RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo en el Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba durante el período de septiembre del 2003 a agosto del 2005, con el objetivo de mostrar la experiencia actual en la aplicación de la laparoscopia y la cromopertubación como principal vertiente diagnóstica de la infertilidad femenina. En este período se estudiaron 109 pacientes diagnosticadas en consulta de infertilidad y remitidas para la realización del proceder; identificándose en 94 de ellas la entidad responsable de dicha condición. 

Los resultados ubicaron a la obstrucción tubería producida por la enfermedad inflamatoria pélvica crónica como principal etiología responsable del proceso. Se concluyó que nuestro proceder sin negar otros procedimientos novedosos, representa actualmente en nuestra provincia el más válido y factible a utilizar como respuesta a la problemática de la mujer infértil a nivel de las instituciones de salud. 

INTRODUCCIÓN
Durante muchos años numerosos médicos intentaron desarrollar técnicas para poder explorar las cavidades corporales. Sin embargo, es Albukasim (1 ), a quien se le atribuye la primera revisión de una cavidad interna, al emplear el reflejo de la luz mediante espejos para examinar el cérvix uterino.

En los albores de la Laparoscopia fue George Kelling en 1901, en Alemania quien la definió con el nombre de Celioscopia, al visualizar por primera vez la cavidad peritoneal de un perro y Von Ott, un ginecólogo ruso, quién en ese mismo año desarrolla un método exploratorio de la cavidad abdominal al que denomina Ventroscopia (1-2).

Prácticamente no se habló más del método hasta 1910, en que Jacobeus (3), de Estocolmo, sin conocer los trabajos anteriormente descritos por Kelling, publicó los resultados obtenidos en exploraciones de la cavidad abdominal en el hombre, gracias a un método al que denominó Laparoscopia.

Desde 1913 muchos endoscopistas han aportado contribuciones significativas al idear nuevos instrumentos y modificaciones técnicas a la endoscopia. Así por ejemplo, Kalk, en 1928, en Alemania, concibe un verdadero laparoscopio con lo cual mejora considerablemente la imagen endoscopia y las posibilidades diagnósticas de la prueba (1). Raoul Palmer, ginecólogo parisino, lleva a cabo por esta misma época exploraciones en la pelvis de la mujer nombrándolas entonces Pelvis copia e inicia en el año 1995 la foto cinematografía (3-4). 

En Cuba, en el año 1932, el doctor Núñez Portu hondo (2) realiza algunas laparoscopias y después escribe detalles fundamentales de este método y de sus aplicaciones. A partir de 1954, el doctor Raimundo LLanio comienza la práctica de este proceder y ya en el año 1959 es capaz de desarrollarlo plenamente e introduce innovaciones en el mismo (1-3).

En la década de los 60, Kurt Sem, ginecólogo alemán, crea equipos de insuflación e introduce novedosas técnicas laparoscopias, siendo considerado por todo ello el padre de la Cirugía Laparoscopia (1-3).

El mérito de la adopción de la laparoscopia en el campo de la ginecología se le adjudica a Frangenheim, el cual con el auxilio de la misma tuvo éxito por primera vez en la apreciación directa del proceso de ovulación y el mecanismo colector de óvulos en los humanos. Igualmente se hizo posible no sólo aspirar los contenidos foliculares para el diagnóstico de la infertilidad, sino también obtener huevos directos para la fertilización in vitro (1-4).

Por todo lo anterior se ha reconocido a la Laparoscopia como la técnica más segura de que se dispone para cerrar la brecha diagnóstica entre la valoración clínica y la exploración quirúrgica, al ser un proceder que enriquece el arsenal de los métodos diagnósticos en el terreno de los órganos genitales internos, así como también en la investigación de la reproducción humana (3-5).

Es el método que aporta más información entre los que se incluyen en los protocolos de esterilidad femenina, y prácticamente el único que explora con precisión el factor peritoneal. Además, permite establecer un pronóstico de la patología tuba rica y decidir la terapéutica adecuada, al tener acceso al estado real del pabellón tuba rico, el grosor de la trompa y la relación anatómica de ésta con el ovario. Por todo ello se considera que la paciente infértil no estará completamente estudiada si no se le realiza este proceder (3,4,5).

