Indice
Introducción
Concepto
Clasificación
Epidemiología
Etiopatogenia
Síntomas
y signos invalidantes
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
Bibliografía
Introducción
El
dolor de espalda es un problema para los pacientes, los profesionales y la
Sociedad. Las mujeres, como consecuencia de los embarazos y las tareas domésticas,
tienen más probabilidades de padecer una hernia discal que los hombres,
exceptuando a ciertos profesionales como los obreros de la construcción y otros
oficios que desarrollan tareas físicas duras, que también resultan enfermos o
lesionados potenciales. La hernia discal es una afectación común, derivada del
proceso degenerativo de la columna, que se manifiesta con mayor frecuencia tras
la realización de un esfuerzo. "Se caracteriza por la compresión de un
nervio de la pierna en la columna, lo que asocian en la mayoría de los casos
con dolor lumbar de distinta intensidad".
En
1857 en el curso de una autopsia, Virchow encontró una hernia traumática del núcleo
pulposo de un disco intervertebral, y es el primero en publicarlo. Cotugno
describió en 1864 el dolor lumbociático como entidad clínica, pero no es
hasta 1911 que Goldwaith - Middleton describió la hernia discal como ente nosológico.
En 1922 Adson y Ott publicaron los primeros resultados del tratamiento quirúrgico
de la Hernia Discal; y fue de manera determinante la evidencia de la importancia
clínico - quirúrgica los resultados publicados por Mixter y Barr en 1934 (1-10),donde
llegaron a la conclusión de que la mayoría de los casos no eran condromas como
se pensó hasta el momento, sino que representaban una hernia del núcleo
pulposo del disco intervertebral, , siendo reconocida como la causa más común
de lumbalgia y ciatalgia, encontrándose
con mayor frecuencia entre 20 y 40 años fundamentalmente en el sexo masculino.(1,2,9-14)
Concepto: Es la lesión del disco intervertebral
que al prolapsarse a través del anillo fibroso produce un cuadro clínico
neurológico compresivo de las raíces y/o médula afectadas (1,10, 15-25)
Clasificación
Según sea el prolapso (1,5-8 ,25-27)
Centrales (comprime la porción central)
Laterales (comprime una raíz
aislada).
Según el espacio en que se producen:(1,5-8
,26)
Lumbar:
Espacio L4-L5-raíz L5
Espacio
L5-S1-raíz S1
Torácica-raras
Cervical:
Espacio C5-C6-raíz C6
Espacio C6-C7-raíz C7
Según
la cantidad de disco herniado. (5-8,22, 26)
Parcial:
Solo parte del núcleo pulposo ha emigrado de su localización
original .Es la más
frecuente.
Masiva:
El total del material que conforma el núcleo
pulposo abandona su situación normal, a veces lo hace parte del anillo
fibroso. Es poco común.
Según
su localización (26)
Posterolateral:
El pedículo herniado se dirige atrás pero se desvía lateralmente hacia el
agujero de conjunción.
Externa
o foraminal: El pedículo herniado se sitúa dentro del orificio intervertebral,
en posición muy lateral. Puede verse afectada la raíz nerviosa
correspondiente.
Medial:
El material discal herniado se dirige directamente en dirección posterior hacia
el canal medular. Es la más grave
de todas.
Protuidas,
extruidas, migratrices. (1,5-8 ,26)
Epidemiología
La
prevalencia de hernia discal está en el rango del 1-3 % de los dolores en la
espalda. Estadísticas en los Estados
Unidos evidencian que el dolor de espalda baja constituye el 25% de la
incapacidad laboral y causan pérdidas en un año de 1400 días por cada 1000
trabajadores. (28) Datos estadísticos de los países europeos
revelan que del 10-15 % de las enfermedades consultadas corresponden al dolor en
la espalda baja y que el 25 % de estos pacientes tienen irradiación ciática. (28)En
un estudio realizado en España de 395 pacientes, la prevalencia anual del dolor
lumbar del 74,4 % con una duración superior
a los 30 días en el 35,9 % de los casos, provocando incapacidad laboral en un
33,6 %(29). Hasue (26) plantea que en el 7,5 de los casos
estudiados con dolor lumbar persiste por más de tres meses.
