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Pacientes con Blastocystis Hominis Atendidos en el Hospital Pediatrico Docente William Soler


Enviado por Roberto Holder Orta y Otros Autores
Código ISPN de la Publicación: EEVkEkkAkAEMpEIWPi


Resumen: Hoy en dia en los paises del tercer mundo existe una gran incidencia de microorganismos que causan enfermedades diarreicas, su morbimortalidad aumentado aun mas con la aparicion de enfermedades emergentes y reemergentes sobretodo en pacientes inmunocomprometidos. Estas enfermedades diarreicas pueden ser causadas por bacterias, virus y parasitos.


   

  

RESUMEN
Hoy en día en los países del tercer mundo existe una gran incidencia de microorganismos que causan enfermedades diarreicas, su morbimortalidad aumentado aun más con la aparición de enfermedades emergentes y reemergentes sobretodo en pacientes inmunocomprometidos. Estas enfermedades diarreicas pueden ser causadas por bacterias, virus y parásitos. En el laboratorio de Parasitología del Hospital Pediátrico Docente "William Soler" se realizó un estudio retrospectivo transversal de enero a diciembre del 2005 de los pacientes atendidos donde se analizaron 4436 muestras de heces de estos pacientes. 

En 259(5%) se aisló el protozoario Blastocystis hominis. Blastocistosis es una parasitosis intestinal producida por Blastocystis hominis, un polimórfico protozoario reconocido actualmente como causante de enfermedad humana y del cual aún persisten muchas controversias e incógnitas, ya que su taxonomía y patogenicidad no están del bien conocidas.

Conocer la incidencia de Blastocystis hominis en los pacientes pediátricos que acuden a la consulta de parasitología nos motivó a realizar este trabajo así su comorbilidad con otros parásitos intestinales ya que se observó una relación con Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, entre otros. Tanto el Blastocystis hominis y estos gérmenes ocupan un lugar importante como causa de gastroenteritis aguda, dolor abdominal, y otros síntomas gastrointestinales. 

Se conoce que la incidencia de Blastocystis hominis ha aumentado en los pacientes pediátricos así como en individuos inmunocomprometidos o no. Se hace necesario tener en cuenta este microorganismo por su frecuencia en la población y no rechazar su verdadero potencial patogénico ya que pudimos determinar que en los pacientes pediátricos el B.hominis fue el segundo microorganismo de mayor incidencia aislado en las muestras de heces del Hospital Pediátrico Docente ¨ William Soler ¨. 

Palabras claves: Blastocystis hominis; comorbilidad

INTRODUCCIÓN
Las enfermedades diarreicas son de alta frecuencia y morbimortalidad en países subdesarrollados. Hoy en día es un hecho que es un gran problema para los medios sanitarios de estos países y el control de estas por su inverosímil etiología, ya que puede ser causada por bacterias, virus y parásitos principalmente, y la falta de recursos médicos y sanitarios dificulta su control.

La hipótesis que nos planteamos en nuestro trabajo es que un gran número de pacientes pediátricos que fueron atendidos en el servicio de Parasitología del Hospital Pediátrico Docente “William Soler” es causado por el Blastocystis hominis (B.hominis), ya que este parásito a pesar de que su potencial patogénico no esta bien conocido este provoca diarreas, cólicos o dolores abdominales, flatulencia, meteorismo entre otros síntomas. Blastocistosis es una parasitosis intestinal producida por Blastocystis hominis, un polimórfico protozoario reconocido actualmente como causante de enfermedad humana y del cual aún persisten muchas controversias e incógnitas. (1)(2)

El descubrimiento de B. hominis ha sido atribuido a muchos autores, pero, por falta de documentación apropiada, se considera que la primera descripción adecuada fue la de Alexeieff, en 1911, quien lo denomina Blastocystis enterocola. Un año después, Brump describe la especie B. hominis, considerándola una levadura comensal. En 1967, Zierdt et al. demuestran que se trata de un protozoario y sugieren un posible papel patogénico. 