Hace 20 años los usos ginecológicos comprendían alrededor del 10% de todo el conjunto de la literatura médica referida a la laparoscopia; en la actualidad la cifra llega a los dos tercios y cada vez el número de trabajos publicados en esta área duplica al de muchas otras especialidades médicas. Dentro de estas publicaciones el estudio de la infertilidad con el empleo de la laparoscopia se ha convertido en el dominio de un equipo multidisciplinario que incluye, además de ginecólogos, a endocrinólogos, biólogos, gastroenterólogos, urólogos y psicólogos; entre otros ( 4,5,6).

La infertilidad se ha reconocido por la humanidad como un problema que si bien no constituye un hecho patológico grave o mortal, por sus implicaciones sobre todo de orden psíquico y social, sí es un problema médico-social de la salud reproductiva a nivel mundial. Puede definirse como la imposibilidad para concebir un hijo deseado, tras un período de al menos un año de mantener relaciones sexuales estables sin protección ( 4-5 ).

Históricamente ha sido considerada un problema de y para las mujeres, pero en la actualidad se ha llegado a considerar como una condición médica de la pareja que conlleva a muchas repercusiones en su autoestima y su auto imagen.“ Las parejas infértiles experimentan sentimientos de fracaso, mutilación, fallas básicas y enfermedad ”( 6 ).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en estudios multicéntricos realizados con la participación de varios países, incluyendo el nuestro, ha estimado que la prevalecía de infertilidad afecta entre el 5 y 15 % de las parejas en edad reproductiva, y que en el mundo hay de 60 a 80 millones de parejas infértiles; por lo cual se estandarizaron metodologías para el diagnóstico de esta condición enfocada hacia objetivos fundamentales como la historia de infertilidad, el examen físico y los resultados de los procederes diagnósticos empleados ( 7 ).

El estudio de la infertilidad representa para la ciencia médica un reto, y su estudio con el empleo de la Laparoscopia asociado al uso de sustancias colorantes, procedimiento conocido como Cromopertubación continúa cosechando mayores avances y ha enfrentado al gastroenterólogo a nuevos términos, que debe definir inequívocamente en este campo, para expresar diagnósticos precisos a sus colegas como parte del enfrentamiento a las posibles soluciones de la infertilidad femenina (8). 

Sin dudas, Cuba al apoyarse en la sólida formación de la Escuela Cubana de Endoscopia y a que su fundador en el año 1956, el profesor Raimundo Llanio, consideró siempre el examen de la pelvis menor como parte imprescindible de cualquier examen laparoscopio integral, cuenta hoy con laparoscopistas con una experiencia considerable en este campo y que han logrado eliminar sus principales complicaciones, logrando una correcta técnica y demostrando así que aunque no constituye un proceder inocuo las mismas pueden ser evitadas. 

De lo anteriormente descrito se infiere que existen en la actualidad dentro de las indicaciones laparoscopias importantes entidades ginecológicas, entre las cuales se encuentran la infertilidad primaria y secundaria; es por ello que la identificación del fenómeno causal de la misma se impone como una necesidad a satisfacer, que puede ser resuelta apelando al proceder laparoscopio, ya sea mediante el examen endoscópico de los genitales internos o a través del empleo de sustancias colorantes, con el objetivo de detectar alteraciones tubarias relacionadas con la permeabilidad y viabilidad de las trompas de Falopio u otros órganos del Aparato Reproductor Femenino (6,8).

En nuestra provincia a mediado de los años ochenta dejó de utilizarse esta modalidad diagnóstica para el estudio de la infertilidad y la mujer con dicha condición se ha mantenido hasta nuestros días desprovista de medios diagnósticos conocidos y también novedosos que abarquen a todas las pacientes que esperan cada vez más por su alcance. 

Actualmente se preconizan técnicas más sofisticadas pero que necesitan para su realización contar con un salón de operaciones que obliga a guardar las normas de esterilidad propias de un quirófano y que requieren el concurso de un anestesista. Sin embargo nuestra modalidad se puede realizar en todos los servicios de gastroenterología donde se practica la laparoscopia de forma ambulatoria; se utiliza anestesia local, evitándose así los riesgos a que conllevan otros tipos de anestesia y, por lo regular, después de un breve período, las pacientes pueden abandonar el centro hospitalario e ir a reunirse en su hogar con sus familiares.