Es
mas frecuente en las personas entre 30-50 años,
en la cuarta y quinta década de la vida ya que existe una proporción
alta de actividades físicas coexistiendo con una degeneración discal en
progreso. (1,10, 17-20 ,25,27,29)
Etiopatogenia
La
función de los discos intervertebrales es
mantener la postura erecta, estabilizando la unión ente todas las vértebras de
la columna, permitiendo movimientos necesarios sin que se pierda la mecánica de
tracción entre todos los segmentos vertebrales.
Cuando
estos movimientos ejercen una
tracción mecánica repetida o
inadecuada por demandas excesivas o prolongadas, pueden producirse lesiones del
disco y constituir los factores activos de
la lesión que dependen solamente de
los músculos durante la función
de movimiento, existen también factores pasivos de la columna que son las
prominencias óseas, las facetas articulares, los ligamentos, y el tono de la
musculatura. Cuando se producen lesiones es necesario tener en cuenta los dos
grupos de factores ya que se encuentran estrechamente vinculados.
Al
producirse relajación de los ligamentos y de los músculos de la espalda pon
tracciones anteriores se ocasiona aumento de la presión
en las porciones anteriores del disco intervertebral, provocando
desgarros concéntricos del tejido discal en su borde posterior .Existen algunos
casos en que la presión sobre la
porción anterior del anillo fibroso produce no solo rupturas concéntricas sino
necrosis s de amplias porciones de disco, produciendo movilidad anormal,
desaparición del espacio y fricción entre los bordes del hueso aumentando la
esclerosis del tejido esponjoso en contacto, todo este proceso conduce a(1,23)
Esclerosis
del hueso subyacente.
Ruptura
de ligamentos.
Disminución
del espacio de altura.
Calcificaciones
del disco.
Formación
de osteofitos
Todo
esto se conoce como OSTEOCONDROSIS.
Cuando
aparecen los elementos predisponentes ya descritos se produce una salida del núcleo
pulposo a través del anillo fibroso, si la salida lesiona parcialmente el
anillo y lo obliga hacer presión
sobre el ligamento longitudinal posterior,
se llama profusión discal. Cuando el anillo
fibroso se rompe completamente el núcleo
pulposo sale hacia fuera y se pone en contacto con el ligamento
longitudinal posterior existiendo un prolapso peridural .Si el núcleo sale
completamente y atraviesa el ligamento longitudinal posterior se produce un
prolapso secuestrado o libre en canal (1, 6, 22,28, 30)
La
fisura, protusión o hernia discal se produce cuando la presión dentro del
disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa .Como la envuelta
fibrosa es un 1/3 mas gruesa en su pared anterior que en la pared posterior, la
mayoría de las fisuras, profusiones y hernias, se producen por un mecanismo típico que tiene la siguiente secuencia:
Flexión
de la columna vertebral hacia delante, al hacerlo el disco sufre mas carga en la
parte anterior al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es
comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
La
carga de peso importante tiende a comprimir una vértebra contra la otra,
aumentando la presión dentro del disco.
Extensión
de la columna con el peso cargado, al hacerlo el aumento de la presión discal
que conlleva la carga de peso va deteriorando
el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza, si la presión que ejerce
contra la pared posterior de la
envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra y se produce la fisura
discal, se abomba y se produce la profusión discal o se rompe y se produce
entonces la hernia discal.
Un
efecto principal se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensión
con una carga más pequeña o incluso sin carga .En cada ocasión se generan
pequeños impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa. Estos
mecanismos ocurren más fácilmente cuando los músculos de la espalda son poco
potentes. Si están suficientemente desarrollados estos protegen al disco por
varios mecanismos:
¿Por
qué ocurre una hernia discal?
Degeneración
o envejecimiento articular.
Microtraumatismos.
Mecanismos
repetitivos de flexo-extensión del tronco cargando mucho peso.
Movimientos
de rotación.
Exceso
de peso y volumen personal.
Atrofia
de la musculatura paravertebral dorsolumbar.
Síntomas
y signos invalidantes
Cuando
estas hernias provocan dolor el principal mecanismo por el que
se producen es porque los nervios de la envuelta fibrosa entran en
contacto con unas sustancias activadoras presentes en el núcleo pulposo
especialmente la fosfolipasa A2 o PLA 2. Estas sustancias activan estos nervios
provocando un dolor muy intenso que el paciente
refiere cerca de la columna .Además si el tamaño de la hernia es
suficientemente grande puede comprimir una
raíz nerviosa. En este caso el paciente nota
dolor irradiado a la pierna. Es importante señalar que el paciente nota 2
dolores a la vez y aunque puede pensarse que es el mismo se debe a dos causas
diferentes:
El
dolor en la región de la espalda
baja es debido a la activación de los nervios del dolor de la envuelta fibrosa
y al cabo de unos minutos u horas a
la contractura muscular refleja que se produce.
