RESUMEN
Presentamos una paciente de 40 años de edad con antecedentes de Diabetes Mellitus, que hace aproximadamente 13 años fue operada de la glándula tiroides de forma no satisfactoria que hace 3 años comienza a notar aumento de volumen del miembro superior izquierdo, y luego de múltiples estudios, se le diagnostica una tumoración endotoracica (Bocio Endotoracico), al examen físico en el cuello cicatriz en forma de corbata de Kocher secuela intervención quirúrgica, circulación colateral en región esternal y aumento de volumen del miembro superior izquierdo. 

El US del tiroides muestra formación nodular anterior sólida en lóbulo derecho integro y la RMN de mediastino se constata tumoración hacia el lado izquierdo que por las características impresiona corresponder con bocio endotoraxico.

Se realiza hemitiroidectomía derecha por la misma vía de la intervención quirúrgica anterior y con esternotomía media que permite la exéresis de la tumoración endotoracica. El resultado anatomopatológico mostró un nódulo de Involución en el lóbulo derecho y un bocio difuso de la prolongación endotoracico, su evolución fue muy favorable en todas sus etapas postoperatorias.

INTRODUCCIÓN
El mediastino es una división anatómica importante y compleja del tórax que se extiende desde el diafragma hasta la entrada de la cavidad torácica y es el sitio de muchos trastornos localizados, así como de varias enfermedades sistémicas. Si revisamos en la literatura médica antigua observamos que en pocas ocasiones se hace alusión a la patología del mediastino.

En la antigüedad el mediastino aparecía como una región misteriosa por ser difícilmente explorable y prácticamente inabordable sin grandes peligros.

Antes de la introducción de la anestesia general endotraqueal y el drenaje pleural cerrado se realizaron pocos intentos quirúrgicos sobre esta región del tórax.

Los procedimientos iniciales comprendieron procesos del mediastino anterior que pudieran ser expuestos a través de varios abordajes esternales.

En 1893 Bastianelli extirpo un quiste dermoides del mediastino anterior después de resecar el manubrio (1).En 1897 Milton retiro dos ganglios linfáticos tuberculosos caseosos del mediastino anterior (3) utilizando un abordaje de división del esternon.

Con la introducción de la anestesia endotraqueal, fue posible el desempeño seguro de las operaciones de las operaciones traspleurales.

Harigton en 1929 y Haver y Andrés en 1940 publicaron la primera serie de abordaje transpleural para diversas enfermedades mediastinicas.

En 1939, Blalock señalo la extirpación del timo en una mujer joven con miastenia grave.

La primera descripción de los hallazgos anatómicos de bocio endotoracico fue hecha por Albrech Bon Haller en 1749, así como la primera descripción clínica se efectúa en 1830 y 1896 siendo clásica las de Dubourg, Bonnet Lingl y Walord. En 1896 Wuchrmann realiza una revisión profunda del tema marcando así el primer periodo de los estudios relacionados con el bocio endotoraxico.

Con el desarrollo de la radiología los estudios de los tumores de mediastino se impulsan extraordinariamente siendo los aportes en este campo de Schiff y Lenk los que permiten precisar detalles diagnósticos y de precisión terapéutica.

La definición de bocio endotoracico es aun confusa y se han dictado múltiples denominaciones dentro de las que se encuentran la de Adams, el cual los define como aquellos bocios donde la mayor parte del tumor se localiza en el tórax por debajo del manubrio esternal.

El termino subesternal es sugerido por Jeans para aquellos bocios donde el diámetro mayor del tumor se encuentra por encima del mango del esternon y denomina intratoraxico a los que tienen el diámetro mayor debajo del mismo. 

La sintomatología general esta relacionada con el tamaño y las estructuras que comprima, de tal manera que si es pequeño puede estar ausente o solo referir discretas molestias retroesternanles y dificultad respiratoria.

Múltiples han sido también los intentos de clasificar la entidad en el contesto de los tumores del mediastino dentro de las cuales nos parece más adecuada la relacionada con el órgano de origen tal como lo agrupa Lenk en Bocio endotoracico y Bocio aberrante o sumergido.

