Se realiza una revisión bibliografica sobre las neumonías dentro de las Infecciones Respiratorias Agudas, abordándose  aspectos importantes como microbiología, epidemiología , clínica,  diagnostico y tratamiento  de esta entidad.    

1-    INTRODUCCION.

Las infecciones del aparato respiratorio constituyen la principal causa de mortalidad en las infecciones nosocomiales, aunque son las terceras en el orden de frecuencia. Dentro de estas una de las de mayor incidencia es la neumonía. (Levinson, 1998). 

Durante el siglo XIX el concepto que el médico tenía de la neumonía, cambió considerablemente. Los avances de la anatomía patológica a finales de éste y los avances de la bacteriología a principios del siglo XX, permitieron el diagnóstico etiológico, que ha resultado absolutamente esencial al aparecer los nuevos tipos de tratamientos específicos (Hoeprich, et. al., 1982).

Hasta el año 1936, la neumonía fue la principal causa de muerte en los Estados Unidos. Desde entonces se ha podido controlar con antibióticos. En 1996 la neumonía y la gripe juntas son la quinta causa principal de muerte y lo han sido desde 1979.

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar que estimula una respuesta inflamatoria y un daño tisular a dicho nivel,  causada por organismos muy diferentes y su rango puede ir desde leve hasta muy severa e incluso ser mortal, por lo que constituye un grupo de infecciones específicas, con su epidemiología, patogenia, presentación clínica y evolución diferente. (Hernández G., et. al., 2004), (Robbins, et. al., 2000).

En aras de la precisión del término de neumonía, suelen añadirse adjetivos que denotan la causa, mecanismo, sitio anatómico o evolución clínica de estos procesos.  Así términos como bronconeumonía viral, neumonía por aspiración, neumonía intersticial crónica o neumonía bacteriana aguda permiten identificar a pacientes con enfermedades clínicas de inflamación pulmonar en diversos contextos clínicos. (Levinson, 1998). 

Diversos factores determinan la forma o variedad de una neumonía. Dentro de ellos:

v     Los dependientes del agente etiológico específico.

v     La relación del huésped.

v     La extensión del proceso.

Basado en lo anteriormente expuesto, la clasificación de esta entidad puede hacerse atendiendo a:

Ø      Al agente etiológico

Ø      A la naturaleza de la reacción del huésped (ej. Neumonía supurada, fibrinosa).

Ø      La localización anatómica de la enfermedad (ej. Bronconeumonía lobulillar frente a neumonía lobar).   

La neumonía afecta los pulmones de dos maneras. La neumonía lobular afecta una parte (el lóbulo) de un pulmón. La neumonía bronquial (o bronconeumonía) afecta partes de los dos pulmones. Actualmente la neumonía lobar, es poco frecuente dada la eficacia con los que los antibióticos abortan estas infecciones  e impiden el desarrollo de una consolidación lobar completa. La bronconeumonía es una infección que suele producirse por extensión  de una bronquitis o bronqueo litis persistente. Es una enfermedad sumamente frecuente que tiende a  aparecer en los dos extremos de la vida, la lactancia y la vejez. (Robbins, et. al., 2000).

Desarrollo

Mecanismos patogénicos:

Los microorganismos (m. o) pueden alcanzar el parénquima pulmonar por tres vías: (Perea, et. al., 1992).

1. Por extensión directa a partir  de un foco contiguo, situado en el mediastino o en el espacio subfrénico. El absceso hepático amebiano puede extenderse al pulmón de esta forma. Lo habitual es que en estos casos se produzca un empiema pleural.
2. Por propagación hematógena a partir de un foco séptico distante. Puede tratarse de una endocarditis derecha, de una tromboflebitis séptica o de una piolonefritis aguda. Escherichia coli y  Pseudomonas aeruginosa causan neumonía por propagación hematógena con mayor frecuencia que otros bacilos Gram negativos.
3. Por penetración a través de las vías aéreas, ya sea mediante la inhalación de aerosoles contaminados o por aspiración de secreciones oro faríngeas. En este caso lo m.o  deben depositarse en el alvéolo pulmonar. La mayoría de las neumonías obedecen a este mecanismo.

