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Tuberculosis pulmonar baar negativa: insistir para confirmar


Enviado por Eberto García Silvera y Otros Autores
Código ISPN de la Publicación: EEEVEVElpEZJeQqHGS


Resumen: Se describe un caso con cuadro clinico, epidemiologico y radiologico compatible con tuberculosis pulmonar, inicialmente se aislo por estudios microbiologicos una bacteria Gram. negativa por lo cual recibio tratamiento con antibioticos, lograndose mejoria clinica y radiologica. Se le realizaron 14 esputos BAAR, todos los directos fueron negativos y en el cultivo de la muestra N° 14, obtenida por drenaje postural, crecio el micobacterium tuberculosis (codificacion 6). Se demuestra que cuando se tienen fuertes evidencias clinicas, epidemiologicas y radiologicas de estar frente a un paciente con tuberculosis pulmonar activa se deben recoger las muestras de esputos que sean necesarias para confirmar diagnostico. Palabras claves: Tuberculosis, diagnostico, baciloscopia negativa, estudio de caso.


   

  

Resumen

Se describe un caso con cuadro clínico, epidemiológico y radiológico compatible con tuberculosis pulmonar, inicialmente se  aisló por estudios  microbiológicos una bacteria Gram. negativa por lo cual recibió tratamiento con antibióticos, lográndose mejoría clínica y radiológica.  Se le realizaron 14 esputos BAAR, todos los directos fueron negativos y  en el cultivo de la muestra N° 14, obtenida por drenaje postural,  creció el micobacterium tuberculosis (codificación 6). Se demuestra que cuando se tienen fuertes evidencias clínicas, epidemiológicas y radiológicas de estar frente  a un paciente con tuberculosis pulmonar activa se deben recoger las muestras de esputos que sean necesarias para confirmar diagnostico.

Palabras claves: Tuberculosis, diagnóstico, baciloscopía negativa, estudio de caso.

Summary  

A case is described with compatible clinical, epidemic and radiological square with lung tuberculosis, initially it was isolated by studies microbiológicos a bacteria Gram. negative reason why received treatment with antibiotics, being achieved clinical and radiological improvement.  They were carried out 14 sputa BAAR, all the direct ones were negative and in the cultivation of the sample N° 14, obtained by drainage postural, the micobacterium tuberculosis grew (code 6). it is demonstrated that when strong clinical, epidemic and radiological evidences are had of being in front of a patient with active lung tuberculosis the samples of sputa they should be picked up that are necessary to confirm  diagnose


Introducción

El diagnóstico de la Tuberculosis (TB) se establece por la identificación del Micobacterium tuberculosis. Sin embargo los pacientes con evidencia clínico radiológica de TB pulmonar (TBp) y reiteradas baciloscopías negativas constituyen un problema relativamente frecuente1,2. Murray y col 2 reportan 1,22 casos con baciloscopía negativa o TB extrapulmonar por cada caso de TB con baciloscopía positiva en países en desarrollo.

Las recomendaciones para el manejo de los frotis negativos de enfermos con TB pulmonar todavía se basan en el comportamiento de esta enfermedad en poblaciones no afectadas por el virus de inmunodeficiencia humana.1 Los enfermos de TBp BAAR (-) inmunocompetentes son menos infectantes y presentan una mortalidad inferior que los BAAR (+), pero una proporción importante (50-71%) progresan hacia un empeoramiento clínico radiológico, lo que justifica su tratamiento.1 En comparación con los enfermos de TBp avanzada, con cavitaciones y elevada expulsión de bacilos, los pacientes con baciloscopía negativa y cultivo positivo tienen generalmente una enfermedad mínima, sin cavitaciones, son paucibacilares, con una menor tasa de mortalidad y pueden ser tratados con eficacia con regímenes variados.3,4

En Cuba se define como enfermos de TBp BAAR (-) a aquellos con dos exámenes directos de esputos negativos y un cultivo positivo o dos exámenes directos de esputos negativos con al menos dos semanas de intervalo acompañados de signos radiográficos compatibles con TBp activa y ausencia de respuesta a una semana de tratamiento con un antibiótico de amplio espectro o pacientes muy enfermos con dos exámenes directos negativos y signos radiográficos compatibles con TBp activa diseminada.5 En el diagnóstico de estos enfermos las investigaciones bacteriológicas son cruciales y deben tener una calidad óptima.  Para que el laboratorio pueda obtener resultados confiables es necesario, entre otras cosas, que reciba una buena muestra proveniente del sitio de la lesión que se investiga.6 De este modo atendiendo a la importancia que los médico generales  e internistas deben prestar a estos aspectos y a la escasez de reportes clínicos nacionales al respecto, este trabajo tiene como objetivo describir y documentar la necesidad de completar el diagnóstico bacteriológico de estos enfermos, llamando la atención para un mejor manejo de las facilidades disponibles, avanzando hacia la eliminación de la enfermedad.