Es por ello que consideramos válida la inquietud despertada en nosotros para realizar el presente estudio, pues permite ampliar las potencialidades del trabajo en equipo en la atención de la mujer infértil, con una visión más definitoria y/o resolutiva de esta condición, al emplear simultáneamente el proceder laparoscopio y la cromopertubación.

OBJETIVOS

General
Revitalizar la utilidad de la laparoscopia y cromopertubación en el diagnóstico de la infertilidad femenina según nuestra experiencia actual en Santiago de Cuba.

Específicos
1. Realizar el examen laparoscopio diagnóstico de los órganos de la cavidad abdominal en las pacientes infértiles.
2. Constatar la existencia de permeabilidad de las trompas de Falopio, mediante cromopertubación en pacientes con dicha condición.

MÉTODO

Características Generales del Estudio
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo con el propósito de revitalizar la utilidad de la laparoscopia diagnóstica y cromopertubación en la infertilidad femenina durante el período de tiempo comprendido entre los meses de septiembre del 2003 hasta agosto del 2005, en el Departamento de Gastroenterología del Hospital Provincial “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba. 

El universo quedó constituido por un total de 109 pacientes con diagnóstico de infertilidad femenina procedentes del Hospital Materno Norte “Tamara Bunke”, que cumplieron con los criterios de inclusión para realizar Laparoscopia y Cromopertubación.

Criterios de Inclusión 
- Pacientes en edad fértil, con historia de infertilidad, atendidas en consulta especializada destinada a ese fin y con exámenes complementarios normales.
- Pacientes que al ser valoradas no presentaron algunos de los criterios de exclusión para la realización de la laparoscopia y cromopertubación. 

Criterios de Exclusión
Todas las pacientes que presentan contraindicaciones para la realización de la laparoscopia y la cromopertubación entre las cuales encontramos:
- Negación del paciente.
- Múltiples cicatrices abdominales.
- Dolor de etiología no precisada.
- Infecciones de Transmisión Sexual activas.
- Masas intra-abdominales de gran volumen que ocupen hipogastrio.
- Afecciones cardiopulmonares descompensadas.
- Infecciones de pared abdominal.
- Diátesis hemorrágicas.
- Hernias gigantes.
- Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o crónica agudizada.

Metódica
Para la realización de este proceder diagnóstico se le explicó a las pacientes detalladamente en que consistía - con lo cual obtuvimos los criterios de conformidad con el mismo- así como sus principales ventajas:
- Inspeccionar bajo visión directa del útero, las trompas de Falopio, los ovarios, la pared pélvica; cualquier daño en los tejidos, adhesiones, endometriosis; movilidad de los ovarios y las trompas; y signos de ovulación o presencia de quistes (6).
- Comprobar mediante la inyección de solución azul a través del cérvix hacia el útero si el líquido entra en las trompas, en cuánto tiempo, si fluye a través de ellas o sale fácilmente (6,8).
- Examinar otros órganos al mismo tiempo como: el apéndice, el hígado, la vesícula, etc. (1,6).

Resultan pocas las complicaciones, a tal punto que podemos decir que muy raramente se produce algún caso de punción intestinal que necesita reparación quirúrgica inmediata ( 9 ). En nuestro estudio solo se presentaron molestias debido al gas residual, que a pesar de eliminarse al final del proceder produjo dolor en los hombros.

Existe una preparación previa que se le informa a la paciente para la prueba, consistente en la administración de enemas evacuantes la noche anterior y la mañana del examen, mantener ayuna de 12 horas y vaciar la vejiga inmediatamente antes del mismo (1,9).

La técnica de la laparoscopia se realiza en todos los servicios de Gastroenterología siguiendo los lineamientos de la Escuela Cubana de ¨Endoscopia Digestiva¨, fundada por el profesor Raimundo Llanio Navarro, y consiste en administrar anestesia local en un punto ubicado a la izquierda del ombligo, por encima o por debajo, según la región que se vaya a examinar y a la existencia de circunstancias especiales. Introduciendo la aguja en posición perpendicular se irán anestesiando los planos musculares en una paciente despierta, que colabora con el laparoscopista y hace que el neumoperitoneo - imprescindible para el proceder- sea más seguro, y que cualquier inexactitud sea detectada e inmediatamente rectificada (1,10). La consideración principal del uso de anestesia local consiste en la capacidad del paciente de estar alerta y de dar respuesta. Cuando se hace esto, podrá en forma independiente conservar la integridad de su propia vía aérea y mantener una ventilación adecuada (10,11). 