Hasta finales de la década de los años ochenta no era reportado rutinariamente en los resultados de los exámenes coproparasitológicos, pues sólo representaba un problema de diagnóstico diferencial. (1)

La ubicación taxonómica de B. hominis ha sido controversial; aunque actualmente es agrupado con los sarcodinos, suborden Blastocistina, su posición taxonómica exacta aún es incierta. Recientemente realizaron análisis filogenético del RNA ribosomal del microorganismo, concluyendo que debe ser incluido con los Stramenopiles, un complejo grupo que incluye las algas marrones, diatomeas y otros protistas unicelulares y multicelulares. (5)(6) 

Debido a la abundante evidencia de patogenicidad sugerida por diversos estudios en el ámbito mundial, B. hominis es considerado hoy día como un nuevo patógeno intestinal (2). Sin embargo, otros autores dudan de su patogenicidad considerándolo un comensal intestinal. (4)(14)

La Blastocistosis pediátrica es reconocida actualmente como una de las parasitosis intestinales más prevalentes en diversas regiones del mundo. Así lo demuestra el número creciente de estudios realizados en los últimos años. Por eso creemos que es importante realizar un estudio de Blastocystis hominis en nuestros pacientes pediátricos, porque a pesar de que Cuba es un país del tercer mundo, no se ha estudiado con profundidad como este microorganismo incide en nuestra población pediátrica. Siendo un hecho que es un problema de salud actual.

Además identificar cuales son los otros parásitos que más se relacionan con este parásito, ya que su asociación más frecuente es con otros parásitos más patógenos como: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica y Cryptosporidium parvum, que dificultan aún más que se pueda determinar con exactitud su potencial patogénico. Como todo protozoario, este es tratado con el metronidazol por lo que su tratamiento médico es de fácil acceso y de bajo costo pudiendo ser tratado este parásito en todos los niveles de atención médica.

CONTROL SEMÁNTICO

Morbilidad: número proporcional de personas que enferman por mismo agente etiológico en una población en un tiempo determinado.

Comorbilidad: número proporcional de personas que enferman por dos o más agentes etiológicos en una misma población en un mismo tiempo determinado.

Ejemplo: paciente pediátrico que presenta diarreas abundantes y al examen de heces por método directo se aísla Salmonella-Shigella. 

OBJETIVOS

Objetivo General
- Identificar cuantos pacientes pediátricos atendidos en el servicio de Parasitología del Hospital Pediátrico Docente ¨ William Soler ¨ se le aisló el Blastocystis hominis para determinar su incidencia en la población pediátrica atendida en el año 2005. 

Objetivos Específicos
- Determinar en los pacientes pediátricos como se relacionó la comorbilidad del Blastocystis hominis con otros parásitos.
- Identificar cual fue el sexo más afectado en los pacientes con Blastocystis hominis.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal en los pacientes que se le aisló Blastocystis hominis en los exámenes de heces en el Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”, donde se hallaron 259 muestras positivas de este parásito de un total de 4436 pacientes representando el 5,83% de los casos vistos entre enero y diciembre del 2005. La información fue tomada del Libro de heces de recepción de muestras del Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”.

En este examen se incluyeron las muestras procedentes tanto de los pacientes hospitalizados en los distintos servicios del hospital como los procedentes de consulta externa.

Para el procesamiento de las muestras se empleo personal técnico y profesional especializado. Las muestras fueron procesadas en su totalidad por el método directo [Reactivo de Solución de Lugor y Eosina] a través de microscopio óptico. Primeramente fueron observadas con el lente de 10X buscando huevos y larvas para descartar otros elementos de parásitos que pueden estar presentes, luego fueron observadas con el lente de 40X buscando protozoarios, donde las que resultaron ser positivas se encuentran en los resultados, además se les coloreo por el método de Zielh Neelsen modificado para determinar la presencia de Cryptosporidium parvum. 

Las variables estudiadas fueron:
- Incidencia del Blastocystis hominis. Hallamos la incidencia de este parásito con respecto a otros parásitos como :
- Giardia lamblia
- Cryptosporidium parvum
- Entamoeba coli 
- Endolimax nana
- Entamoeba histolytica
- Ascaris lumbricoides
-Trichuris trichiuria
- Enterobius vermicularis
- Cyclospora Cayetanense

- Comorbilidad: Primero identificamos si se presentaba único o asociado, luego identificamos cuales fueron los que concomitaban con el B.hominis en los pacientes donde se le identificó, y determinar cuales de ellos eran patógenos o no patógenos.

