Se realizó un estudio descriptivo  retrospectivo de los pacientes portadores de tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva con la coloración de Zhiel-Nielsen en el municipio de Manzanillo durante el periodo de 1990-2003, para determinar el comportamiento de esta entidad. El universo de estudio estuvo conformado hasta 123 pacientes  y se estudiaran variables epidemiológicas, clínicas y operacionales. Entre los principales hallazgos se constató un mayor número de casos en los grupos de edades 25-44 y 45-64 años,  siendo los hombres los más afectados. Los síntomas principales fueron la tos con expectoración, la astenia y la anorexia. El mayor número de casos fue diagnosticado desde el comienzo de los síntomas en el periodo de tiempo entre 31 a 60 días. El 60,2%, que representa 74 pacientes del total, fueron diagnosticados en el hospital. La tendencia de la enfermedad fue creciente en los primeros siete años y decreciente en el periodo correspondiente a partir de esa fecha. El mayor número de casos fue diagnosticado en la atención secundaria. La tendencia anual es creciente de forma lenta. Es preciso revitalizar el programa de control de la enfermedad, mejorar la educación sanitaria a la población, la búsqueda de casos entre los sintomáticos respiratorios para el diagnóstico precoz y en la población de riesgo.

Palabras claves: Tuberculosis. Morbilidad. Epidemiología.

INTRODUCCION

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa de distribución mundial causada por el mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch y en menor grado por otras micobacterias, tales como el bovis y el africanum, que afectan habitualmente los pulmones pero que pueden afectar cualquier órgano o tejido de nuestra economía.

Los bacilos de la tuberculosis se transmiten habitualmente por inhalación o por microgotas contaminadas expulsadas al aire por la tos de aquellos individuos que presentan lesiones activas en los pulmones y en comunicación con las vías aéreas. La mayoría de las infecciones se adquieren por exposición prolongada mas que por contacto casual pues los mecanismos de defensa del sistema respiratorio son capaces de eliminar las partículas que contengan el bacilo cuyo tamaño sea mayor de 2nm.(1-2)

La tuberculosis pulmonar no puede contemplarse aisladamente de los factores socioeconómicos que rigen en muchos países y que guardan una estrecha relación con su incidencia. La susceptibilidad es mayor en personas mal nutridas, alcohólicos, pacientes sometidos a tratamientos con inmunosupresores o con enfermedades inmunosupresoras como el SIDA. La tuberculosis florece allá donde existe la pobreza, la desnutrición y la carencia de atención adecuada.(3-4)

Esta enfermedad, prácticamente olvidada en los países desarrollados, reemerge de nuevo como un grave problema de salud como expresión del deterioro social cultivado en su más aguda manifestación a partir de la década del 80 del siglo pasado, a la disminución del control de los programas de lucha contra la tuberculosis, a las nefastas consecuencias que derivan del avance acelerado de la epidemia del SIDA y al surgimiento de cepas resistentes del bacilo de Koch.(5-6)

Según la OMS cada año surgen nueve millones de nuevos casos, 1/3 de la población mundial se encuentra infectada, se estima en tres millones de muertes por año y de cada tres muertos por SIDA es provocado por la tuberculosis.(7-8)

Por el crecimiento vertiginoso de la tuberculosis y su extensión mundial se decreto en 1993 el estado de emergencia global.(9-10)

En la actualidad es la principal causa de muerte entre las enfermedades infecciosas. Siete de cada cien fallecidos en el mundo se deben a esta enfermedad. Cada día mas de 8500 personas mueren por esta causa y seis en cada minuto. El 80% de los nuevos casos se hallan entre los 15 y los 59 años de edad, o sea las edades más productivas con el consiguiente daño económico.(11-12)

El comportamiento favorable que presenta Cuba durante los últimos 20 años, con tendencia descendente en un 5% anual y con incidencia de 5 por 100.000 habitantes en 1991. Se incrementa en el periodo 1992-94, siendo en  este ultimo de 14,3 por 100.000 habitantes.(13-14-15) Al cierre de 1995 la incidencia indicaba un detenimiento de la tuberculosis y se inicia el proceso de recuperación gradual de los indicadores.(16-17) Según las edades, continúa la tendencia ascendente de la tuberculosis en el adulto mayor de 60 años, que constituye un grupo altamente vulnerable.

