RESUMEN
Se realizó un estudio
descriptivo en 100 pacientes Diabéticos pertenecientes a 7 consultorios del médico
de la familia del Policlínico Universitario “René Vallejo Ortiz “ de
Manzanillo, desde enero 2003 a enero del 2004, con el objetivo de
determinar la incidencia de glaucoma en pacientes diabéticos. Se trabajó con
la presencia o no de glaucoma y el tipo de diabetes según la clasificación
etiológica establecida por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y
la OMS en tipo I y II; tiempo de evolución de la diabetes mellitus. Se
clasificaron las alteraciones fondoscopicas en retinopatía diabética no
proliferativa y retinopatía diabética proliferativa relacionada con el índice
copa disco positivo de glaucoma. Se realizó biomicroscopía y gonioscopía
para la clasificación de los ángulos y presencia o no de goniosinequias
y neovasos. Se concluye que existe mayor incidencia de glaucoma en diabéticos
tipo II y aumenta el riesgo de aparición del mismo con el tiempo de
evolución y el grado de retinopatía diabética. Predominó el glaucoma de
ángulo abierto . Resulta de interés la búsqueda del glaucoma en diabéticos
periódicamente por la irreversibilidad del daño visual que ocasiona.
INTRODUCCIÓN
Constituye la Diabetes
Mellitus un problema de salud, que afecta tanto a países desarrollados
como subdesarrollados. Se considera que alrededor de 30 millones de personas la
padecen, incrementándose al ascender el promedio de vida del hombre. Se
caracteriza por afectar todas las estructuras del organismo, incluyendo el
aparato de la visión, en ocasiones las alteraciones oftalmológicas son las que
primero se destacan en la evolución clínica de la enfermedad. (1, 2)
Con
el descubrimiento de la insulina se ha logrado que aumente el promedio de vida
de los diabéticos y a partir de entonces se ha multiplicado el número de
ciegos. Dentro de las complicaciones degenerativas de la diabetes, merece
especial atención el glaucoma por el daño de la visión que produce el aumento
de la presión intraocular. En los diabéticos sin retinopatías es mayor
su frecuencia que en los pacientes que no padecen la enfermedad. (2, 3)
El glaucoma en el diabético
se puede presentar de diferentes formas: como un glaucoma primario o secundario,
Dentro de estos son más frecuentes el glaucoma primario de ángulo
abierto y el glaucoma neovascular, este último aparece sobre todo en pacientes
diabéticos de varios años de evolución, al encontrar una rubiosis de iris hay
que sospechar que halla también un aumento de la presión intraocular,
secundario generalmente a las alteraciones de la red vascular uveal, que puede
originar un glaucoma hemorrágico, una vez desarrollado este glaucoma el
tratamiento es decepcionante. (4).
Por
lo invalidante que resulta ser el glaucoma debido al daño visual irreversible
que produce y la frecuencia con que aparece en pacientes diabéticos, es
necesario llegar a un diagnóstico precoz. Se realiza este trabajo con el
objetivo de determinar la incidencia de glaucoma en pacientes diabéticos, para
de esta forma lograr mantener el más preciado de los órganos de los sentidos,
la visión.
MÉTODO
Para la
realización de este trabajo se seleccionaron a los pacientes diabéticos de 7
consultorios del médico de la familia del Policlínico Universitario ‘’ René
Vallejo Ortiz ‘’ de Manzanillo, atendidos en la consulta de oftalmología de
este policlínico desde enero 2003 a enero 2004, a cada paciente se le
confeccionó una historia clínica oftalmológica donde establecimos una relación
entre la presencia de glaucoma y el tipo de diabetes, según la clasificación
etiológica establecida por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y
la OMS:
·
Diabetes Mellitus Tipo I: hay déficit absoluto de insulina por destrucción de
las células B que pueden ser auto inmune o ideopática. Generalmente se da en
menores de 30 años.
·
Diabetes Mellitus Tipo II: hay tanto resistencia a la insulina como deficiencia
en la producción. Generalmente presente en mayores de 30 años.
·
Otros tipos de diabetes: diabetes relacionadas a mal nutrición, diabetes
relacionada con síndromes genéticos, etc.
·
Diabetes gestacional.
