Se realizó un estudio descriptivo de corte retrospectivo y longitudinal dirigido a determinar el comportamiento de las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus (DM) en los 100 enfermos mayores de 18 años atendidos en 3 Consultorios Médicos de la Familia del Policlínico Carlos Manuel Portuondo en  el año 2004. Se estudiaron variables como la edad, sexo, tiempo de evolución de la enfermedad y tipo de DM.

Se utilizaron las historias clínicas familiares e individuales de los pacientes y se realizaron interrogatorios, exámenes físicos y complementarios en los pacientes. La información fue introducida en sistema tabulador, graficador Excel del sistema Windows y se utilizó el estadígrafo Chi cuadrado (X²) para determinar asociación entre variables.

La  tasa de incidencia de complicaciones crónicas fue de un 78%, las más frecuentes fueron las oftalmológicas y cardiovasculares. El sexo más afectado fue el femenino y la edad de 60 años y más. A medida que transcurrió el tiempo de evolución de la enfermedad aumentó la presencia de complicaciones y en la DM tipo II aparecieron con mayor frecuencialas mismas. Se hicieron recomendaciones.

Palabras Claves: Diabetes Mellitus, Promoción, Prevención, Atención Primaria de salud, Complicaciones Crónicas 

Introducción

La Diabetes Mellitus como problema de salud humano se conoce desde la antigüedad. En el siglo XV se descubren complicaciones relacionadas con la enfermedad como son la Tuberculosis y  la foronculosis ya en 1806 Dupueytren descubrió la albúmina en la Diabetes Mellitus y en 1864 Marshall descubre la neuropatía diabética, la Retinopatía diabética inicialmente fue descrita por T. Aeger 1855(1). En 1874 Kussmaul  descubre y diagnostica el  coma diabético. En 1921 Basting y Best obtuvieron las fracciones activas (insulina), lo cual marcó una nueva etapa en el tratamiento y evolución de los diabéticos; pero a su vez esto dio paso al surgimiento de otras complicaciones derivadas del uso de esta hormona como la hipoglicemia, lipodistrofia y alergia (1,2).

En Cuba el número de diabéticos asciende aproximadamente a 350 000, es decir, una de cada 19 personas, o sea, alrededor del 3% de la población general. Con igual cantidad de prevalencia oculta, se encuentra dentro de las primeras causas de defunción (3).

La lucha actual contra la aparición de las complicaciones crónicas constituye un aspecto esencial en el manejo del diabético en muchos países incluyendo el nuestro, pues las mismas están relacionadas con un aumento de la mortalidad(4, 5, 6, 7, 8, 9, 10), con este trabajo pretendemos determinar el comportamiento de las complicaciones crónicas de esta enfermedad en tres de los consultorios familiares de nuestra policlínica para luego emprender un programa de promoción de estilos de vida sano y prevención de estas complicaciones, pues indiscutiblemente si este programa surte efecto deben  disminuir la incidencia de complicaciones, lo cual traería consigo un aumento de la calidad de vida  y esperanza de vida de estos pacientes.

 Materiales y Método

Se realizó un estudio descriptivo de corte retrospectivo y longitudinal, dirigido a determinar el comportamiento de las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus en los enfermos mayores de 18 años que pertenecían a los Consultorios  4033, 3832-A y 3832-B durante el año 2004 en el Policlínico Carlos Manuel Portuondo, del municipio Marianao, Ciudad de la Habana, Cuba. El universo estuvo constituido por la totalidad de los diabéticos adultos dispenzarizados en los Consultorios anteriormente citados;  la cifra ascendió a un total de 100 pacientes.

Se tuvieron en cuenta las siguientes Variables: Edad, sexo, tipo de diabetes, tiempo de evolución de la enfermedad y complicaciones crónicas presentes.

 Se utilizaron como fuentes de Información las Historias Clínicas Familiares de los 3 Consultorios Médicos involucrados en esta investigación además de  la Historia Clínica Individual, la entrevista médica y el examen físico y los complementarios.

Los 100 pacientes estudiados fueron primeramente vistos por el autor del trabajo en consulta y/o terreno, se les explicó la importancia de esta investigación y después de obtener su aprobación se les citó para consulta, se realizó interrogatorio y examen físico exhaustivo. En el presente trabajo se obtuvo la asesoría del clínico del GBT y del Diabetólogo del área.Además se indicaron complementarios tales como  EKG, Pruebas funcionales renales,  colesterol y estudios oftalmológicos.

La información obtenida de las fuentes anteriormente citadas fue introducida en el sistema tabulador, graficador Excel del sistema WINDOW y se utilizó el estadígrafo Chi cuadrado (X²). Para cumplir el primer objetivo se halló la Taza de incidencia de complicaciones crónicas en nuestro estudio.

La presentación de los datos se realizó a través de Tablas Estadísticas con la información reflejada en números y porciento. (La fuente de todas las Tablas fue el formulario anteriormente citado). Los resultados fueron comparados con trabajos silmilares y con la literatura actual a nuestro alcance; por último a través de un proceso de análisis se arribaron a conclusiones y recomendaciones. 

