Debido a la alta mortalidad de la disección aórtica y su dificultoso diagnóstico definitivo, se estudiaron las historias clínicas de 65 pacientes que ingresaron durante el periodo de 1985 al 2000 en el servicio de Cuidados Intermedios del  Hospital  Universitario  Clínico  Quirúrgico Dr. Salvador Allende con el diagnóstico presuntivo de disección aórtica aguda. Se realizó un estudio descriptivo del comportamiento de esta entidad en el centro. Se analizaron las características de edad, forma de presentación, síntomas, examen físico, alteraciones electrocardiográficas, hallazgos imagenológicos, correlación clínico – patológica, tratamiento quirúrgico y tiempo de supervivencia..Se comprobó que el síntoma más frecuente fue el dolor interescapular y el signo  más apreciado, cifras elevadas de tensión arterial; que su diagnóstico debe apoyarse en estudios imagenológicos; que el tratamiento quirúrgico es efectivo y que el tipo de disección de mayor supervivencia es el tipo II según clasificación de DeBakey La mortalidad fue elevada y hubo un 84% de correlación clínico – patológica. Se corroboró la alta incidencia  de arteriosclerosis en estos casos.

Palabras claves: Disección aórtica aguda.

Introducción:

La disección aórtica es el más común accidente ocurrido en esta arteria, se trata de una expansión de un hematoma intramural que separa la pared de la aorta, de  sus capas (1).

En estudios necrópsicos recientemente realizados, se ha observado un aumento en la incidencia de esta afección.

La ruptura de los aneurismas representa el 1,3% de las causas de muerte en varones  mayores de 65 años y la mortalidad en los casos no tratados excede el 90% (1).

En cuanto a los factores etiológicos tenemos la hipertensión arterial, la debilidad de la capa media, tanto adquirida como heredada y por otro lado el rol de la arteriosclerosis en algunas patologías encontradas (1).

La historia natural de pacientes con disección aórtica aguda es extremadamente pobre. El tratamiento quirúrgico introducido por DeBakey  y colaboradores y el tratamiento médico preconizado por Wheat dieron un viraje dramático al pronóstico de estos pacientes mejorando los rangos de supervivencia (2).

La sospecha de la enfermedad se basa en la anamnesis y el cuadro clínico que se caracteriza por su polimorfismo y la migración de los signos clínicos debiendo tenerse en cuenta que la isquemia, causada por la disección, puede dañar algunos órganos.

Todo esto constituye un reto para su diagnóstico clínico por lo que su confirma-ción debe estar apoyada por los medios diagnósticos de que disponemos repor-tándose que es el ecocardiograma transesofágico la mejor herramienta para el diagnóstico certero (3) (4) (5) (6) (7) (8).

Teniendo en cuenta lo anterior analizamos el comportamiento de la disección aguda de la aorta durante cuatro años en el  Hospital   Universitario  Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende de la provincia de la Habana.

Método:

Se realizó el trabajo por el método descriptivo; se recopilaron las historias clínicas de 65 pacientes que ingresaron con el diagnóstico presuntivo de disección aórtica aguda durante el periodo de 1997 al 2000 en el Hospital Universitario Cínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende de la Habana.

Se describen las características relacionadas con edad, forma de presentación, síntomas, examen físico, alteraciones electrocardiográficas, hallazgos imagenológicos, tratamiento quirúrgico y tiempo de supervivencia. Se procedió a extraer los protocolos de necropsias para valorar la correlación clínico patológica.

Observación clínica:

Se realzó un estudio retrospectivo de las historias clínicas de 65 pacientes en que se sospechó la disección aguda de la aorta torácica en el servicio de Medicina del Hospital Dr. Salvador Allende (HCQSA) en los años comprendidos entre 1997 y 2000.

Se analizaron las  variables de edad, sexo, forma de presentación, síntomas, examen físico, alteraciones electrocardiográficas, tipo de disección, tratamiento quirúrgico, tiempo de supervivencia y correlación clínico – patológica.

Del total de pacientes estudiados la edad promedio fue de 70 años con un rango entre 35 y 94 años; predominó el sexo masculino (44 hombres y 21 mujeres). El

síntoma  más frecuente fue el dolor  interescapular  en 33 pacientes  (51%);  el dolor precordial se presentó en 28 pacientes (43%); trastornos isquémicos de un miembro en 8 casos (12%);  déficit neurológicos en 4 pacientes (6%)  y  cuadro sincopal en 2 casos (3%).

Al examen físico: 46 pacientes con hipertensión arterial (71%);  en 10 casos se comprobó un déficit del pulso periférico (15,3%) y en 8 pacientes (12%) se observaron signos de insuficiencia aórtica. Sólo un paciente (1,5%) tuvo cuadro de muerte súbita.

El  electrocardiograma confirmó infarto agudo del miocardio en un paciente, que se correspondió con el cuadro de muerte súbita; en16 pacientes (24,6%) se comprobó cambios isquémicos; la arritmia cardiaca se verificó en 14 casos (21,5%) y el resto mostró hipertrofia ventricular  izquierda que consideramos sea como expresión de la hipertensión arterial.

En la radiografía simple de tórax se comprobó un ensanchamiento del mediastino  en 45 casos (69%). La disección aórtica fue confirmada en 30 pacientes (46%). En 10 casos no se comprobó signos que hicieran sospechar esta patología.

En cuanto a la imagenología de aortografia contrastada fue sensitiva en el 100% de los casos en que se realizó, en contraste con la positividad de la tomografia computarizada (TC) en que solo se obtuvo el 80% de detección de la disección.

