INTRODUCCIÓN 
Los trastornos del aparato genital femenino que aparecen durante la niñez y la adolescencia son en general poco frecuentes, sobre todo aquellos que tienen una base orgánica. Existe no obstante una gama algo más amplia de alteraciones funcionales que son el motivo principal por el cual asisten a nuestras consultas las niñas y adolescentes. Sin embargo es incuestionable que varios factores como la precocidad en las relaciones sexuales, el no uso ó uso indebido de los medios anticonceptivos y la práctica deliberada del aborto como forma habitual para controlar la natalidad, hace muy vulnerable a nuestra población adolescente y comprometen severamente su salud reproductiva. No pocas veces estos casos tienen necesidad de una cirugía correctora que muchas veces es traumática y mutílante. Afortunadamente si tenemos un conocimiento más cabal y profundo de todos y cada uno de los factores que condicionan esta práctica podremos realizar la cirugía electiva estrictamente necesaria. 

OBJETIVOS
- Hacer un estudio de las causas que motivaron cirugía electiva y urgente en la paciente menor de veinte años.
- Determinar los factores de riesgo más importantes que se asocian a las patologías quirúrgicas en estas edades.
- Exponer los principales medios diagnósticos utilizados, así como los procederes quirúrgicos y el diagnóstico anatomopatológico de los casos operados.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudió analítico, descriptivo y retrospectivo sobre las intervenciones quirúrgicas realizadas a todas las pacientes menores de veinte años en el Hospital Gineco-Obstétrico Docente América Arias durante los años 1995 al 2002.Los datos se obtuvieron de las historias clínicas del departamento de estadística

Se evaluaron variables como edad de la primera relación sexual, historia ginecológica, procederes diagnósticos y quirúrgicos, complicaciones, etc que fueron llevados a una encuesta elaborada para tal efecto y posteriormente volcadas en tablas de doble entrada.

Se detallan casos únicos que por su importancia aparecen en el análisis aunque no se presentan en tablas. 

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

AFECCIONES QUIRÚRGICAS DE OVARIOS
Los tumores de ovarios se consideran las neoplásias más frecuentes del aparato genital femenino durante las etapas de la niñez y la adolescencia en
muestra casuística representaron algo más del 34% del total de patologías quirúrgicas a lo largo de estos siete años (Tabla No. 1)

En la Tabla No. 2 podemos apreciar cual fue el comportamiento de la patología de ovario que requirió intervención quirúrgica. Como puede verse, los quistes funcionales (el folicular y luteínico) representaron más de la mitad del total de la patología quirúrgica de ovario La causa de la cirugía fue la complicación en la mayoría de los casos. 

El segundo lugar en importancia lo ocuparon los teratomas. La mayoría de los autores (2,3) conceden a esta patología el primer lugar en orden de importancia dentro de los tumores de ovario en la niña y la adolescente. 

Luego, fueron intervenidos otra serie de casos con el diagnóstico de cistoadenoma seroso y mucinoso. Llama la atención entre estos el diagnóstico anatopatológico de un endometrioma. 

De forma general podemos decir que se realizó cirugía conservadora. En cuanto al diagnóstico, el medio auxiliar que más se usó fue la ecografía (15 casos) En siete pacientes fue necesaria la Laparoscopia y uno requirió además el concurso de la T.A.C.

EMBARAZO ECTÓPICO
El embarazo ectópico fue la segunda patología en orden de frecuencia por la cual fue necesario intervenir mayor número de pacientes según nuestra revisión. Es indudable que esta patología ha ido incrementándose a medida que transcurren los años. 

Esta misma tendencia se está apreciando en la mayoría de los países industrializados, según referencias bibliográficas recientes (5,6,7). 
Es incuestionable que los avances en el diagnóstico precoz, las relaciones sexuales a edades tempranas, tienen que ver con estos resultados.

En la tabla 3 podemos observar que el 90% tenían factores de riesgo para desarrollar esta entidad
Los medios auxiliares de diagnóstico más importantes. La punción del Douglas y la Laparoscopia presentaron un récord idéntico (40%). 

Como resumen pudiéramos agregar que el embarazo ectópico ha mostrado una tendencia creciente en nuestros adolescentes en los últimos siete años, lo cual resulta altamente preocupante dada la repercusión de esta patología en la salud reproductiva a edades tan tempranas.

CIRUGÍA REALIZADA POR COMPLICACIONES OBSTETRICAS
Según datos de archivos de nuestro Hospital, en los últimos cinco años, aproximadamente el 20% del total de nacimientos son producto de madres adolescentes, agreguemos a esto que más del 15% de las interrupciones voluntarias del embarazo ocurren en estas edades y entonces tendremos una idea concreta de cual es la situación que debemos enfrentar.

En el presente estudio trataremos solamente aquellos casos que necesitaron el concurso de la cirugía mayor. Están descartados por tanto los procederes que no implicaron la cirugía abierta. 