- Sexo: El sexo lo clasificamos en femenino (niñas) y masculino (niños) para identificar el más afectado.

Materiales que se necesitaron para realizar el método directo:
- Microscopio óptico
- Láminas 
- Porta objetos
- Cubreobjetos
- Aplicadores de madera
- Reactivo Solución de Lugor y Eosina [determinar la presencia de Giardia lamblia, Blastocystis hominis, Entamoeba coli y Endolimax nana]
- Tinción de Zielh Neelsen modificada [determinar la presencia Cryptosporidium parvum]

RESULTADOS
En la tabla-1 y el gráfico-1, se observa el número de pacientes que se le encontró microorganismo en el año 2005 de los 4436 pacientes estudiados en el Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”.

Tabla-1
Incidencia de los microorganismos encontrados en los pacientes pediátricos en el Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”, entre enero y diciembre del 2005.

Microorganismo

Pacientes

%

G.lamblia

361

8.13

B.hominis

259

5.83

E.nana

213

4.80

E.histolytica

172

3.87

E.coli

95

2.14

C.parvum

77

1.73

A.lumbricoides

12

0.27

E.vermiculares

5

0.11

C.cayetanense

1

0.02

T.trichuria

1

0.02

Fuente: Libro de heces de recepción de muestras del Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”.2005.

Gráfico-1
Incidencia de los microorganismos encontrados en los pacientes pediátricos en el Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”, entre enero y diciembre del 2005.


Fuente: Libro de heces de recepción de muestras del Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”.2005
En la tabla-2 podemos ver los pacientes estudiados en el Laboratorio de Parasitología del Hospital Pediátrico Docente “William Soler” que presentaron B.hominis conjuntamente con otros microorganismos en el Año2005.

Tabla-2
Relación de los pacientes que presentaron B.hominis con respecto a su comorbilidad que fueron atendidos en el servicio de Parasitología del Hospital Pediátrico Docente “William Soler” en el Año2005.

Comorbilidad

pacientes

%

E. nana

24

25

G.lamblia

23

23.95

E.histolytica

19

19.79

C.parvum

16

16.66

E.coli

12

12.5

T.trichiuria

1

1.04

C.cayetanense

1

1.04

TOTAL

96

100

Fuente: Libro de heces de recepción de muestras del Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”.2005

En la tabla-3 podemos ver los pacientes que fueron atendidos en el servicio de Parasitología del Hospital Pediátrico Docente “William Soler” y determinar el modo de presentación del B.hominis en el Año 2005.

Tabla-3
Pacientes con B.hominis y su modo de presentación en los casos que fueron atendidos por el servicio de Parasitología del Hospital Pediátrico Docente “William Soler” en el Año 2005.

 Modo de presentación

 Pacientes

 %

Único

163

62,94

Asociado

96

37,06

Total

259

100

Fuente: Libro de heces de recepción de muestras del Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”.2005.

En la tabla-4 y gráfico-2 se aprecia el porciento de comorbilidad tanto de los microorganismos patógenos y no patógenos de los 96 pacientes que además de presentar B.hominis presentaban otro parásito en el servicio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”. Año 2005.

Tabla-4
Comportamiento del B.hominis según su comorbilidad entre parásitos patógenos y no patógenos en los pacientes estudiados en el Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler” .Año 2005.

Comorbilidad

pacientes

%

no patógenos

36

37,5

patógenos

60

62,5

total

96

100

Fuente: Libro de heces de recepción de muestras del Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”.2005.

Gráfico-2
Comportamiento del B.hominis según su comorbilidad entre parásitos patógenos y no patógenos en los pacientes estudiados en el Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”.Año2005.


Fuente: Libro de heces de recepción de muestras del Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”.2005.

En la tabla-5 y gráfico-3 podemos observar los pacientes atendidos en el Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”, el sexo más afectado durante el año 2005.

Tabla-5
Sexo más afectado de los pacientes atendidos en el Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler” con B.hominis. Año2005.

sexo

pacientes

%

femenino

117

45,17

masculino

142

54,82

total

259

100

Fuente: Libro de heces de recepción de muestras del Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”.2005.

Gráfico-3
Sexo más afectado de los pacientes atendidos en el Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler” con B.hominis. Año2005.


