Resumen

Introducción

Material y métodos

Resultados

Discusión

Conclusiones

Recomendaciones

Bibliografía

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal de la población de lactantes con diagnóstico de IRA e ingresados en el hogar con el objetivo de conocer los principales factores biológicos y socioambientales que predisponen a las IRA en los niños sometidos al estudio, así como determinar las principales formas clínicas de presentación de las mismas y el comportamiento de algunas características clínicas como son la  evolución y el tratamiento médico. También se tuvieron en cuenta el cumplimiento tanto de los requisitos como de los parámetros establecidos para realizar el ingreso en el hogar. Se valoró el impacto económico y social. La información se tomó de la hoja de cargo de cada uno de los consultores estudiados, de la historia clínica individual y de una visita control a los hogares de los pacientes ingresados. Se trabajó con por cientos y medias para facilitar la comprensión   de los datos encontrados en el estudio . El mayor número de ingresos se realizó en lactantes menores de 3 meses, se constato la importancia del peso al nacer, la valoración nutricional y de la lactancia materna como factores predisponentes a las IRA.  La evolución resultó satisfactoria en la mayoría de los casos. El tratamiento mas empleado fue el de sostén. El ingreso en el hogar ahorro al país una importante suma de dinero aportando grandes beneficios tanto económicos como sociales.

Palabras claves: ingreso domiciliario, infección respiratoria aguda..

INTRODUCCIÓN

El ingreso domiciliario constituye un pilar de incalculable valor para  una atención médica de elevada calidad en la comunidad (1).  Su utilización se remonta a tiempos inmemoriales, en los cuales solo podían emplearlo las personas que contaban con suficientes recursos económicos para sufragar los gastos que este ocasionaba (2).

La literatura universal reporta la primera utilización del ingreso en el hogar en New York, Estados Unidos, durante 1947, con la creación de un equipo hospitalario para la asistencia a nivel domiciliario. Por su parte, los ingresos en el hogar de pacientes pediátricos se iniciaron a partir de 1954 por los médicos del  St. Mary’s Hospital de Londres. Su objetivo era combatir las consecuencias psicológicas perjudiciales que ocasionaba la separación del niño enfermo de sus familiares y se aseguraba en el hogar la misma calidad de cuidados que en el hospital (2). En 1968, en la  ciudad de París, se crea una  organización para hospitalización en el domicilio, que se extendió  a todas las principales ciudades francesas. A partir de entonces todos los pacientes franceses se han favorecido con la aplicación de esta forma de atención médica, también extendida a los demás  países desarrollados (3).

En marzo de 1985, se comenzó a aplicar esta idea de forma experimental en el Policlínico Docente  Lawton de Ciudad de La Habana.  Los resultados obtenidos en este periodo  fueron favorables y su uso se extendió,  con el desarrollo del plan del Médico de La Familia, a otros policlínicos del país y a las zonas montañosas de las provincias de Granma y Guantánamo (2, 4).

El ingreso domiciliario es una modalidad propia de la atención primaria, que se conceptualiza como: “la atención médica integral, domiciliaria y diaria que brinda el equipo básico de trabajo (EBS) a aquellos pacientes en los que las condiciones o evolución de su afección no requiera necesariamente de internamiento en el hospital, pero si de encamamiento o reposo” (5). El tratamiento que se aplica con la atención domiciliaria que, a pesar de ser  sencillo, es adecuado y el paciente siente mas confort al estar en su casa , tiene menos limitaciones  que al estar hospitalizado  y, por tanto , puede sentirse menos enfermo (6,7).

Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) se encuentran entre las primera causas de ingresos en el hogar en nuestro país, de ahí que la aplicación del plan de Médico y Enfermera de la Familia, así como la ayuda del Grupo Básico de Trabajo (GBT), ha  permitido complementar la estrategia del Control de las IRA, de manera que aquellos niños con IRA sin necesidad de tratamiento hospitalario se ingresen en el hogar con un seguimiento  diario y cumpliendo el programa de control propio de la enfermedad (8). Las IRA constituyen un grupo complejo de enfermedades provocadas por diversos agentes causales con una duración de 7 – 14 días, aunque algunas pueden extenderse hasta 4 semanas (9, 10).

A partir del año 1979, se inició una etapa de fortalecimiento de las actividades de vigilancia de las IRA en Cuba, que se reformuló en 1981, para lograr el perfeccionamiento de los sistemas de registro y notificación y el mejoramiento de las técnicas de diagnóstico virológico y bacteriológico acorde con  las necesidades clínicas y epidemiológicas (11, 12).

