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Ultrasonido y embarazo. Patrones normales, Medios diagnostico, Material consultante


Enviado por Dra. Florángel Urrusuno Carvajal y Otras Autoras
Código ISPN de la Publicación: EEVlyZFpEphnvlOlOP


Resumen: Los ultrasonidos son oscilaciones de naturaleza mecanica cuya frecuencia se halla por encima de los limites de la audicion. El hombre normal puede detectar sonidos con frecuencia que fluctuan entre 20 y 20,000 Herz ( 1 hz = 1 ciclo / seg).


   

  

BASES FÍSICAS DEL ULTRASONIDO
Los ultrasonidos son oscilaciones de naturaleza mecánica cuya frecuencia se halla por encima de los límites de la audición. El hombre normal puede detectar sonidos con frecuencia que fluctúan entre 20 y 20,000 Herz ( 1 hz = 1 ciclo / seg).

Una frecuencia típica del ultrasonido diagnóstico es la de 1 megahertz ó 1 millón de Hz.

Estas oscilaciones al llegar a la superficie de contacto entre dos medios de distinta impedancia( resistencia que ofrece un determinado material o sustancia al paso del sonido ) son parcialmente reflejados.

Podemos decir que en orden de propagación creciente de velocidades es :gases, líquidos y sólidos, es decir el ultrasonido prefiere para viajar los materiales mas densos como líquidos y tejidos biológicos y mucho mejor aún los sólidos.

El diagnóstico por ultrasonido no es más que la aplicación práctica del efecto Doppler que describió que la frecuencia con que es percibida una emisión de ondas por un observador aumenta cuando este se mueve acercándose al foco emisor y disminuye cuando se aleja, y que la velocidad a que se aproximan o se alejan observador y emisor se puede calcular conociendo la relación entre la frecuencia de emisión y recepción.

La cabeza emisora de oscilaciones acústicas es directamente colocada sobre el abdomen de la madre la cual se halla recubierta de un gel con el fin de evitar que las ondas sean reflejadas.

Una vez emitidas estas llegan a la superficie de contacto entre medios de diferente impedanmcia ( útero , placenta, calota del feto ) parte son reflejadas y otras continúan su trayectoria.

Los impulsos son captados por la cabeza emisora, ampliados proporcionalmente y trasladados a la pantalla siendo posible ver las imágenes y realizar las mediciones con exactitud.

ALGUNAS TERMINOLOGÍAS IMPORTANTES EN ULTRASONIDO
1- Ecoluscente:
Sonoluscente o Anecoico: se observa de color negro en la pantalla como por ejemplo: la vejiga y sirve para comparar las propiedades Ecogénicas de las diferentes estructuras. Designa presencia de líquidos.
2- Ecogénico: Designa la solidez o textura así como la consistencia de las distintas estructuras.
3- Ecorrefringente: se observa con brillantez como la calota craneal , todos los huesos del feto, la decidua del saco gestacional, los cálculos en el riñón o vesícula etc. 

CRECIMIENTO FETAL
INTRODUCCIÓN
En todo ser vivo es posible conocer la forma que evoluciona su crecimiento si disponemos de determinadas variables biológicas que permite conocer las curvas de crecimiento de la especie así como los valores de dispersión aceptados como normales constituyendo la biometría el principal recurso.

Se considera que el crecimiento fetal se encuentra dentro de la normalidad cuando los valores obtenidos de la variable biológica se encuentran entre los percentiles 10 y 90 denominándolo como crecimiento fetal adecuado, cuando se sitúa por encima del 90 p hablamos de crecimiento acelerado y como retardado valores por debajo del 10 p.

PARÁMETROS BIOMÉTRICOS
Desde las 7 a las 10 semanas
- Longitud cráneo – caudal.

Desde las 11 hasta las 14 semanas
- Longitud cráneo- caudal.
- -DBP
- -Longitud del fémur.
- -Longitud del húmero.