Veamos un ejemplo del estudio de un caso.

Enfermo de 55 años de edad, con antecedentes personales de tabaquismo y bronquitis crónica y antecedente familiar de madre fallecida por tuberculosis cuando era un niño. Cuando ingresó en el hospital el 17 de marzo de l989 hacía tres años que había regresado de la República Popular de Angola, donde permaneció durante dos años.

Tres meses antes de su ingreso comenzó a presentar astenia y pérdida de peso. Posteriormente apareció fiebre, frecuentemente en horas de la noche y tos poco productiva. Acudió al médico de su área de salud que le realizó una radiografía (Rx) de tórax (cuyo resultado nunca conocimos) y le prescribió antibióticos . Al continuar con iguales síntomas fue remitido a nuestro hospital donde se decidió su ingreso.

Al examen físico general sólo se encontró onicomicosis y en el aparato respiratorio un murmullo vesicular globalmente disminuido.

Las pruebas de laboratorio y de imagenología tuvieron los resultados siguientes:

Hemoglobina (Hb) 127 g/L    Eritrosedimentación 72 mm/h  Leucograma  10,62 x 109 /L con 0,04 Stabs

Test serólogico para VIH negativo   Test de tuberculina 15 mm

Rx de tórax: Signos radiológicos de enfisema pulmonar con bulas en el lóbulo superior derecho y opacidad difusa en íntimo contacto con el cuerno superior del hilio y extensión hacia la base de dicho lóbulo, con toma de la cisura.

Se le realizaron catorce estudios bacteriológicos, tanto para BAAR  como para otras bacterias, siendo recogidas las últimas seis muestras por drenaje postural en el Departamento de Fisioterapia. Los trece primeros fueron informados como flora normal. Por tal motivo fue necesario prescribir tratamientos empíricos utilizando diferentes antibióticos (sulfaprim, oleandomicina, penicilina, cloramfenicol, metronidazol). La evolución clínica del paciente no fue favorable así como tampoco los hallazgos radiológicos evolutivos.

Catorce baciloscopías y trece cultivos fueron informados como negativos. Se recogió igual número de muestras para estudio citológico para descartar lesiones tumorales, pero todas resultaron negativas de células neoplásicas. Los estudios micológicos fueron negativos también.

El empeoramiento de las imágenes radiológicas determinó la realización de las fibrobroncoscopía. Se observó la tráquea ligeramente retraída a la derecha y algunas dilataciones bronquiales segmentarias en el árbol bronquial derecho. Los lavados bronquiales no aportaron ningún resultado que ayudara a establecer el diagnóstico.

Se le realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de pulmón donde se informó atelectasia con supuración pulmonar secundaria en el lóbulo superior derecho.

En la muestra No. 14 para estudio bacteriológico de BAAR y otras bacterias, cuya baciloscopía fue negativa, se identificó una Serratia liquesfasciens sensible a amikacina, estreptomicina, tetraciclina, cloramfenicol, novobiocina, kanamicina, gentamicina, colimicin y piopen. Se eligieron el piopen y la amikacina y se extendió el tratamiento a catorce días. A partir de dicho tratamiento comenzó la mejoría clínica y radiológica, lo que posibilitó el alta del enfermo el 19 de mayo y su seguimiento por consulta externa.

 Posteriormente, al acudir a consulta, se recibió el resultado del cultivo de la muestra No. 14 donde creció el Micobacterium tuberculosis (Cod 6). Inmediatamente se notificó y se comenzó el tratamiento con las cuatro drogas normadas en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (estreptomicina, isoniacida, rifampicina y pirazinamida). Concluido el mismo el paciente  refirió estar asintomático, la velocidad de eritrosedimentación descendió a 25 mm/h y el Rx de tórax mostró solamente lesiones fibrosas residuales en el lóbulo superior del pulmón derecho con algunas imágenes areolares.


Comentarios

Este enfermo tuvo un comportamiento microbiológico de una enfermedad mínima mientras que los hallazgos radiológicos correspondieron a una enfermedad avanzada. Esto puede explicarse por la coexistencia de la tuberculosis pulmonar con infección causada por otro germen necrotizante (Serratia liquefasciens).

