RESUMEN
Es indudable que la sepsis del aparato digestivo, reviste una importancia extraordinaria, por ser el motor impulsor de la sepsis y de la translocación bacteriana, principalmente, en pacientes politraumatizados, quemados y otros.

Se presenta la evolución de tres pacientes pediátricos, con múltiples traumas, en el Hospital Provincial de M ´Banza Kongo, Zaire, República de Angola.
La bacteriemia por translocación bacteriana y sus toxinas son las responsables del proceso que agrava la evolución de estos y finalmente produce disfunción de múltiples órganos. Se exponen criterios acerca de medidas clínico quirúrgicas enérgicas.

Palabras claves : Traumatismos múltiples, Translocación Bacteriana

INTRODUCCIÓN
Los traumatismos son la principal causa de muerte durante las primeras cuatro décadas de vida (1). Después de un traumatismo o cirugía ocurren alteraciones inmunológicas, cuyas consecuencias clínicas consisten en una elevada susceptibilidad a la sepsis ( 2-3-4). 

Las vías digestivas e intestinos se destacan como impulsor de sepsis y del síndrome de disfunción múltiple de órganos. Cannon en 1923, refería un factor tóxico intestinal. Años después se conoció que las endotoxinas de las bacterias gramnegativas eran las responsables de esta irreversibilidad ( 5-6-7). 

El reconocimiento clínico de que el intestino puede ser el reservorio de las bacterias que causan sepsis sistémica en pacientes graves, llevó a Border a utilizar el termino de “ estado séptico intestinal “.

El conocimiento de los mecanismos implicados en la translocación bacteriana, permiten enfocar opciones terapéuticas enérgicas para así preservar la función de la barrera intestinal ( 8-9 ). 

Sin dudas la traslocación bacteriana es un evento importante, controversial que ocurre bajos diversas condiciones patológicas.
Este trabajo va encaminado a tratar este tema por lo significativo que ha sido en nuestro servicio de Pediatría en relación a la morbimortalidad en años anteriores. 
Los objetivos son presentar los resultados de la experiencia de los autores ante los traumatismos a repetición, la conducta y resultados obtenidos en el niño. 

MÉTODOS
Se realizó un estudio de tres pacientes politraumatizados procedentes del Hospital Munipal de M ´Banza Kongo, Zaire. Se presenta el cuadro clínico, métodos diagnósticos a este nivel de salud y estrategia terapéutica que se siguió. Análisis de los resultados. Los datos obtenidos se extrajeron de las historias clínicas del hospital.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS, CONDUCTA Y ESTRATEGIA TERAPÉUTICA 
Paciente 1: 
- Sexo masculino, 8 meses de edad, factor de riesgo conocido malnutrido proteico-calórico ( Marasmo ).
- Caída de la espalda de la madre ( costumbre en África de cargar al niño ).
- Llegó con llanto quejumbroso, decaimiento y fiebre.
- Al examen físico se encontró : en el aparato respiratorio, el murmullo vesicular abolido en 2/3 partes inferiores del hemitoráx izquierdo; frecuencia respiratoria 
de 56 por minutos.

- RX de tórax : - Radiopacidad de aspecto inflamatorio en 2/3 inferior del hemitoráx izquierdo. No se constata fracturas. Hemoglobina de 8 g/l.
- -Se evalúa de Grave
- Se impone tratamiento con antibioterapía parenteral y otros medicamentos de sosten. A las 72 horas empeora. Hace polipnea y fiebre. Rechaza los alimentos e incluso el pecho. Presenta intensa dificultad respiratoria.
- Se revalúa de Crítico extremo
- Se repite RX donde aparece engrosamiento de la pleura a ese nivel y se diagnostica derrame pleural. Hemoglobina de 7 g/l.
- Se transfunde sangre total a 20 centímetros cúbicos por kilogramo de peso.
- Se impone antibioterapia más enérgica y se interconsulta con cirugía.
- Se decide realizar pleurotomía mínima baja. Se diagnostica Pioneumotoráx. Se extraé líquido a repetición.
- Se apoya con oxigeno y alimentación parenteral a medidas de las posibilidades existentes en el hospital.
- Se rediscute el paciente y se plantea con fuerzas que aunque no se puede determinar por bacteriología gérmenes entéricos traslocados a los ganglios linfáticos mesentéricos, bazo, hígado y sangre; dado que el intestino es el primer órgano afectado en el choque y el último en recuperarse; mantuvimos con furza este criterio y se trato, además con Metronidazol.
- A las 48 horas dejó de presentar fiebre y disnea.
- RX tórax evolutivo con significativa mejoría.
- Se inicia alimentación oral precoz. Esta es tolerada.
- Los signos vitales comienzan a presentarse dentro de límites normales.
- Siete días después la paciente sale de la gravedad. A los 27 días de estadías se valoró el alta hospitalaria y su posterior seguimiento por consulta .