En pacientes  inmunodeprimidos, especialmente con déficit de inmunidad celular, cabe considerar una cuarta posibilidad consistente  en la reactivación local de un germen que permanecía en estado latente (Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii, Citomegalovirus). (Perea, et. al., 1992).

Mecanismos de defensa del pulmón

El pulmón normal no contiene bacterias. Una serie de potentes mecanismos de defensa eliminan o destruyen todas las bacterias inhaladas con el aire y se han instalado en las vías respiratorias de la siguiente manera (Robbins, et. al., 2000):

Ø      Depuración nasal: Las partículas incluidas  como gotitas que en forma de aerosol transportan a los m.o y se depositan en la parte anterior de las vías respiratorias sobre el epitelio no ciliado, son eliminados normalmente al estornudar o sonarse, mientras que las que se depositan atrás  son barridas por el epitelio ciliado cubierto de moco hacia la nasofaringe donde  son deglutidas.

Ø      Depuración traqueobronqueal: Se consigue mediante la función muco ciliar, el movimiento de batido rítmico de los cilios está desplazando constantemente una película de moco desde los pulmones hacia la oro faringe, las partículas adheridas a esta película acaban siendo deglutidas o expectoradas.

Ø      Depuración Alveolar: Las bacterias o partículas sólidas que han llegado hasta los alvéolos son fagocitadas por los macrófagos alveolares.

La neumonía puede aparecer siempre que se deteriore cualquiera de estos mecanismos de defensa o siempre que disminuyan las defensas generales del huésped.  Los mecanismos de depuración pueden ser inhibidos por muchos factores como:

• Pérdida o inhibición del reflejo de la tos.
• La alteración del mecanismo de depuración muco ciliar.
• La interferencia de la función fagocitaria o de la acción bactericida de los macrófagos alveolares, provocado por el alcohol, el humo del tabaco, la intoxicación con el oxígeno.
• La congestión y el edema pulmonar.
• La acumulación de secreciones en afecciones como la fibrosis quística y la obstrucción bronquial.

Epidemiología.

La incidencia real es difícil de establecer porque la mayoría de los casos no llegan a ser diagnosticados con certeza. Además, la incidencia varía según el área geográfica analizada, siendo más baja en el área mediterránea (en torno a 2 casos por 1.000 habitantes) que en el norte de Europa (6/1.000 habitantes). En Estados Unidos se diagnostican cada año unos 12 casos por 1.000 habitantes, lo que supone cerca del 1% de todas las consultas realizadas al médico general y el 3% de todos los ingresos hospitalarios. En personas mayores de 65 años, la incidencia es de 2 a 6 veces superior que en el resto de la población adulta. Es la causa más frecuente de muerte de origen infeccioso, desde un 0-4% en pacientes tratados ambulatoriamente, hasta un 2-16% en enfermos ingresados en el hospital. La mortalidad es superior al 35% si se precisa atención en unidades de cuidados intensivos (Blanquer, et. al., 2001).

En nuestro país en el año 2003 se obtuvieron los siguientes datos con respecto al comportamiento de la neumonía que nos brindan una noción de la incidencia de esta, según el anuario estadístico de salud del  MINSAP.

Dentro de las principales causas seleccionadas de egreso, según diagnóstico principal, sexo y estado al egreso tenemos la neumonía. Tasa de pacientes x 100:

 Si separamos estos datos por sexos tendríamos:

Neumonías diagnosticadas en todos los servicios según tipo de hospital.

Neumonías diagnosticadas en el servicio de terapia intensiva en adultos según  el tipo de hospital.

Neumonías diagnosticadas en el servicio de terapia intensiva en niños según en tipo de hospital.

MIcrobiología

Etiología

La neumonía no está causada por un solo agente. Puede tener más de 30 causas diferentes. Hay cinco causas principales de la neumonía (Van Der Erden, et. al., 2004):

·        Bacterias

·        Virus

·        Micoplasmas

·        Otros agentes, como el Pneumocystis

·        Varios agentes químicos

Según (Perea, et. al, 1992) los microorganismos responsables de  neumonía como la frecuencia con que estos aparecen varían en dependencia de:

Ø      La edad del paciente

Ø      La presencia o no de una enfermedad de base.