 Motivados por el aumento del número de casos diagnosticados en nuestro hospital, decidimos hacer un estudio de algunas variables clínicas, epidemiológicas y operacionales en el municipio de Manzanillo,el cuál como parte del país no ha escapado a la reemergencia de la enfermedad, para conocer el comportamiento de la tuberculosis pulmonar en el mismo durante un periodo de 14 años, ya que el trabajo es factible y los recursos para su ejecución no son elevados.

OBJETIVOS

General

Describir con enfoque clínicoepidemiológico la incidencia de la tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva ( BK +) en pacientes de quince años y más en el municipio de Manzanillo durante el periodo 1990-2003.

Especificos

1.-Distribuir los pacientes diagnosticados de tuberculosis pulmonar por  grupos de     edades y sexo.

2.-Identificar las manifestaciones clínicas más frecuentes en los pacientes estudiados.

3.-Determinar el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el diagnostico de la enfermedad.

4.-Identificar el lugar donde se realizó el diagnóstico.

5.-Determinar la incidencia de Tuberculosis pulmonar en cada uno de los años comprendidos en el estudio.

6.-Evaluar la tendencia y las fluctuaciones cíclicas de la enfermedad.

METODO

Se realizó un estudio descriptivo e inferencial retrospectivo del comportamiento de la tuberculosis pulmonar en el Municipio Manzanillo durante el periodo transcurrido del 1ro de Enero de 1990 al 31 de Diciembre del 2003.

El universo quedó integrado por 123 pacientes con tuberculosis pulmonar diagnosticados en el período transcurrido entre 1ro de Enero de 1990 al 31 de Diciembre del 2003 en el municipio Manzanillo.

Consideramos casos de tuberculosis pulmonar a todos los que resultaron positivos al bacilo de Koch en el examen directo de esputo (BK positivo).Se realizó la distribución de los casos en dicha entidad según grupos de edad y sexo.Se utilizo como medida de resumen el por ciento.Los grupos de edad fueron:

-         15 a 19

-         20 a 24

-         25 a 44

-         45 a 64

-         65 ó más

Para identificar las manifestaciones clínicas más frecuentes de los pacientes portadores de tuberculosis pulmonar se utilizó como indicador el porciento. Consideramos como principales síntomas los siguientes:

-         Tos con expectoración

-         Astenia

-         Anorexia

-         Adinamia

-         Fiebre vespertina

-         Hemoptisis

-         Disnea

Se determinó el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el diagnostico de la enfermedad, usando los por cientos como medida de resumen, quedando esta variable categorizada de la siguiente forma:

-         1 a 14 días

-         15 a 30 días

-         31 a 60 días

-         61 días a 12 meses

-         más de 12 meses

Se procedió a determinar el lugar donde se realizó el diagnóstico según nivel de atención: primaria o secundaria

Se realizó el cálculo de las tasas de incidencia de tuberculosis pulmonar en cada uno de los años comprendidos en el estudio.

Determinamos la tendencia anual de la tuberculosis pulmonar en el municipio       Manzanillo, siendo la ecuación la siguiente: 

Y*= 7.10 + 0.6.x

 Donde x = años con origen el  1-1-1990..

 Para determinar las fluctuaciones cíclicas de la enfermedad se calcularon           promedios móviles de 7 años, siendo superior el promedio anual de los últimos 7           años.

 La obtención de la información se realizó con la colaboración del Dpto. de Registros Médicos del Hospital “Celia Sánchez Manduley” para obtener la información de los expedientes clínicos de los casos diagnosticados de tuberculosis pulmonar, y en el departamento de higiene y epidemiología la dirección de los casos diagnosticados en la atención primaria, en el periodo del 1ro de Enero de 1990 al 31 de Diciembre del 2003.

