El 39.3% son especialistas de Medicina General Integral y el resto se encuentra en plan de residencia o en familiarización, lo que representa el 60.7% del total de médicos evaluados en el área de salud. El resto de los recursos humanos objetos de esta investigación fueron: 2 enfermeras encuestadora, 1 enfermera de ginecología y 4 técnicos de laboratorio, todos ellos constituyen elementos fundamentales en la marcha del Programa.

Para medir el desempeño a los Médicos de Familia, se utilizó un cuestionario (Anexo 1), estableciéndose además, criterios, indicadores y estándares a evaluar (Anexo 8). Pudimos explorar el conocimiento que tienen ellos sobre el Programa de Control de la Blenorragia, esto constituyó una limitación, pues el cuestionario mide conocimiento, pero no desempeño real; en ese sentido se pudo constatar que con respecto a los criterios que definieron cuáles eran las funciones de los médicos de familia con relación al primer criterio, solamente el 65,16% de los médicos encuestados respondieron correctamente, es decir hacen un interrogatorio y un examen físico adecuado frente a un paciente con manifestaciones clínicas de la blenorragia (Tabla 2), el resto no tiene definido la conducta a tomar, pues el 33.70% lo que hace es enviarlo directamente a la enfermera encuestadora (Tabla 2), con respecto a este primer criterio el resultado obtenido estuvo muy por debajo del estándar establecido que fue de 90%, evaluándose como no aceptable.

Estudios realizados por un grupo de científicos de la O.M.S. (13) plantearon que síntomas como ardor, dolor y secreción al orinar se encontraron en el 97% de los pacientes masculinos estudiados y que el 80% de las mujeres con la infección no presentaron síntomas; esto demuestra la importancia que reviste la realización del examen físico.

Con relación a los exámenes complementarios a indicar a todo paciente con las características clínicas mencionadas en el cuestionario el 38.20 % de los médicos no tenían definidos claramente los exámenes complementarios a indicar en este caso, la evaluación de este criterio fue de no aceptable. (Tabla 3)

Estudios realizados en Cuba mostraron que la mayor cantidad de Virus de Inmunodeficiencia Humana (V.I.H) positivos se despistó de otras enfermedades de transmisión sexual (14); de esto se deriva la importancia de los exámenes complementarios a realizar para pesquisar otras infecciones de transmisión sexual.

Se estableció un estándar de 90% respecto a las medidas educativas que debían de dar los médicos a estos pacientes y aproximadamente la mitad de los médicos encuestados señalaron la respuesta correcta, la otra mitad no reconoce la importancia de la promoción y la prevención en el control de esta enfermedad (Tabla 3) atribuyéndole el 33.70% el seguimiento de los casos a la enfermera encuestadora (Tabla 9).

La prevención mediante la evitación de la exposición es la mejor estrategia para controlar la difusión de las infecciones de transmisión sexual (15). 

Cooperar con la enfermera encuestadora en lo referente a la búsqueda de contactos, sospechosos y asociados, fue otra de las actividades a realizar por médicos de familia, sin embargo respondieron afirmativamente el 43.82% (Tabla 3), lo que demuestra que tampoco se sienten partícipes de esta actividad atribuyendo la máxima autoridad a la entrevistadora, no llegándose a cumplir el estándar establecido que fue de 90%, tampoco el médico se siente responsable del llenado de la Tarjeta de Enfermedades de Declaración Obligatoria (E.D.O.), pues menos del 60% lo consideró como una actividad propia del médico y el 38.20% volvió a delegar esta actividad en la enfermera encuestadora (Tabla 4), considerándose como no aceptable la evaluación de este criterio (Tabla 2).

Se pudo realizar una evaluación general del total de las encuestas aplicadas a los Médicos de Familia dividiéndose en desempeño aceptable y no aceptable pudiendo concluir que de los 89 médicos, el 58,42% tuvieron una evaluación de aceptable, el 41,57% no aceptable, esto sin lugar a dudas pone en peligro la ejecución y el cumplimiento del programa y no cumple el estándar establecido. (Tabla 5)

La enfermera de Ginecología que evaluamos refiere 26 años de experiencia en esta línea de trabajo, sin embargo decidimos evaluar la capacitación del recurso humano como elemento de estructura, estableciendo para esto un indicador y un estándar (Anexo 2) no alcanzándose el estándar establecido evaluándose como no aceptable (Tabla 6). De los 8 pasos indispensables a cumplir solamente cumplió 2, considerándose como no aceptable la realización de la técnica por criterios de expertos al no cumplir el estándar establecido para esta técnica (Anexos 3 y 4) (Tabla 6).

