del personal paramédico que brinda la atención, pues existen factores predisponentes intrínsecos del paciente que hacen que no pueda evitarse la aparición de estas infecciones, siempre y cuando se cumplan las normas de asepsia y antisepsia. (12)

En el Servicio de Ginecología, la muestra más frecuente enviada al Departamento de Microbiología fue la herida quirúrgica; en el Servicio de Neonatología, las muestras más frecuentes fueron los catéteres y en el Servicio de Obstetricia, las muestras fueron los loquios, en los cinco años.

TABLA No 3. Gérmenes circulantes en el Servicio de Neonatología. Hospital Docente Ginecobstétrico de Guanabacoa. Años 2000- 2004.


TABLA No 4. Gérmenes circulantes en el Servicio de Obstetricia. Hospital Docente Ginecobstétrico de Guanabacoa. Años 2000- 2004.

Fuente: Informes al Comité de Infecciones

TABLA No 5. Gérmenes circulantes en el Servicio de Ginecología. Hospital Docente Ginecobstétrico de Guanabacoa. Años 2000- 2004.

Fuente: Informes al Comité de Infecciones

Los gérmenes generalmente implicados en las infecciones hospitalarias se repiten de institución en institución, con la diferencia de que no siempre se encuentran provocando infecciones en los mismos sitios o a los mismos grupos etáreos; dependen de los factores de riesgo asociados, el momento, las prácticas de control y vigilancia y los recursos disponibles para la prevención y para los diagnósticos microbianos. (12, 13)

Los sitios más frecuentes de infección en nuestra institución se muestran en el gráfico 1.

Gráfico # 1. Sitios de infección más frecuentes detectados

Fuente: Registros de infecciones.

Las tasas de infección estratificadas de los años 2003 y 2004 nos indican que el trabajo más importante a que debieron encaminarse nuestros esfuerzos en el año 2005 fue hacia la minimización de la infección del sitio quirúrgico, como se muestra en la gráfica # 1, pues es el indicador más alto en nuestros servicios, lo que nos demuestra el indiscutible valor de la estratificación de las tasas, conociéndose que las 10 causas fundamentales de las sepsis nosocomiales son los 10 dedos de las manos y la incorrecta aplicación de las Normas de Asepsia y Antisepsia hay que velar por su estricto cumplimiento.(13, 14)

Si analizamos los aislamientos obtenidos, vemos que el 83,7% de los mismos se corresponden con gérmenes Gram negativos, excepto en el servicio de Neonatología, donde el 60.6% de los mismos correspondieron a gérmenes Gram positivos, fundamentalmente a expensas de los Estafilococos coagulasa negativa, germen que ha ido ganando importancia en las sepsis neonatales y en la colonización de prótesis cardíacas y sepsis Estos gérmenes fundamentalmente son componentes de la flora normal de las pacientes.(15, 22)

En años recientes se ha llegado a pensar que la "era de los antibióticos" ha llegado a su fin. En primer lugar, debido a que la producción de nuevos agentes ha disminuido, y en segundo lugar porque virus, bacterias, hongos, protozoos y parásitos están mostrando una gran ingeniosidad para evitar la actividad eliminatoria de tales agentes.16 La resistencia a múltiples medicamentos marca esta década.

La resistencia a antibióticos, inicialmente un problema en hospitales y países subdesarrollados, hoy día afecta a todo el mundo. Algunas cepas de bacterias causantes de enfermedades en los Estados Unidos pueden ser ahora intratables: enterococos, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii resistentes a la Vancomicina.

Las bacterias tienen hasta ahora poblaciones extensas y mutables. Los reportes reconocen que los antibióticos son sobre utilizados y mal utilizados en medicina humana y veterinaria, acuicultura y cultivo de plantas y esto es lo que contribuye a la emergencia de la resistencia.

De acuerdo con el tiempo de uso del antibiótico, la resistencia aparecerá. No hay antibióticos a los que no haya aparecido resistencia eventualmente. La resistencia es progresiva, evolucionando de niveles bajos a intermedios y altos. A menos que se adquiera por transferencia de material genético, la resistencia a menudo aparece en la forma de pequeños incrementos en la concentración inhibitoria mínima.

Los organismos que son resistentes a un medicamento tienen probabilidad de adquirir resistencia a otros, la resistencia a cualquier agente simple puede usarse para predecir los organismos donde es más probable que aparezca resistencia a segundas o terceras drogas. Una vez que aparece la resistencia, es probable que esta decline lentamente. No existen medidas selectivas contra bacterias resistentes.

La pérdida lenta de resistencia está vinculada a factores ambientales y una pobre reversión genética. La forma más rápida de revertir la resistencia es reemplazar estas cepas por cepas susceptibles. El uso de antibióticos por una persona influye en otras, tanto en un entorno cercano como en uno lejano.

Los datos resumidos del mapa microbiano de la Institución en estos cinco años, se muestran en el gráfico 2.