Visto de esta manera el porcentaje de complicaciones no fue alto, pues en el período que revisamos nacieron en nuestra instalación más de 2000 niños de madres adolescentes. No sería significativo por tanto que se complicaran sólo ocho pacientes sino fuera por el hecho de que más del 62 % de ellos perdieron por completo la capacidad para la procreación (Tabla No. 6). Falta agregar aquí que el promedio de edad de estas pacientes no rebasó los 16 años y dos de estas niñas tenían sólo 15 años.

En la Tabla No. 7 podemos apreciar cuáles fueron las causas que motivaron los resultados anteriormente expuestos. Como se ve el 62.5 % de las pacientes tenían como antecedente la interrupción voluntaria del embarazo; dos pacientes aborto diferido y una fue por atonía uterina en el post – parto. 

Otros aspectos destacables en estas pacientes fueron: la edad, cuyo promedio general fue de 17.2 años y la práctica de la primera relación sexual que se efectuó como promedio a los 14,7 años. Esto es de suma importancia porque solo con un adecuado enfoque de los factores de riesgo reproductivo es que podremos enfrentar el problema.

PATOLOGÍA DE CUELLO
En la Tabla No. 8 podemos apreciar los antecedentes más importantes de las seis pacientes operadas en nuestro servicio bajo el acápite de patología cervical. No cabe la menor duda que el aspecto más importante es el relacionado con el inicio de la actividad sexual. 

En nuestro estudio la edad promedio del primer coito fue de 14.3 años como podemos ver.

En la Tabla No. 9 vemos los diagnósticos Anatomopatológicos de los pacientes intervenidas. El 50% de los casos resultó ser Carcinoma in situ y el 33.3 % Neoplasia Intracervical Grado III.

Es de resaltar que el 100% de las pacientes estaban infectadas con el Virus Papiloma Humano (H.P.V.) 

Estudios modernos tienden cada vez más a relacionar algunas cepas del H.P.V con la etiología del cáncer cervical (11) sobre todo cuando existen cofactores agravantes y hay que decir por añadidura que la prevalecía del H.P.V. en la adolescencia es muy alta (12)

De manera general en nuestra serie el motivo de consulta más frecuente fue la leucorrea y en todos los casos la colposcopía fue decisiva en el diagnóstico. En dos pacientes se realizó citología orgánica y en cinco se complementó el diagnóstico con biopsia por ponche.

Ha todas las pacientes se les realiza una conizacion

FIBROADENOMA DE MAMA
En nuestro Hospital en el período que se estudió se operaron cinco pacientes adolescentes con el diagnóstico presuntivo de Fibroadenoma de mama. 

La edad promedio fue de 16.8 años y los elementos diagnósticos decisivos fueron el examen clínico y la B.A.A.F. (biopsia espirativa por aguja fina) cuatro pacientes resultaron con el diagnóstico Anatomopatológico de Fibroadenoma y un Tumor Filodes.

HIPERTROFIA DE LABIOS MENORES
La hipertrofia y asimetría de los labios menores es una anomalía que puede presentarse con cierta frecuencia en niñas y adolescentes jóvenes
En nuestro caso hemos observado una posible tendencia familiar pues las madres de las niñas tratadas también han tenido el padecimiento.

Hemos atendido varias pacientes con la anomalía y solo hemos operado cuatro de ellas pues preferimos esperar que la adolescente complete lo más posible su desarrollo puberal.

Queremos señalar no obstante, que las adolescentes muestran casi siempre preocupaciones de orden estético cuando tienen una alteración en sus genitales aunque esta sea mínima.

En nuestros casos, para decidir la intervención, ha primado siempre el criterio de necesidad que manifiesta el paciente. La causa básica ha sido la impotencia funcional pues manifiestan incomodidad al realizar sus necesidades rutinarias. 

La intervención fue sencilla, en todos los casos con resultados estéticos muy favorables y una estadía mínima. Una paciente presentó un hematoma vulvar que fue resuelto en el propio acto quirúrgico. En uno de los casos se realizó la labio plastia con resección en cuña con buenos resultados.(16)

HIMEN IMPERFORADO E HIDROHEMATOCOLPOS
Nosotros lo hemos observado en tres pacientes con edades todas inferiores a los 5 días como consecuencia seguramente de la crisis genital que tanto se describe en la recién nacida.

El criterio quirúrgico ha sido siempre la existencia de obstrucción visible y palpable de flujo de salida. Cuando no se ha presentado hidrometrocolpos siempre se ha diferido la intervención. Con ese criterio se han seleccionado esos tres casos que como ya se apuntó fueron intervenidos entre el 1ro y 5to día de nacidas.

LEIOMIOMA UTERINO
Se diagnostica preferentemente entre los 35 y 54 años, pero es un evento muy raro antes de los 20 años de edad.
Comentaremos a continuación el caso de una adolescente de 15 años de edad remitida a nuestra consulta desde un área rural, con motivo de aquejar hipermenorrea y aumento brusco del volumen del vientre con gran sensación de peso.

La exploración física reveló una masa abdominal, sólida, algo móvil y dolorosa al tacto y a la movilización, que superaba con facilidad la cicatriz umbilical y de contornos irregulares y consistencia firme. 