El
dolor irradiado a las piernas es debido a la compresión del nervio ciático y
por esto se le da el nombre de ciatalgia (1-8,18-21, 24, 29, 31,32)
En
la fase inicial de la hernia puede no haber dolor.
El
dolor puede aumentar al toser, estornudar, o pujar.
Puede
haber impotencia funcional en los movimientos vertebrales.
Parestesias
o disestesias
Reflejos
osteotendinosos disminuidos o abolidos
Cuando
la ruptura es central el dolor se manifiesta en la línea media, si es lateral
produce dolor referido en las
articulaciones sacroilíacas.
Existen
muchos casos en los que los pacientes con ruptura del disco presentan cialtalgia
sin que exista compresión de la raíz
nerviosa, siendo su mecanismo de producción no conocido.
A
continuación exponemos los síntomas
y signos de la hernia discal según Vanden-Brink y Edmonton (1,24, 33)
acorde a la raíz afectada. (Tabla #1)
|
Ruptura
del disco
|
Raíz
comprimida
|
Dolor
|
Alteraciones
de la sensibilidad
|
Trastorno
motor
|
Reflejos
|
|
L3-L4
|
L4
|
Articulación
sacroilíaca y cadera. Región posteroexterna del muslo
y anterior de la pierna
|
Anterointerno
de la pierna
|
Debilidad
al extender la rodilla.
|
Disminuido
o ausente el reflejo rotuliano
|
|
L4-L5
|
L5
|
Articulación
sacroilíaca y cadera. Región posteroexterna del muslo y la pierna
|
Lateral
externo de la pierna, dorso del pie y el primer dedo.
|
Dorsiflexión
del primer dedo y ocasionalmente el pie.
|
No
|
|
L5-S1
|
S1
|
Articulación
sacroilíaca y cadera.región posteroexterna del muslo, pierna y el talón.
|
Lateral
externo de la pierna, pie y 3ro, 4to y 5to
dedos del pie
|
Flexión
plantar del pie y el primer dedo.
|
Disminuido
o ausente el reflejo aquileano.
|
El
disco L5-S1 es el más afectado para algunos autores (1,11, 34), para
otros el espacio L4-L5 constituye la principal afectación. (2,10,29)
En
algunos pacientes con prolapsos masivos que comprimen la cola de caballo, puede
haber debilidad y entumecimiento de ambas piernas, parestesias del peritoneo y
parálisis de los esfínteres, al examen físico
hay espasmo de los músculos paravertebrales, mas marcado en el lado del
dolor, asociado con rectificación de la lordosis lumbar y la escoliosis con
convexidad del lado del dolor, hay limitación de la columna por encontrarse
esta rígida. Dolor a la presión en las apófisis espinosas, articulación
sacroilíaca y músculos paravertebrales, las maniobras de lasegue y bragard están
siempre presentes aún en ausencia de ciatalgia espontánea.
La
localización del disco lesionado se complementa con el estudio de las
alteraciones sensitivas correspondientes
con el dermatoma de la raíz nerviosa afecta.
Diagnóstico
Una
vez diagnosticada clínicamente la
posible hernia discal se realizaran radiografías en vistas anteroposterior,
laterales, oblicuas y anteroposterior en posición de Fergurson para eliminar la
lordosis lumbar y permitir la incidencia longitudinal de los rayos respecto a
los últimos espacios lumbares, nos permite observar:(1,5-7 , 35-41)
Rectificación
de la curvatura lumbar.
Estrechamiento
del espacio.
Cambios
hipertróficos de condrosis vertebral.
Escoliosis
antálgica.
Estos
son signos indirectos de de lesión discal, aunque si ayuda a descartar otras
lesiones concomitantes como la espondilolistesis, tumores óseos, infecciones,
espina bífida entre otras.