Para la inducción del neumoperitoneo el paciente deberá hacer presión con el abdomen mediante una maniobra de Valsalva. Se punciona la pared abdominal con una aguja no. 18, ó también con una aguja de Veress, hasta llegar a la cavidad peritoneal para instilar aire (10,12). 

Una vez realizado el neumoperitoneo se hace una prueba de aspiración con la jeringuilla para asegurarse de que no se ha dañado un vaso sanguíneo o algún órgano de la cavidad abdominal.

Después de realizar una pequeña incisión en la piel, en la técnica utilizada por Llanio, se introduce una pinza de Kocher fina y se abre una brecha hasta llegar a la cavidad peritoneal. De este modo no solo se evita la fuerza necesaria para introducir el trocar, sino que se pueden separar los vasos venosos o arteriales que existieran en ese proyecto (1).

La técnica de la inserción del trocar implica el peligro de lesionar algún órgano pero siempre que se halla realizado un neumoperitoneo satisfactorio este riesgo disminuye, se realiza al introducir la vaina del laparoscopio en la pared abdominal, haciendo un movimiento de rotación (1,12). 

Una vez retirado el mandril, el laparoscopio se introduce en la cavidad abdominal a través de la vaina. Cuando no disponemos de un laparoscopio quirúrgico de Jacobos-Palmer con un canal para el paso de la pinzas auxiliares puede realizarse con un laparoscopio diagnóstico común y corriente (1,3,11).

En el curso del proceder el paciente es colocado en posición de Trendelenburg para ayudar a desplazar el intestino del fondo de saco de Douglas, aproximadamente de 10° a 25° es suficiente para una mejor visualización de los órganos genitales, aunque realizamos también la exploración completa de la cavidad abdominal, siendo evidente ya antes del test de la cromopertubación algunas anomalías existentes así como también diagnosticar hepatopatías crónicas asintomáticas, de las que no se tenían antecedentes, adoptándose en estos casos las medidas terapéuticas necesarias (1,6,8). 

Completada la fase anterior se realiza previo tacto vaginal, toilette cérvico-vaginal y luego se coloca especulo estéril para permitir ubicar el catéter con balón inflableintraútero con doble conexión, una para inflar el balón y otra para la inyección de la sustancia colorante a emplear, azul de metileno al 5%, en cantidad de 10 ml (6,8,13). 

Simultáneamente a la introducción de la solución de azul de metileno al 5% mediante los instrumentos de perturbación en la cavidad uterina bajo presión, se realiza la visualización directa del aparato genital interno hasta que se comprueba la salida del colorante hacia la pelvis, creando debajo del útero un depósito de líquido negro-azul, lo que confirmaría la permeabilidad de las trompas de Falopio. Se completa el estudio con la inyección de 10 ml de agua para inyección para lograr arrastre y limpieza de las cavidades uterinas y tubarias, finalizando el acto laparoscópico según el procedimiento existente al efecto ( 6,8,14 ).

Puede diagnosticarse obstrucción tubaria bilateral o unilateral, y esta última a su vez puede ser izquierda o derecha, lo cual se aprecia de la siguiente manera:

- Si es distal, la trompa se llena con el colorante y se visualiza de color azulado, la fimbria se observa cerrada, de modo que no habrá escape hacia la cavidad abdominal libre en este lado (1,6).

La estenosis o dificultad del paso puede distinguirse entre un anillo fimótico del pabellón, una aglutinación de fimbrias o un hidrosálpinx abierto; en estos casos, por lo general, la ampolla afinará sus paredes y presentará saculaciones y curvaturas, permaneciendo hinchada más de medio minuto tras finalizar la inyección del colorante(6,8).

- Si es proximal, se visualiza el útero coloreado con franjas azules delante de la salida de la trompa obstruida y será imposible de precisar exactamente su extensión y ubicación (6).
- Si la obstrucción tubaria es bilateral, se detecta que la solución azul no se filtra hacia la cavidad pelviana y se percibe la resistencia a la inyección del colorante, constatándose cierto reflujo a través del cérvix uterino junto con una coloración en forma de franjas azules del útero (1,6).

