RESUMEN
Presentamos la evolución clínica en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de dos lactantes masculinos, con múltiples ingresos desde etapas tempranas de vida, debido a actividad hemorrágica constante de moderada intensidad en piel y mucosas, poca respuesta terapéutica a las infecciones, eccema generalizado, trombocitopenia severa y micro plaquetas, lo cual hizo plantear el diagnóstico de Síndrome de Wiskott-Aldrich; una patología poco frecuente, que pertenece al grupo de las trombocitopenias congénitas, con transmisión recesiva ligada al cromosoma X, caracterizada desde el punto de vista clínico por púrpura trombocitopenica, dermatitis e infecciones recurrentes. El hecho de ser un síndrome raro, con una evolución clínica muy tórpida, propia de esta patología, unido a su pronóstico desfavorable nos motivó la presentación de estos casos.

Palabras clave. Síndrome de Wiskott-Aldrich. Hemorragia. Infecciones. Trombocitopenia. 

Summary 
We present the clinical evolution of two masculine infants in the Pediatric Intensive Cares Unit, with multiple admissions from early stages of life, due to constant hemorrhagic activity of moderate intensity in skin and mucosa, poor therapeutic answer to the infections, widespread eczema, severe trombocytopenia and micro platelets, with diagnosis of Wiskott-Aldrich Syndrome; a not very frequent pathology that belongs to the group of congenital thrombocytopenia, with recessive X-linked transmission, characterized from the clinical point of view by thrombocytopenic purpura, dermatitis and recurrent infections. The fact of being a rare syndrome, with torpid clinical evolution, and unfavorable presage motivated us the presentation of these cases. 

Key words: Wiskott-Aldrich Syndrome. Hemorrhages. Infections. Thrombocytopenia. 

INTRODUCCION
El síndrome de Wiskott-Aldrich es una patología poco frecuente, muy compleja desde el punto de vista clínico, con transmisión recesiva ligada al cromosoma X, (1) varia mucho en relación a su severidad, mostrando una incidencia de 5.2 por cada millón de recién nacidos masculinos y cuyas características clínicas se ponen de manifiesto desde los primeros días de vida, caracterizadas por lesiones en piel en la cual predomina de forma cardinal el eccema; trastornos inmunológicos que predisponen a las infecciones, con carácter recurrente e insólito debido a inmunodeficiencia combinada, comprometiendo de manera especial la vida de estos pacientes; unido a trastornos hematológicos por trombocitopenia con un marcado aumento en la tendencia de eventos hemorrágicos, entre los cuales a pesar de no ser frecuente la hemorragia intracraneal, (2) constituye una de las complicaciones mas temidas y devastadoras desde el punto de vista clínico. 

Por tratarse de una enfermedad poco común pero con gran connotación familiar y social, nos sentimos motivados a presentar los únicos dos casos tratados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de nuestro hospital. 

CASOS CLINICOS
Caso 1. Se trata de un lactante masculino, con siete meses de edad, raza blanca, procedencia urbana, producto de la segunda gestación, embarazo no complicado, parto vaginal, Test de Apgar al minuto y a los cinco minutos: 8-9, peso en el salón de partos 3280 gramos, grupo sanguíneo A, Rh positivo.

No se recogen antecedentes postnatales de interés.

Padres sanos, tíos masculinos paternos sanos, tres hermanos de la madre fallecidos antes del año de edad por alteraciones hematológicas sin diagnóstico preciso.

Ingresó por primera vez en nuestro hospital a la edad de18 días, por presentar Otitis Media Aguda, refractaria al tratamiento habitual y con una evolución clínica no satisfactoria. Posteriormente se constató al examen físico hepatoesplenomegalia de seis cm., petequias generalizadas, eccema a nivel de la cara, cuero cabelludo y áreas del pañal, deposiciones con estrías de sangre y signos clínicos y radiológicos de bronconeumonía.

En el estudio inicial de química hemática se detectó trombocitopenia severa (7x103x mm3) con micro plaquetas, lo cual unido a las alteraciones clínicas nos hizo plantear el diagnostico de Wiskott-Aldrich. Tuvo una estadía hospitalaria de 105 días debido a múltiples procesos infecciosos con escasa respuesta al tratamiento convencional y actividad hemorrágica principalmente en mucosas, de intensidad moderada, necesitando en varias ocasiones terapia transfusional. Fue egresado a la edad de cuatro meses, con seguimiento especializado en su área de salud.

Ingresa a los siete meses de edad, en la Unidad de Terapia Intensiva, con exacerbación de su cuadro clínico, dado por eccema generalizado, lesiones de petequias diseminadas por todo el cuerpo, sangramiento digestivo bajo, esplenomegalia de 7 cm. toma del estado general, palidez cutánea extrema y signos clínicos graves de Neumonía. Se tomaron las medidas terapéuticas necesarias y en el curso de 20 horas su estado clínico mostró un empeoramiento rápido y progresivo con signos de sangramiento activo a nivel del sistema digestivo, al cual se añadió cuadro convulsivo tónico clónico generalizado sin respuesta adecuada a la terapéutica, el nivel de conciencia se fue degradando hasta llegar al coma, aumenta la intensidad del sangramiento y finalmente fallece.