Todo esto demuestra que está fallando de forma considerable la realización de este proceder, que sin lugar a dudas está influyendo en el resultado del examen definitivo, pues podemos decir que por ejemplo, no limpiar el cuello con torunda (ITEM 3), según expertos, podría ocasionar la contaminación de la muestra o simplemente recoger tanto moco endocervical podría dificultar la visualización del diplococo en la célula después de aplicada la técnica de Gram, encontrándose falsos negativos, que pudieran contribuir al aumento de mujeres portadoras asintomáticas, ocasionando de manera desfavorable el aumento de la morbilidad de esta enfermedad.

La omisión del ITEM No. 7 puede traer como consecuencia que los diplococos no se impregnen en el algodón del aplicador utilizado y por consiguiente no aparezcan diplococos en la lámina, con respecto al ITEM 9 si no pasamos suavemente el aplicador sobre la lámina en forma de zig- zag y con movimiento de rotación del aplicador teniendo cuidado no pasar por el mismo lugar y pasar con movimientos suaves, puede provocar la ruptura de la pared celular y salir el diplococo al espacio extracelular, lo que trae como consecuencia que se informe la lámina como que existen diplococos extracelulares encontrándose falsos negativos que provocan un incremento en la morbilidad.

Desempeño a técnicos de Laboratorio.
Para evaluar el desempeño a los técnicos de Laboratorio consultamos criterios de expertos con el objetivo de elaborar una guía de observaciones estructurada, de aquí se diseñaron los indicadores y los estándares a seguir en la evaluación. (Anexo 5)

A través de la observación no participante se evaluaron 4 técnicos de Laboratorio pudiendo comprobar todas las acciones que iban desarrollando. En este sentido, debían cumplir cada uno 14 pasos establecidos por los expertos, lo que representó un estándar de 100%, pues la omisión de al menos uno de ellos invalida la técnica (Anexo 6) considerándose como no aceptable. En tal sentido, al considerar la presencia de los 4 técnicos el número total de actividades a desarrollar serían 56, y el resultado de la evaluación mostró que se realizaron 52 actividades para un 92,58% de cumplimiento, (Tabla 7) no alcanzando el estándar establecido, considerándose por tanto como no aceptable su evaluación.

La actividad, que fue omitida por los 4 técnicos correspondió a la número 1 que tiene que ver con la acción de fijar la secreción a la lámina cuando esta llega al Laboratorio (Anexo 7). Este paso de la técnica se considera de extrema importancia en microbiología pues los expertos refieren que si la lámina no se fija se corre el riesgo de arrastrar diplococos que pudieran encontrarse cuando se empieza a montar la técnica, agregando reactivos y enjuagando con agua la lámina contribuyendo a falsear el resultado del examen.

En la Tabla 8 aparece el resultado de la evaluación de la calidad del montaje de la técnica por cada uno de los técnicos.

Se evaluó la capacitación de los técnicos de Laboratorio teniendo en cuenta criterios de expertos que señalaron que al menos 3 de 4 técnicos deben estar actualizados en la realización de esta técnica, llegando a establecer un estándar del 75% y considerando que esa capacitación recibida no fuera por un período mayor de 4 años, alcanzándose solamente el 50% al haber recibido la capacitación 2 técnicos, considerando esta evaluación como no aceptable. Sin lugar a dudas la falta de capacitación está influyendo en el resultado de la evaluación realizada en el montaje de la técnica.

Desempeño a la Enfermera Encuestadora.
Se estableció como criterio para evaluar la estructura, la capacitación de las enfermeras encuestadoras estableciéndose por criterios de expertos que el 100% de ellas tiene que estar capacitada, sin embargo solamente una de ellas pasó el curso de capacitación para enfermeras encuestadoras, la otra enfermera no tiene el curso, y además no tiene experiencia en este trabajo, alcanzándose solamente el 50%; evaluándose este criterio de no aceptable (Tabla 9).

Las dos enfermeras encuestadoras evaluadas cumplieron de forma aceptable los criterios de recoger los resultados de los exámenes complementarios y de poner tratamiento a todos los pacientes. (Tabla 9) No evaluamos la calidad de la entrevista epidemiológica de la enfermera para mantener los principios éticos de la privacidad del paciente.

Se utilizaron indicadores epidemiológicos establecidos en la evaluación del programa como son el índice epidemiológico e índice de contactos. Del total de contactos detectados que fueron 46, solamente se controlaron a 13 y de estos, 4 eran enfermos; se detectaron 21 sospechosos y se controlaron a 3 y de un total de 24 asociados solamente se controlaron a 6. Esto dio como resultado un índice epidemiológico de 0.18 muy por debajo del óptimo que es 0.25.

