Secciones

Medicina y Salud

Enfermedades

Anatomía

Biología

Nutrición

Ingeniería

Química

Física

Tecnología

Astronomía

Lógica y Matemática

Más Publicaciones

Publicar Artículos

Eventos

Enlaces

Gangrena de Fournier


Enviado por Dr. Jesús Miguel Galiano Gil y Otros Autores
Código ISPN de la Publicación: EEVuFyyZuVTTdNMxTz


Resumen: La gangrena de Fournier es una infeccion necrosante subcutanea de origen urogenital o anorrectal, que afecta a la zona genital, perineo y pared anterior del abdomen en la que estan implicados germenes aerobios y anaerobios. Es una enfermedad poco frecuente, pero potencialmente letal. Esta entidad implica una elevada morbimortalidad, especialmente entre los pacientes de 50-70 anos, que tienen factores predisponentes (como la diabetes mellitus y el alcoholismo cronico) y que se suele ocasionar como complicacion de una enfermedad perirrectal o urogenital, que no ha sido tratada correctamente.(E)


   

  

…Nuestros médicos están dispuestos 
a ir a cualquier lugar del mundo a trabajar como médicos.” 

... Donde prestan el más humano de todos los servicios: 
aliviar el dolor, preservar o restablecer el inmenso bienestar de la salud, y sobre todo salvar vidas.” 

Fidel Castro

RESUMEN
La gangrena de Fournier es una infección necrosante subcutánea de origen urogenital o anorrectal, que afecta a la zona genital, perineo y pared anterior del abdomen en la que están implicados gérmenes aerobios y anaerobios. Es una enfermedad poco frecuente, pero potencialmente letal. Esta entidad implica una elevada morbimortalidad, especialmente entre los pacientes de 50-70 años, que tienen factores predisponentes (como la diabetes mellitus y el alcoholismo crónico) y que se suele ocasionar como complicación de una enfermedad perirrectal o urogenital, que no ha sido tratada correctamente.

Presentamos a un paciente masculino , diabético tipo II que ingresa en servicio de medicina con el presunto diagnostico de celulitis escrotal. Evoluciona torpidamente con necrosis de piel escrotal y toma progresiva del estado general. Se diagnostica Gangrena de Fournier y se instaura tratamiento intensivo con antibióticos de amplio espectro. Es llevado 5 veces al salón operaciones para desbridamiento agresivo y curas bajo anestesia. Controlado metabolicamente y sin signos de sepsis , se realiza plastia escrotal. Es egresado vivo con reajuste de su tratamiento para la enfermedad de base. 

PALABRAS CLAVES: Gangrena de Fournier, Fasceitis necrotizante, Diabetes Mellitas, Mortalidad elevada.

INTRODUCCIÓN
La gangrena de Fournier es una fascitis aguda rápidamente progresiva, fulminante, que involucra el escroto y el periné y que puede diseminarse por contigüidad por los planos faciales hasta la clavícula. Autores reportan una tasa de mortalidad de hasta el 75 % a pesar del uso de antibióticos de amplio espectro y de un desbridamiento quirúrgico agresivo. Suelen asociarse otras co-morbilidades tales como diabetes, inmunodeficiencia, enfermedad hepática o renal avanzada e infección periuretral o perianal. (1,2)

Su diagnostico precoz es de vital importancia para un tratamiento rápido y eficaz con vistas a evitar el progresivo deterioro de funciones elementales y la consiguiente mortalidad.

Si bien su presentación no es rara , el facultativo debe estar preparado con las habilidades necesarias para el manejo integral de estos pacientes. Los estados patológicos de base que sirven de sustrato a la instauración de esta sepsis severa y poli microbiana deben ser controlados periódicamente por el medico de cabecera , constituyendo esto los fundamentos de la profilaxis de cualquier infección severa. (3,4)

Por la elevada morbimortalidad de esta entidad , decidimos reportar el caso clínico de un paciente que fue diagnosticado y tratado por una fasceitis necrotizante severa del periné que ascendió hasta parte baja del abdomen. Recibió tratamiento intensivo integral con una evolución favorable, egresándose en perfectas condiciones de salud.

CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 52 años con historia de diabetes mellitus tipo II, controlándose con una tableta de glibenclamida tds. El mismo es ingresado en el servicio de medicina con el diagnostico de celulitis escrotal y orquitis. Evolutivamente presentó deterioro progresivo de funciones vitales con necrosis de la piel escrotal y celulitis de la parte baja del abdomen , con crepitación a ese nivel. 