Se confeccionó una encuesta para la recolección de los datos obtenidos de los expedientes clínicos y de las entrevistas personales de los pacientes diagnosticados en la atención primaria, con las siguientes variables:

Ø      Edad

Ø      Sexo

Ø      Fecha de inicio de los síntomas

Ø      Fecha de diagnostico de la enfermedad y lugar

Ø      Síntomas que presentaba

Los datos de la población para el cálculo de la incidencia de la enfermedad se tomaron del censo de la población por unidad que se encuentran en el departamento de estadística de salud radicado en la dirección de salud del municipio Manzanillo.

 El cálculo de las medidas de resumen se realizó de forma manual, mediante una calculadora de mesa, presentando la información en tablas estadísticas y gráficos. Se utilizaron de la estadística descriptiva la media aritmética, la varianza, la desviación  estándar, el coeficiente de variación, el por ciento y las tasas. De la inferencia estadística se hizo un estudio de series cronológicas determinándose las tendencias y fluctuaciones cíclicas. También se aplicaron pruebas de hipótesis y proporciones. Para la prueba de hipótesis y proporciones se utilizo el paquete estadístico microstat, y para la determinación de la tendencia y fluctuaciones cíclicas, el paquete estadístico Ajuste. El cálculo de las tasas de incidencia de la enfermedad se realizo mediante la siguiente formula:

                    Tasa de incidencia = número de casos diagnosticados x 100.000 Hab.

                                                        Población media total del año

RESULTADOS

Al realizarse la distribución de los pacientes estudiados por grupos de edades y sexos (tabla y gráfico numero 1), el mayor número de afectados tenia una edad superior a los 25 años con un predominio de 25 a 44 años para un 45,5%; comprobándose estadísticamente que la proporción de casos de este grupo es significativamente  muy superior a los casos entre 45 a 65 años, por lo tanto también muy superior a los restantes grupos de edades. El menor por ciento fue aportado por el grupo de 15 a 19 años con un 0,8%. En todos los grupos de edad el sexo femenino aporta menos casos que el masculino con un 27,6% y 72,4% respectivamente, con gran significación estadística que indica que la proporción de casos correspondientes al sexo masculino es significativamente muy superior a los casos del sexo femenino, es decir, por cada mujer se diagnosticaron 2,6 hombres (tabla y grafico número 2).

Los síntomas mas frecuentes referidos con los pacientes fueron (tabla y gráfico número 3 ) :

-                                 Tos con expectoración … 90.2%

-                                 Astenia…………………     88.6%

-                                 Anorexia………………...    81.3%

-                                 Adinámica………………..   75.6%

-                                 Fiebre Vespertina………    73.2%

La hemoptisis y disnea estuvieron presentes en un menor número de casos.

Existió demora en el diagnóstico de la tuberculosis  pues el 47.2 % se notificó en el transcurso del segundo mes y el menor número se diagnosticó en los primeros 14 días (8.1%); no se detectó ningún caso después del primer año. (tabla y gráfico número 4 )

La tabla y gráfico número 5 representa que la tuberculosis pulmonar fue diagnosticada con mayor frecuencia en el nivel hospitalario (atención secundaria) (60.2%) que en el nivel de atención primaria de salud.

En Cuba y en Manzanillo en particular desde 1974 hasta 1992 se mantuvo un descenso de la incidencia. En 1993 comenzó un ascenso en la notificación de nuevos casos.En 1994 se reportaron 17 casos de tuberculosis pulmonar, lo que constituye la cifra más alta registrada en nuestro estudio. En los últimos 5 años la detección de nuevos casos se comportó como se muestra en la tabla y gráfico número 6: 1999, 5 (4.7 x 100.000 hab); 2000, 6 (5.7 x 100.000 hab); 2001 y 2002, 11 casos en ambos para una tasa de 10.4 y 10.3 x 100.000 hab; y 7 casos en el 2003 para una tasa de 6.8 x 100.000 hab.

En el propio grafico numero 6 se representan las fluctuaciones cíclicas de la enfermedad manifestándose en la serie por 2 años decrecientes seguido de 2 años consecutivos crecientes, por lo tanto, existe una fluctuación cíclica cuyo periodo de ocurrencia es aproximadamente de 2 años.