El índice de contactos resultó ser de 1.4 siendo el óptimo de 4. El índice de contactos examinados fue de 73,01%, encontrándose por debajo del óptimo (100%). El índice de contactos localizados fue de 28.26% muy por debajo del óptimo (80-90%). Estos 4 indicadores demuestran y corroboran que existen fallas en la entrevista epidemiológica como pudimos mencionar anteriormente; esto sin lugar a dudas contribuye al aumento de la morbilidad en el área estudiada. 

CONCLUSIONES
La evaluación de la calidad del cumplimiento del Programa de Control de la Blenorragia por parte del equipo de salud del área Cristobal Labra es de calidad no aceptable para la mayoría de los criterios seleccionados, tanto en el pesquisaje como en el proceso de diagnóstico, poniéndose en evidencia en esta investigación que estos problemas no dependen de la falta de recursos humanos y materiales, sino de dificultades con el desempeño de los integrantes del equipo, repercutiendo esto negativamente en los desfavorables resultados de los indicadores de esta infección en el cuadro de salud del área.

BIBLIOGRAFÍA:
1. Saturno Hernández P.J. et al . Garantía y mejora de la calidad. Atención primaria, conceptos, organización y práctica clínica. Editorial Bosby/Boijma, Barcelona. 1994.

2. Donabedian, A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q. 1966, 44(part 2) 166-206.

3. Udaondo Durán M. Gestión de calidad. Ediciones Díaz de Santos, España, 1992

4. Eurosurveillance (2004). Surveillance Report. 8 (25)

5. Organización Mundial de la Salud (2005). Oficina Regional para Europa. Infecciones de Transmisión Sexual.

6. The Internacional Union Against Sexually Transmitted Infections (2003). Report of Selcted.

7. Información personal del Director Nacional del Programa de Enfermedades de Transmisión Sexual. MINSAP, Ciudad de La Habana, 1995.

8. Informe Nacional de Estadística. MINSAP. Ciudad de La Habana, 1989.

9. Werthein L.J. La Enfermera entrevistadora-encuestadora. Soporte fundamental de un programa de control de enfermedades venéreas. Rev. Cub. Hig. Epid. 14(2) 89, Marzo-Abril, 1976.

10. Programa de Control de la Blenorragia. Ciudad de La Habana, 1981.

11. Programa de Control de la Blenorragia. Instituto Desarrollo de la Salud. Ciudad Habana, 1985.

12. Almanza, C. Diagnóstico y epidemiología de la gonorrea en la pareja humana. Rev. Cub. Higiene y Epidemiología. 18(2) 95, Abril.-Junio, 1980.

13. Neisseria gonorrhoeae e infecciones gonococicas. Informe de un grupo científico 
de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S), Ginebra, 1978. Serie de informes técnicos No. 616.
\
14. Informe Anual de las Enfermedades de Transmisión Sexual. MINSAP, Cuba, 2004.

15. MMWE. March 11, 1998/Vol.37/No. 9.

ANEXO (1 )
CUESTIONARIO PARA MEDIR DESEMPEÑO A MÉDICOS DE FAMILIA EN EL
PROGRAMA DE CONTROL DE LA BLENORRAGIA.
POLICLÍNICO “CRISTOBAL LABRA”, LA LISA, MAYO 2005.

INFORMACION:
Estimado colega, estamos realizando una investigación sobre las actividades o acciones que debe realizar el Médico de Familia en relación al programa de control de la Blenorragia para lo cual es necesario contar con su colaboración si así lo desea. Este cuestionario tiene carácter anónimo.

Gracias.

DATOS GENERALES

Marque con una X en caso de ser:

_____ Médico de Familiarización.
_____ Residente de 1er. Año de MGI.
_____ Residente de 2do. Año de MGI.
_____ Residente de 3er. Año de MGI
_____ Especialista de MGI.

1. ¿Qué conducta Ud. tomaría si a su consulta acude un paciente del sexo masculino de 19 años de edad por presentar secreción uretral amarillo-verdosa, espesa, abundante y erección dolorosa?
Señale la (s) respuesta (s) correcta (s)
a) _____ lo envío a la Enfermera-Encuestadora.
b) _____ lo envío a la Enfermera de Ginecología.
c) _____ lo envío al urólogo.
d) _____ le hago un interrogatorio, un examen físico y le indico exámenes complementarios entre ellos exudado uretral.
e) _____ no sé qué hacer.

