Resumen
Se
describe un caso con cuadro clínico, epidemiológico y radiológico compatible
con tuberculosis pulmonar, inicialmente se
aisló por estudios microbiológicos
una bacteria Gram. negativa por lo cual recibió tratamiento con antibióticos,
lográndose mejoría clínica y radiológica.
Se le realizaron 14 esputos BAAR, todos los directos fueron negativos y
en el cultivo de la muestra N° 14, obtenida por drenaje postural, creció
el micobacterium tuberculosis (codificación 6). Se demuestra que cuando se
tienen fuertes evidencias clínicas, epidemiológicas y radiológicas de estar
frente a un paciente con
tuberculosis pulmonar activa se deben recoger las muestras de esputos que sean
necesarias para confirmar diagnostico.
Palabras
claves: Tuberculosis, diagnóstico, baciloscopía negativa, estudio de caso.
Summary
A
case is described with compatible clinical, epidemic and radiological square
with lung tuberculosis, initially it was isolated by studies microbiológicos a
bacteria Gram. negative reason why received treatment with antibiotics, being
achieved clinical and radiological improvement. They were carried out 14 sputa
BAAR, all the direct ones were negative and in the cultivation of the sample N°
14, obtained by drainage postural, the micobacterium tuberculosis grew (code 6).
it is demonstrated that when strong
clinical,
epidemic
and radiological
evidences
are had
of being
in front
of a patient
with
active lung
tuberculosis the samples
of sputa they
should
be picked
up that are necessary
to
confirm
diagnose
Introducción
El
diagnóstico de la Tuberculosis (TB) se establece por la identificación del Micobacterium
tuberculosis. Sin embargo los pacientes con evidencia clínico radiológica
de TB pulmonar (TBp) y reiteradas baciloscopías negativas constituyen un
problema relativamente frecuente1,2. Murray y col 2
reportan 1,22 casos con baciloscopía negativa o TB extrapulmonar por cada caso
de TB con baciloscopía positiva en países en desarrollo.
Las
recomendaciones para el manejo de los frotis negativos de enfermos con TB
pulmonar todavía se basan en el comportamiento de esta enfermedad en
poblaciones no afectadas por el virus de inmunodeficiencia humana.1 Los
enfermos de TBp BAAR (-) inmunocompetentes son menos infectantes y presentan una
mortalidad inferior que los BAAR (+), pero una proporción importante (50-71%)
progresan hacia un empeoramiento clínico radiológico, lo que justifica su
tratamiento.1 En comparación con los enfermos de TBp avanzada, con
cavitaciones y elevada expulsión de bacilos, los pacientes con baciloscopía
negativa y cultivo positivo tienen generalmente una enfermedad mínima, sin
cavitaciones, son paucibacilares, con una menor tasa de mortalidad y pueden ser
tratados con eficacia con regímenes variados.3,4
En
Cuba se define como enfermos de TBp BAAR (-) a aquellos con dos exámenes
directos de esputos negativos y un cultivo positivo o dos exámenes directos de
esputos negativos con al menos dos semanas de intervalo acompañados de signos
radiográficos compatibles con TBp activa y ausencia de respuesta a una semana
de tratamiento con un antibiótico de amplio espectro o pacientes muy enfermos
con dos exámenes directos negativos y signos radiográficos compatibles con TBp
activa diseminada.5 En el diagnóstico de estos enfermos las
investigaciones bacteriológicas son cruciales y deben tener una calidad óptima.
Para que el laboratorio pueda
obtener resultados confiables es necesario, entre otras cosas, que reciba una
buena muestra proveniente del sitio de la lesión que se investiga.6 De
este modo atendiendo a la importancia que los médico generales e
internistas deben prestar a estos aspectos y a la escasez de reportes clínicos
nacionales al respecto, este trabajo tiene como objetivo describir y documentar
la necesidad de completar el diagnóstico bacteriológico de estos enfermos,
llamando la atención para un mejor manejo de las facilidades disponibles,
avanzando hacia la eliminación de la enfermedad.
Veamos
un ejemplo del estudio de un caso.
Enfermo
de 55 años de edad, con antecedentes personales de tabaquismo y bronquitis crónica
y antecedente familiar de madre fallecida por tuberculosis cuando era un niño.