Desde las 15 a las 28 semanas
- DBP.
- Perímetro cefálico.
- Longitud de huesos largos: Fémur , humero.

Después de las 28 semanas
- Huesos largos. – Núcleos de osificación.
- DBP. Caracteres placentarios 
- Perímetro cefálico
- Circunferencia abdominal. Peso fetal.

- LONGITUD CRÁNEO – CAUDAL
Es la longitud mayor demostrable del embrión o feto excluyendo los miembros y la vesícula vitelina.
A partir de las 7 semanas puede comenzar a medirse la LCC que seria de 16 a 18 mm.
Su medición tiene excelente correlación con la edad gestacional en el embarazo precoz hasta las 10 a 11 semanas.
Esta medición propuesta por Robinson en 1973 ha demostrado ser de alta confiabilidad.., y debe realizarse en 3 oportunidades y se calcula el valor promedio.
Entre las 7 y 10 semanas es predictivo de la edad gestacional con error de 3 días y el error se incrementa en +/- 5 días entre las 10 y 14 semanas.
Se le considera anormal cuando el valor es menor del 1,5 percentil.
Su ritmo de crecimiento es de 1,6 mm x día.
Se recomienda por su exactitud y poca variabilidad..

DIAMETRO BIPARIETAL
Historicamente fue el primer parámetro usado para predecir la edad gestacional y es de fácil identificación y medición a partir de las 12 semanas.

La mayor seguridad para el cálculo de la edad gestacional que ofrece este diámetro se ubica entre las 12 y 28 semanas con el consenso de medición a nivel del tálamo y por detrás del los pedúnculos cerebrales.
- Su aumento es de aproximadamente 3 mm x semana hasta las 32 semanas y después a razón de 1,6 a 1,8 mm / sem.
- Puede mostrar modificaciones en su morfología como es en la dolicocefalia donde el DBP se muestra reducido o Braquicefalia y entonces se debe realizar un índice cefálico ( IC ) cuyo rango normal es de 0,75 a 0,85 y si resulta fuera de estos límites no debe ser usado para edad gestacional.
- La medida del DBP nos permite evaluar el crecimiento fetal a través de normogramas ya establecidos con una gama de percentiles ( 5-50-95 ) estableciendo el perfil de crecimiento como adecuado o inadecuado.
- El crecimiento de la cabeza fetal es lineal solo durante el segundo trimestre teniendo una desviación estándar hasta las 30 semanas de +/- 1 semana.
- Después de las 32 semanas el crecimiento no es lineal con DS de +/- 2 semanas.
- Tanto la edad gestacional como el crecimiento fetal deben ser evaluados por exámenes seriados.
- Cuando existen modificaciones en la forma de la cabeza se pueden usar dos opciones.
- 1.- Perímetro cefálico.
- 2.- DBP corregido.
- La medición del DBP se debe realizar cada 3 ó 4 semanas.-
- Este parámetro tiene una sensibilidad de un 48 a 67 % permitiendo solo el diagnóstico del 62 % de los recién nacidos con retardo del crecimiento porque la mayoría son de aparición tardía y por tanto menor el grado de afectación del DBP.

HUESOS LARGOS
Pueden identificarse a partir de las 14 semanas.
El fémur es el mayormente medido con su forma de “palo de golf “ sin incluir cabeza femoral ni epífisis distal considerado un excelente parámetro para determinar edad gestacional y crecimiento fetal con una sensibilidad diagnóstica de 45 a 85 % ( 75 % )
El fémur aumenta con una progresión rectilínea a razón de 2,5 mm/ semanas y muestra relación lineal con la longitud coronilla – talón.
El resto de los huesos largos tibia, peroné, cúbito, radio son susceptibles de ser medidas y sus valores relacionados con la edad gestacional.
El húmero crece a razón de 2 mm/ sem y el complejo tibia peroné similar al del fémur a 2,3 mm/ sem.
El fémur tiene gran valor para el cálculo de edad gestacional pero tiene variable ( 45- 85 % )sensibilidad para el diagnóstico de retardo del crecimiento.

CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA
Puede ser de mucha utilidad cuando existe una dolicocefalía o braquicefalia y en la presentación pelviana así como para establecer la relación con el diámetro abdominal que hasta la semana 34 no debe tener una diferencia mayor de 5 mm.
En crecimientos asimétricos la relación CC/CA > 1. Si crecimiento simétrico esta en límites normales
Este índice detecta el 85 % de los CIUR

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
El hígado comprende la mayor fracción de las vísceras del abdomen fetal, razón que estimula la utilidad de la circunferencia abdominal como elemento predictivo de talla fetal.

Se considera con buen índice predictivo positivo y una sensibilidad de 65 % para detectar retardo del crecimiento considerando Warsof que el momento óptimo para medir la circunferencia abdominal era a las 34 semanas con valor predictivo para la prueba positiva de 50 %., posee poca especificidad.

Es uno de los mejores parámetro para el diagnóstico y seguimiento del retraso del crecimiento fetal.

Cuando el crecimiento es menor de 10 mm en 15 días sugiere retardo del crecimiento siendo la variable que se afecta con mayor frecuencia.
La medición de la grasa subcutánea en la pared anterior del abdomen se considera normal entre 6 y 10 mm.

DIAMETRO TORACICO
El diámetro torácico transverso crece de forma practicamente constante con una velocidad de 3 mm /sem produciendose un entrecruzamiento en las curvas de desarrollo en las semanas 34 donde la relación con el DBP alcanza la unidad y se estima que se determina madurez fetal.
El diámetro torácico se ve afectado precoz y rapidamente por lo que en este caso la relación DBP/ DT se aumenta por encima de la unidad

ESTIMACION DE PESO FETAL
Como las definiciones de retardo en el crecimiento se basan en el peso, su cuantificación seria un método lógico para detectar perturbación.
Se han utilizado técnica múltiples, las de uso actual se basan en el DBP, Circunferencia abdominal y se puede adicionar la longitud del fémur.
Las fórmulas que utilizan la circunferencia abdominal tienen menor variabilidad, siendo el error de estimado de peso para los de calculo < 2000 gramos se encuentran entre 5 – 10 %.

RELACIONES
1.- Relación CC/ CA
Tiene valor en el retardo del crecimiento asimétrico.
Su valor es mayor de 1 hasta las 36 semanas fecha en la que se transforma en 1 o menor hasta el parto.

2. -Cociente longitud fémur / C Abdominal
Es independiente de la edad gestacional.
Valor normal 22+/- 2
Cuando es igual o mayor de 24 se debe sospechar retardo crecimiento asimétrico.

3.- Peso relativo.
Es independiente del tiempo de embarazo.
Se obtiene dividiendo el peso estimado por ultrasonido entre el peso ideal promedio.
Si < de 0,8 pensar en CIUR

4.- Indice Ponderal.
Peso por ultrasonido /fémur 3.
Lo normal es 8,32 +- 2,5.
Si menor de 7 es patológico.

OTROS ASPECTOS O PARÁMETROS IMPORTANTES
1.- Volumen del líquido amniótico
Un retardo del crecimiento puede guardar relación con el oligoamnios que puede determinarse por ecografía mediante un índice de liquido amniótico así como la impresión del ultrasonografista de experiencia.

El volumen de líquido amniótico se puede evaluar por varios procederes ultrasonográficos:

Chamberlain evalúa el bolsón mayor:
Si: < 1 cm ....................... Oligoamnios
1 a 3 cms ..................... L. A disminuido
4 a 8 cms .................... .Normal
Ø de 8 cms ................... Polihidramnios.