Paciente 2: 
Sexo femenino, 14 meses de edad, factores de riesgo conocidos son : Anemia a repetición, paludismo a repetición, malnutrición proteico-calórico ( Marasmo ).
- Caída de la espalda de la madre ( costumbre en África de cargar al niño ).
- Llegó con disnea y marcado decaimiento. Además rechazo a los alimentos y al agua de beber.
- Al examen físico encontramos a la auscultación del aparato respiratorio el murmullo vesicular abolido en 2/3 inferiores de ambos hemotórax; frecuencia respiratoria de 48 por minutos.
- RX de tórax : Radiopacidad de aspecto inflamatorio en ambas bases. Derrame pleural derecho.
Hemoglobina de 3 g/l.
- Gota Gruesa con Plasmodium Falciparum 500 por campo. 
- Se evalúa su estado de Crítico extremo.
- Ante todo se transfunde a 20 centímetros cúbicos de sangre total por kilogramo de peso.
- Se impone terapéutica antibiótica duple para cubrir los gérmenes gran positivos y negativos.
- Se trata el Paludismo parenteral endovenoso.
- Se apoya con oxigeno. 
- A las 48 horas el paciente presenta sensorio no presente.
- Se interconsulta con cirugía y se decide realizar pleurotomía mínima baja. Se extraé líquido a repetición.
- Además basado en el politrauma y el acto quirúrgico se valora con fuerza una translocación bacteriana del aparato digestivo y se cubre con Metronidazol.
- Se extrae liquido a repetición.
- Aunque el paciente continuó haciendo fiebre y se mantiene decaído deja de presentar disnea y acepta alimentación por vía oral, tolerando esta. Al noveno día de estadía comienza normalizar los signos vitales y aumenta la vitalidad. 
- RX de tórax evolutivo con significativa mejoría .
- El día 14 deja de evaluarse como crítico y pasa a grave. El día 32 de estadía se dá alta hospitalaria y seguimiento por consulta.

Paciente 3: 
Sexo femenino, 18 meses de edad, factores de riesgo conocidos : malnutrido proteico-calórico ( Marasmo ).
- Caída de las espaldas de la madre ( costumbre en África de cargar al niño ).
- Llega con aspecto de niño enfermo y muy decaído.
- Al examen físico se encuentra como positivo : en el aparato respiratorio el murmullo vesicular marcadamente disminuido en 2/3 de ambas bases; frecuencia respi-
ratoria de 52 por minutos.
- RX de tórax : radiopacidad que compromete los 2/3 inferiores de ambas bases e impresiona como bronconeumonía bilateral. Línea de engrosamiento pleural iz-
quierda.
- Hemoglobina 5,2 g/l.
- Gota gruesa 500 plasmodium falciparum por campo.
- R. Widal positivo 1/320.
- Se evalúa al paciente como Grave.
- Se interconsulta de inmediato con cirugía este orienta panchota. Donde se corrobora derrame.
- Ante todo se transfunde sangre total a 20 centímetros cúbicos por kilogramos de peso corporal.
- Se impone tratamiento con Quinina endovenosa (para el paludismo) y Ampicillina (Fiebre Tifoidea).
- Se utiliza antibiótico de amplio espectro
- El paciente siempre se mantiene con pecho (lactancia), jugos y caldos. Nunca dejó aceptar la vía oral.
- Se realiza pleurotomía mínima baja y se extrae líquido a repetición.
- El paciente nunca presentó fiebre.
- Aunque la evolución no desalentó, por ser un paciente politraumatizado y con importantes lesiones respiratorias y múltiples factores de riesgo; también se manejo profilácticamente la translocación bacteriana y así se trata.
- Los RX evolutivos aún persisten lesiones inflamatorias iniciales.
- Los análisis complementarios para paludismo y fiebre tifoidea son negativos.
- Mejoría clínica evidente.
- El paciente evolucionó satisfactoriamente a partir del día 18 de estadía.
- A los 25 días se da alta hospitalaria y seguimiento por consulta externa. 

Estrategia Terapéutica
El colectivo de investigadores conocedores de los mecanismos implicados en la translocación bacteriana, permitió enfocar una visión abarcadora de las opciones 
terapéuticas y así preservar la función de la barrera intestinal.

Border y otros (10) establecieron que el trabajo mancomunado, entre clínicos y cirujanos, era altamente éxitoso, en pacientes traumatizados; así mejorando la supervivencia y reduce el fallo orgánico y sepsis asociada con la disfunción intestinal; en el caso nuestro, con la técnica de “pleurotomía mínima “.Además la descontaminación selectiva con el uso del Metronidazol suprime los microorganismos potencialmente patógenos.

Puntualizamos, que fueron pocas evidentes las manifestaciones clínicas de translocación bacteriana, pero el intestino no puede ser ignorado, lo que obliga a tomar medidas y estrategias precoces.