2. ¿Qué exámenes complementarios Ud. indicaría a este mismo paciente?
Señale la (s) respuesta (s) correcta (s)
a) _____ serología y exudado uretral.
b) _____H.I.V y exudado uretral.
c) _____ antígeno de superficie y exudado uretral.
d) _____ exudado uretral.
e) _____ serología, H.I.V., antígeno de superficie, exudado uretral.


ANEXO ( 1 ) CONTINUACION
3. Ud. manda al paciente a realizarse el exudado uretral o el exudado endocervical con :
a) _____ Enfermera-Encuestadora.
b) _____ Técnico de Laboratorio.
c) _____ Enfermera de Ginecología en el Policlínico.
d) _____ Usted mismo lo realiza.
e) _____ lo manda a otra persona. Qué persona: __________________________.

4. Si a este paciente a pesar de la sintomatología referida inicialmente se le informa que el diagnóstico de Laboratorio (exudado uretral) fue negativo, qué conducta Ud. tomaría.
Señale la (s) respuesta (s) correcta (s).
a) _____ lo remito al Urólogo.
b) _____ lo envío al Centro Provincial de Higiene y Epidemiología para que le realicen un exudado uretral con cultivo.
c) _____ le pongo tratamiento.
d) _____ lo envío a la Enfermera-Encuestadora.
e) _____ le repito el exudado uretral.
f) _____ oriento al paciente y coordino su tratamiento con la Enfermera-Encuestadora, le explico que no debe tener relaciones sexuales entre 7 y 10 días y que no debe apretarse el pene, que acuda a consulta dentro de 5 a 7 días para valorarlo nuevamente.

5. En caso que el paciente se le confirme el diagnóstico de Laboratorio de que presenta Diplococos Gram (-) intracelulares (Blenorragia) quién llenaría la tarejta de E.D.O.
Señale la (s) respuesta (s) correcta (s)

a) _____ la enfermera-encuestadora
b) _____ el Médico de Familia que inicialmente vio el caso o cualquier otro Médico de Familia que esté en el Cuerpo de Guardia.
c) _____ el Departamento de Estadística
d) _____la enfermera de Ginecología.
e) _____ no sé quien la llenaría.

6. Si a su Consulta llega una paciente del sexo femenino de 18 años, soltera que refiere desde hace 3 días viene presentando dolores en bajo vientre de mediana intensidad que desaparece con analgésicos habituales y también refiere dolor al contacto sexual, no presenta toma del estado general y usted tiene conocimiento que esta paciente tiene antecedentes de una Blenorragia.
Señale la (s) respuesta (s) correcta (s).

a) _____ la envío a Consulta de Ginecología.

ANEXO (1) (CONTINUACION)
b) _____ la envío a ver a la Enfermera-Encuestadora.
c) _____ la envío a realizarse un exudado vaginal en el Policlínico.


d) _____ le hago un interrogatorio, un examen físico de sus genitales externos e internos y le oriento que debe realizarse un exudado endocervical en el Policlínico, serología, H.I.V. y antígeno de superficie.
e) _____ le mando a realizarse un exudado endocervical en el Policlínico.
f) _____ no sé qué hacer.

7. ¿Qué conducta tomaría si a su Consulta acude un paciente del sexo masculino o femenino y Ud. de forma presuntiva le diagnostica una Blenorragia?
Señale la (s) respuestas (s) correcta (s)

a) _____ interrogatorio
b) _____ examen físico de sus genitales
c) _____enviarlo a la Enfermera-Encuestadora.
d) _____ examen físico, interrogatorio, exámenes complementarios.
e) _____ le explico que no se preocupe que todo parece indicar que tiene una enfermedad de transmisión sexual, pero que es importante que se realice todos los exámenes complementarios (H.I.V., serología, antígeno de superficie y exudado uretral o endocervical).
f) _____ trataría de indicar el exudado uretral o endocervical para confirmar el diagnóstico.
g) _____ lo envío a la Enfermera de Ginecología.
h) _____ no sé qué conducta tomaría.

8. ¿Qué Ud. haría una vez que a su paciente se le realizaron todos los exámenes complementarios en el Policlínico?
Señale la (s) respuesta (s) correcta (s)

a) _____ espero a que la Enfermera-Encuestadora me confirme el caso como positivo o no.
b) _____ le explico al paciente en su primera consulta que después que se haga todos los análisis venga al Consultorio para verificar el resultado de los exámenes, si se le puso o no tratamiento y en caso de ser positivo lo dispensarizo por un año y le doy información sanitaria.
c) _____ mando a buscar el caso con la Enfermera de mi consultorio.
d) _____ mando a buscar el caso con la Enfermera-Encuestadora. 
e) _____ no sabría qué hacer.