Se incluyen solamente en
esta investigación los diabéticos tipo I y ll. Se relaciona la presencia de
glaucoma con el tiempo de evolución de la diabetes en: menos de 5 años, entre
6 -- 15 años y de 16 – 25 años. En el exámen oftalmológico se le
realizó: fondo de ojo, previa dilatación de la pupila con tropicamida con el
oftalmoscopio directo e indirecto, se clasifican las alteraciones fondoscópicas
en: retinopatía diabética no proliferativa con índice copa disco positivo de
glaucoma, retinopatía diabética proliferativa con índice copa disco positivo
de glaucoma e índice copa disco positivo de glaucoma sin retinopatía. Para el
diagnóstico del tipo de glaucoma en primario o secundario se realizó
biomicroscopía en lámpara de hendidura y gonioscopía con lente de Goldman de
3 espejos, para determinar las características de la cámara anterior y su ángulo
por la clasificación de los ángulos Shafter:
·
Grado IV ( 35°- 45°)
·
Grado III ( 25° - 35°)
·
Grado II ( 30° )
·
Grado I ( 10°)
·
Grado 0 ( O°)
Son
ángulos abierto el grado III y IV y estrecho O, I y II, también se tuvo
en cuenta los ángulos estrechos con la posible presencia de goniosinequias y
Neovascularización.
Estos
resultados se calcularon por medio de una calculadora personal marca Sanyo de
fabricación japonesa y se llevaron a tablas.
RESULTADOS.
De los 100 pacientes
diabéticos estudiados 15 (15%) resultaron ser glaucomatosos, de ellos 13
(13 %) presentaban diabetes mellitus tipo II y 2 (2 %)
diabetes mellitus tipo I. Tabla 1.
Al relacionar la
presencia del glaucoma según tiempo de evolución de la diabetes tenemos que :
< 5 años 1 paciente (7%), entre 6 – 15 años 8 pacientes (53%)
y entre 16 – 25 años 6 pacientes (40 %). Tabla 2.
Al determinar las
alteraciones fondoscópicas de los pacientes diabéticos con glaucoma tenemos
que 9 (60%) presentaban retinopatía diabética no proliferativa con un índice
copa disco positivo de glaucoma, 3 (20%) tenían retinopatía diabética
proliferativa con índice copa disco positivo de glaucoma y 3 (20%), índice
copa disco positivo de glaucoma sin retinopatía. Tabla 3.
En
relación con el tipo de glaucoma más frecuente en pacientes diabéticos
tenemos con ángulo abierto 11 (73%), de ángulo estrecho con goniosinequias y
neovascularización 3 (20%) y de ángulo estrecho 1 (7%). Tabla 4.
DISCUSIÓN
El glaucoma y la diabetes se
presentan juntos con cierta frecuencia, sobre todo en pacientes diabéticos tipo
II. Cuando comparamos los resultados con otros autores no coinciden pues
encontramos que solo el 15% de la población diabética estudiada tenía
glaucoma, mientras que Mecano y colaboradores en su estudio sobre la epidemiología
del glaucoma en la población diabética encuentra que los pacientes diabéticos
presentan mayor riesgo de padecer glaucoma que los que no la presentan. En
cuanto a la presencia de glaucoma y el tipo de diabetes, en los resultados del
trabajo se puede observar que predominó la diabetes tipo II, pero al
compararlos con otros autores, debemos decir que existen diferentes criterios al
respecto pues Fuchs plantea que el glaucoma es más frecuente en los pacientes
insulino dependientes y Mecano no difiere entre los diabéticos tipo I y
II. ( 3, 5-7).
Del tiempo de evolución
de la diabetes y la presencia de glaucoma debemos plantear que el mayor número
de pacientes se encontraban entre los 6 y 15 años de padecer la
enfermedad, le sigue en segundo lugar los pacientes con 16 a 25 años con poca
diferencia en relación al grupo anterior, lo que demuestra que el glaucoma se
hace más frecuente en los pacientes diabéticos después de los 5 años de
evolución, aunque hay autores que plantean que no existe un incremento de la
tasa de glaucoma diagnosticada según el tiempo de evolución de la diabetes.
(7-9).
Al relacionar los pacientes
diabéticos con glaucoma y las alteraciones fondoscópicas observamos que
en el mayor número de pacientes se encontró una retinopatía diabética no
proliferativa con índice copa disco positivo de glaucoma ( 8-11).
En relación a la
retinopatía diabética se ha descrito hace tiempo que el aumento de la presión
intraocular tenía efecto protector sobre la misma , aunque se ha
considerado ésta un factor de riesgo para aumentar el índice copa disco. Estos
resultados no coinciden con estudios realizados por otros autores, donde
encontraron que los diabéticos con mayor grado de retinopatía diabética son
los que tienen mayor tasa de glaucoma diagnosticado, el mayor número de
pacientes con glaucoma crónico simple de nuestro estudio se encontró en
aquellos pacientes con retinopatía diabética no proliferativa. (12- 15).