El tratamiento de los bocios endotoracicos debe ser quirurgico.La mayoría de estos deben ser resecados por incisiones cervicales (Corbata de Kocher), pudiendo asociarse a otras incisiones de acuerdo a la localización del tumor, como por ejemplo la esternotomia media, desarticulación clavicular, reseccion del manubrio esternal y toracotomia antero-lateral o anterior.

OBJETIVO
Presentar un caso interesante por la localización poco frecuente que tiene el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides en el mediastino.

Mostrar la alternativa quirúrgica utilizada.

MATERIAL Y MÉTODO
Se presenta un caso tratado en nuestra institución con bocio endotoracico y a punto de partida de el se expondrán elementos históricos que permitan ver la evolución del diagnostico y modos de abordaje.

DESARROLLO
Se trata de una Paciente de 40 años de edad con antecedentes de Diabetes Mellitus, que hace aproximadamente 13 años fue operada del tiroides en otro país y que en la actualidad no conoce que le realizaron ni llevo tratamiento medico alguno. 

Hace 3 años comienza a notar aumento de volumen del miembro superior izquierdo, por lo que acude a un facultativo que después de múltiples estudios, le diagnostica una tumoración endotoracica (Bocio Endotoracico), recomendándole tratamiento quirúrgico, motivo por el cual siendo ingresa en nuestro centro el día 5 de Diciembre del 2004.

Al examen físico se constata:
Cuello: Cicatriz en corbata de Kocher secuela intervención quirúrgica.
Tórax: Circulación colateral en región esternal.
Miembro Superior Izquierdo: Aumento de volumen del miembro superior izquierdo en relación al Derecho.
Resto del examen físico sin interés patológico.

Los estudios realizados muestran:
US Tiroides: Formación nodular sólida en lóbulo derecho.
RMN de Tórax: Tumoración Endotoracico, localizado en mediastino anterior a la izquierda de la línea media que provoca compresión del tronco venoso braquiocefálico izquierdo y sobre la carótida y subclavia izquierda, así como desplazamiento de la traquea hacia la derecha.

Tratamiento:
Se discute en colectivo concluyéndose que la paciente es portadora de nódulo tiroideo localizado en lóbulo derecho el cual abarca casi toda la extensión de este y de bocio endotoracico de 10.2 cm. de diámetro al parecer dependiente del lóbulo izquierdo, el cual fue operado anteriormente, acordándose realizar hemitiroidectomía derecha así como esternotomía media y exéresis de la prolongación endotoracica.

El día 6 de Diciembre es llevada al salón de operaciones donde se le practicó la operación propuesta.

Evolución:
Se mantiene en cuidados intensivos durante dos días, pasando posteriormente a una habitación normal.
Evoluciona satisfactoriamente dándose alta hospitalaria a los siete días de la intervención quirúrgica, totalmente restablecida. 

Diagnostico Anatomo- Patológico:
Nódulo de Involución lóbulo derecho.
Bocio difuso endotoracico del lóbulo izquierdo.

CONCLUSIONES
• El abordaje por esternotomia media con extensión acorde al tamaño del tumor es factible y garantiza un campo operatorio óptimo así como una vía menos invasiva con los resultados que este tipo de acción representa en tanto no se realice el abordaje endoscopico de esta afección.

BIBLIOGRAFIA
1- Bastianelli,R.,quoted by Meade, R. H.: A History of Thoracic Surgery . Springfield, III.,Charles C Thomads,1961.
2- Milton, H.:Mediastinal surgery.[Lancet, 1:872,1897.
3- Rodriguez Loecher, J.: Bocio endotoracico, Rev. Cub. Cir. 16: 143-151. Marzo-Abril 1977.
4- Strollo DC, Rosado de Christenson ML, Jett JR. Primary mediasti-nal 
tumors. Part II. Tumors of the middle and posterior mediastinum.
Chest 1997;112:1344-57.
5- Murayama S, Murakami J, Watanabe H, Sakai S, Hinaga S, Soeda
H, et al. Signal intensity characteristics of mediastinal cystic mas-ses
on T1-weighted MRI. J Comp Assist Tomogr 1995;19:188-91.

Enviado por Dr: Antonio Hugo Permuy Vázquez y Otros Autores
Contactar mailto:terapia@cirag.cu

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Publicado Tuesday 26 de September de 2006