ANEXO (1) (CONTINUACION)
9. ¿Coopera Ud. con la Enfermera Encuestadora en la búsqueda de contactos 
sospechosos y asociados?

a) Si ____ 
b) No ____

ANEXO (2 ) 

CRITERIOS A UTILIZAR EN LA EVALUACION DEL DESEMPEÑO A LA ENFERMERA DE GINECOLOGIA.
Criterio Indicador Estandar %_______

Estructura 
- Capacitación de recurso No. de enfermera de 
humano. ginecología que al menos 
recibieron capacitación
en un período no mayor de 
5 años. ³ 70
No. de enfermera de 
ginecología evaluada.

Proceso
- Exudado endocervical No. de pasos que cumplió 100 
No. total de pasos a cumplir

ANEXO ( 3 )
GUIA DE OBSERVACION ESTRUCTURADA PARA EVALUAR EL DESEMPEÑO DE LA 
ENFERMERA DE GINECOLOGIA EN LA TOMA DE LA MUESTRA
CORRESPONDIENTE AL EXUDADO ENDOCERVICAL
1. Usar guantes.
2. Poner especulum sin lubricante.
3. Limpiar bien el cuello con pinza y torunda.
4. Utilización de aplicador de algodón.
5. Introducción del aplicador en el orificio cervical interno a 2 ó 3 centrímetros de profundidad excepto en la embarazada que se introduce de 1 á 1,5 centrímetros.
6. Se deja el aplicador en el orificio cervical interno aproximadamente entre 10 y 30 segundos.
7. Una vez introducido y esperado este tiempo se rota el aplicador 180 grados hacia un lado y otro.
8. Usar una lámina porta objeto limpia (de estreno).
9. Se debe pasar suavemente el aplicador sobre la lámina en forma de zig zag y con  movimientos de rotación al aplicador, nunca pasar por el mismo lugar.
10. La secreción debe ocupar 1/3 de la lámina.
11. La enfermera debe llevar la lámina al Laboratorio.

ANEXO ( 4 ) 
CLAVE PARA EVALUAR LA REALIZACION DEL EXUDADO ENDOCERVICAL REALIZADO POR 
LA ENFERMERA DE GINECOLOGIA.

Nota: El no cumplimiento de al menos uno de los ITEM 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 9 invalida la técnica. El resto de los ITEM no se consideran invalidantes (1, 10 y 11)
Leyenda:

˜ No realizó la actividad.
* Realizada la actividad.
Ñ Pasos indispensables.

ANEXO ( 5 )
CRITERIOS A UTILIZAR EN LA EVALUACION DEL DESEMPEÑO AL TECNICO DE LABORATORIO

ANEXO (6 )
GUIA DE OBSERVACION ESTRUCTURADA PARA EVALUAR EL DESEMPEÑO DE 
LOS TECNICOS DE LABORATORIO QUE PARTICIPARON EN EL MONTAJE DE LA TECNICA DE GRAM.
Actividades
1. Una vez que la lámina llegue al Laboratorio se le dan 2 ó 3 pases por la llama del mechero para fijarla.

2. Se pone la lámina en el puente donde queda expuesta.

Disponer del juego de reactivos para Gram (completo)

3. Violeta cristal que cubra la secreción que está adherida a la lámina y se espera medio minuto.

4. Después se enjuaga con agua potable.

5. Se aplica lugol, que cubra la muestra y se deja medio minuto.

6. Se enjuaga con agua potable.

7. Se aplica alcohol de 90% y se espera de medio minuto a un minuto.

8. Se aplica safranina que cubra la muestra y se deja medio minuto.

9. Se enjuaga con agua potable.

10. Se pone a secar a temperatura ambiente o puede ser en una incubadora no más de 
quince minutos.

11. Se ponen en la lámina 1 ó 2 gotas de aceite de inmersión para visualizar bien en el 
microscopio.

12. Se visualiza al microscopio.

13. Se describe en la orden del exudado uretral o endocervical el resultado de la 
técnica.

14. Considerándose como positiva si se observan diplococos arriñonados Gram (-) 
intracelulares.

ANEXO ( 7 ) 
CLAVE PARA EVALUAR LA REALIZACION DEL MONTAJE DE LA TECNICA DE GRAM EN 
EL LABORATORIO.