Cuando ingresó en el hospital el 17 de marzo de l989 hacía tres años que había
regresado de la República Popular de Angola, donde permaneció durante dos años.
Tres
meses antes de su ingreso comenzó a presentar astenia y pérdida de peso.
Posteriormente apareció fiebre, frecuentemente en horas de la noche y tos poco
productiva. Acudió al médico de su área de salud que le realizó una
radiografía (Rx) de tórax (cuyo resultado nunca conocimos) y le prescribió
antibióticos . Al continuar con iguales síntomas fue remitido a nuestro
hospital donde se decidió su ingreso.
Al
examen físico general sólo se encontró onicomicosis y en el aparato
respiratorio un murmullo vesicular globalmente disminuido.
Las
pruebas de laboratorio y de imagenología tuvieron los resultados siguientes:
Hemoglobina
(Hb) 127 g/L Eritrosedimentación
72 mm/h Leucograma
10,62 x 109 /L con 0,04 Stabs
Test
serólogico para VIH negativo Test
de tuberculina 15 mm
Rx
de tórax: Signos radiológicos de enfisema pulmonar con bulas en el lóbulo
superior derecho y opacidad difusa en íntimo contacto con el cuerno superior
del hilio y extensión hacia la base de dicho lóbulo, con toma de la cisura.
Se
le realizaron catorce estudios bacteriológicos, tanto para BAAR como para otras bacterias, siendo recogidas las últimas seis
muestras por drenaje postural en el Departamento de Fisioterapia. Los trece
primeros fueron informados como flora normal. Por tal motivo fue necesario
prescribir tratamientos empíricos utilizando diferentes antibióticos
(sulfaprim, oleandomicina, penicilina, cloramfenicol, metronidazol). La evolución
clínica del paciente no fue favorable así como tampoco los hallazgos radiológicos
evolutivos.
Catorce
baciloscopías y trece cultivos fueron informados como negativos. Se recogió
igual número de muestras para estudio citológico para descartar lesiones
tumorales, pero todas resultaron negativas de células neoplásicas. Los
estudios micológicos fueron negativos también.
El
empeoramiento de las imágenes radiológicas determinó la realización de las
fibrobroncoscopía. Se observó la tráquea ligeramente retraída a la derecha y
algunas dilataciones bronquiales segmentarias en el árbol bronquial derecho.
Los lavados bronquiales no aportaron ningún resultado que ayudara a establecer
el diagnóstico.
Se
le realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de pulmón donde se informó
atelectasia con supuración pulmonar secundaria en el lóbulo superior derecho.
En
la muestra No. 14 para estudio bacteriológico de BAAR y otras bacterias, cuya
baciloscopía fue negativa, se identificó una Serratia liquesfasciens sensible
a amikacina, estreptomicina, tetraciclina, cloramfenicol, novobiocina,
kanamicina, gentamicina, colimicin y piopen. Se eligieron el piopen y la
amikacina y se extendió el tratamiento a catorce días. A partir de dicho
tratamiento comenzó la mejoría clínica y radiológica, lo que posibilitó el
alta del enfermo el 19 de mayo y su seguimiento por consulta externa.
Posteriormente,
al acudir a consulta, se recibió el resultado del cultivo de la muestra No. 14
donde creció el Micobacterium tuberculosis (Cod 6). Inmediatamente se notificó
y se comenzó el tratamiento con las cuatro drogas normadas en el Programa
Nacional de Control de la Tuberculosis (estreptomicina, isoniacida, rifampicina
y pirazinamida). Concluido el mismo el paciente
refirió estar asintomático, la velocidad de eritrosedimentación
descendió a 25 mm/h y el Rx de tórax mostró solamente lesiones fibrosas
residuales en el lóbulo superior del pulmón derecho con algunas imágenes
areolares.
Comentarios
Este
enfermo tuvo un comportamiento microbiológico de una enfermedad mínima
mientras que los hallazgos radiológicos correspondieron a una enfermedad
avanzada. Esto puede explicarse por la coexistencia de la tuberculosis pulmonar
con infección causada por otro germen necrotizante (Serratia liquefasciens).
El
principal problema para definir el diagnóstico, presentado en este caso, fue el
gran número de los resultados negativos de las muestras de esputos y lavado
bronquial, lo que obligó a indicar otros exámenes complementarios.
