El  cáncer es la segunda causa de muerte nuestro país y en el mundo, en Cuba   uno de cada 10 hombres desarrollara cáncer de próstata  en alguna etapa de su vida siendo mayor la posibilidad en el paciente que tiene mas de 65 años de edad .Tratar estos pacientes resulta a veces difícil y confuso para el paciente y sus familiares, enfrentándose él medico de cabecera a diferentes problemas clínicos y éticos  como seria decir o no la verdad  al paciente, desde realizar una intervención quirúrgica, un tratamiento con quimioterapicos, indicar radioterapia o tratar el dolor ocasionado por las metástasis.

Consideramos en este trabajo los aspectos señalados y la reflexión   ética  sobre la situación terminal de la enfermedad.

Palabras claves: metastasis, cancer.

Desarrollo.

Actitud del medico

Una de las cuestiones espinosas en el trato con el enfermo en situación terminal es la que se refiere al derecho  de los enfermos a conocer la verdad de la enfermedad que padece (1,2,3.)Un aspecto de importancia capital es que el propio paciente actúa como regulador de la cantidad de información que desea  recibir .Como y cuando hacerlo constituyen elementos de una practica en la que no pueden darse pautas y en la cual no solo el lenguaje verbal forma parte de la comunicación, sino también el lenguaje extraverbal toma una gran importancia.

Manifestar la verdad supone el compromiso previo de ayudar a asimilarla y compartir los preocupaciones que surjan en esos momentos difíciles.Una situación frecuente  y éticamente reprobable  es la omisión de la verdad a un paciente que quiera conocerla, mantener el engaño creara una barrera entre el medico y el paciente. Nosotros como profesionales formados por la Revolución  queremos lo mejor para el paciente, lo que mas le beneficia y si decir o no la verdad es beneficioso para contribuir a una mejor oferta terapéutica en esta etapa terminal de la enfermedad  no debemos de ocultarla.

No se puede dar una respuesta correcta a la pregunta de si se debe decir o no la verdad.

*En unos casos no habrá que decirla nunca de manera completa

*En otros las condiciones  individuales del interesado cambian en la evolución  permitiendo decir en esta hora  lo que al principio no estaba indicado.  

 *Pacientes competentes y capacitados demandan la verdad desde el comienzo de la enfermedad.             

*Si alguien no desea conocer la verdad sobre su estado tiene derecho también a que no se le comunique (4).

Decir parte de la verdad  en un inicio del tratamiento resultaría beneficioso, por ejemplo no es lo mismo para el paciente informarle que tiene un cáncer prostático o un tumor maligno prostático que hacerle conocer sobre un aumento de volumen de la glándula prostática donde hay células atípicas  y que se necesita observación periódica y tratamiento  correcto para detener el proceso inflamatorio.

Esta buena comunicación creara las bases para facilitar una relación medico-paciente satisfactoria.

Ello significa  que el paciente debe encontrar en el medico seguridad y tranquilidad.Se evitara a toda costa los comentarios pesimistas o los gestos que impliquen aspectos negativos  de   la evolución del paciente (lenguaje extraverbal).

Es quizás en estos enfermos que en muchas ocasiones han perdido la confianza por los dolores sufridos donde cobra mayor intensidad la actitud positiva responsable del medico infundiendo la confianza perdida.

    ¿Cómo nos llega el paciente en esta etapa?

La función propia o específica del personal que trata a estos enfermos es atender, ayudar a mantener o restaurar la independencia  del paciente para satisfacer sus necesidades  fundamentales. Un enfermo por tanto, es un individuo a quien le falta su independencia  en cuanto tiene una o más necesidades básicas no satisfechas  y por ello no es un todo completo como un individuo sano.

El paciente que presenta un cáncer avanzado puede haber pasado por numerosas pruebas diagnosticas anteriores como: biopsias, cistoscopias, pan endoscopias, intervenciones quirúrgicas a cielo abierto etc, es una persona que ha envejecido y que tiene una o varias enfermedades  que se suman al padecimiento  que nos ocupa  como hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia  cardiaca, enfermedad respiratoria crónica obstructivas, transtornos circulatorios periféricos entre otras que exigen para este enfermo un cuidado y tratamiento selectivo dirigido a elevar la calidad de vida en esta etapa.

El respeto a la vida y a la persona humana resumen lo esencial de la ética médica.