Luego del ingreso y los complementarios de rutina se le practicó una ecografía que nos informó de una masa sólida de unos 25 cm de diámetro que parecía corresponder con un tumor sólido de ovario. 

Se decidió realizar una laparotomía en la que se encontró una tumoración sólida con formaciones vasculares extensas en su periferia y ruptura de su capa serosa. Una exploración más minuciosa nos evidenció que los ovarios eran normales y que la referida tumoración no era otra cosa que un gigantesco mioma intramural con cambios degenerativos que no nos dio otra alternativa que la realización de una histerectomía total, previa biopsia por congelación, para corroborar diagnóstico. Lógicamente se conservaron ambos ovarios. 

AGENESIA VAGINAL Y CERVICAL
En el año 1997 se consulto una adolescente de 14 años de edad con un cuadro de dolor pélvico a veces muy pronunciado, amenorrea y el posible diagnóstico de himen imperforado con hematocolpos. 

Al examen físico constatamos una niña, con genitales externos aparentemente normales, y un cuadro doloroso en toda la región del hipogastrio,. nos percatamos que tenía una vagina particularmente corta ( de unos 2 cm de longitud ) y en el tacto rectal se apreció un útero aumentado de tamaño que parecía “ flotar “ en la pelvis, muy doloroso a la movilización. 

Se le practicó además examen ecográfico y Laparoscopia diagnóstica. Establecimos así el diagnóstico de agenesia vaginal, hematometra importante y menstruación retrógrada que ocasionó varios focos endometriósicos peritoneales.

En primera instancia se decidió la realización de una vaginoplástia pensando que posiblemente se trataba de un tabique transverso del tercio superior de la vagina.
En el transoperatorio comprendimos sin embargo que se trataba de una agenesia vaginal por lo que concluimos la plastia vaginal con técnica de expansión tisular sin encontrar nunca la presencia del cérvix. Se dejó un tutor vaginal plástico removible con perforación en su interior. 

Un mes después abordamos la paciente por vía abdominal para tratar de realizar una comunicación fistulosa entre el útero y la vagina neoformada. 
En el transoperatorio se descubrió la existencia de un útero normal, aumentado de tamaño, dilatado por su contenido hemático pero con ausencia de cérvix, suspendido en la pelvis únicamente por los ligamentos anchos. Los ovarios eran normales. 

Se realizó una histerotomía longitudinal, se evacuó la hematometra y se cerró el cuerpo uterino dejando en su interior una sonda de balón. Esa sonda se exteriorizó a través de la vagina con la ayuda del tutor vaginal.

Tres meses después la sonda se perforó espontáneamente, saliendo al exterior. Se comprobó la persistencia del trayecto fistuloso entre útero y vagina y se dio alta a la paciente con chequeos periódicos. 

Hasta el momento actual, cuatro años después de operada, la paciente menstrúa de forma periódica y con ausencia de dolor. La vagina es funcional y la evolución ha sido muy favorable.

CONCLUSIONES
- La cirugía mayor resulta una alternativa válida cuando no se dispone del servicio de cirugía endoscópica, según nuestra experiencia.
- Los quistes funcionales y los teratomas ováricos y el embarazo ectópico resultaron las afecciones quirúrgicas más frecuentes en nuestras adolescentes.
- El embarazo ectópico tiene una incidencia creciente en nuestra población adolescente.
- La relaciones sexuales precoces y el antecedente de abortos fueron los factores más importantes en las adolescentes con patología cervical .
- La infección por HPV tiene una incidencia elevada en nuestras adolescentes con vida sexual activa.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1) Pelaez J y cols. Ginecología Infanto – Juvenil. Científico Técnica 1998. 137 – 139.

2) Pahisa J. Gil E. Tumores benignos de ovario en: Manual de Obstetricia y Ginecología. MASSON – SALVAT. 1994. 445 – 448

3) Jones H. y Heller R. Ginecología Pediátrica y de la Adolescencia. Paz Montalvo. 1970 175 – 198

4) Jean Herriot Emans. Tumores ováricos benignos y malignos en: Ginecología en Pediatría y la Adolescencia. México. Mc GRAW – HILL. Interamericana 2000: 425 – 430

5) Codte J. y otros. Embarazo Ectópico en: Cuadernos de Medicina Reproductiva. Panamericana 1996 29 – 16

6) Casta J. y cols. Incidence of ectopic pregnancy. First results of a population based register in France. Hum Reprod. 1994. 9: 742 – 745.

7) Makinen J. Y. Is the epidemic of ectopic pregnancy over? Procieding of the 10 th Mecting of the International Society for STD Research. Helsenki. August 29 – September. 1. 1993.

8) Vanrell J.A. Embarazo Ectópico en: Manual de Obstetricia y Ginecología. MASSON SALVAT. 1993. 196 – 198.

Enviado por Omayda Safora Enríquez y Otros Autores
Contactar mailto:osafora@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EEVkyFAFAZIIwDKBXz
Publicado Tuesday 11 de July de 2006