Es importante señalar que
en 3 pacientes glaucomatosos que presentan retinopatía diabética
proliferativa, el glaucoma que se presentó fue el tipo neovascular, reafirmando
esto lo que se expone en la literatura revisada, donde se plantea que el
glaucoma neovascular acompaña con frecuencia a la retinopatía diabética
proliferativa , ya que esta traduce un trastorno vascular
generalizado.(5, 7, 16, 17).
Al
correlacionar las características gonioscópicas del ángulo y el tipo de
glaucoma quedó demostrado que el glaucoma de ángulo abierto superó el resto
de los glaucomas, estos resultados coinciden con los de otros autores, aunque
todavía no se ha logrado conocer la causa que justifique lo anterior.
CONCLUSIONES.
El
glaucoma y la diabetes se presentan juntos con cierta frecuencia, sobre todo en
diabéticos tipo II. Aumenta el riesgo de aparición del glaucoma con el
tiempo de evolución de la diabetes y el grado de retinopatía diabética.
Predomina el glaucoma de ángulo abierto.
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17.- Preferred practice
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Francisco: Academy of ophthalmology, noviembre 2003.
ANEXOS:
TABLA 1. Relación entre el
tipo de Diabetes y la presencia de Glaucoma.
|
Pacientes
Diabéticos
|
Con
Glaucoma
|
Sin
Glaucoma
|
Total
|
|
No.
%
|
No.
%
|
No.
%
|
|
Tipo
I
|
2
2
|
16
16
|
18
18
|
|
Tipo
II
|
13
13
|
69
69
|
82
82
|
|
TOTAL
|
15
15
|
85
85
|
100
100
|
Fuente: Historia Clínica.
TABLA
2. Distribución de los pacientes diabéticos según el tiempo de evolución de
la diabetes.
|
Tiempo
de evolución de
Diabetes
Mellitus
|
Glaucoma
No.
%
|
|
-
5 años
|
1
7
|
|
6
a 15 años
|
8
53
|
|
16
a 25 años
|
6
40
|
|
TOTAL
|
15
100
|
Fuente: Historia Clínica
TABLA
3. Distribución de los pacientes diabéticos con glaucoma según alteraciones
fondoscópicas.
|
Alteraciones fondoscópicas
|
Glaucoma
No.
%
|
|
Retinopatía
diabética no proliferativa con índice copa disco positivo
|
9
60
|
|
Retinopatía
diabética proliferativa con índice copa disco positivo
|
3
20
|
|
Índice
copa disco positivo Sin retinopatía diabética
|
3
20
|
|
TOTAL
|
15
100
|
Fuente: Historia Clínica.
TABLA 4. Determinación del tipo de
Glaucoma más frecuentes en pacientes diabéticos.
|
Características
Gonioscópicas
del
Ángulo
|
Tipo
de Glaucoma
|
|
Primario
|
Neovascular
|
Total
|
|
No.
%
|
No.
%
|
No.
%
|
|
Ángulo
Abierto
|
11
73
|
-
-
|
11
73
|
|
Ángulo
Estrecho
|
1
7
|
-
-
|
1 7
|
|
Ángulo
Estrecho con goniosinequias
y
neovascularización
|
-
-
|
3
20
|
3 20
|
|
TOTAL
|
12
80
|
3
20
|
15 100
|
Fuente: Historia Clínica.
Autora
Principal:
Dra:
Maricel Pérez Fonseca.
Especialista
de Primer Grado en MGI y Oftalmología .Instructora.
Email: maricel@golfo.grm.sld.cu
Dra:
Nelsi Rondón Paz.
Especialísta
de Segundo Grado en Oftalmología. Profesora Asistente.
Email: nelsis@golfo.grm.sld.cu
Autores:*
Dra. Maricel Pérez Fonseca.. ** Dra. Nelsi Rondón Paz. * Dra. Odalvis
Valdespino Mejías. *** Dra. Carmen Villadoniga Reyes. ****
Dra. Elsa de las M. Pérez Fonseca.
Policlínico
Universitario “Rene Vallejo Ortiz”. Manzanillo. Granma.
* Especialista de Primer Grado en MGI y Oftalmología.
Instructora.
*
* Especialista de Segundo Grado en Oftalmología. Profesor
Asistente.
*
Especialista de Primer Grado en MGI y Oftalmología.
***
Especialista de Primer Grado en MGI y en Gastroenterología.
**** Especialista
de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia. Instructora.