Ø      El lugar de adquisición de la neumonía (en la comunidad o en el curso de una  hospitalización).

Neumonías Bacterianas

Las neumonías bacterianas pueden atacar a cualquier persona, desde bebés hasta las personas de edad avanzada. Los alcohólicos, los que están débiles, los pacientes postoperatorios, las personas con enfermedades respiratorias o infecciones virales, así como las personas con sistemas inmunológicos debilitados están mayor riesgo de contraerlas.

Las bacterias que causan la neumonía están presentes en algunas gargantas sanas. Cuando las defensas del cuerpo se debilitan de alguna manera, ya sea por enfermedad, edad avanzada, mal nutrición, debilidad general o alguna afección del sistema inmunológico, las bacterias se pueden multiplicar y causar daños graves. En general, cuando la resistencia de una persona disminuye, las bacterias pueden entrar a los pulmones e inflamar los sacos de aire.

El tejido de parte de un lóbulo del pulmón, todo un lóbulo o incluso la mayoría de los cinco lóbulos del pulmón se llenan completamente de líquido (esto se conoce como "consolidación"). La infección se disemina rápidamente por el torrente sanguíneo e invade todo el cuerpo. (Van Der Erden, et. al., 2004)

La neumonía por estreptococos es la neumonía bacteriana más común y el Streptococcus pneumoneae el germen que con mayor frecuencia  la produce. No existe predisposición racial frente a ésta, afecta  a los hombres con una frecuencia tres veces mayor  que a las mujeres. Es menos frecuente en climas cálidos y secos (Hoeprich, et. al, 1992).

 Existen otros m.o que por lo general provienen de la microbiota del paciente o de otro ser humano que causan también neumonía bacteriana. Staphylococcus aureus afecta principalmente a niños de corta edad y a personas de edad avanzada. Los Bacilos Gram negativos aerobios (BGN) han sido atribuidos a infecciones transmitidas por aparatos de asistencia respiratoria (Valero, 1996).

El comienzo de la neumonía bacteriana puede variar de gradual a repentino. En los casos más agudos, el paciente puede sufrir escalofríos agitantes, le pueden rechinar los dientes, y puede sufrir dolor agudo en el pecho y tener una tos que produce esputo color herrumbre o verdoso.

La temperatura de la persona afectada a menudo sube a 105 ⁰F. El paciente suda profusamente y la frecuencia de la respiración y del pulso aumenta rápidamente. Los labios y las bases de las uñas pueden tener un color azulado a causa de la falta de oxígeno en la sangre. El paciente puede estar confundido o delirante.

Neumonías por Legionella pneumophila

Entra dentro de  las denominadas neumonías mixtas, el cuadro clínico presenta características de las neumonías típicas y atípicas. Su agente etiológico más habitual es L. pneumophila, conocida a partir de la epidemia que ocasionó en Filadelfia en 1976, aunque pueden estar causadas por cualquiera de los microorganismos habituales de las NEH. La neumonía debida a L. pneumophila o enfermedad del legionario tiene un período de incubación de 2-10 días, predomina al final del verano y en otoño y afecta sobre todo a mayores de 60 años, fumadores y alcohólicos con enfermedad hepática. Pueden aparecer brotes epidémicos, casi siempre en relación con la contaminación de sistemas de refrigeración y depósitos de agua. Posiblemente, la incidencia de neumonía por Legionella pneumophila esté subestimada, especialmente en las formas más graves, porque los resultados serológicos, una de las formas habituales de diagnóstico, sólo están disponibles en la fase de convalecencia de aquéllos que sobreviven.