En
las radiografías simple en extensión y flexión en vistas dinámicas de la
columna se observa el signo del bostezo es decir apertura del espacio
intervertebral correspondiente al disco prolapsado tanto en vistas
anteroposterior como laterales .Fig1
Fig
1: Signo del bostezo en vistas anteroposterior y lateral. Cortesía del
Profesor: Mario
Hierro
Fuentes. Servicio de Rx del CIC
Mielografía:
se utiliza cuando el diagnóstico es dudoso o cuando se sospecha lesión
interespinal, no es un examen de rutina en la actualidad a partir del desarrollo
de los equipos de tomografía axial computarizada que cada año adquieren mayor
resolución y software más específicos y de la RMI. (5-7,10, 11, 19,25,
32, 35, 41)
Tomografía
axial computarizada. (1,2,7,11,18,19 ,21 ,23,25,27 ,31,32 ,35,36-43)
Se
introdujo en los años 70, es un examen que presenta resultados falsos positivos
y negativos.
Detecta
alteraciones secundarias a la degeneración:
Abombamiento
o protrusión discal. Fig: 2.
Calcificación.
Fenómeno
de vacío.
Esclerosis-osteofitosis
de los cuerpos vertebrales subyacentes.
Fig:
2. Disco lateral L4 – L5 Izquierdo. Obsérvese una imagen hiperdensa que borra
la raíz y ocupa el agujero de emergencia contactando con el Saco Dural y
borrando la grasa adyacente. Cortesía del Dr. Orlando Del Valle. Servicio de Rx
del CIC.
Discografía:
Consiste en la inyección de de un
contraste bajo visión fluoroscópico en el interior del núcleo pulposo,
pudiendo identificar las lesiones del disco, es un método obsoleto y riesgoso (1,6,
7 ,39-41)
Resonancia
magnética.(2,5-7,17-19,21,23,25 ,29,31 ,35-38 ,40,41 ,44)
Es
capaz de visualizar la estructura interna del disco y demostrar los desgarros
radiales del anillo fibroso. Fig 3
Fig
3: RMI de CLS con técnica de Mielografía. Imagen Hipointensa a nivel del
espacio L4- L5. Hernia Discal.
Electromiografía
(1, 5-7,11,19,21,23 ,31)
Ayuda
a localizar el nivel de lesión y
conocer el estado fisiológico de la raíz nerviosa, según Álvarez y cols se
utiliza comúnmente en pacientes que son intervenidos quirúrgicamente. En los
primeros 21 días no hace diagnóstico y puede ser normal.
Por
todo esto podemos decir que la tomografía computarizada, la resonancia magnética
y la mielografía son los estudios imagenológicos de elección en el
diagnóstico de una hernia discal.
Pronóstico
Evoluciona
por crisis, si no se trata adecuadamente desde el inicio con métodos
conservadores. La mayoría mejora con tratamiento conservador. (1,21)
Tratamiento
El
85 % de los pacientes con hernias discales agudas mejoran sin tratamiento quirúrgico.
La
evolución natural de las hernias esta asociada a frecuentes crisis de dolor,
limitación de la capacidad funcional y de trabajo. El tratamiento del dolor crónico
representa un costo financiero muy alto. La frecuente pérdida de horas de
trabajo, complicada a menudo con exacerbaciones que obligan una prolongada
hospitalización, crea importantes gastos médicos, que son difíciles de evitar
incluso después que el paciente es sometido a cirugía de columna vertebral.
Para la reducción de los costos se deberá insistir en medidas potencialmente
preventivas adoptando posiciones en
las actividades de la vida diaria correctas .
Tratamiento
Ø
Medidas generales.
Ø
Tratamiento médico.
Ø
Tratamiento físico rehabilitador.
Ø
Tratamiento quirúrgico.
Medidas
generales.
Ø
En la fase aguda lo fundamental es el tratamiento sintomático del dolor (1,17,18,20,21,23)
Ø
Reposo en posición Wiliam o fetal durante 2-7 días según el cuadro clínico
del paciente, no siendo necesario el reposo estricto, se debe enseñar
la postura correcta para levantarse y acostarse, una vez mejorado los síntomas
se debe comenzar con alguna
modalidad de ejercicio aerobio limitando las actividades que pudieran ocasionar
una sobrecarga para la columna, a las
4 semanas si se mantiene sin dolor, los ejercicios deben ser más enérgicos,
evitándose hasta después de 3 meses los abdominales
Tratamiento
médico.