Debe evitarse el sufrimiento al realizar pruebas diagnosticas molestas que no aportarían nuevos elementos a los ya conocidos y que serian también un gasto innecesario de recursos materiales y humanos que modificarían el plan terapéutico planificado (5).

Información al paciente y familiares:

Nuestros pacientes deben conocer con toda la claridad posible objetivo y la metodología de un ensayo terapéutico.Conseguir la aprobación oral del  paciente debe ser un paso previo para cualquier tipo  de investigación o tratamiento medico o quirúrgico. La familia no debe tomar solamente la decisión sin el consentimiento del paciente pero debe tener los elementos necesarios para la decisión final.

Un pilar fundamental de la bioética clínica es el principio de “autonomía” que dice que las personas son seres autolegisladores, que pueden por lo tanto decidir por si mismos lo que quieren que se haga con sus cuerpos enfermos.

Es por ello que el tipo de relación medico enfermo ya no va  a ser de corte paternalista, si no es centrada  en lo que se denomina  en otros países consentimiento informado, es decir el derecho de los pacientes que se les informe de todo lo relativo a su diagnostico y tratamiento y en el caso de ser competente a aceptar o rechazar los procedimientos propuestos(6).

Es esta “autonomía” que le permiten al paciente escoger donde pueden ser   tratados, y en ocasiones con un ingreso en el hogar cerca de sus seres queridos, aunque sean portadores de un cáncer en estadio terminal se les mejora su calidad de vida(7), constituyendo  la familia la primera  red de apoyo  social que posee el individuo a través de toda su vida, la cual satisface todas las necesidades afectivas, permitiéndole que mantenga confianza básica, seguridad, y autoestima tan imprenscidible   en estos   pacientes(8).                                                                               

Al estudiar estos enfermos debemos utilizar solamente los medios diagnósticos necesarios  que pudieran influir para modificar el tratamiento en este momento.

La administración de analgésicos, sedantes antibióticos de uso común, transfusiones, oxigenoterapia, así como la colocación de sondas de drenaje y venipuntura son de  uso corriente y necesarios.

Pero debemos justificar bien cuando indicamos un análisis y otros estudios  con   la finalidad

 De reafirmar  el diagnostico que el paciente  tiene con anterioridad  y que ahora sufre una recaída  de su enfermedad  pero que necesita para realizarlos preparación previa  como dejar de comer, tomar un laxante, enemas evacuantes, etc, además de transportarse en sillas de ruedas o camillas  que le provocarían al paciente ansiedad, sufrimiento por dolor, que perturbarían su tranquilidad.,no  deben realizarse;solo se  indican si cambian el diagnostico.

Puede afirmarse que la investigación en si misma debe garantizar la integridad física y psíquica  de las personas sometidas al experimento clínico. En Cuba  se da prioridad a la investigación  dirigida a mejorar la calidad de vida del hombre.

Mantenimiento de la actividad física  del paciente:

Muy importante a tener en cuenta es mantener  activo al paciente, no limitar  sus movimientos  autónomos, permitirle que camine si puede, dé algún paso varias veces al día dentro  de su habitación  o fuera de ella y si no tiene  limitaciones para deambular, o son pocas, facilitarle la rehabilitación  de tal forma que el paciente pueda vivir plenamente  como su enfermedad se lo permita.

Tratar que no pierda la capacidad para hacer las actividades  válidas del día (validísimo). De no lograrse este  objetivo repercutirá  en la esfera social y económica  del paciente como de sus familiares.    

Al tener un paciente encamado o con limitación de los movimientos (pérdida  del validismo) es  necesario un familiar u otro familiar asistente para dar los alimentos, medicamentos  y administrar  cuidados generales al enfermo con la consiguiente ausencia al trabajo u otro deber social y su repercusión económica.

Estos pacientes al ingresar a centros asistenciales  necesitan una especial atención  ya que presentan varios problemas de salud siendo su estadía casi siempre prolongada.

El estado cubano  a  través  de la red de asistencia   social asegura la atención a estos enfermos completamente gratis, tanto a nivel hospitalario así como la atención que pueda recibir al egresar a través de la enfermera y el medico de la familia, con el ingreso domiciliario, con las visitas periódicas o cuando la salud del paciente así lo requiera.