Análisis y discusión de los Resultados

            En la Tabla  No 1 se muestra la incidencia de complicaciones crónicas de Diabetes Mellitus. Vemos que de los 100 pacientes objetos de estudio se encontraron complicaciones crónicas en 78 casos, para una tasa de incidencia de 78 %, similares resultados han encontrado otros investigadores en sus trabajos, el Dr. Wilfredo Acosta encontró en su investigación realizada en 1999 que el 86 % de sus casos presentaban alguna complicación crónica al momento de realizar el estudio (11). Por su parte el Dr. Ariel Hurtado Pérez realizó un trabajo  con 148 pacientes en el año 2000 y en el 87% de los casos había presencia de alguna complicación crónica (12). Además de su elevada frecuencia la DM constituye un problema de salud por la presencia de complicaciones crónicas que contribuyen a generar discapacidades físicas y mayor mortalidad cuando se le compara con individuos no diabéticos (9, 10, 13). Esto genera una mayor utilización de los servicios de salud y los costos económicos de la asistencia médica son mayores (14,15). Si a esto le sumamos que la calidad de vida de los pacientes diabéticos con complicaciones por lo general está seriamente afectadas, entonces podemos concluir que el problema es bien serio, y que realmente en este tipo de pacientes, se debe realizar una serie de acciones de promoción y prevención  encaminadas a evitar la presencia de estas complicaciones (16). 

Tabla Nro 1 Incidencia de Complicaciones Crónicas en Diabéticos. 3 CMF 2004

 La distribución de los pacientes en estudio según el tipo de Diabetes y la presencia de complicaciones  se muestra en la Tabla No. 2,  observamos que el 97,4% de los diabéticos no insulino dependientes y el 2.6% de los insulino dependientes padecían algún tipo de complicación crónica cuando se realizó esta investigación. El Dr. Wilfredo Acosta reportó en su estudio resultados similares(11), como citamos con anterioridad solo el 2.6% de nuestros diabéticos tipo I tiene complicaciones crónicas, es posible que en estos resultados halla influido el hecho que los diabéticos insulino dependientes que conformaron esta muestra son pacientes jóvenes con poco tiempo de evolución de la enfermedad, el 100% de estos tienen menos de 10 años de padecer la afección, por otra parte son pacientes con un buen control de su enfermedad, tanto por ellos como por su médico y enfermera de asistencia, todos han sido seguidos por la consulta de Diabetología del Policlínico de asistencia. Estos factores pueden haber influido en el retardo de la aparición de las complicaciones crónicas. Se encontró asociación estadística entre estas variables.

Tabla Nro 2 Distribución Diabéticos según tipo de DM y presencia complicaciones. 3 CMF 2004 

                      X2=0,932                      P<0,334

 La Tabla No 3 muestra la distribución de los encuestados según el tipo de complicación presente, fueron diagnosticadas 183 complicaciones en los 78 pacientes, por lo que hubo pacientes a los que se le encontró más de una complicación, y de estas las más frecuentes fueron las oftalmológicas con un 32.7%, le siguieron las cardiovasculares con un 25.7% y luego las neurológicas con un 21.3%. Similares resultados han sido reportados por otros autores (11, 12). Muchos autores relacionan la aparición de la Diabetes Mellitus con un alto riesgo de contraer afecciones cardiovasculares, renales, retinianas y neuropáticas, que llevan  a la discapacidad y muerte prematura (17, 18, 19, 20, 21), pero a pesar de esto existen posibilidades claras de mejorar considerablemente este pronóstico mediante la aplicación de estrategias de prevención y control. En esto el médico y la enfermera de la familia, así como el resto del equipo básico de atención primaria juegan un papel importante y definitorio.

De las complicaciones cardiovasculares la hipertensión fue la más frecuente, con una incidencia de 44.7%. Esta entidad es 2 veces más frecuentes en la población diabética que en la población general. En revisiones de literatura nacional e internacional realizada, se plantea a la HTA como una complicación secundaria que aparece en la Diabetes Mellitus producto del disturbio metabólico e intolerancia a la glucosa con daño renal, surgida en el inicio de una nefropatía diabética (18).

La cardiopatía isquémica ocupa el segundo lugar como complicación cardiovascular con un 31.9%. Similares resultados obtuvo el Dr. Ariel Hurtado en su estudio (12). Otros estudios plantean que es esta complicación la responsable de un importante número de muertes de pacientes diabéticos (10, 13).

La claudicación intermitente y la gangrena aparecen en nuestro estudio en un 19.1% y 43%  estas 2 complicaciones son muy frecuentes en el diabético, y se deben  al deficiente control metabólico de la enfermedad. El bajo porciento de estas complicaciones encontradas en nuestro estudio creemos pueda ser el resultado de la labor preventiva y adecuado seguimiento llevado a cabo por el equipo multidisciplinario que atiende a estos pacientes diabéticos y al cumplimiento del Programa Nacional de Diabetes Mellitus dirigido a prevenir estas complicaciones invalidantes.