Con el diagnostico de gangrena de Fournier se instauran medidas de soporte que incluyen antibióticos de amplio espectro, oxigenoterapia, control metabólico , aseguramiento de función renal y es llevado al salón de operaciones donde se realiza desbridamiento extenso del tejido necrótico, amplio drenaje y lavado agresivo de la zona quirúrgica. Se dejaron expuestos ambos testículos y la fascia abdominal . ( Figura 1 ). Fue necesario realizar desbridamiento posteriores por la extensión de la sepsis con secreción purulenta y maloliente.

Por las condiciones logísticas no fue factible realizar cultivo de las secreciones. (Figura 1) 25 días después del ingreso , con control metabólico y de la sepsis , se realiza cierre por tercera intención bajo anestesia . Es egresado 5 días mas tarde. ( Figura 2)



Figura No 1
Amplio desbridamiento de tejido necrótico exponiendo ambos testículos y parte de la 
fascia abdominal en el hemiabdomen inferior.




Figura N0 2
Plastia del periné con testículos protegidos en la cara interna del muslo.

DISCUSIÓN
Según los textos históricos analizados por los científicos, Herodes el Grande murió por una enfermedad renal crónica, probablemente complicada por una gangrena de Fournier.

"En la descripción de los últimos días de herodes se enumeran algunos de los síntomas característicos de esta enfermedad, entre ellos un intenso picor, problemas intestinales dolorosos, dificultades respiratorias, espasmos en las extremidades y gangrena de los genitales".

A pesar de que la primera comunicación se atribuye a H. Baurienne en 1764, su nombre se debe a Jean Alfred Fournier, dermatólogo francés, que describió 5 casos, todos en varones, de gangrena escrotal de etiología desconocida en 1883. A lo largo de los años, la más conocida como "gangrena de Fournier" ha recibido diversas denominaciones como enfermedad de Fournier. (3)

La gangrena de Fournier es una enfermedad de alta morbimortalidad, especialmente en pacientes mayores, con factores predisponentes como diabetes y alcoholismo y cuya causa desencadenante es una enfermedad perirrectal o urogenital, que no ha sido tratada correctamente. El pronóstico es incierto, llegando nuestra serie a una mortalidad del 40% hasta un 75 % , por lo que el diagnóstico precoz y la terapéutica temprana y agresiva son esenciales (desbridamiento quirúrgico, antibióticos de amplio espectro y cuidados intensivos.

Es de generalmente inicio súbito pero de progresión fulminante, caracterizada por una celulitis necrosante subcutánea, generalmente de origen urogenital o anorrectal, que afecta al área genital (pene y escroto en el varón; labios mayores y vulva en la mujer) y perineo, que posteriormente progresa hacia la pared anterior del abdomen, miembros inferiores y tórax1 , en la cual los microorganismos anaerobios mixtos se propagan a lo largo de los planos profundos de la fascia externa y causan extensas pérdidas cutáneas .

La infección es causada por una flora polimicrobiana en todos los pacientes, con gérmenes anaerobios y aerobios; el germen generalmente más aislado fue E. coli (7 casos), seguido de Bacteroides; otros gérmenes fueron Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacter y Clostridium. Esta variedad depende de la causa de la sepsis , pero todas llevan implícita una elevada agresividad. (5,6,7)

Es una enfermedad muy rara, descrita sobre todo en varones siendo excepcional en mujeres y en los niños, con una máxima incidencia entre los 50 y 70 años,
La descripción original era de causa idiopática, aunque en la actualidad en más del 90% de los casos se identifica una causa desencadenante . Las etiologías más frecuentes son patología perianal, enfermedades genitourinarias, intervenciones o instrumentación urogenital y traumatismos; hay un grupo de causas diversas y, por último, está la no identificación de causa alguna o idiopática. 

Generalmente se asocia a entidades coexistentes donde se destaca la diabetes mellitus, hasta en un 40-60% de los casos, el alcoholismo crónico, la inmunosupresión, etc.

La etiopatogenia de la enfermedad no está bien definida: se forma un círculo vicioso de infección, isquemia local y reducción de los mecanismos de defensa del huésped. Tras producirse la infección, se produce una celulitis subcutánea, que es limitada por las fascias musculares, con posterior necrosis tisular y de la piel; esto se produce por procesos trombóticos arteriales y arteriolares que producen isquemia local ; una vez instaurada la gangrena, ésta puede avanzar unos 2-3 cm/h . Se han descrito cuatro posibles puertas de entrada: rectal, uretral, cutánea e intraabdominal.(7,8)

La presencia de gas en los tejidos indica que el metabolismo anaerobio bacteriano ha dado lugar a gases insolubles (hidrógeno, nitrógeno o metano), que es producido por Clostridium, E. coli, Aerobacter aerogenes y Bacteroides .

