RESUMEN
El propósito de esta presentación es comunicar el caso de un paciente adulto con fístula aortoentérica, cuya forma de presentación inicial fue dolor abdominal y sangrado digestivo. Destacamos la muy baja incidencia de esta patología como causa de hemorragia digestiva, su elevada mortalidad y la necesidad de una alta sospecha clínica para el diagnóstico. Discutimos las diferentes localizaciones de las fístulas aortoentéricas, los probables mecanismos fisiopatológicos que las generan y su elevada asociación con la presencia de prótesis vasculares.

INTRODUCCIÓN
La formación de un trayecto fistuloso entre la luz aórtica y el tracto digestivo es una rara causa, en muchas ocasiones fatal, de sangrado intestinal. El rango de mortalidad oscila, según las series más numerosas, entre el 30 y el 85% (1,2), en particular en situaciones de diagnóstico tardío. Como veremos, se trata de un cuadro que exige un alto índice de sospecha clínica, en el que la anamnesis puede desempeñar un papel fundamental. Es por ello, que nos hemos propuesto realizar este trabajo con el objetivo de presentar un caso de fístula aortoentérica primaria en el Hospital Dr. Salvador Allende. 

MATERIAL Y MÉTODOS
Presentamos un caso de fístula aortoentérica que creemos demostrativos. En este paciente no se sospechó dicha patología a su llegada al servicio de urgencias, probablemente por el modo "atípico" de presentación. Además hacemos una revisión del tema. Y presentamos fotografías de los hallazgos del caso. 

PRESENTACIÓN DEL CASO
Historia Clínica # 872098
Se trata de un paciente masculino de la raza negra de 65 años de edad con antecedentes patológicos personales de aneurisma de la aorta abdominal hacia 5 años. Que acudió a nuestro centro el día 11 de enero del 2006, porque desde el día anterior estaba con deposiciones oscuras “como borra de café”, además de nauseas y vómitos con sangre; fatiga, sudoración, frialdad. Por lo que se decidió su ingreso en el servicio de Terapia Intermedia. Se le realizó ultrasonido abdominal que informó; aorta dilatada enormemente, que impresiona trombosada con un diámetro de 47 mm, luz de 26 mm, que no impresiona estar rota. Se decidió entonces la intervención quirúrgica por resangrado masivo, con el hallazgo intraoperatorio de aneurisma de aorta abdominal con fístula a la tercera porción del duodeno. En las siguientes imágenes (Fig 1,2 y 3) mostramos dichos resultados. Debido al grave compromiso hemodinámico el paciente falleció en el quirófano. 

DISCUSIÓN
La descripción original de las FAE primarias fue realizada en 1817 y desde entonces se han comunicado alrededor de 230 casos1 . Los estudios de autopsias han mostrado que alrededor del 3,5% de los episodios de hemorragias gastrointestinales altas masivas son debido a FAE primarias2. La clásica tríada clínica de presentación de la FAE primaria, con dolor abdominal e irradiación lumbar, asociado a masa pulsátil abdominal y hemorragia intestinal más o menos grave que cesa espontáneamente, es poco frecuente. El tiempo que transcurre entre el primer sangrado y el evento catastrófico excede una semana en más del 40% de los casos7 .

Con el paso de los años, y asociado al comienzo de las cirugías vasculares, se observó un aumento de la incidencia de las FAE secundarias. En el 90% de los casos estas FAE son secundarias a comunicación entre el intestino y una prótesis vascular, complicación que se manifiesta en 0,6%-2,3% de los pacientes con injerto aórtico, pudiendo presentarse a los pocos meses de su implantación y hasta 15 años más tarde3 . Dado que se trata de una entidad que conlleva una elevada mortalidad, se requiere una alta sospecha clínica y una conducta quirúrgica urgente para mejorar el pronóstico de esta infrecuente patología9 .

Tanto en las FAE primarias como en las secundarias la localización del trayecto fistuloso puede establecerse con cualquier porción del tubo digestivo, siendo más frecuente en el duodeno en alrededor del 80% de los casos (el 60% incluyen a la tercera porción, del 5% al 8% a la cuarta, el 3% a la segunda y el 1% a la primera). La localización menos común es la colónica 4 . El yeyuno y el íleon están comprometidos en cerca del 4% de los casos5 .