El principal problema para definir el diagnóstico, presentado en este caso, fue el gran número de los resultados negativos de las muestras de esputos y lavado bronquial, lo que obligó a indicar otros exámenes complementarios.

Todo ello se debió a la inadecuada recogida de las muestras, pues cuando se empleó la fisioterapia con drenaje postural, fue posible identificar a los dos gérmenes responsables de la afección pulmonar presentada por este enfermo.

De haber existido en ese año la Comisión Técnica Provincial de Tuberculosis, que comenzó su trabajo en l999, donde se analizan actualmente, por parte de un equipo de expertos, los posibles casos de TBp BAAR (-) se hubiese podido valorar el tratamiento  de este enfermo con drogas antituberculosas, que de haberse aprobado, lo habría iniciado con menor pérdida de tiempo.

Epidemiológicamente es importante tener presente que la no confirmación del diagnóstico y la no prescripción de tratamiento específico a los pacientes con TBp BAAR (-) tiene implicaciones importantes, tanto para los enfermos como para sus contactos. Los primeros pueden evolucionar hacia la progresión de la enfermedad, convirtiéndose en un real foco de diseminación de bacilos, y los segundos pueden ser infectados, convirtiéndose en posibles casos nuevos de esta enfermedad, alimentando la cadena de transmisión.

Desde un punto de vista individual, la progresión de la enfermedad produce empeoramiento y extensión de las lesiones tuberculosas, con mayor deterioro del enfermo. Esto puede conducirlo a lesiones pulmonares residuales permanentes como supuración pulmonar crónica, pleuritis importante, insuficiencia ventilatoria crónica e incluso puede conducirlo a la muerte.

No hemos encontrado ningún reporte en la literatura nacional e internacional revisada que haga referencia a un caso similar.

En conclusiones cuando se tiene la certeza epidemiológica, clínica y radiológica de estar frente a un paciente con tuberculosis pulmonar activa, se deben recoger las muestras de esputo que sean necesarias para confirmar el diagnóstico, teniendo siempre en cuenta la adecuada recogida de las mismas para obtener una muestra de calidad. De no ser posible garantizar esto, se puede recurrir a técnicas de fisioterapia, como el drenaje postural, que resultan de gran utilidad.

 

Bibliografía

1.        Colebunders R. and Bastion I. “A review of diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary tuberculosis”. Int J Tuberc Lung Dis., 2000; 4(2):97-107

2.        Murray C J L, Styblo K, Rouillon A. “Tuberculosis in developing countries: burden intervention and cost”. Bull Int Tuberc Lung Dis, 1990, 65(1): 6-24

3.        Rouillon A., Pedriget S., Parrot R. “Transmission of tubercle bacilli: the effect of chemotherapy”. Tubercle, 1976; 57: 275-99

4.        “Smear-negative pulmonary tuberculosis Editorial”. Tubercle 1980; 61: 113-15.

5.        Ministerio de Salud Pública. “Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Manual de Normas y Procedimientos”. Ed. Ciencias Medicas., La Habana, 1999

6.        Porven G., Hoffman M., Bossana de Texidor B y col. “Normas en bacteriología de la tuberculosis”. Rev Arg Tor 1992; 53(1): 37-9   

 

Anexos:

 

Radiografía de tórax No. 1  

En el momento de ingresar el

paciente en nuestro centro.

17 de marzo de 1989

 

Radiografía de tórax No. 2 

Empeoramiento radiológico

sin tratamiento.

4 de mayo de 1989

 

 

Radiología de tórax No. 3

Mejoría Radiológica a las

4 semanas de tratamiento antiTB

7 de junio de1989.

 

Autores: 

Dr. Rolando Rives Rodríguez. Especialista de Primer Grado en Neumología. Hospital. Neumológico Benéfico Jurídico.

Dra. Solángel Valdés Díaz. Especialista de Segundo Grado en Neumología. Hospital Neumológico Benéfico Jurídico.

Dr. Eberto García Silvera. Especialista de Primer Grado en Neumología y MGI. Hospital Neumológico Benéfico Jurídico.

Dra. Aleida Valladares Baena. Especialista de Primer Grado en Neumología y Medicina General Integral. Hospital Neumológico Benéfico Jurídico.

Dra. Mercedes de la Paz García de la Osa. Especialista de Primer Grado en Neumología

 Hospital Neumológico Benéfico Jurídico

Ciudad de la Habana.


Enviado por Eberto García Silvera y Otros Autores
Contactar mailto:julioruz@infomed.sld.cu


Código ISPN de la Publicación: EEEVEVElpEZJeQqHGS
Publicado Tuesday 3 de May de 2005