Ø
Analgésicos.
Ø
AINES.
Ø
Esteroides: Si el dolor persiste indicarlo durante 7-10 días.
Ø
Relajantes musculares: Si contractura muscular.
Tratamiento
físico-rehabilitador. (15,31,45,46)
Se
considera que el tratamiento del cuadro radicular producido por la hernia discal
lumbar, debe ser en primer lugar preventivo (1,3,6,17) y siempre que
se presenten crisis recidivantes de
lumbalgias deben tratarse con un manejo integral de los aspectos de tratamiento
médico fisioterapéutico, de reeducación postural, orientación laboral y de
la vida diaria y se requerirá de tratamiento quirúrgico para un pequeño
porciento de pacientes en los que no se resuelva la sintomatología. No obstante
en la práctica médica el
tratamiento quirúrgico es utilizado con relativa frecuencia de elección o bien
después que fracasen los métodos
conservadores mencionados.
Durante
los tratamientos quirúrgicos aproximadamente
el 20 % de los casos tienen
resultados que no son
totalmente satisfactorios y puede en algunos quedar una sintomatología
post quirúrgica desencadenada por la fibrosis, las adherencias cicatrízales,
la lesión residual entre otras.
Las
técnicas de medicina física y rehabilitación deben estar encaminadas
tanto en la etapa pre y post quirúrgica.
Los
objetivos de la medicina física en el pre-operatorio van encaminados a
lograr un efecto:
Ø
Analgésico.
Ø
Antinflamatorio.
Ø
Relajante muscular.
Se
debe aplicar crioterapia varias veces al día en fase sobreaguda en forma de
bolsas, compresa durante 15 minutos y con frecuencia utilizamos asociado rastreo
del dolor lo que ocasiona gran alivio del dolor en el paciente y luego continuar
con calor infrarrojo, microondas, onda corta o ultrasonido
La
magnetoterapia a dosis analgésica combinada
con el láser brida
resultados satisfactorios para el paciente.
Electroterapia
de baja y media frecuencia sobre
todo utilizamos la corriente Tens, trabert e interferencial
Terapia
combinada.
Hidrocineciterapia.
La
tracción lumbar está contraindicada en hernias muy voluminosas (21,46).Otros
autores plantean que tracciones de 30 a
50 kilogramos durante unos 20 minutos, pueden hacer que el material discal, se
introduzca de nuevo en el espacio intervertebral, reduciendo así la presión
sobre las raíces nerviosas comprimidas. Este fenómeno desaparece cuando la
tracción se retira, produciéndose el prolapso otra vez, no
consiguiéndose un efecto beneficioso definitivo. (46)
Ortesis
lumbosacra (fajas y corsé).
Cuando
los síntomas agudos mejoran, comenzar alguna modalidad de ejercicio aeróbico:
bicicleta estática, caminar.... Durante 6 semanas limitar el levantamiento de
pesos, la sedestación prolongada, conducir distancias largas y mantener
posturas con el tronco inclinado hacia delante.
Si
continúa mejorando, introducir ejercicios más enérgicos a partir de las 4
semanas. Evitar abdominales durante los 3 primeros meses ya que aumentan la
presión intradiscal. (21,31,46)
A
partir de los 3 meses el paciente puede realizar cualquier actividad, teniendo
en cuenta las normas de higiene postural.
En
el post- operatorio las remisiones a nuestro servicio de rehabilitación se
producen mayormente posteriores a los 15 días de la intervención quirúrgica
siendo las principales causas:
Ø
Reeducación paravertebral.
Ø
Molestias lumbosacras.
Ø
Dolor residual.
Ø
Complicaciones postoperatorias.
Ø
Contracturas musculares
Ø
Lesión del ciático poplíteo externo
Por
eso los objetivos a obtener son:
Ø
Disminuir el edema.
Ø
Mejorar el trofismo.
Ø
Mejorar la cicatrización
Ø
Disminuir la fibrosis.
Ø
Reeducar la columna lumbosacra.
Ø
Orientar sobre las AVD.
Ø
Solucionar las complicaciones
En
esta etapa utilizamos frecuentemente las siguientes combinaciones de
tratamiento:
Luminoterapia
(calor infrarrojo) y electroterapia de baja frecuencia.
Magnetoterapia
y electroterapia de baja frecuencia.