La clínica es más o menos típica, aunque los pacientes suelen tener un estado prodrómico muy inespecífico que dura algunos días (el retraso medio entre los primeros síntomas y la intervención quirúrgica es de una semana), pero la lesión inicial es una celulitis o una úlcera superficial , dolorosa y pequeña, que se disemina de forma gradual, después hay gangrena cutánea con gas en los tejidos (crepitación) y derrame seropurulento (de olor fétido); se acompaña de síndrome febril con escalofríos y notable postración; posteriormente, grave toxemia generalizada, con shock séptico irreversible, alteraciones de la conciencia, fracaso multiorgánico y fallecimiento.(9,10,11)

Si no se realiza tratamiento alguno de la gangrena, ésta progresa por el perineo, las regiones inguinales, la pared abdominal anterior y el tórax. Los testículos generalmente son respetados, salvo en fases muy evolucionadas, ya que disponen de una irrigación propia y su protección por la albugínea.

En los complementariose de laboratorio encontraremos leucocitosis con desviación a la izquierda, hiperglucemia (en pacientes diabéticos), acidosis metabólica, aumento de urea y creatinina e hipoalbuminemia , pero lo más característico son las alteraciones de las pruebas de coagulación.

Las pruebas de imagen son útiles para confirmar el diagnóstico de sospecha clínica, establecer el diagnóstico de extensión de la enfermedad, detectar la causa inicial del proceso, tener un seguimiento de la respuesta al tratamiento y confirmar la resolución del proceso . Disponemos de radiografía simple, ecografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética .

La radiografía simple, con enfisema subcutáneo del escroto (gas en partes blandas). La ecografía, con engrosamiento de la piel escrotal con integridad del testículo y epidídimo, piel edematosa, gas subcutáneo y colecciones irregulares de líquido en tejidos afectados . La TC, con gas en escroto y enfisema subcutáneo que asciende proximalmente. La presencia de gas en tejidos blandos que diseca a lo largo de los planos fasciales es indicativa de gangrena de Fournier. La resonancia magnética, con gas escrotal y líquido libre entre la piel y el músculo dartos.

Algunos autores indican que la TC es el método más idóneo para el diagnóstico, extensión y valoración de la evolución en la gangrena de Fournier.(12,13,14)

El diagnóstico es básicamente clínico, con la anamnesis y la exploración física, ayudado por las pruebas complementarias (analítica y radiología). El diagnóstico diferencial se hará con orquitis, epididimitis, balanopostitis, edema y celulitis escrotal, erisipela, torsión testicular, hidrocele, hematocele, espermatocele, neoplasia, hernia inguinoescrotal estrangulada, hidrosadenitis supurativa, pioderma gangrenoso, absceso periuretral, absceso isquiorrectal.  La utilización de antibioterapia intravenosa debe cubrir bacilos gramnegativos, cocos grampositivos y anaerobios; o sea, antibioticoterapia de amplio espectro que cubra todos los posibles gérmenes causales. 

El tratamiento quirúrgico bajo anestesia general o locorregional se realiza extirpación radical del tejido necrótico, con desbridamientos amplios, hasta encontrar tejido sano sangrante. Las reintervenciones se realizan en función de la evolución y del aspecto de las heridas. Las curas locales han de ser diarias, con la retirada de tejido necrótico y esfacelos. 

En ocasiones resulta necesario desbridamiento continuos y agresivos , drenajes y derivaciones, colostomía derivativa, cistostomía suprapúbica, drenajes abdominales y perineogenitales. Se remarca que el aspecto más importante del tratamiento de la gangrena de Fournier es un desbridamiento quirúrgico agresivo.

El ingreso de estos pacientes en unidades de vigilancia intensiva es fundamental, por su estado de sepsis con fallo multiorgánico. Las medidas de reanimación y soporte nutricional, ya sea enteral o parenteral, son necesarias en estos pacientes sépticos, con importante patología de base y sometidos a cruentas intervenciones quirúrgicas. Dado que son enfermos con largas estancias hospitalarias y encamamiento prolongado es necesaria la profilaxis del tromboembolismo pulmonar con heparina de bajo peso molecular subcutánea .

Es esencial el tratamiento de los factores asociados (diabetes, insuficiencia renal o hepática).

La oxigenoterapia con cámara hiperbárica parece ser de ayuda en el caso de gangrenas provocadas por Clostridium , y se ha confirmado su eficacia en la gangrena de Fournier .