 Cursa como una enfermedad multisistémica, con fiebre elevada. El inicio es subagudo, con astenia, fiebre, escalofríos y tos seca, acompañados de síntomas gastrointestinales y diarrea. Al progresar la enfermedad aparece fiebre elevada de 39-40 ° C, dolor pleurítico en el 30% de los casos, producción de esputo no purulento y disnea. Entre los síntomas extrapulmonares destacan los neurológicos (desde cefalea hasta cuadros confusionales de intensidad desproporcionada en relación con la fiebre) y los abdominales, sobre todo diarrea, náuseas y vómitos. Son frecuentes la taquipnea y taquicardia, pero en ocasiones existe bradicardia relativa, así como leucocitosis moderada con neutrofilia y aumento de la VSG. Se han descrito diversas alteraciones analíticas como propias de la legionelosis, que luego se ha comprobado que son originadas por otras neumonías graves: hematuria microscópica, hipofosforemia e, incluso, hiponatremia. Se ha observado también elevación de la creatinina sérica, de la creatinfosfocinasa (CPK), alteraciones del funcionalismo hepático, hipoalbuminemia y proteinuria. En algunos pacientes, en la gasometría arterial se constata hipoxemia intensa (Blanquer, et. al., 2001).

Neumonía Nosocomial

Las infecciones adquiridas en las Unidades de Cuidados  Intensivos representan una parte importante en el contexto de la sepsis nosocomial. Dentro de estas se encuentra la neumonía nosocomial o adquirida.

La neumonía nosocomial no es más que la inflamación de los pulmones por una infección contraída durante una hospitalización. Esta  tiende a ser más grave porque los mecanismos de defensa contra la infección generalmente están disminuidos y los tipos de organismos infecciosos son más agresivos que los que se encuentran en la comunidad. Los factores de riesgo que predisponen a los pacientes a adquirir neumonía en el hospital son el alcoholismo, la edad avanzada, la inmunosupresión por medicamentos o enfermedades, enfermedad reciente y riesgo de aspiración (Tejeda, et. al., 2001), (Palomar, et. al. 1998).

La aspiración de material extraño por el pulmón (con frecuencia el contenido estomacal) puede ser un resultado de algunos trastornos que afectan la deglución normal como las enfermedades del esófago (estenosis esofágica, reflujo gastroesofágico) o la disminución o ausencia del reflejo nauseoso (de personas inconscientes o semiinconscientes). La edad avanzada, los problemas dentales, el uso de calmantes, la anestesia, el coma y el consumo de alcohol excesivo, también son factores causales o contribuyentes. La respuesta de los pulmones depende de las características y la cantidad de sustancia aspirada; cuanto más ácido es el material, mayor será el grado de lesión pulmonar, aunque esto no necesariamente puede conducir a neumonía  (Hernández, et. al., 2004).

Los pulmones lesionados se pueden infectar con múltiples especies de bacterias anaeróbicas o bacterias aeróbicas. En el pulmón se puede formar una acumulación de pus y se puede formar una membrana protectora alrededor del absceso.

El tracto respiratorio bajo es un sitio frecuente de infección intrahospitalaria. Estudios realizados de las neumonías nosocomiales, plantean que las mismas están asociadas con la colonización de patógenos hospitalarios del tracto respiratorio bajo (TRB) y  la oro faringe, también son resultados de las invasiones del tracto respiratorio incluyendo la intubación endotraqueal, la traqueotomía y la ventilación mecánica (Liu, et. al., 1995), (Valero, 1996), (Glez, 1997).

Se plantea que la micro aspiración a través del tubo endotraqueal constituye la fuente fundamental de penetración de los gérmenes al aparato respiratorio inferior del paciente intubado, discutiéndose la importancia o no de la colonización gástrica como factor contribuyente al desarrollo de la neumonía nosocomial (Palomar, et. al., 1998).

La neumonía nosocomial tiene una elevada mortalidad, sobre todo aquella causada por Pseudomonas aeruginosa (87%). Parece que los pacientes con traqueotomía y enfermedades obstructivas crónicas tienen un mayor riesgo de desarrollar neumonía por dicha bacteria, que aumenta si los pacientes se encuentran en una Unidad de Cuidados Intensivos (Hernández, et. al., 2004).