Hidroterapia
y electroterapia de baja y media frecuencia.
Laserterapia
y magnetoterapia.
En
ocasiones el paciente puede necesitar varios ciclos de tratamiento con agentes físicos
para lograr el alivio del dolor
Tanto
en el pre y post operatorio es de vital importancia la reeducación muscular
progresiva para producir tonificación, fortalecimiento y estabilidad postural
por eso los ejercicios pueden
indicarse solo o previo calor infrarrojo u
onda corta, los que deben ser aprendidos por el paciente y controlados por el médico
rehabilitador en sus diferentes etapas.
Debido
a la diversidad de objetivos
que debemos enfrentar en esta etapa y la variabilidad de remisiones
posteriores al tratamiento quirúrgico es imposible poder definir un único
programa de rehabilitación por eso individualmente debemos analizar el paciente
y adecuar la terapéutica física rehabilitadora.
Bloqueos
extradurales
Para
Smith(34,47) y otros
sólo en 10 a 15 % de los pacientes con un SCRL los síntomas persisten y éstos
se pueden beneficiar con la administración extradural de anestésicos locales y
esteroides (bupivacaína con metilprednisolona o una asociación similar)(38)
y según su criterio sólo un pequeño porcentaje responderá al
tratamiento con acupuntura.
Medicina
alternativa. Acupuntura.
La
electropuntura sin tratamiento medicamentoso unida a la psicoterapia para
pacientes con lumbociatalgia sin etiología demostrada, pero dando por sentado
que la mayoría padecen hernia discal, ofrece alivio para el 100 % de los casos;
de ellos el 50,8 % lo logra con la primera sesión.
(38,48).
Otros
autores recomiendan la acupuntura (49-51) con un 70 % de buenos
resultados en el tratamiento del dolor lumbosacro crónico con o sin ciatalgia,
sobre los tratamientos con diatermia o el láser (38,51).
Manipulaciones
vertebrales (25)
El
tratamiento manipulativo permite una disminución de los dolores en
aproximadamente un 80% de los casos de neuralgia ciática Esta
técnica de tracción vertebral manual fue propuesta por A. Stoddart D.0, más
tarde fue retomada en EE. UU por el quiropráctico Cox. Se utiliza esencialmente
en el tratamiento de patología discal: protrusión discal, hernia discal y
discartrosis.
El
principio de esta técnica es realizar una flexión-distracción
a nivel lumbar que provoca un bombeo discal El
protocolo de tratamiento en flexión-distracción varía según el tipo de
hernia discal; pueden distinguirse cuatro tipos de hernias discales desde un
punto de vista anatomopatológico en función de su posición con respecto a la
raíz nerviosa:
-- Las
hernias discales externas.
-- Las
hernias discales internas.
-- Las
hernias discales mediales.
-- Las
hernias foraminales.
Según el
tipo de hernia discal que provoque la ciática se colocará al paciente en
lateroflexión de un lado u otro; en caso de hernia discal interna con actitud
antálgica directa se coloca lateroflexión del lado de la ciática, y en caso
de hernia discal externa con actitud antálgica cruzada se posiciona al paciente
en lateroflexión del lado opuesto a la ciática.
El bombeo es
realizado manualmente por el terapeuta. Los parámetros que se utilizan son
cronológicamente los siguientes:
-- Tracción,
para aumentar la talla del espacio discosomático.
-- Flexión,
para separar las estructuras posteriores discales.
--
Lateroflexión, para separar la hernia de la raíz inflamada.
-- Aumentar
la talla del espacio interdiscosomático y así facilitar la reducción de la
hernia discal por disminución de la presión intradiscal.
-- Producir
un efecto de succión que tiende a aspirar el núcleo y a colocarlo en su lugar
original.
--
Descomprimir las carillas interapofisarias posteriores, estirar las cápsulas y
los ligamentos e inhibir el espasmo de los músculos transverso-espinosos y del
resto de espinales.
-- Crear
mediante la tracción intermitente un bombeo discal que actúa contra el edema y
hidrata el disco.
-- Disminuir
las tensiones sobre el ligamento vertebral común posterior y alejar al disco de
las estructuras sensibles
Tratamiento
quirúrgico.