Las IRA son actualmente uno de los principales problemas de salud en los menores de 5 años en los  países en vías de desarrollo, además de encontrarse entre las primeras 5 causas de muerte en este grupo, la mayoría de las cuales se debe a Neumonías (13, 14). Habitualmente los niños presentan entre 7 y 10 episodios de IRA por año, la gran mayoría leve y autolimitado, pero la magnitud de casos representa un trabajo enorme para los servicios de salud; además de que en un grupo de niños, especialmente los que poseen factores de riesgo,  se incrementa la morbilidad y la mortalidad y requiere  de atención hospitalaria (14).  Existen factores de riesgo o predisponentes  de las IRA,  tales como: las malas condiciones socio económicas, los partos múltiples, el bajo peso al nacer, el déficit inmunológico, la ausencia de lactancia materna, la desnutrición y las  carencias nutricionales especificas, como la deficiencia de Vitamina A; el hacinamiento y la contaminación, en especial,  la intradomiciliaria (15).

Las IRA en los niños menores de 5 años de edad constituyen un problema de salud pública prioritario en el contexto de los países latinoamericanos por dos motivos: integran el grupo de enfermedades prevalecientes en la infancia, con un costo multimillonario al sistema de salud, además del impacto en el bienestar del niño y son una de las primeras causas de muerte después del periodo perinatal (16).  Definidas como una de “las tres grandes” enfermedades fatales de la primera infancia, junto con la diarrea y la desnutrición protéico – calórica, las IRA son responsables de entre el 10 y el 30% de la muerte de niños menores de 5 años en la mayoría de los países en desarrollo de América (17).

De las 15 millones de muertes anuales en el mundo, entre los niños menores de 5 años de edad, un tercio se debe a IRA y, en especial, por Neumonía;  además se reporta que de las 4 millones de muertes anuales por Neumonía, dos tercios ocurren en lactantes pequeños (17, 18).

La situación de la infancia en los países de la región, respecto al problema de las IRA, dista en gran medida de ser ideal y hay una gran  desigualdad entre estos. Entre los países cuyos indicadores de mortalidad son más bajos, se encuentran Cuba, Uruguay, Costa Rica y Argentina; mientras que casi todos los países de América Central (Nicaragua, El Salvador, Ecuador y Guatemala) presentan tasas más altas La mortalidad infantil por IRA en nuestro país ha mostrado una reducción importante y se alcanzó la meta propuesta en los últimos años. En el año 2003, esta  tasa fue de 0,4 por 1000 nacidos vivos  (12, 14).

El Programa Nacional de Acción contra las IRA en Cuba fue creado para dar cumplimiento a los acuerdos de la Cumbre Mundial a favor de la infancia y constituye una meta permanente en la sociedad cubana, dirigida a lograr el bienestar de la infancia y las familias del país (16, 19). Las IRA constituyen la principal causa de demanda de atención de salud en nuestro país, y son responsables del 20 al 40% de las consultas externas para niños menores de 5 años y del 12 al 35% de los ingresos hospitalarios. En nuestro país se producen anualmente 4 millones de consultas por IRA con un  importante impacto económico y social (20, 21). La situación de las IRA adquiere igual importancia en nuestro municipio Cerro, ya que de 3917 personas ingresadas en el hogar en el año 2004 el 20% fue por IRA, para un índice de 1.72, el cual se encuentra por debajo de la cifra nacional establecida de 2.3. En nuestro policlínico Cerro, la situación se comporta de forma similar, ya que de 1105 personas ingresadas en el hogar, el 26% corresponde a IRA, para un índice de 1.5, el cual ha tenido un discreto aumento respecto a los años anteriores, pero continúa por debajo de la cifra establecida a nivel nacional. Dados los altos   índices de morbilidad existentes por IRA   en  nuestra área de salud, nos sentimos motivados para realizar esta investigación, partiendo de que precisamente es en la comunidad donde podemos actuar tempranamente sobre los factores de riesgo y los signos de alarma de dichas enfermedades a través del ingreso domiciliario. Esta forma de atención permite una adecuada observación y vigilancia de estas enfermedades, lo cual evitaría complicaciones y contribuiría a disminuir la morbilidad y la mortalidad por IRA en nuestro país y fundamentalmente en nuestro municipio Cerro.

OBJETIVOS

1. Identificar los principales factores de riesgo de tipo biológico y socio ambientales que tenían los lactantes con IRA ingresados en el hogar.

2. Describir las diferentes formas clínicas de presentación de las IRA en nuestro grupo de estudio.

3. Comprobar si existían los requisitos necesarios para realizar el ingreso domiciliario y  si se cumplieron los parámetros establecidos durante este.