Para determinar el tipo de disección se utilizó la clasificación de DeBakey. El tipo I la presentaron 18 pacientes (40%), el tipo II 16 casos (35%) y 11 pacientes (24%) el tipo III.

El tratamiento quirúrgico se le realizó a 35 enfermos concomitando con by pass de coronaria e injerto aórtico en 10 pacientes. En los casos operados se observó una mejor evolución en aquellos pacientes que tuvieron una disección aórtica tipo II  según la clasificación de DeBakey con una mayor supervivencia.

A ninguno de los pacientes estudiados se les realizó ecocardiograma transesofágico

A todos los fallecidos, 59 pacientes (91%), se les efectuó necropsia  comprobándose correlación clínico – patológica en 50 casos para un (85%) de positividad; en 9 fallecidos (15%) no hubo correlación siendo certificados sus fallecimientos por otras causas. En todos los casos se comprobó una moderada a severa arteriosclerosis.

Se observó que los pacientes operados tuvieron mejoría en su calidad de vida pero este proceder fue más efectivo en aquellos pacientes que presentaron una disección tipo II  de la clasificación de DeBakey en que la supervivencia ha sido hasta de 8 años en contraste con el resto que fue de semanas, meses y hasta un año.

Conclusiones:

§         La historia natural de pacientes con disección aórtica aguda es un reto para el diagnóstico clínico del mismo debido a que no presenta una semiologia que lo identifique semejándose a otras afecciones cardiacas.

§         La  mortalidad por esta enfermedad ha sido elevada en nuestro centro.

§         El tratamiento quirúrgico es una opción que ayuda a mejorar la calidad de vida y supervivencia de los pacientes si la disección  lo requiere siendo avalada por diversos estudios que se realizan.

§         La disección aórtica tipo II de la clasificación de DeBakey tuvo mejor pronóstico y fue la más intervenida quirúrgicamente.

§         La arteriosclerosis y la hipertensión arterial son fieles acompañantes de esta afección.

§         Debemos mantener un alto índice de sospecha, de esta entidad en pacien- 

tes hipertensos con dolor torácico sobre todo a nivel interescapular.

§        El manejo adecuado de todo paciente con disección aórtica debe incluir un      control estricto de la tensión arterial.

Bibliografia:

1.      Aneurisma disecante. 22-06-00 (Vista 19-03-02) URL disponible en www.cardiouc.cl/aneurism.htm-1K

2. -  Masuda, Y.; Takanashi, K. ; Takasu, J. ; Watanabe, S. Natural history and

        prognosis of medical treatment for the patients wth aortic dissections. 

        Nippon – Gekagakkai – Zasshi, 1996, oct; 97 (10) : 870 – 3

3. -   Anurisma en entorno médico. 22-06-00 (Visto 19-03-02) URL disponible en                                                                        www.entorno-médico.org/salud/alfa-omega/aneurisma.html

4. -  Lecumberri – Olaverri – F ; Benito – Boillos – A .Computarized tomography 

        in aortic pathology. Rev. Esp. Cardiol. 1996; 49 Suppl, 4 ; 27 – 36

5. -  Velacosta I. ;  Nanda – N ; San Román - I . A., Echocardiography  and

        aortic dissection. Rev. Esp.  Cardiol. 1996; 49 Suppl. 4 ; 13 – 26

6. -  Pancorbo,C. y Lorenzo Valdés, O. Comportamiento de los aneurismas según hallazgos necrópsicos 1987-1997. Rev. Cub. Angiologiay Cirugia vascular.2000;1(1):34-7.

 7.-    Aneurismas.17-Oct.-04. (Vsto 19-10-04) escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Anatomia Patológica/01 cardiovascular/aneurismas.html-

 8. - Prinssen,M; Verhoeven,E.L.G.; Berth,J. A randomized trial comparing             conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. The New England Journal of Medicine.2004,Oct.Nº16.Vol.351: 1607-18.

 9. -  Cueto Espinosa,H. Aneurisma disecante de la aorta ascendente.2000 (Visto        19-10-04) http//www.bvs.sld.cu/revistas/san/vol.

10.-  Genoni – M ; Kunzli – A ; Niederhauser – U ;  Vogt – P ;  Jenni – R ;

         Baumann – PC ; Turina _ M. Early results in the surgical treatment of type

           aortic dissection. Schhweiz. Med. Wochenschr.1997.Feb.8; 127(6): 208-13.

11.   Canestri – A;  Chiappe – M ; Rodríguez- Campos. J.  Surgery of type  A

        acute aortic dissection . Past present and future . Rev . Esp. Cardiol. 1996;

        49 Suppl 4; 77 – 84

12. – Aneurismas aórticos en necropsias. 2002. (Visto 19-10-04) http://www.bvs.sld.cuu/revistas/ang/vol.3

Autores:

Dra. Lourdes E. Enríquez  Sanseviero.

Especialista de 1er grado en Medicina Interna

Médico intensivista

Profesor Asistente

E. mail: lenriquez @ infomed.sld.cu

Dra. Mercedes Navarrete Rodríguez

Especialista de 1er grado en Medicina Interna

Médico intensivista

E. mail: mercedes navarrete @  infomed.sld.cu

Dr. Alejandro Vázquez Drake

Especialista de 1er grado en Anestesiología

Médico intensivista

Dr. Rodolfo Cuza Serrano

Especialista de 1er grado en Medicina Interna

Médico intensivista

Profesor Instructor

Servicio Medicina

Hospital Universitario Clínico – Quirúrgico  Dr. Salvador Allende

Municipio Cerro. Provincia La Habana.  Cuba