Alvarez
y cols (1) elaboraron un esquema
donde basado en criterios sólidos se llega al tratamiento quirúrgico:
Ø
Pacientes cuyas recidivas se producen
en periodos mas cortos cada vez y con aumento de la intensidad del cuadro
clínico.
Ø
Pacientes con primera crisis de hernia
discal que se hace irreversible a pesar del tratamiento conservador y mantiene
un cuadro agudo de 3-4 semanas
Ø
Pacientes que tienen recidivas pero que en una de ellas el cuadro clínico
se prolonga por 3-4 semanas.
Ø
Pacientes con crisis a repetición en las cuales los signos neurológicos
no regresan durante los periodos de alivio de dolor y se establece pérdida
de reflejos irreversible, parálisis motoras marcadas y trastornos de la
sensibilidad.
Ø
Pacientes con hernia discal con extrusión masiva y cuadro clínico en el
que se presentan parálisis motoras y de esfínteres y gran toma de la
sensibilidad.
.
Hay tres circunstancias en las que el tratamiento quirúrgico se aplica sin más
trámite y lo más precózmente posible:
a
- Lumbociática Hiperalgésica: cuadro con mucho dolor que no responde a las
medidas conservadoras.
b
- Síndrome de la Cola de Caballo: una hernia gigante que comprime desde la 4ta.
raíz lumbar hacia abajo bilateralmente produciendo una paraplejía y trastornos
esfinterianos. Se debe operar antes de las 12 hs. del comienzo para evitar
secuelas definitivas.
c
- Lumbociática paralizante: se instala como habiltualmente, pero en su evolución
se complica con monoplejía del miembro enfermo por fenómenos isquémicos
reflejos que afectan otras raíces no comprimidas.(24)
Otros
tipos de tratamiento.
En
la actualidad existen en Europa (España) servicios para tratamiento percutáneo
que son métodos minimamente invasivos y novedosos,(52)
En esta línea, ha aparecido una nueva tendencia basada en el empleo de
inyecciones o infiltraciones locales, intradiscales o paravertebrales, con ozonoterapia,
más concretamente de O2-O3. Angel Portela Fernández, especialista en Cirugía
Ortopédica y Traumatología del Hospital Ruber, de Madrid, y uno de los
pioneros en la aplicación de este método en España, ha explicado que los primeros datos que se tienen del tratamiento de la
hernia discal con ozonoterapia son muy satisfactorios.
El
tratamiento con Ozono (52-57) es una nueva forma de terapia de las
hernias discales. Es una técnica ampliamente utilizada en Italia donde se inició
en el año 1996, habiendo sido tratados más de 6000 pacientes. Los resultados
obtenidos hasta la fecha son similares a los obtenidos mediante cirugía (y/o
microcirugía), ofreciendo la ventaja de ser un tratamiento ambulatorio
realizado con anestesia local.La infiltración no es agresiva, se puede aplicar
en cualquier paciente, en distintos tipos de hernia -cervicales, dorsales y
lumbares discales protuidas grado I y II y
secuestradas y no está indicada esta técnica en los casos de hernia extruida,
compresión de cola de caballo o en ciáticas paralizantes. Los enfermos sólo
refieren cefalea que remite en un breve periodo de tiempo.
Las referencias bibliográficas, basadas en estudios de resonancia magnética,
sobre este tipo de técnica ponen de manifiesto que "pasados entre tres y
cuatro meses después de aplicar la inyección de ozono, el fragmento obstruido
que aparecía en las imágenes se disolvía y el resto del disco se rehidrataba
y se reexpandía.
El ozono medicinal (mezclado con oxígeno
en proporciones que varían entre 10 y 100 microgramos de ozono por mililitro de
oxígeno) es un potente oxidante, analgésico, antinflamatorio y germicida.
Inyectado en el disco herniado actúa en la raíz nerviosa y en el núcleo
pulposo del disco, sobre el que provoca una acción deshidratante que reduce su
volumen. Además, de manera inmediata, el ozono produce en el ganglio y raíz
nerviosa una serie de reacciones bioquímicas que neutralizan la formación
excesiva de radicales ácidos que intervienen en la producción de inflamación
y dolor.
La
Ozonoterapia no tiene los inconvenientes de la cirugía abierta (Fibrosis
posquirúrgica, disminución del foramen, riesgo anestésico, etc.), respetando
la anatomía vertebral y devolviendo al paciente a la vida activa de forma
precoz.