Tras el control de la infección y con un buen tejido de granulación de base, se puede realizar la reconstrucción del área con pérdida cutánea, siguiendo técnicas de cirugía plástica, con injertos libres de piel o con movilización de colgajos miocutáneos de la parte superomedial del muslo, con resultados estéticos excelentes. Esto supone un beneficio psicológico para el paciente.

El pronóstico es incierto, dependiendo del estado previo del paciente y de la demora de la intervención quirúrgica y del tratamiento antibiótico. La mortalidad es bastante significativa, del 3 al 76% según las series, siendo el denominador común la sepsis. Los factores que aumentan la mortalidad son: origen anorrectal, edad avanzada (mayores de 60 años), diabetes mellitus, gran extensión de las lesiones necróticas (sobre todo si está afectado el abdomen), fallo renal, retraso del tratamiento y hemocultivos positivos.(7,9,11,13,15)

BIBLIOGRAFÍA
1. Hartando VH, Chenven ES, DiPiazza DV et al. Fournier Gangrene Following Vasectomy. Infect. Urol., 2001; 14(3): 80-82.

2. Basoglu M, Gul O, Yildirgan I, Balik AA, Ozbey I, Oren D. Fournier's gangrene: review of fifteen cases. Am Surg 1997; 63: 1019-1021.

3. Vick R, Carson CC III. Fournier's disease. Urol Clin North Am 1999; 26: 841-849.

4. Irazu JC, De Miceu S, Salas J, Katz ON, Echeguren ES, Blundo OA. Gangrena de Fournier. Nuestra experiencia clínica, etiopatogénesis y manejo. Actas Urol Esp 1999; 23: 778-783.

5. Sánchez F, Fadil JL, Provenzal O, Damiani H, Milman A, Bragagnolo J et al. Gangrena de Fournier. Nuestra experiencia en 10 años. Una revisión de la literatura. Arch Esp Urol 1999; 52: 721-727.

6. Rodríguez Hermosa, JI; et al. Gangrena de Fournier. Cir Esp 2001; 69 (2):128-135.

7. Aschoff R, Baldauf A, Leike S, Wirth MP, Meurer M. Extensive Forunier gangrene A dermatologic emergency.Hautarzt. 2006 Mar;57(3):217-21.

8. 'Aho T, Canal A, Neal DE. Fournier's gangrene. Nat Clin Pract Urol. 2006 Jan;3(1):54-7; quiz 58.

9. Piedra T, Ruiz E, Gonzalez FJ, Arnaiz J, Lastra P, Lopez-Rasines G. Fournier gangrene: a radiologic emergency. Abdom Imaging. 2006 Feb 7; [Epub ahead of print]

10. Jeong HJ, Park SC, Seo IY, Rim JS. Prognostic factors in Fournier gangrene. Int J Urol. 2005 Dec;12(12):1041-4.

11. Ayan F et al . Fournier's gangrene: a retrospective clinical study on forty-one patients. ANZ J Surg. 2005 Dec;75(12):1055-8.

12. Doran H, Patrascu T, Prunaiche M, Vereanu I. Extensive necrotizing perineal infections in diabetic patients. Chirurgia (Bucur). 2005 Jul-Aug;100(4):345-8.

13. Nakano K et al. Fournier's gangrene with diabetes mellitas. Nippon Naika Gakkai Zasshi. 2005 Aug 10;94(8):1603-5.

14. Gravvanis AI, Tsoutsos DA, Iconomou TG, Papadopoulos SG. Penile resurfacing with vascularized fascia lata. Microsurgery. 2005;25(6):462-8.

15. Norton KS, Johnson LW, Perry T, Perry KH, Sehon JK, Zibari GB.. Management of Fournier's gangrene: an eleven year retrospective analysis of early recognition, diagnosis, and treatment. Am Surg. 2002 Aug;68(8):709-13.


HOSPITAL“SAN MARCOS DE OCOTEPEQUE”
HONDURAS 
2006

AUTORES
Dr. Jesús Miguel Galiano Gil
Especialista de 2do Grado en Cirugía General
Profesor Auxiliar de Cirugía General
Cuba

Dra. Celia Maria Leiva Esturo
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral
Cuba 

Dr. Ricardo Peña Ayala
Especialista de Cirugía General
Honduras

e-mail:galianoisa@yahoo.com


Enviado por Dr. Jesús Miguel Galiano Gil y Otros Autores
Contactar mailto:galianoisa@yahoo.com


Código ISPN de la Publicación: EEVuFyyZuVTTdNMxTz
Publicado Monday 31 de July de 2006