Fuente: Informes al Comité de Infecciones

A pesar de estos datos resumidos, podemos decir que en el servicio de Neonatología encontramos 8 aislamientos a partir de hemocultivos que sólo mostraron sensibilidad a los aminoglucósidos, 6 sólo a Vancomicina y 4 a Vancomicina y Amikacina. El 71,4% de los Enterobacter aislados en todos los servicios fueron resistentes al Ampicillín, el 100% de los BNF a las Cefalosporinas y al Ticarcillín, 100% de E. Coli al Ampicillín, el 80% a la Sulfa y el 100% de las Pseudomonas a la Amikacina, Ampicillín, Ofloxacina y Cloramfenicol.

En Ginecología el 100% de las E. Coli fueron resistentes al Ampicillín y el 65% de los Estafilococos aureus fueron resistentes a la Penicilina, Oxacillín y al Ampicillín.

Las recomendaciones para llegar a una solución incluyen estimular el uso prudente de antimicrobianos a través de educación del público, incrementar el énfasis en las infecciones y antimicrobianos en los curriculums médicos de pre y postgrado, desarrollar sistemas de vigilancia de resistencia antimicrobiana, y desarrollar y aplicar lineamientos basados en evidencias para la prescripción y uso de antibióticos. (21, 22)

Tomando en cuenta que estos casos, por sepsis, en los Servicios de Ginecología y Obstetricia, tienen una sobreestadía hospitalaria de alrededor de 5 a 8 días más que en los casos no sépticos y en el Servicio de Neonatología de 10 días o más, vemos que los costos directos e indirectos aumentan de 7 a 8 veces más que en los ingresados por otras causas no sépticas y que sus gastos de hospitalización, atención médica y paramédica y otros insumos sumados al consumo adicional en antibióticos incrementan sobremanera los costos hospitalarios. (14, 15)

Gráfico # 3. Gastos producidos por el consumo de antibióticos de uso parenteral.


El consumo de antibióticos, en el año 2000, 2003 y 2004 fue mayor en el Servicio de Ginecología, mientras que en los años 2001y 2002 fue en Obstetricia. Como puede apreciarse, hubo un aumento significativo del consumo de antibióticos de un año a otro, duplicándose desde el primer año de este estudio hasta el tercer año, esto sólo puede ser explicado por el abuso y mal uso de los antimicrobianos, 18, 19 como pudimos corroborar en la revisión de las HC, en donde se detectaron como principales dificultades la extensión en el uso del antibiótico profiláctico, la instauración de terapia antimicrobiana en casos en donde no había evidencia de sepsis y el no cambio oportuno, basado en el mapa microbiano y los acuerdos del Comité Fármaco-Terapéutico, lo cual fue modificado y mejorado en los año 2003 y 2004, con uso más racional de los mismos. (16, 17)

CONCLUSIONES
1. Existió una mala utilización del mapa microbiano en los años 2000-2002, los gérmenes circulantes por servicios y los acuerdos del Comité Fármaco-Terapéutico y de Infecciones, que redundaron en una incorrecta aplicación de la política de antibióticos, mejorando en los años 2003 y 2004.
2. Resulta indispensable continuar trabajando en la estratificación de las tasas, para conocer la magnitud real de los problemas de la Institución.
3. Los consumos mayoritarios de antibióticos inyectables los tuvieron el Servicio de Ginecología en el año 2000, mientras que en los años 2001-2004 fue en el Servicio de Obstetricia.
4. Se hace necesario trabajar en función de minimizar las infecciones del sitio quirúrgico, cumpliendo con las normas.
5. Se debe velar por una correcta utilización de los antimicrobianos para minimizar la aparición de cepas multirresistentes.
6. La reducción del gasto por antibióticos de uso parenteral en $10822.95 del año 2002 al 2004, lo que nos habla de un uso más racional de los mismos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
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22. Nodarse Hernández R. Estafilococos multirresistentes: uso del disco de oxacillín como marcador de resistencia a antibióticos. Rev Cubana Med Milit 2001; 30(1)

AUTORAS
Lic. Lucila Rivero Llonch
vicet.hggbcoa@infomed.sld.cu
Master en Enfermedades Infecciosas.
Lic. Microbiología. Profesor Instructor. Investigadora Agregada. Facultad “Miguel Enríquez”

Dra. Aleida Alvarez Sanchez
aleida.alvarez@infomed.sld.cu
Master en Atención Integral a la Mujer.
Especialista I Grado Ginecología y Obstetricia. Profesor Asistente. Facultad “Miguel Enríquez”

Lic. Caridad Delgado Fernandez
Lic. Farmacia. Profesor Instructor Adjunto.
Facultad “Miguel Enríquez”

Dra. Irka Balleste Lopez
iballeste@infomed.sld.cu
Master en Enfermedades Infecciosas.
Especialista I Grado Neonatología. Profesor Auxiliar. Facultad “Miguel Enríquez”

Hospital Docente Ginecobstetrico de Guanabacoa MINSAP

Enviado por Lucila Rivero Llonch y otras autoras
Contactar mailto:vicet.hggbcoa@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EEAyZkpZAFfbSsGqVr
Publicado Monday 3 de December de 2007