Con
este sistema, si se realiza correctamente, alrededor del 70% de los pacientes
evitan tener que ser intervenidos al mejorar o desaparecer los síntomas. El
cirujano ortopédico considera que, además del tratamiento de la hernia discal,
la ozonoterapia es especialmente útil en el abordaje de la fibrosis. "La
fibrosis es una complicación de la cirugía que tiene un manejo escasamente
resolutivo. Algunas personas mejoran con la administración de colchicina, pero
no de una manera generalizada"(53-56).
Nucleoplastia
(Coblación). (25,52)
este sistema es alternativo a la cirugía y la ozonoterapia, está indicado
sobre todo para las hernias en personas jóvenes. La técnica, utilizada ya en más
de 15.000 casos en todo el mundo, consiste en la introducción bajo control
radiológico, de un electrodo conectado a un generador de radiofrecuencia que
disuelve el núcleo pulposo del disco. Al desintegrarse el tejido discal se
produce una reducción significativa de la hernia y la descompresión de la raíz
nerviosa correspondiente. Al igual que en la ozonoterapia, se realiza en quirófano,
bajo monitorización y anestesia local y en régimen ambulatorio. Una hora después
el paciente puede abandonar la clínica e incorporarse en unos días a su vida
laboral.
Microdiscectomía
asistida por coblación (CAM).(52)
Se distingue de la Microdiscectomía clásica (desarrollada en los años
ochenta y con centenares de casos intervenidos en todo el mundo), en que aquí
en lugar de abrir con bisturí el anillo fibroso del disco para extraer la
hernia, una vez liberada la raíz nerviosa y expuesta la hernia, se punciona el
anillo fibroso del disco con el electrodo de coblación, directamente a través
del microscopio quirúrgico, para evitar romper el anillo fibroso del disco. Así
pués, combina las ventajas de la liberación quirúrgica de la raíz nerviosa
con la disminución de la tensión intradiscal y retracción del disco, obtenida
con la nucleoplastia.
La utilización de la técnica de aspiración percutáneas o láser (20,58,59)
están en periodo de evaluación clínica. Recientemente, la FDA aprobó el uso
de la enzima quimiopapaína (Chymopapain) (25) en inyección
intradiscal en pacientes con hernia discal lumbar bien documentada, y en la cual
la sintomatología no ha respondido a la terapia conservadora en un periodo
adecuado de tiempo.
El
tratamiento de las hernias de disco está experimentado una gran explosión.
Todas las maniobras que desarrollan los especialistas tienen un objetivo común:
la resolución de la patología con la mínima agresión.
Dentro de los tratamientos quirúrgicos de la hernia discal
está la microcirugía que fue reportada por Caspar y Yasargel en 1977 y
por Wiliam en 1978, proceder que ha perdurado hasta nuestros días y hoy
constituye un arma importante en el manejo de esta enfermedad en muchos centros
neuroquirúrgicos.(8,11)
Sastre(38)
demostró que el tratamiento quirúrgico no es una panacea en el alivio de la
hernia discal y señaló entre 25 y 50 % de recidivas; una de las graves
complicaciones en el tratamiento operatorio del disco intervertebral es el síndrome
doloroso posquirúrgico (del 5 al 15 % de los pacientes), que puede aparecer por
varias causas como la ruptura de un disco adyacente, restos discales no extraídos,
adherencias, necrosis avascular o condrosis vertebral, así como otras
afecciones no diagnosticadas. (2,4,8,38,60,61).
En
la actualidad en países como Francia, Alemania y más recientemente
España se están dando los primeros pasos en el implante de la prótesis
del disco intervertebral, que aunque se han aportado resultados muy pobres, podrá
ser un método quirúrgico con
expectativas para el futuro porque facilitan el proceso de colocación ya
que se pueden implantar por abordaje posterior con una mínima incisión.
Complicaciones
post quirúrgicas.
Ø
Lesión radicular nueva,
persistencia o agravamiento de la existente
Recidiva de hernia discal que necesite la reintervención.
Ø
Hematoma.
Ø
Absceso de la herida quirúrgica
Ø
Fístula del líquido cefaloraquídeo
Ø
Infección superficial.
Ø
Meningitis.
Ø
Discitis.
Ø
Mortalidad.
Complicaciones
casuales:
Lesión
de vasos abdominales
Lesión de uréter.
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