El estudio neuropatológico reveló macroscópicamente hemorragia subaracnoidea marcada con hemorragia frontal y parietal izquierdas de severa intensidad, que comprimen el parénquima cerebral.

Caso 2. Paciente masculino, con 10 meses de edad, blanco, procedencia urbana, sin antecedentes prenatales, perinatales o postnatales de interés. Antecedentes patológicos familiares: primo fallecido con el diagnostico de Wiskott-Aldrich. Ingresa a los 15 días de edad por presentar petequias y deposiciones con estrías de sangre. Al examen físico se constata hepatomegalia de 7 cm., esplenomegalia de 5 cm. eccema generalizado, mas evidente en zonas de pliegues, petequias diseminadas por todo el cuerpo y áreas de hematomas a nivel de los miembros inferiores, manifestaciones respiratorias altas en las cuales llamó la atención la presencia de secreción nasal mucosa con sangre. Dentro de los estudios hematológicos se pudo determinar, como aspecto fundamental, una trombocitopenia severa (5x103x mm3). Lo cual hizo sospechar el diagnostico de Wiskott-Aldrich. Posteriormente a este evento fue necesario que ingresara en 15 ocasiones, motivado fundamentalmente por eccema infectado secundariamente, cuyas lesiones mejoraban con el manejo tópico y desaparecían con dosis elevadas de esteroides. El eccema fue especialmente activo en el verano.

Actividad hemorrágica purpúrica constante, evidente a nivel del sistema digestivo bajo y piel, con necesidad de varias transfusiones de sangre. Infecciones; dentro de las cuales se destacaron por su importancia clínica y poca respuesta terapéutica la Otitis Media Aguda, Bronconeumonía, Enfermedad Diarreica Aguda Bacteriana (Shiguellosis), Dermatitis.

Con un franco cuadro de sepsis a punto de partida de una Bronconeumonía, ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de nuestro hospital, en el cual muestra signos de empeoramiento clínico, con franco predominio de alteraciones hematológicas, dadas por hematomas generalizados a nivel de mucosas bucal y piel, sangramiento digestivo bajo, epistaxis severa y gran inestabilidad hemodinámica Se comienza con ventilación artificial mecánica, a pesar de todas las medidas terapéuticas intensivas su estado general empeora evolutivamente, el nivel de conciencia se fue degradando hasta llegar al coma, con tres puntos en la Escala de Coma de Glasgow, presenta hipertonía con crisis de cianosis, toma motora dada por monoparecia braquial derecha y de forma súbita, comienza con convulsiones tónico clónico generalizadas, falleciendo en esta difícil situación.

El examen patológico puso en evidencia desde el punto de vista macroscópico: hemorragia subaracnoidea, intraventricular e intraparenquimatosa extensas que desplazan el parénquima cerebral en ambos hemisferios. Hernia de amígdalas bilaterales. 

DISCUSION DE CASO
El síndrome de Wiskott-Aldrich ha sido tildado de “curioso”, “enigmático” o “desconcertante”, debido a la dificultad que existe para poder explicar sus defectos. (3)
Fue descrito originalmente por Wiskott en 1937, en dos varones de una misma familia alemana con los datos clínicos de púrpura trombocitopénica crónica, eccema e infecciones recurrentes. En 1954 Aldrich, en EUA, reportó una familia con la triada característica y el rasgo de transmisión ligado al cromosoma X. (4) Se trata de un padecimiento poco frecuente, con una incidencia de 6,4 por año. Hasta el momento, se han reportado en la literatura mundial más de 500 casos. (5) 
El avance más importante en el estudio de la enfermedad es el aislamiento del gen asociado al síndrome de Wiskott-Aldrich, localizado en el brazo corto del cromosoma X, en la posición 11.23-11.22 (Xp11.23-p11.22). (6)
Esta patología es causada por la mutación del gen que codifica a la proteína del síndrome de Wiskott-Aldrich (WASp). Los pacientes con síndrome de Wiskott-Aldrich presentan disminución o ausencia de la WASp. La WASp se expresa en todas las células de la línea hematopoyética, bazo y timo. Esta proteína resulta esencial para la función normal de los anticuerpos, la respuesta de linfocitos T y producción de plaquetas, así como la regulación de la apoptosis linfocitaria, hechos que podrían explicar la inmunodeficiencia combinada. (6, 7, 8, 9) 

La clonación del gen ha hecho posible la definición genética, la detección de portadores, el diagnóstico prenatal y la descripción de cerca de 139 mutaciones relacionadas con la enfermedad. Hay diferentes mutaciones del mismo gen o variantes alélicas, que producen el WAS atenuado (WASa), la trombocitopenia ligada al cromosoma X (XLT) y la neutropenia ligada al cromosoma X (XLN). (10, 11)