4. Describir el tratamiento empleado en los lactantes con IRA ingresados en el hogar y su  evolución.

5. Valorar el impacto económico y  social del ingreso en el hogar de  los lactantes con IRA.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo transversal de los lactantes con diagnóstico de IRA ingresados en el hogar por el Grupo Básico de Trabajo “D”, del Policlínico Docente Cerro, en Ciudad de la Habana, durante el período comprendido entre el 1ro de enero y el 31 de diciembre del 2004.

Nuestro grupo de estudio estuvo constituido por todos los niños comprendidos entre los 29 días y 11 meses con 29 días que fueron ingresados en el hogar por IRA y que pertenecían al área de salud, en el período referido anteriormente. Fue criterio de exclusión los  niños que se encontraban de transito en el área.

Con la finalidad de garantizar una adecuada clasificación de las diversas formas clínicas de IRA por nuestro Grupo Básico de Trabajo se realizó, en el Policlínico Docente  Cerro, un taller de perfeccionamiento en cuanto a la clasificación y diagnóstico de las IRA. El objetivo de este taller era lograr una correcta notificación de dichas enfermedades en las hojas de cargo, así como un manejo adecuado de estas en nuestro municipio.

La relación de los niños ingresados en el hogar en nuestra área de salud se obtuvo de las hojas de cargo de los consultorios del GTB obtenidas del Departamento de Estadística del Policlínico Docente Cerro.  Se hizo un listado de todos los pacientes y se visitaron los consultorios donde se solicitó la historia clínica del paciente y la historia de salud familiar. También la autora realizó una visita de control a los hogares de los pacientes ingresados, con el  propósito de complementar la información en relación a las condiciones de salud ambiental.

Todos los datos se obtuvieron de la revisión de la Historia Clínica Familiar, Historia Clínica Individual y de la visita al hogar  y se registraron en una planilla.

Clasificamos los factores de riesgo en dos grupos:

Biológicos:

1.1 Según la edad se dividieron en los siguientes grupos: 29 días a 3 meses, de 4 a 6 meses, de 7 a 9 meses y de 10 a 11 meses con 29 días.

1.2 Según el peso al nacer en menos de 2500 g, de 2500 a 2999 g, de 3000 a 3999 g y 4000 g o más.

1.3  Según el tiempo de duración de la  lactancia materna exclusiva en menos de 1 mes, de 1 a 3 meses y de  4 meses y más.

1.4 De acuerdo al tipo de afecciones respiratorias neonatal en: edema pulmonar, bronconeumonía congénita, bronconeumonía adquirida, malformaciones del aparato respiratorio, broncoaspiración y otros.

1.5  Según la  enfermedad crónica en: asma bronquial,  fibrosis quística, cardiopatías congénitas, inmunodeficiencia, enfermedades neuromusculares y otros.

1.6 Valoración nutricional al ingreso:

Se clasificaron según los percentiles de peso de las tablas  cubanas de nutrición teniendo en cuenta la valoración nutricional que presentaban los lactantes al ingreso en desnutrido (menos del tercer percentil), delgado (entre el tercer y el diez percentil), normopeso (del diez al 90 percentil), sobrepeso (del 90 al 97 percentil), obeso (del 97 o más)

2. Socio-ambientales: los factores de riesgo de tipo socio ambientales se clasificaron según la Carpeta Metodológica del MINSAP (5).

2.1 Hacinamiento: Se clasificaron según el índice de hacinamiento, que se calculó: Índice de hacinamiento = personas que duermen en la vivienda / número de locales en que duermen las personas.  

2.2 Condiciones del medio ambiente

Para considerar las condiciones del medio ambiente tuvimos en cuenta la presencia de los siguientes agentes agresores: calor, humedad, polvo y hollín. Se clasificó en 3 grupos: buena si no existía ningún agente agresor, o de estarlo, no originar afectaciones a la salud; regular si se detectó la presencia de agentes agresores que originan afectaciones a la salud y que podían eliminarse con relativa facilidad; y mala si la presencia de agentes agresores que originan afecciones graves a la salud, que no podían eliminarse fácilmente. 

Se usó la clasificación normada en el Programa Integral de Atención y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas y se dividieron en altas que incluye la rinofaringitis agudas, la faringoamigdalitis con ulceraciones o vesículas, la faringoamigdalitis con exudados o membranas, la otitis media y la sinusitis aguda; y en bajas, la epiglotitis, la laringitis, la laringotraqueitis, la laringotraqueo-bronquitis, la bronquiolitis y la neumonía.