Fuente: Libro de heces de recepción de muestras del Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler”.2005.

DISCUSIÓN
De los pacientes atendidos por el Laboratorio de Parasitología del Hospital Docente “William Soler” pudimos determinar que el B.hominis fue el microorganismo después de la G.lamblia el que se presentó con mayor incidencia en el año 2005, por lo que nuestra hipótesis acerca de que un gran número de pacientes se presentan a este servicio es debido al B.hominis. por lo que es acertado nuestro planteamiento al poderlo determinar en nuestro estudio a pesar de que fue el segundo en incidencia, como podemos observar en la tabla-1 y gráfico-1, de los 4436 pacientes que se le realizó el examen directo a las heces, 259 presentaron este microorganismo para un 5,83% del total de los casos, coincidiendo nuestro estudio con otros. Hoy en día los estudios epidemiológicos reportan de un 10-18% incluyendo tanto población pediátrica como adulta (6), pero B.hominis es un protozoo que se ha hallado entre el 3-18% de todas las muestras de heces remitidas a los laboratorios de parasitología pediátrica en todos los medios de atención pediátrica en el ámbito global. 

Su efecto patógeno esta en controversia o sin definir aún, ya que es para algunos un protozoo capaz de producir enfermedades intestinales (con síntomas como diarreas autolimitada, dolor abdominal, cólicos, y nauseas, entre otros síntomas como fiebre en la fase aguda). (2) (7) (13) Determinar su patogenicidad es de vital importancia ya que cada vez su incidencia en el ámbito mundial esta ascendiendo con la aparición de enfermedades emergentes y reemergentes. 

Su infección esta muy relacionada con pacientes con compromisos inmunológicos, tales como el SIDA, diabetes descompensada, leucemias y pacientes bajo terapia inmunodepresoras (2), que en nuestros días la cifra de estos casos aumenta por día, y no dejamos de pensar que el uso indiscriminado de prescripciones médicas esta influyendo en gran medida en su aparición. Así como los factores socioeconómicos que influyen en su prevalencia ya que su transmisión es por vía fecal-oral, agua no tratada, pocas condiciones higiénicas-sanitarias y niños procedentes de guardería infantiles, y estas a su vez nos dificultan en su control.(2)

Podemos ver que a pesar del gran número de pacientes con el B.hominis la G.lamblia sigue siendo la de mayor incidencia con 361 pacientes en cual se le identificó este parásito para un 8,13 %; siendo la especie parasitaria más frecuente encontrada en este estudio, coincidiendo estos resultados con trabajos anteriores en el extranjero y en Cuba.(8)(9)(10)(11)

Además en la tabla-1 y gráfico-1 podemos observar como los otros microorganismos se presentaron en menor incidencia que el B.hominis por lo cual pensamos que el aumento de su incidencia es un problema de salud subvalorado por el pediatra, la falta de información y por las grandes controversias que giran alrededor de este parásito.

En este estudio no se incluyó la edad como una variable ya que en otros estudios no tiene una significación de que pueda influir en la patogenia o incidencia del B.hominis en los grupos de poblaciones pediátricas (lactante, preescolar, escolar y adolescente) según lo referido por otros autores.(12) Así él numero de B.hominis encontrados en las muestras por su característica pleomórfica y otros estudios de este microorganismos, refieren que los síntomas relacionados con los pacientes que lo presentaron no modifica 

el cuadro en gran medida, ya que los pacientes pediátricos a pesar de tener pocos Blastocystis, presentaban signos y/o síntomas. Esto demuestra que infecciones leves no excluyen la posibilidad de observarse sintomatología en el individuo. De hecho, a pesar de la baja carga parasitaria, en el 70% de los casos se identificaron síntomas atribuibles a la infección por B. hominis. Ello se debe posiblemente a que el número de B. hominis en el intestino no es determinante en la producción de manifestaciones clínicas en el hospedero. (12)