El   binomio medico  y enfermera de la familia  en la APS, son los encargados de brindar toda la ayuda, información y apoyo  a estos enfermos y familiares de forma gratuita y en cualquier momento que los mismos soliciten sus servicios, independientemente de los que este binomio por su trabajo le debe dar como por ejemplo visitas diarias al hogar, coordinación con cualquier otro especialista necesario en la atención a este paciente, el apoyo de la trabajadora social si le son necesarios  medicamentos, cama fouler, ayuda monetaria, etc. Todo esto que brinda nuestro estado revolucionario a estos pacientes con enfermedades cancerosas  terminales son totalmente gratuitas  y tiene como objetivo elevar la calidad de vida de los mismos  y sus familiares.(9)

Por lo que entendemos que estos  pacientes  con enfermedades cancerosas   terminales pueden  estar en sus hogares  al  lado de sus seres queridos, su medico y enfermera de la familia  logrando que los  últimos momentos de este enfermo sea en la  mejor situación posible  con  un ambiente  favorable, evitando el estrés del ingreso hospitalario. 

CONCLUSIONES:  

1-En Cuba a través del  SNS se garantiza el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de todos los pacientes con un cáncer avanzado de forma gratuita.

2-Hacer un uso racional de los medios diagnósticos, que no aportarían nuevos elementos en esta etapa de la enfermedad.

4-Dar al paciente la información necesaria  relacionada con su enfermedad, que le permitan colaborar  activamente con el plan terapéutico planificado.

5-El medico y la enfermera de la familia juegan un rol primordial en la atención a estos pacientes, que en su gran mayoría  fallecen  en un área  de salud.

BIBLIBLIOGRAFIA;:

1-American Foundation for Urology Disease  Inc. Prostate Cancer Resource Guide.1997, pp 1-6.

2-Narey Ramos  B, Alderequia J:  Higiene social y organización de la Salud Pública.Cuba.1987

3-Monge  F.: Eutanasia y Cultura de la Muerte.Rev. Med.University  Navarra 1984, 28(4): 60-1    

4-Sanz  O RTIZ   J.: Conocimiento de la Verdad en el Paciente T erminal. MED. Clic. 1988,90:538-9.

5-Rivera Casado, JM. :Aspectos  Éticos  del Cuidado  del Anciano. Medicine. 1991,3319-25.

6-Serrano ,JM.:Cuaderno de Bioética. ¿Qué es la Bioética. 1992,12 (49:5-33.

7-Idolate García, V.M.: Argumentaciones Bioéticas  y Filosóficas en el Consentimiento Informado como Forma de Expresión  de la Relación   Medico enfermo. Cuaderno de Bioética.vol.3.1993

8-COL de Autores. :Carpeta Metodologica de APS y Medicina Familiar. VII  Reunión Metodológica del MINSAP.2000: 17-100

9-Álvarez Sintes y Colaboradores: Temas   de Medicina General Integral.2001:212-213

Instituto Superior de Ciencias Medicas de la Habana

Facultad Dr. Miguel Enríquez

Autores:

*Dra.Beatriz Hernández González

Especialista de 1er Grado en   MGI.

Facultad Dr. Miguel Enriquez.Ramon Pinto 204.Municipio 10 de Octubre

Dirección: calle Pinar del Rio 145 e/Ruano y Wooburry.Reparto Callejas.Municipio Arroyo Naranjo

bettye@infomed.sld.cu

**Dr. Eibis Matos Lobaina

Especialista de 1er Grado en Urología

Jefe de Servicio de Urología

Hospital Hermanos Amejeiras

Dirección: San Lázaro esq.Belascoain.Centro Habana

***Dra.Mairin Lago  Quijas

Especialista de 1er Grado en MGI

Asistente

Asesora de Superación Profesional del Departamento de Postgrado

Facultad Dr. Miguel Enríquez

Ramón Pinto 204.Municipio 10 de Octubre

****Dra Alina Irastorza Rodríguez

Especialista de 1er Grado en MGI

Asesora de Pregrado del Departamento de MGI

Asistente

Facultad Dr. Miguel Enríquez

Ramón Pinto 204.Municipio 10 de Octubre

*****Dra Maria Elena Hernández Echevarria

Especialista de 1er Grado en MGI

Asesora de Postgrado del Departamento de MGI

Asistente

Facultad Dr. Miguel Enríquez

Ramón Pinto 204.Municipio 10 de Octubre