También los Bacilos Gram negativos aerobios (BGN) han asumido una creciente importancia, fundamentalmente en las neumonías nosocomiales. En estudio realizado en nuestro centro en el año  2003, en las unidades de atención al grave,  encontramos que la incidencia de los microorganismos encontrados en neumonías nosocomiales, reflejan que el 85% de las bacterias aisladas fueron Gram negativas y el 15% Gram positivas, con mayor número de aislamientos a: Escherichia coli (25%), Bacilos no Fermentadores (17%), Staphylococcus aureus (15%), cepas del género Enterobacter (14%) y Citrobacter freundii (10%), (Glez., et. al., 2003), resultados que coinciden con diferentes autores, que señalan, en pacientes ventilados de unidades criticas, aislamientos de S. aureus (Inglis, et. al., 1993). Otros refieren que más del 75% de las cepas aisladas en neumonías nosocomiales respiratorias pueden ser bacterias Gram negativas incluyendo Enterobactereaceae, Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp y dentro del género Acinetobacter, como uno de los principales agentes causales Acinetobacter baumanii, (Carrillo, et. al., 1991), (Malagonii, et. al., 1994), (kubisz, 1995), (Liu, et. al. 1995), (Valero, 1996), (Glez., 1997), (Jarvis, 1992).

Los pacientes ingresados en las Unidades de Atención al Grave (UCI y UCIM), poseen un riesgo de desarrollar neumonía nosocomial de cinco a diez veces más que otras áreas. Su incidencia es difícil de establecer y puede variar entre un 9% y un 68%. Su mortalidad es elevada y el espectro de microorganismos responsables es amplio y variado.

Estas neumonías suelen presentar una gran dificultad para establecer el diagnóstico etiológico, lo cual se intensifica aún más, si se carece de los dispositivos habilitados para la recolección de las  muestras bronco aspiradas, como ha sucedido en nuestro país  a raíz de las consecuencias insatisfactorias del periodo especial y del bloqueo económico. Además durante el proceso de aspiración de secreciones por el Sistema de Bomba de Vacío, resulta prácticamente imposible, interceptar el proceso para insertar algún aditamento que nos permita recoger la muestra deseada.

Neumonías Virales

Se cree que la mitad de las neumonías están causadas por virus. Más y más virus están siendo identificados como los causantes de las infecciones respiratorias y si bien la mayoría de ellos atacan las vías respiratorias superiores, algunos producen neumonía, especialmente en los niños. La mayoría de estas neumonías no son graves y duran poco tiempo (Van Der Erden, et. al., 2004).

El virus Influenza con complicación bacteriana puede ser grave y a veces puede causar la muerte. El virus invade los pulmones y se multiplica, pero prácticamente no hay señales físicas de que el tejido pulmonar se llene de líquido. Muchas de sus víctimas son personas con enfermedades preexistentes del corazón o de los pulmones, o mujeres embarazadas o en  las edades extremas de la vida, o sea la niñez y la ancianidad (Almirante, et. al., 1998).

Los síntomas iniciales de las neumonías virales son los mismos que los del virus influenza: fiebre, tos seca, dolor de cabeza, dolores musculares y debilidad. En 12 a 36 horas aumenta la falta de aire y la tos empeora, y produce una pequeña cantidad de esputo. La fiebre es elevada y los labios pueden estar azulados.

En los peores casos el paciente tiene una falta de aire extrema y necesita aire con desesperación. Las neumonías virales pueden estar complicadas por una invasión de bacterias, con todos los síntomas clásicos de la neumonía bacteriana.

Neumonías por Micoplasmas

Debido a que sus síntomas y señales físicas son algo diferente y a que el curso de la enfermedad era distinto al clásico de la neumonía neumocócica, anteriormente se creía que la neumonía por micoplasma estaba causada por uno o más virus que no se habían descubierto, y se la llamaba "neumonía atípica primaria" (Van Der Erden, et. al, 2004).

Identificados durante la Segunda Guerra Mundial, los micoplasmas son las bacterias de menor tamaño que causan enfermedades a los seres humanos.  En general causan una neumonía leve y generalizada. Afecta a personas de cualquier edad, pero es más común en niños de mayor edad y en adultos jóvenes. El índice de muerte es bajo, incluso cuando no se la trata (Murria, et. al, 1999).