La tendencia de la enfermedad es creciente, pero a un ritmo lento. En los primeros 10 años creció a un ritmo promedio anual de 0.64 casos y en los 14 años que comprende nuestro estudio sigue creciendo, pero a un ritmo promedio anual de 0.26 casos  esperándose por lo tanto 7.1 casos para el año 2004 de mantenerse la tendencia.

Un promedio anual de 8.8 casos, presentando la serie una gran variabilidad, manifestando una desviación típica de 4.06 casos y un coeficiente de variación de 46.14%. El promedio de los casos en los primeros 7 años es de 8.14 por año y de 9.43 en los 7 restantes, por lo tanto en el segundo período de 7 años el promedio anual se incrementó en más de un caso. Es evidente que el promedio anual del primer periodo es inferior al del segundo por los tres primeros años de la serie.

DISCUSION

La tuberculosis nunca se ha llegado a erradicar en los países pobres y esta en aumento en muchos países desarrollados, considerándose actualmente que más de las dos terceras partes de la población mundial esta infectada por mycobacterium tuberculosis. La misma se ha convertido dentro de las enfermedades crónicas transmisibles en una de las más sobresalientes en los años finales del siglo pasado y principios de este. Es en sí una de las enfermedades reemergentes como en tantos países en la actualidad. Esta reemergencia viene dada por la epidemia VIH/SIDA, que si bien nuestro país exhibe un número bajo de casos, es alarmante en el resto de las Américas,el Caribe, Africa y Europa. Viene dada por la población marginal con problemas de pobreza , hacinamiento e insalubridad que en nuestro país no existe. Viene dada también por el deterioro de los programas de control de esta enfermedad en muchos países, a lo cual no hemos escapado por volcar la máxima atención a enfermedades infecciosas emergentes y a la epidemia del VIH/SIDA. Y viene dada por la drogorresistencia actual del bacilo.( 10)

En  Manzanillo al distribuir los pacientes del periodo estudiado por grupos de edad nuestros resultados difieren de los resultados reportados por Gonzalo Ochoa y sus colaboradores, los cuales para los grupos de edad de 15 a 19 y 20 a 24 años reportan 2.4% y 7.2% y en nuestra serie son inferiores, 0.8% y 3.3% respectivamente; lo que pudiera estar relacionado con el universo de estudio, pues el nuestro es menor. Dicho autor para el grupo de edad 25 a 44 años notificó un 32.2% , cifras inferiores a las encontradas por nosotros , siendo en nuestra serie el grupo más afectado al igual que en la población estadounidense no anglosajona, donde la enfermedad alcanza su punto máximo. En la población de 65 años y más la incidencia fue similar a otros estudios.(2;6;11;) La incidencia en el sexo femenino es significativamente muy inferior a los casos de sexo masculino, siendo que para cada mujer se afectan 2.6 hombres y la mayoría de los pacientes tienen más de 25 años. Lo anterior se explica por ser en este grupo donde se sitúa el mayor número de trabajadores, alcohólicos, fumadores y pacientes con internamiento prolongado como los reclusos y algunos con enfermedades psiquiátricas.

La tos y la expectoración fueron los síntomas más relevantes en nuestros pacientes, también la astenia, la anorexia y la adinamia fueron importantes, al igual que en lo reportado en la literatura nacional e internacional consultada. (13-14-15-16) Sin embargo la fiebre solo se presentó en el 73.2% de los casos, explicable por las características típicas de la tuberculosis donde los síntomas a menudo son limitados hasta que la enfermedad avanza. La lenta multiplicación bacilar y la progresiva instalación de la inmunidad celular  hace que los síntomas, el compromiso orgánico y el funcional salvo en situaciones especiales sea bien tolerada por periodos a veces muy largos, por lo que es necesario pensar en esta patología y que se busque incesantemente.(17-18)