En la tabla-2 pudimos identificar en los pacientes cuales fueron los microorganismos patógenos y no patógenos que más se relacionaron con el B.hominis en su comorbilidad y morbilidad, aunque en la tabla-3 podemos ver que el B.hominis se presentó en un 163 como único patógeno para un 62,94%, y 96 casos como asociado para un 37,06% lo que no difiere mucho de otros estudios donde en 53,13% de los parasitados por B. hominis, éste fue el único parásito identificado; mientras que en 46,87% estaba asociado a otros parásitos y/o comensales. (12) La E.nana siendo un parásito comensal se presentó por un caso más que la G.lamblia por lo que estimamos que este numero no es significativo, ya que la en otros estudio la Giardia lamblia fue el parásito más frecuentemente identificado 39,13% junto con el B.

hominis (12), en nuestro estudio esto se comportó para un 23,95%, lo que sigue siendo el parásito patógeno que más se asocia al B.hominis. Observando el resultados de la comorbilidad podemos ver que la E.histolytica se relacionó para un 19,79%, así C.parvum y E.coli, para un 16,66% y 12,5% respectivamente, lo que varia con otros resultados donde B. hominis-Entamoeba coli se vio en un 26,67%; siendo en segundo lugar el parásito que más se relaciono con el B.hominis (10) (11) (12), lo que la comorbilidad con otros patógenos no fue significativo, por lo que podemos pensar que su morbilidad en este estudio pudo estar aumentada con la asociación de otros patógenos.

Aunque sea ha observado principalmente como parásito único y en infecciones mixta, con otros protozoarios, su asociación más frecuente fue con G. lamblia, con la cual puede tener algún sinergismo en el mecanismo de daño e incluso igual mecanismo de transmisión. Esta asociación, reportada previamente tanto en niños como en adultos apoya la patogenicidad del protozoario y el posible papel sinérgico de los otros parásitos intestinales (1) (2) (12) y como podemos ver en la tabla-4 y gráfico-2 su relación asociada a patógenos y no patógenos se comporto en un 60(62,5%) y 36(37,5%) respectivamente, lo que sigue dificultando determinar con exactitud su gran poder patogénico, e incrementando aun mas las polémicas de los estudiosos del tema.

En la tabla-5 y gráfico-3 podemos determinar que el sexo más afectado fue el masculino(niños) que el femenino(niñas) para 142(55%) y 117(45%) respectivamente, aunque muchos autores plantean que el número de casos fue discretamente mayor en el sexo femenino (56,25%), (14) (15) otros sin embargo refieren que la infección era mayor en el sexo femenino aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa,(13)pero en nuestro caso a pesar de que la diferencia no fue significativa entre ambos sexo el que prevaleció fue el sexo masculino no así como en los anteriores estudios.

CONCLUSIONES
1- Pudimos determinar que en los pacientes pediátricos el B.hominis fue el segundo microorganismo de mayor incidencia en las muestras de heces del Hospital Pediátrico Docente ¨ William Soler ¨. 

2- En las muestras estudiadas pudimos analizar que el rango de incidencia de este parásito, se comportó entre los valores que inciden en el ámbito global.

3- Determinamos que el B.hominis es un problema de salud en nuestros días.

4- Observamos que existe una gran comorbilidad del B.hominis con otros parásitos, esto sumado a la falta información de este microorganismo dificulta determinar con exactitud su gran poder patogénico.

5- Su comorbilidad predominó más con los parásitos patógenos que los parásitos no patógenos.

6- Identificamos que el sexo masculino fue el más afectado por el Blastocystis hominis. 

RECOMENDACIONES
- Debemos continuar trabajando en la investigación de la incidencia del B.hominis en los pacientes pediátricos y no subvalorando su diagnóstico.
- Observar los pacientes inmunocomprometidos donde se le halle B.hominis en las heces para determinar como se comporta su patogenicidad en ellos, profundizando su estudio.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1-Zierdt, C. H., 1991. Blastocystis hominis past and future. Clinical Microbiology Reviews, 4:61-79. 

2-A. Llop Hernández, M.M. Valdés-Dapena Vivanco y J.L Zuazo Silva. Microbiología y Parasitología Médica. 2001, editorial Ecmed. Tomo III, página 131-139, Blastocystis hominis.

3- Markell, E.E., 1995. Is there any reason for continue treating Blastocystis hominis? Clinical Infectious Diseases, 21: 104-105. 