En cuanto a las complicaciones neurológicas se encontró una alta morbilidad dada por la polineuropatía con un 69.2%, lo cual coincide con estudios revisados (11, 12), seguida en orden de frecuencia por la enfermedad cerebrovascular. Algunos autores (1,2) confirman que la Diabetes Mellitus es un factor de riesgo importante en la aparición de la enfermedad cerebrovascular, relacionada con la lesión vascular a que esta predispone. Las complicaciones oftalmológicas tuvieron una incidencia elevada en nuestro estudio, con mayor frecuencia para la retinopatía diabética. El 41.6% de los pacientes tenían lesiones retinianas al momento del estudio, este hecho ha sido reportado por otros estudios epidemiológicos de diabéticos I y II (11, 12).

Otras complicaciones como la catarata, el glaucoma y la ceguera se encuentran aunque con menor incidencia en nuestro estudio. En la literatura revisada se habla del impacto de estas complicaciones  en la calidad de vida de estos pacientes (1, 2).

Al analizar estos resultados vemos que indiscutiblemente la retinopatía es el resultado del daño microangiopático inminente como lesión observada en los diabéticos y que deviene independientemente del control que se le realice al paciente, ya que con mucha frecuencia al diagnosticarlos ya está presente la retinopatía y es irreversible. Sin embargo, en el diabético que se diagnostica sin aun padecer esta complicación, un adecuado control y tratamiento de la enfermedad retarda la aparición de estas complicaciones.

En las complicaciones renales crónicas la sepsis urinaria a repetición, tuvo la más alta frecuencia (60.0%). En nuestro estudio estos resultados coinciden con los de otros autores (11), en las cuales aseguran que la sepsis urinaria del diabético tiene una mayor frecuencia y rebeldía al tratamiento que en la población general.

Llama la atención el bajo índice de complicaciones dermatológicas en general, esto puede estar dado porque la mayoría de ellas no son frecuentes en los pacientes diabéticos no insulino dependientes, si no en la insulino dependiente, y en este estudio solo el 21% lo son. Además suelen ser complicaciones que son tratadas precozmente y donde juega un papel importante el adecuado control por el equipo de atención primaria. Estos resultados coinciden con otros estudios (12).

Tabla Nro 3 Distribución de Pacientes con Complicación según tipo.3 CMF 2004

En la Tabla No. 4  fue analizada la distribución de los pacientes diabéticos sometidos a este estudio según sexo y la presencia de complicaciones crónicas derivada de su enfermedad, el 64.1% de los pacientes complicados son mujeres y el 35.9% fueron hombres, al igual que los resultados obtenidos por otros autores en sus estudios (11, 12). Sin embargo no ha podido demostrarse factor de riesgo alguno que determine mayor sensibilidad de un sexo u otro para padecer este trastorno endocrino metabólico (11, 20).

Si tenemos en cuenta que la Diabetes Mellitus es una enfermedad de etiología multifactorial, entonces para los profesionales que tratan esta, es importante saber que afectan con más frecuencia a la mujer, pues entonces en ellas pueden tomarse una serie de medidas que promuevan estilos de vida sanos y prevengan otros factores que unido al sexo condicionen la aparición de la Diabetes, y por ende de sus complicaciones crónicas. En nuestro trabajo al aplicarse X² no se encontró asociación significativa entre estas variables. 

Tabla Nro 4 Distribución diabéticos según sexo y presencia complicaciones. Complicaciones Crónicas. 3 CMF.2004

                        X²=5,420        P=0,019 

En la Tabla No. 5 se muestra la distribución de los encuestados según su edad y la presencia o no de complicaciones. Observamos que el 57% de los pacientes con complicaciones crónicas tienen 60 años y más; el 27% edades entre 50 y 59 años y solo el 16% edades entre 18 y 49 años. Al detenernos en la presencia de complicaciones crónicas de su enfermedad vemos que el 65.4% de las personas mayores de 60 años ya presentaban alguna complicación crónica; igual sucede con el 25.6% de los diabéticos con edades entre 50 y 59 años y con el 91% de las personas con edades entre 18 y 49 años. En nuestro estudio parece que a medida que aumenta la edad de los pacientes, aumentan también las complicaciones crónicas; similares resultados obtuvo el Dr. Wilfredo Acosta en su estudio en 1999 (11,)

Estudios revisados han encontrado de una manera constante que con la edad se produce una declinación en la tolerancia a la glucosa como expresión de la involución del páncreas (22, 23, 24,25); si a esto le sumamos la constante asociación de esta enfermedad con otras enfermedades crónicas en los ancianos, pues entonces es lógico encontrar que las complicaciones crónicas aumentan con la edad. Se encontró asociación estadística entre estas variables a través de la prueba X².

El proceso de envejecimiento favorece el desarrollo de la ateroesclerosis a todos los niveles, si a esto se adiciona la presencia de una enfermedad como la Diabetes Mellitus, la cual acelera este proceso, pues es de esperar que las complicaciones crónicas sean más frecuentes a esta edad.  

Tabla Nro 5 Distribución encuestados según edad y presencia de Complicaciones.  3 CMF. 2004