Todo
ello se debió a la inadecuada recogida de las muestras, pues cuando se empleó
la fisioterapia con drenaje postural, fue posible identificar a los dos gérmenes
responsables de la afección pulmonar presentada por este enfermo.
De
haber existido en ese año la Comisión Técnica Provincial de Tuberculosis, que
comenzó su trabajo en l999, donde se analizan actualmente, por parte de un
equipo de expertos, los posibles casos de TBp BAAR (-) se hubiese podido valorar
el tratamiento de este enfermo con
drogas antituberculosas, que de haberse aprobado, lo habría iniciado con menor
pérdida de tiempo.
Epidemiológicamente
es importante tener presente que la no confirmación del diagnóstico y la no
prescripción de tratamiento específico a los pacientes con TBp BAAR (-) tiene
implicaciones importantes, tanto para los enfermos como para sus contactos. Los
primeros pueden evolucionar hacia la progresión de la enfermedad, convirtiéndose
en un real foco de diseminación de bacilos, y los segundos pueden ser
infectados, convirtiéndose en posibles casos nuevos de esta enfermedad,
alimentando la cadena de transmisión.
Desde
un punto de vista individual, la progresión de la enfermedad produce
empeoramiento y extensión de las lesiones tuberculosas, con mayor deterioro del
enfermo. Esto puede conducirlo a lesiones pulmonares residuales permanentes como
supuración pulmonar crónica, pleuritis importante, insuficiencia ventilatoria
crónica e incluso puede conducirlo a la muerte.
No
hemos encontrado ningún reporte en la literatura nacional e internacional
revisada que haga referencia a un caso similar.
En
conclusiones cuando se tiene la certeza epidemiológica, clínica y radiológica
de estar frente a un paciente con tuberculosis pulmonar activa, se deben recoger
las muestras de esputo que sean necesarias para confirmar el diagnóstico,
teniendo siempre en cuenta la adecuada recogida de las mismas para obtener una
muestra de calidad. De no ser posible garantizar esto, se puede recurrir a técnicas
de fisioterapia, como el drenaje postural, que resultan de gran utilidad.
Bibliografía
1.
Colebunders R. and Bastion I. “A review of diagnosis and treatment of
smear-negative pulmonary tuberculosis”. Int J Tuberc Lung Dis., 2000;
4(2):97-107
2.
Murray C J L, Styblo K, Rouillon A. “Tuberculosis in developing
countries: burden intervention and cost”. Bull Int Tuberc Lung Dis, 1990,
65(1): 6-24
3.
Rouillon A., Pedriget S., Parrot R. “Transmission of tubercle bacilli:
the effect of chemotherapy”. Tubercle, 1976; 57: 275-99
4.
“Smear-negative pulmonary tuberculosis Editorial”. Tubercle 1980; 61:
113-15.
5.
Ministerio de Salud Pública. “Programa Nacional de Control de la
Tuberculosis. Manual de Normas y Procedimientos”. Ed. Ciencias Medicas., La
Habana, 1999
6.
Porven G., Hoffman M., Bossana de Texidor B y col. “Normas en
bacteriología de la tuberculosis”. Rev Arg Tor 1992; 53(1): 37-9
Anexos:
Radiografía
de tórax No. 1
En
el momento de ingresar el
paciente
en nuestro centro.
17
de marzo de 1989
Radiografía
de tórax No. 2
Empeoramiento
radiológico
sin
tratamiento.
4
de mayo de 1989
Radiología
de tórax No. 3
Mejoría
Radiológica a las
4
semanas de tratamiento antiTB
7
de junio de1989.
Autores:
Dr.
Rolando Rives Rodríguez. Especialista de Primer Grado en Neumología. Hospital.
Neumológico Benéfico Jurídico.
Dra.
Solángel Valdés Díaz. Especialista de Segundo Grado en Neumología. Hospital
Neumológico Benéfico Jurídico.
Dr.
Eberto García Silvera. Especialista de Primer Grado en Neumología y MGI.
Hospital Neumológico Benéfico Jurídico.
Dra.
Aleida Valladares Baena. Especialista de Primer Grado en Neumología y Medicina
General Integral. Hospital Neumológico Benéfico Jurídico.
Dra.
Mercedes de la Paz García de la Osa. Especialista de Primer Grado en Neumología
Hospital
Neumológico Benéfico Jurídico
Ciudad
de la Habana.