En la etapa neonatal y aun en la fetal, fuera de las pruebas moleculares, es posible realizar la identificación de enfermos mediante pruebas sencillas como el conteo de plaquetas y la determinación del volumen plaquetario medio, en muestras de sangre fetal o en estudio al nacimiento. En el recién nacido son escasas las condiciones clínicas donde se puede asociar la presencia de trombocitopenia y volumen plaquetario bajo. Básicamente son padecimientos que infiltran o invaden la médula ósea, como la sepsis neonatal, los anticuerpos antiplaquetarios o la leucemia congénita y por otro lado el síndrome de Wiskott Aldrich. (12) 

Las opciones terapéuticas del síndrome de Wiskott-Aldrich, tradicionalmente se han encaminado hacia el manejo de sostén de los síntomas relacionados (hemorragia, infección, inmunodeficiencia, autoinmunidad, etc.), mientras que el tratamiento correctivo es únicamente con el transplante de células progenitoras hematopoyéticas. (13) 

Al presentar estos casos, seguidos en nuestro centro hospitalario, podemos concluir que se trata de una enfermedad infrecuente que puede resultar mortal en la mayoría de los casos, debido a las complicaciones complejas y graves que requieren de un manejo oportuno y conocimiento adecuado.

BIBLIOGRAFIA
1. Mckusick VA. Mendelian Inheritance in a Man. Catalogs of autosomal dominant, autosomal recessive, and X- linked phenotypes. 8va ed. Johns Hopkins University Press. Baltimore And London. 1988.p. 1253.
2. Alvarez Amaya C. Síndrome de Wiskott-Aldrich. Gac Med Mex 2002; 138(1):80-82.
3. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Trastornos de la inmunidad. En: Patología estructural y funcional. 6ed. Madrid. McGrau-Hill-Interamericana de España. 2000: p.251.
4. Baptista González H, Álvarez Amaya C. Evolución clínica en dos pacientes con síndrome de Wiskott-Aldrich. Gac Med Mex 2005; 141(1):47-51. 
5. Conley ME, Saragoussi D, Notarangelo L, Etzioni A, Cazzanova JL, PAGID; ESID. An International study examining therapeutic options used in treatment of Wiskott-Aldrich syndrome. Clin Immunol 2003;109:272-7.
6. Imai K, Nonmoyama S, Ochs HD. WASP (Wiskott-Aldrich syndrome protein) gene mutations and phenotype. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:427-36.
7. Lutskiy MI, Rosen FS, Remold-O´donnell E. Genotype-Proteotype in the Wiskott-Aldrich Syndrome. J Immunol 2005; 175(2):1329-36.
8. Ochs HD, Notarangelo LD. Structure and function of the Wiskott-Aldrich Syndrome protein. Curr Opin Hematol 2005; 12(4):284-91.
9. Dupuis-Girod S, Medioni J, Haddad E, Quartier P, Cavazzana-Calvo M, Le Deist F, et al. Autoimmunity in Wiskott-Aldrich syndrome: risk factors, clinical features, and outcome in a single–center cohort of 55 patients. Pediatrics 2003; 111(51):622-7.
10. Chinen J, Puck JM. Successes and risks of gene therapy in primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol 2004;113:595-604.
11. Thomson BG, Robertson KA, Gowan D, Heilman D, Broxmeyer HE, Emanuel D, et al. Analysis of engraftment, graft-versus-host disease, and immune recovery following unrelated donor cord blood transplantation. Blood 2002; 96:2703-11.
12. Murray RI. Neonatal thrombocytopenia: causes and management. Arch Dis Child Fetal & neonatal 2003; 88:359-64.
13. Oda A, Ochs HD. Wiskott-Aldrich syndrome protein and platelets. Immunol Rev 2000; 78: 111-7.

HOSPITAL PEDIATRICO UNIVERSITARIO “OCTAVIO DE LA CONCEPCION Y DE LA PEDRAJA”.
HOLGUIN.

Autores: 
Dr. Andrés Andrés Matos. 1 
Dra. Yelina Rodríguez Vega. 1 
Dr. Carlos A Vázquez Torres. 1 
Dr. Luis M. Rodríguez Guerrero.1 
Dr. Ricardo Ricardo Gutiérrez.1 
Dr. José Purón Barrera.1 
Dr. Fabio Feria Estrada 1 
Dra. Maria del Carmen García Nieblas.2 
Dr. José Antonio Del Campo Avilés.3

1. Especialista de I Grado en Pediatría. Categoría docente: Instructor. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Pediátrico Universitario Holguín.
2. Especialista de I Grado en Inmunología. Categoría docente: Instructor. Hospital Pediátrico Universitario Holguín.
3. Especialista de 1 Grado en Laboratorio Clínico. Categoría docente: Instructor. 
Hospital Pediátrico Universitario Holguín.

Correspondencia dirigida a: Dr. Andrés Andrés Matos. Hospital Pediátrico Universitario “Octavio de la Concepción y de la Pedraja” Avenida de los libertadores. Holguín. 80400.
Correo electrónico: aandres@hpuh.hlg.sld.cu

Enviado por Dr. Andrés Andrés Matos y Otros Autores
Contactar mailto:alicia@cucalambe.ltu.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EEVplkZkkVJjWoZOXW
Publicado Tuesday 20 de June de 2006