4- Boreham, P.F.L & Stenzel, D.J., 1993. Blastocystis in humans and animals: morphology, biology, and epizootology. Advances in Parasitology, 32: 1-70. 

5- Silberman, J.D.; Sogin, M.L., Leipe, D.D. & Graham Clark, C., 1996. Human parasite finds taxonomic home. Nature, 380:398. 

6- Barbara J.Howard, John F.Keiser, Thomas F.Smith, Alice S.Weiss Feld and Richard C.Tilton. Clinical and Pathogenic Microbiology 2nd. Edition. Editorial Mosby. Chapter 43 Protozoa pag.707.

7-Eugene Braunwand, Anthony S.Fanci, Dennis L.Kasper, Stephen L.Hauser, Dan L.Longo, J.Larry Jameson and T.R.Harrison. Principios de Medicina Interna 15º Edición.2002. Editorial Mc Graw Hill. Cap. 218 Infecciones intestinales por protozoos y tricomonosis, Infección por Blastocystis hominis pág.1448

8- García LS. Diagnostic Medical Parasitology. 4th. Ed. Washington: American Society for Microbiology; 2002

9- Mensa JM, Gatell MT, Jiménez de Anta G, Prats A, Dominguez-Gil A. Guía terapéutica antimicrobiana. 14ª ed. Barcelona: MASSON; 2004. 

10- Murray PR, Baron EJ (Edit).Manual of Clinical Microbiology. 8th edit. Washington: ASM Press; 2003 

11- Villa Luis F. Guía de Terapia Farmacológica. Medimecum. Barcelona: ADIS Internacional; 2005.

12- Rubén Mercado, Douglas Castillo, Víctor Muñoz, Lea Sandoval, Maria Isabel Jercic, Luis Carlos Gil, Marlene T. Ueta y Hugo Schenome. -Infecciones por protozoos y helmintos intestinales en pre-escolares y escolares de la Comuna de Colina, Santiago, Chile. 2003.

13- Tanks, Sinh M, Yap EH. Recent advances in Blastocystis hominis research: hot spot in terra incognita. Int J Parasitol 2002; 15: 789-804.

14-Nimri, L. & Batchoun, R., 1994. Intestinal colonization of symptomatic and asymptomatic schoolchildren with Blastocystis hominis. Journal of Clinical Microbiology, 32:2865-2866. 

15-Paez de Mourad, B. & Calchi La Corte, M., 1994. Prevalencia de parásitos intestinales en alumnos del Pre-escolar Insp. José Celestino Azuaje, "El Policiíta". Municipio Maracaibo. Estado Zulia. Kasmera, 22: 51-69. 

REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS
- Richard E.Berhrman, Robert M.Kliegman, Ana M.Arvin and Waldo E.Nelson. Tratado de Pediatria. Nelson. 15th Edition. Volumen2. Editorial Mc Graw-Hil. Cap. 244 Enfermedades por protozoos. Blastocystis hominis. pag 1223.

- Committee on Infections Diseases American. Academy of Pedihatrics. Red Book; Report of the committee on Infections. Diseases 24 th Editions Blastocystis hominis Infections. pag 153. 

- Sheehan, D. J.; Raucher, B. G. & McKitrick, J. C., 1986. Association of Blastocystis hominis with signs and symptoms of human disease. Journal of Clinical Microbiology, 24:548-550. 

- Diccionario terminológico de Ciencias Médicas. 1984. Edición Revolucionaria. Letra M. pagina 664

AUTORES
Roberto Holder Orta   *
Adrián Zelada Valdés **
Yanet Jérez Barceló  ***
e-mail:holder@fcmec.sld.cu

TUTORA
Dra. Lucia Ayllón Valdés 

ASESORA
Dra. Isabel Martínez 

*Alumno de 4to. Año de medicina, ayudante de Medicina Interna
** Alumno de 4to. Año de medicina, ayudante de Pediatría
*** Alumno de 5to. Año de medicina, ayudante de Agentes Biológicos
**** Profesora auxiliar de Pediatría
***** Especialista en Parasitología
2006.


Enviado por Roberto Holder Orta y Otros Autores
Contactar mailto:holder@fcmec.sld.cu


Código ISPN de la Publicación: EEVkEkkAkAEMpEIWPi
Publicado Wednesday 5 de July de 2006