Una vez identificada cualquier variante de obstrucción tubaria se procede a la toma de fotos a través del lente del laparoscopio, pues como se sabe “una imagen dice más que mil palabras” (1). Antes de concluir el estudio, se extrae el laparoscopio, se elimina gradualmente el neumoperitoneo y la vaina del laparoscopio. Finalmente se procede a la sutura culminando así con nuestro proceder (1,15) .

Técnicas y Procedimientos

1. De Recolección de la información
Aunque la mayoría del personal del servicio cooperó con la recolección de información en esta etapa, la autora del estudio fue la responsable de recoger el dato primario a través del formulario diseñado al efecto según los objetivos del mismo y de las imágenes obtenidas durante la realización del proceder, así como de las encontradas en los atlas de la especialidad (Ver Anexos). Se estableció una coordinación estrecha entre el departamento de Gastroenterología del Hospital Provincial y la consulta de Infertilidad del Hospital Materno Norte.

2. De Procesamiento y análisis
Una vez obtenida la información se creó la base de datos utilizando el sistema SPSS versión 10.0 para Windows, con el cual se obtuvieron los resultados que finalmente se representaron en tablas e imágenes gráficas para una mejor comprensión. Para representar los desenlaces derivados de las variables cualitativas se utilizó como medida de resumen el por ciento, las frecuencias absolutas y relativas tanto simples como acumuladas, además se aplicaron pruebas de significación estadísticas, lo cual puede apreciarse en el acápite de: Análisis y discusión de los resultados.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Nuestros resultados mostraron de forma global que la laparoscopia y la Cromopertubación constituye el medio diagnostico más aplicable actualmente en nuestra provincia como respuesta a la problemática de la mujer infértil; pues permitió en 109 pacientes estudiadas identificar la entidad responsable de dicha condición de 94 de ellas, para un 82.6% ( Tabla I ).

Obtuvimos conforme al diagnóstico laparoscópico de la cavidad pelviana según grupo de edades significación estadística entre dichas variables. Se identificó como entidad predominante a la Enfermedad Inflamatoria Pélvica Crónica, con un total de 39 casos ( 35,8%), mostrando el mayor por ciento hacia grupo de edades de 19-25 años con 12 casos (60%). Estadísticas nacionales e internacionales de diversos autores reconocen a este grupo de edad como el de mayor riesgo de contraer Infección de Transmisión Sexual y elevada incidencia de abortos y legrados; contribuyendo todo esto a la aparición de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica Crónica como una consecuencia médica y social en mujeres jóvenes con vida sexual activa (6,16). 

Seguidamente a esta entidad encontramos a la Endometriosis con un total de 17 casos (15,6 %) y según grupo de edades prevaleció en el de 30-35 años con 9 casos, para un 21% ( ver anexo II-a). 

A pesar de haber sido considerada antiguamente como una patología en extremo rara, en la actualidad se encuentra dentro de los principales diagnósticos en el estudio de la mujer infértil en este grupo de edad, al ser capaz de producir una enfermedad difusa que afecta permanentemente a los órganos reproductores internos (6,17). 

La literatura médica refleja en innumerables publicaciones las ventajas de la laparoscopia como único proceder diagnóstico en esta entidad ya que permite la observación directa de tejido de endometrio ectópico que menstrua y al no poseer un canal natural de evacuación se acumula adquiriendo una forma quística (17).

Como tercer hallazgo diagnóstico se encuentra al Ovario Poliquístico con un total de 11 casos ( 10%), predominando dentro del grupo de edad de 19-25 años con una cifra de 4 casos, para un 20% ( ver anexo II-b). Según bibliografía revisada nuestros resultados confirman los hallazgos encontrados por Carmona al describir en sus investigaciones las variaciones cíclicas del ovario, de acuerdo con las cuales nuestra entidad será más frecuente a edades tempranas, por ser el período de mayor actividad endocrina en la mujer(6,18).

Tabla I
DIAGNÓSTICOS LAPAROSCÓPICOS DE LA CAVIDAD PELVIANA SEGÚN GRUPO DE EDADES