Otro aspecto debatido fue el manejo nutricional del paciente traumatizado. La nutrición enteral precoz, fue el aspecto más positivo de la estrategia terapéutica, por ser más eficaz, demostrado por múltiples autores y corroborado por nuestro colectivo (10-11-12).

En relación a los factores re riesgo; fue posible superar las enfermedades tropicales y anemia. Se trató enérgicamente con antibioterapia de primera línea y última generación. Además como soporte al paciente se utilizó un control “exquisito “de los líquidos y de la dosificación de Glucosa en sangre; uso de vitaminas del complejo B, como metabolitos gastados durante el paludismo, fiebre tifoidea y anemia; criterios que comparten múltiples autores (5-8-13).

Finalmente el trabajo mancomunado entre los servicios de pediatría y cirugía dio a colofón la posibilidad de óptimos resultados en esta experiencia. 

DISCUSIÓN
El objetivo principal del tratamiento de la translocación bacteriana, en nuestro medio, además de utilizar el esquema propuesto, por todos los estudiosos de esta 
materia, es agregar los efectos beneficiosos y dar un revés, a la evolución negativa de estos, en el curso de enfermedades tropicales y otras.

De manera general, una atención abarcadora del paciente y el trabajo mancomunado de un colectivo, eleva la calidad médico-asistencial, a un extremo tan elevado,
que minimiza las complicaciones y la mortalidad.

El factor clave del trabajo, es la actividad médica multifactorial, donde clínicos, pediatras, cirujanos y otros, discuten, seleccionan y acometen con mentalidad 
previsora.

Deben ser tratados aquellos pacientes, ante todo, con anemia, déficit inmunológicos, paludismo, fiebre tifoidea y otros; mejorando sus posibilidades de incrementar sus defensas, ante esta problemática biológica del hombre enfermo.

Nuestro criterio es favorable a la estrategia cometida. No obstante estos resultados iniciales, aquí en África, es necesario continuar la experiencia por tiempo prolongado, para evaluar los verdaderos resultados, en un número mayor de traumatismos, pos operados y otros.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico. Salud en Cuba. La Habana : 2005

2. Fink MP.Effect critical illness on microbial translocation and gastrointestinal mucosa Permeability. Semin Respir Infect 2004; 9(4): 216-60.

3. Lillechei RC. The intestinal factor in irreversible hemorrhagic shock. Surgery 200242:1040.

4 Moore FA. More EE. Post injury shock and early bacteraemia. A lethal combination. Is Surge 199; 127:893-8. 

5 Alter López G. Atención al paciente politraumatizado. Madrid: Ed Idepsa; 2002: 24-6.

6 Grosz M, Regel G, Et al .The intestine is de the central organ in the development of Seutralbil – Chirr 2002; 142 (6): 105-8.

7 Abraham J. Early neutrophil secuestrion after injury. Trauma 1995; 39(3): 411-5.

8 Bauer AE. Multiple organ failure multiple organ dysfunction syndrome and systemic Inflammatory response syndrome. Arch Surg 2000; 142.703-7.

9 Lewandowski K, Metz J. Incidence, severity and mortality of acute respiratory failures.Am Rev Respiratory Dis 2003; 147A: 349-4447.

10 Readier MJ. The adult respiratory syndrome. En Artigas A. Edinburgh: Churchill.

11 Lauvin R. Prognostic value of nutritional parameter. Bull Cancer 2004; 81 (5): 431-3.

12 Villazón A. Nutrición enteral y parenteral. México ,DF : Ediciones Interamericana ;1992: 2367-9.

13. Medina R P. Apoyo vitamínico y otros soportes durante las enfermedades tropicales.Rev. CENIC Cienc Biol. 2005; 42 (3): 166-70

Investigación realizada en el Hospital Provincial de Zaire 
República de Angola
Durante el primer semestre del año 2006

AUTORES
Dr. Jesús Lázaro Amador Álvarez
Especialista de 1er. Grado en Pediatría. Profesor Asistente y Adjunto Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Miguel Enrique “ de ciudad de la Habana.
Master en Atención Primaria de Salud. Diploma Pedagógico en Educación Médica Superior.
Profesor Medicina Tropical . Candidato Doctor en Ciencias.

Dr. Alfredo Gil Zambrana
Especialista 1er. Grado en Cirugía. Diplomado en Cuidados Intensivos.

Enf. Nsakala Mpasi Iberto
Enfermero Especializado Cuidados Especiales.
Superintendente Enfermería Hospital M ´Banza Kongo, Zaire, República de Angola.
E-mail:jlamador.decanato@yahoo.es

Enviado por Dr. Jesús Lázaro Amador Álvarez
Contactar mail:jlamador.decanato@yahoo.es

Código ISPN de la Publicación: EEVyElAZulSicvqPEL
Publicado Monday 21 de August de 2006