Phelan: realiza la suma de los cuatro bolsones y la interpreta obteniendo un índice de líquido amniótico.
Si la suma es > de 21 cm ...........Polihidramnios
< de 5 cm ............ Oligoamnios
entre 5 y 21 cms .............. Normal

Moore, hace la misma técnica de Pelan pero la interpretación es por tablas en percentiles, siempre midiendo el bolsón verticalmente.
Si < 2,5 p ................ Oligoamnios
Entre 5 y 97,5 p .......... Normal
> 97,5 p ............... Polihidramnios

b.- Madurez placentaria.
Debe corresponderse con la edad gestacional. La maduración acelerada puede sugerir existencia de un crecimiento retardado.
Grado 1 comienza a las 28 semanas

2 comienza a las 34 semanas

3 comienza a las 37 semanas

4 se interpreta como placenta senescente.

La medición normal es de 3 a 5 centímertros
Si < de 3 cms pensar en Polihidramnios y CIUR
Si > de 5 cms pensar en Rh negativo sensibilizado, Diabetes, Macrosomía fetal, Sífilis ,Citomegalovirus, Toxoplasmosis.

7.- Madurez Intestinal
La madurez intestinal mantiene estrecha relación con la edad gestacional.
Grado 1: Predomina el hígado fetal, se observa por debajo pequeñas áreas econegativas y el intestino uniformemente gris.
Grado 2: Áreas econegativas adosadas a los riñones, estómago y vejiga que representan el colon. Se observan áreas gris con econegatí-vas irregular del intestino delgado.
Grado 3: Colon bien definido con zonas econegativas grandes reconociéndose sus límites anatómicos.
El intestino delgado se observa como pequeñas áreas econegativas en forma de racimo. Se observa peristalsis.
Grado 4. Colon recargado con ondulaciones ( austras intestinales ), numerosas áreas econegativas de intestino delgado .Peristalsis vigorosa .

ASPECTOS ULTRASONOGÁFICOS RELEVANTES ENTRE 4ta y 12 SEMANA DE DESARROLLO.
4 ta semana:
Saco gestacional redondeado con centro ecolúcido y mide +- 5 . mm
Es difícil de diferenciar del pseudosaco gestacional.

5ta semana: El saco gestacional es bien visible rodeado de un anillo ecodenso ancho bien delimitado.

6ta semana: el saco gestacional ocupa un tercio del volumen uterino. Puede identificarse polo embrionario y vesícula vitelina.
Puede verse quistes luteales en anejos.

7ma semana: El polo embrionario esta bien definido.
Se observan latidos cardíacos y movimientos fetales.
LCR: 10 – 15 mm

8va semana: Movimientos fetales abundantes. Se visualiza cerebro anterior, medio y posterior así como plexo coroides.
LCR: de 16 – 23 mm

9na semana: Visualización de extremidades fetales y cordón umbilical.
La placenta se hace más marcable.

10ma semana: Comienza a migrar el intestino hacia el interior de la cavidad abdominal.
El plexo coroides tiene una configuración destacada. Se observa el tubo neural. La vesícula se continúa alejando de la pared abdominal.
LCR: 33 – 43 mm

11na semana: Los contornos del saco gestacional pierden definición.
La placenta ocupa en un 50 % de los casos parcial o totalmente el polo inferior del útero.
Cordón claramente visible
Esta bien delimitado el sistema ventricular, plexo coroideo y cerebelo.
LCR: 44 – 55 mm.

12 semana: Se visualiza claramente el cráneo fetal y estructuras del neurocráneo
Se puede medir el DBP
Concluye la migración del intestino hacia el interior del abdomen.
Desaparece totalmente la vesícula vitelina.
Visualización del estómago y vejiga en el 50 % de los casos.
Textura placentaria homogénea.

Autores: 
Dra. Florángel Urrusuno Carvajal
Dra. Lucia Isabel Oña Hernández
Dra. Adelina García de León
Dra. Aliuska Venegas Codines
Dra. Magaly Fernández Martí


Enviado por Dra. Florángel Urrusuno Carvajal y Otras Autoras
Contactar mailto:fuc1965@elam26.pri.sld.cu


Código ISPN de la Publicación: EEVlyZFpEphnvlOlOP
Publicado Tuesday 19 de September de 2006