La arterosclerosis es la causa patogénica presente en alrededor de dos tercios de los casos de las FAE primarias2,3 ; otras causas incluyen adenocarcinoma pancreático, litiasis vesicular, diverticulitis, apendicitis, cuerpos extraños, aortitis sifilítica, tuberculosis, salmonelosis, infecciones bacterianas mixtas y fúngicas, aneurisma aórtico postraumático, tratamiento radiante, etc. Tabla 1. En aquellos pacientes con aneurisma aórtico ateroesclerótico, sin implante protésico y sin infección demostrable, la constante presión/pulsación de la pared aneurismática presumiblemente erosionaría la pared intestinal provocando la comunicación entre dichos órganos6 .

La fisiopatología de las FAE secundarias es controvertida. Se postula que serían multifactoriales con intervención de infección del material protésico, estrés mecánico de la prótesis y erosiones de la pared intestinal.

La fibroendoscopía digestiva alta es el método de estudio de primera elección, aunque tenga una especificidad del 25% al 50%. La dificultad de encontrar el sitio exacto de sangrado por vía endoscópica se debe: a) al gran volumen de sangre volcado dentro del tracto intestinal superior; b) el endoscopio no puede alcanzar zonas más distales, ya que la mayoría de las FAE comprometen la tercera porción del duodeno como resultado de la proximidad anatómica con la arteria aorta, y c) el hallazgo de otras lesiones potencialmente sangrantes.

La introducción de los modernos enteroscopios ha permitido el examen directo de áreas cada vez más extensas de la luz intestinal. La laparotomía exploradora con enteroscopía intraoperatoria empezó a utilizarse como método para el diagnóstico de sangrado intestinal oculto hace ya algunos años, y constituye el método de elección en pacientes con sangrado intestinal grave e inestabilidad hemodinámica con sospecha de FAE, en los que una rápida actuación es esencial10,11 . La angiografía convencional es de utilidad limitada, especialmente si el sangrado es lento. Otros estudios como ecografía, estudios radioisotópicos, tomografía computarizada, resonancia magnética, etc., tienen una apreciable utilidad cuando el sangrado no es masivo.

Estos pacientes presentan alta morbimortalidad perioperatoria. En una reciente revisión de FAE primarias se concluye que alrededor de dos tercios de los pacientes murieron durante la cirugía o dentro de los 30 días del postoperatorio9 . Esta desfavorable evolución se ha evidenciado en el paciente de nuestro trabajo.

CONCLUSIONES.
Podemos concluir, que a pesar de ser la fístula aortoentérica una causa bastante infrecuente de sangramiento digestivo, presenta una alta mortalidad y que es importante tener una elevada sospecha clínica para el diagnóstico oportuno y disminuir así la mortalidad por dicha patología


Figura No. 1

Figura No. 2

Figura No. 3

BIBLIOGRAFÍA
1. Farber A, Grigoryants V, Palac DM, Chapman T, Cronenwett JL, Powell RJ. Primary aortoduodenal fistula in a patient with a history of intravesical therapy for bladder cancer with bacillus Calmette-Guérin: review of primary aortoduodenal fistula without aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2001;33:868-73. 
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10. Lau WY. Intraoperative enteroscopy: indications and limitations. Gastrointest Endosc. 1990;36:268-71 
11. Ress AM, Benacci JC, Sarr MG. Efficacy of intraoperative enteroscopy in diagnosis and prevention of recurrent, occult gastrointestinal bleeding. Am J Surg. 1992;163:94-8. 
12. Voorhoeve R, Moll FL, de Letter JA, Bast TJ, Wester JP, Slee PH. Primary aortoenteric fistula: report of eight new cases and review of the literature. Ann Vasc Surg. 1996;10:40-7. 

Enviado por Roberto Diaz y Dr. Rodolfo Cuza Serrano
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Publicado Friday 29 de September de 2006