El síntoma más evidente de la neumonía por micoplasma es una tos que tiende a ocurrir en ataques violentos, pero que sólo produce una pequeña cantidad de moco blancuzco. La fiebre y los escalofríos son síntomas que ocurren al principio de la enfermedad y algunos pacientes tienen náuseas y vómitos. Los pacientes pueden sentir una profunda debilidad que dura mucho tiempo.

Neumonía por  Pneumocystis carinii

La neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) está causada por un organismo que se ha sugerido que podría ser un hongo. La PCP es la primera señal de enfermedad en muchas personas con SIDA y un 80 por ciento de estos enfermos (cuatro de cada cinco) la contraen tarde o temprano (Van Der Erden, et. al, 2004). Su presentación más habitual es subaguda, pero progresivamente el paciente presenta dificultad respiratoria, fiebre, tos no productiva. La infección no se transmite entre persona (Perea, et. al, 1992).

En muchos casos, la PCP es tratable. Puede volver a ocurrir a los pocos meses, pero el tratamiento puede ayudar o  demorar la recaída.

Otros tipos de Neumonías

Otras neumonías menos comunes pueden ser bastante graves y están ocurriendo con mayor frecuencia. Varias neumonías especiales están causadas por la aspiración de alimentos, líquidos, gases o polvo, y por hongos. Los cuerpos extraños o las obstrucciones de los bronquios, como un tumor, pueden ayudar a que el paciente contraiga neumonía, si bien no son causas de neumonía.

Las Rickettsias causan la fiebre manchada de las Montañas Rocosas, la fiebre Q, el tifus y la psitacosis, enfermedades que pueden afectar los pulmones de manera leve o pronunciada.  (Van Der Erden, et. al, 2004).

Diagnóstico Microbiológico

Las técnicas microbiológicas que se emplean para identificar el agente causal pueden clasificarse, de acuerdo al riesgo de yatrogenia que entraña su aplicación, en (Perea, et. al., 1992), (Levinson, et. al., 1998),  (Gordon, et. al., 1996), (Blanquer, et. al., 2001):

Ø      Técnicas no invasivas

Ø      Técnicas invasivas

     Técnicas no invasivas

v     Hemocultivo. Es un método simple y específico pero poco sensible. Menos del 25% de los pacientes con neumonía neumocócica o por enterobacterias tienen hemocultivos positivos para estos gérmenes (Levy, et. al., 1988), (Woodhead, et. al., 1987).

v     Examen del esputo por tinción de Gram. Se trata de una prueba sencilla y rápida que permite establecer una primera orientación etiológica para seleccionar el tratamiento antibiótico inicial del paciente con neumonía extrahospitalaria. El resultado es fiable si el paciente no ha recibido antibiótico y si la observación microscópica nos ofrece una visión bacteriana monomorfa (Balows, et. al., 1984), (Greckler, et. al., 1989).

v     Cultivo de esputo. El cultivo simple o el cultivo cuantitativo del esputo o de los aspirados endotraqueales obtenidos a través de los tubos de intubación deben interpretarse como orientadores, puesto que estas muestras se hallan a menudo contaminadas por los microorganismos que colonizan la cavidad oro faríngea y, en numerosas ocasiones, las vías aéreas superiores (tráquea y grandes bronquios). Sin embargo, el análisis microbiológico cuantitativo de los aspirados endotraqueales ha demostrado ser una técnica de rentabilidad razonable (sensibilidad y especificidad alrededor del 70%) cuando se aíslan más de 10.000 colonias por ml de secreción (Blanquer, et. al., 2001).

v     Exámenes inmunológicos. Detección de antígenos. Existen varias técnicas:

---Contrainmunoelectroforesis

---Coaglutinación

---ELISA

---Aglutinación del Latex

Esta pruebas permiten detectar cantidades pequeñas de antígenos bacterianos. La positividad de estas pruebas persiste durante varios días después de iniciar el tratamiento antibiótico. En general estas pruebas son más específicas que sensibles. (Cerosaletti, et. al. 1985), (Homberg, et. al., 1988).