Los criterios o requisitos establecidos que se debían cumplirse  para realizar un ingreso en el hogar  fueron  los que están establecidos en la Carpeta Metodológica del MINSAP (5): situación o problema de salud que no ponga en peligro la vida del paciente, la voluntad de los familiares de aceptar el ingreso en el hogar, las condiciones socioeconómicas favorables en la vivienda para realizarse el ingreso en el hogar,  las condiciones higiénicas y ambientales favorables en la vivienda para realizar el ingreso en el hogar, que no requiera cuidados médicos o de enfermería continuos y la factibilidad de que se cumpla el tratamiento médico. De acuerdo con el  cumplimiento de los parámetros señalados se clasificaron en: cumple los requisitos (si cumple con todos) y no cumple los requisitos (si al menos no cumple con alguno de estos requisitos).

Además, tuvimos que comprobar si se cumplieron los parámetros establecidos a tener en cuenta durante el ingreso en el hogar, que fueron los siguientes: si se cumplió lo normado en cuanto a la atención diaria del médico y la enfermera de la familia; si se realizó la interconsulta con  el pediatra del GBT en el tiempo establecido y si se recogió adecuadamente el seguimiento diario del lactante en la Historia Clínica Individual.  De acuerdo al cumplimiento de los parámetros señalados se clasificaron en: cumple los requisitos (si cumple con todos) y no cumple los requisitos (si al menos no cumple con alguno de estos).

El tratamiento recibido por el paciente ingresado en el hogar lo dividimos en: tratamiento de sostén, que incluyó medidas higiénico-dietético, sanitarias, antitérmicas y otras medidas sintomáticas; y tratamiento causal con antibióticos, broncodilatadores o esteroides.

Para valorar la evolución del paciente, se consideró si hubo complicaciones y si fue remitido al hospital y se clasificó en: satisfactoria es aquella donde el paciente no presentó complicaciones ni tuvo que ser remitido al hospital  y no satisfactoria, donde no se cumplieron los parámetros anteriormente planteados.

Se calculó el costo/ día*cama del Servicio Enfermedades Respiratorias del Hospital Pediátrico del Cerro y el ahorro logrado multiplicando este costo por el número de días de ingreso domiciliario de los lactantes.

Técnica de procesamiento de la información

Se creó una base de datos en Microsoft Excel con la finalidad de tabular la información registrada en la planilla de vaciamiento de datos. Los resultados fueron expresados en tablas, utilizando variables cuantitativas tales como: proporciones y porcientos, para facilitar la compresión de las mismas.

RESULTADOS

Tabla 1: Distribución de los lactantes ingresados en el hogar por IRA según la edad

Policlínico Docente Cerro, 2004

Fuente: H. Clínica Individual y Familiar

En la tabla 1, se muestra un predominio de ingresos en el hogar en niños comprendidos entre el 1er y 3er mes de vida para un 50,9 %.

Tabla 2: Distribución de los lactantes ingresados según el peso al nacer

Policlínico Docente Cerro, 2004

Fuente: H. Clínica Individual y Familiar

En la tabla 2, se muestra un marcado predominio del ingreso en el hogar en niños con un peso al nacer comprendido entre   3 000 y 3 999 gramos, que se corresponde con el 54.5 % del total de niños del estudio

 Tabla 3: Distribución de los lactantes ingresados en  el hogar según la valoración nutricional

Policlínico Docente Cerro, 2004

Fuente: H. Clínica Individual y Familiar

La tabla 3 nos muestra que prevalecieron los niños eutróficos .

Tabla 4: Distribución de los lactantes ingresados en el hogar según  la lactancia materna exclusiva

Policlínico Docente Cerro, 2004

LME: lactancia materna exclusiva. Fuente: H. Clínica Individual y Familiar

En la tabla 4, se muestra que solamente 4 niños (7,2%) recibieron  lactancia materna exclusiva más de 4 meses,

La enfermedad crónica  que más afectó a nuestro grupo de estudio fue la inmunodeficiencia,  con un total 6 casos para un 10.9% del total de ingresos realizados; seguido del asma bronquial con 4 casos para el 7,5% y 3 con cardiopatía congénita para el 5,4%.

Tabla 5: Índice de Hacinamiento

Policlínico Docente Cerro, 2004

Fuente: H. Clínica Individual y Familiar

En la tabla 5, podemos observar que predominó el ingreso en el hogar en aquellas viviendas donde el índice de hacinamiento fue clasificado de bueno.

El 54.5 % de los de los hogares donde se realizó el ingreso tenía buenas condiciones ambientales; y del resto: 18 (32,7%), condiciones regulares; y 7 malas, para el 12,7%.

Tabla 6: Distribución de los lactantes ingresados en el hogar según la edad y  la causa

Policlínico Docente Cerro, 2004