La captación de pacientes con más de catorce días de síntomas respiratorios en el nivel de atención primaria se convierte en la pesquisa diagnóstica más importante y en un factor de protección para el resto de la población expuesta. En nuestro estudio queda demostrado la deficiencia de esta parte del trabajo del control del programa. Después del primer año no hubo casos diagnosticados y el mayor  porcentaje de los diagnósticos fue realizado entre los 31 y los 60 días, a diferencia de lo establecido en el programa nacional de control de la tuberculosis en el que se establece un tiempo promedio de diagnostico en un plazo de tres o cuatro semanas cuanto más desde el comienzo de los síntomas respiratorios.(18-19) Merece destacar que nuestros pacientes estaban conscientes de los síntomas; pero daban poca importancia pues los asociaban a otras afecciones respiratorias banales y otros por ser fumadores y bronquíticos crónicos. Consideramos que un factor importante para esta demora diagnóstica es la información y educación sanitaria que tenga la población,pués el recurso, a diferencia de otros países,en el nuestro existe en todos los lugares del territorio. El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en los años estudiados en Manzanillo se realizó con mayor frecuenta en la atención secundaria (hospitalaria), lo que coincide con lo referido por González F. y otros (20-21),el cual al realizar un análisis en Ciudad de la Habana encontró que el 67% se diagnosticaba en los hospitales y solo el 33% en la atención primaria de salud, lo que evidencia que la vigilancia y el control de la enfermedad debe ser mejorada. Consideramos que la prioridad del programa de control de la tuberculosis es de suma importancia en el nivel primario de salud dadas las características de la enfermedad.

Desde 1979 hasta 1991 la tendencia de la morbilidad y mortalidad de la tuberculosis en Cuba fue favorable como consecuencia de la acción integrada, del desarrollo socioeconómico de la población, los cambios operados en la conciencia social e individual, la acción de los servicios de salud y el programa nacional de control de la enfermedad. La tasa de nuevos casos en el país invirtió su tendencia en 1992(10), a diferencia de Manzanillo en dicho año no hubo incremento de la tasa, siendo esta la más baja del periodo, esto pudiera estar relacionado con el descenso en la identificación y estudio de sintomáticos respiratorios, hecho que se corrobora porque en ese año todos los casos fueron diagnosticados en el nivel secundario. A partir de 1993 la incidencia de esta patología comienza a aumentar en Manzanillo y en 1994 se alcanza una tasa de 16.4 x 100.000 habitantes, similar a lo sucedido en el resto del país y superando a la provincia Granma que en ese año reporto 10.7 x 100.000 habitantes. Como fenómeno multicausal asociado a las dificultades económicas del país y a reactivaciones endógenas en adultos de la tercera edad, tiene los problemas operacionales del programa. Posteriormente se observa una disminución gradual de la incidencia a partir de 1995 obteniéndose en 1998 11.2 x 100.000 habitantes, similar al resto del país que fue de 11.0 en ese año. En 1999,2000 y 2003 se obtuvo una incidencia muy inferior a la reportada en la nación..

 La tendencia anual en Manzanillo de la tuberculosis pulmonar calculada de la serie confeccionada con los casos diagnosticados desde 1990 al 2003 indica un crecimiento anual de 0.25. En el periodo estudiado las fluctuaciones cíclicas fueron de dos años crecientes seguidas de dos años decrecientes, lo que nos obliga a mantener una vigilancia continua.

Si se quiere ganar la batalla contra esta entidad de etiología infecciosa, no solo se deben dirigir los esfuerzos a la detección y tratamiento del paciente enfermo, sino también es de importancia vital que nos esforcemos en evitar que los individuos susceptibles puedan enfermar, o sea que la prevención debe ocupar el lugar relevante de esta lucha.

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Tabla 1

Distribución de los pacientes con tuberculosis pulmonar BK+ por grupos de edad en una población de 15 años o mas. Manzanillo1990-2003

Fuente: encuestas.

Tabla 2

Distribución de pacientes con tuberculosis pulmonar BK+ por grupos de edad y sexo en la población de 15 años o mas. Manzanillo 1990-2003

Fuente: encuestas.

Tabla 3

Síntomas mas frecuentes en pacientes con tuberculosis BK+ en población de 15 años o mas. Manzanillo 1990-2003

Fuente: encuestas.

 Tabla 4

Tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el diagnostico de la tuberculosis pulmonar con BK + en la población de 15 años o mas. Manzanillo 1990-2003

Fuente: encuestas.

Tabla 5

Relación entre pacientes diagnosticados en el hospital y en sus áreas de salud .

Manzanillo 1990-2003