RESUMEN  
Se realizó un estudio de algunos aspectos significativos en el tratamiento de la anemia severa, en el curso del Paludismo, en África sur zariana.

Se presenta, la experiencia acumulada, en la evolución de cinco pacientes de los grupos etáreos menor de un año y uno a cuatro años; todos con anemia severa y Paludismo complicado, realizada en el primer semestre del año 2006; en el Hospital Provincial de M ´Banza Kongo, Zaire, República de Angola.

Los propósitos del tratamiento, entre muchos fueron: elevar la hemoglobina del enfermo; favorecer su sistema hemolinfopoyético e inmunológico; mejorar la calidad de vida de este, tanto para el futuro inmediato, como mediato.

Se concluyó, la existencia de una relación directa favorable, entre el esquema de tratamiento y el estado general del paciente al egreso. 

Palabras claves: Anemia; Tratamiento anemia severa; Anemia y Paludismo.

INTRODUCCIÓN  
La anemia severa en el curso del Paludismo se caracteriza entre muchos aspectos por : desencadenar una respuesta metabólica con un consumo energético elevado, la utilización de las reservas energéticas hísticas, depleción de las proteínas corporales y con ella de la masa celular, con el siguiente deterioro de órganos y sistemas ( 1-2 ). 

Los pacientes, por diferentes motivos, pueden estar sometidos a un período de ayuno que en un individuo sano y durante un tiempo corto sus consecuencias no son significativas, pero ante la presencia de una agresión externa ( enfermedad, accidente, acto quirúrgico, otros), estas consecuencias se unen a las expresadas anteriormente; acentuándose el agotamiento de las reservas calóricas y proteica con la consiguiente malnutrición ( 3-4).

Si además, se une el Paludismo como entidad, con conocida agresión hemolítica en el eritrocito, este compromete la función de inmunocompetencia, con disminución de esta y favorece la presencia de complicaciones múltiples, creando un círculo vicioso de anemia severa, desnutrición y sepsis ( 5 ).

Sobre la base de todo lo anterior expuesto, constituye un interés en el presente estudio definir como objetivos alcanzar : describir la calidad del paciente ingresado, portador de paludismo y anemia severa ; explicar la novedad en el tratamiento; demostrar los resultados alcanzados.

Aunque en la provincia, esta limitado el estudio de investigaciones de tecnología avanzadas o de punta para profundizar en el estudio, hemos logrado aplicar un cierto número de parámetros internacionales para comprender mejor los resol-
tados.

El colectivo de médicos e investigadores, se sentiría muy alentados, que en otras regiones donde el paludismo incrementa las cifras de la morbi-mortalidad, tanto en el niño como del adulto, se aplique el esquema de tratamiento y principios enunciados en nuestra experiencia. 

PRESENTACIÓN DE CASOS 

Paciente 1 : Sexo masculino, 10 meses de edad, aparente aspecto de niño muy enfermo. Es recibido, procedente del Hospital Municipal, después de tres días de estadía, sin mejoría alguna, con el diagnostico presuntivo de Paludismo de torpida evolución.
. 
Entre los signos y síntomas más significativos tenemos :
1. Mucosas intensamente hipo coloreadas. 
2. Edemas en miembros inferiores. Ligeros signos deshidratación ( comienza aparecer pliegue cutáneo, mucosa oral algo seca).
3. Fiebre día y noche, pero más elevada por las noches.
4. Somnolencia persistente.
5. Adinamia.
6. Convulsiones sin picos febriles y en picos febriles.
7. Hepatoesplenomegalia
8. Tensión Arterial ( TA)                                                                         : 85/50 
9. Frecuencia cardiaca (FC)                                                                   : 146 Auscultó : Soplo Sistólico (SS) II/VI
10. Frecuencia Respiratoria (FR)                                                            : 52 Hiperventilación.
11. Peso 6,500 gramos
12. Análisis de : Hemoglobina                                                                : 2 g/l . Gota Gruesa 1000/P, Glicemia 1,5 mmol/l , R.Widal Neg.

Diagnostico al ingreso :
a) Paludismo Complicado con posible toma cerebral.
b) Anemia Severa .
c) Signos ligeros deshidratación .
d) Desnutrición Proteico-calórico. Menos 3 percentil aproximadamente. 
Marasmo.
e) Hipotensión Arterial.
f) Hipoglicemia.
g) Alteraciones del balance metabólico.
h) Posible Acidosis Respiratoria ( hiperventilación) y/ metabólica.
i) Soplo cardiaco ( posible anemia).
j) Hepatoesplenomegalia.

Evaluación del estado general : Grave.

Paciente con factores de riesgo : lactante ( menor de un año) y malnutrido por Marasmo.
Como síntomas clínicos fundamentales presentó las alteraciones del “ desequilibrio hidroelectrolitico , acido básico y ph del organismo y la anemia severa; además la patología de base, el paludismo, con sus complicaciones inmediatas y mediatas.

Se hidrató con una solución electrolítica ( ClNa) más Dextrosa y agregó potasio (K), además se agregó vitamina B1,C y Complejo B. Importancia capital hidratarlo primero y agregar principales metabolitos es primordial por ser el plasmodium un significativo consumidor de estos elementos; retomando el uso de la dextrosa, esta se debe añadir por ser consumida de forma importante en la terapéutica con Quinina. Correspondiendo ambas causas a la hiploglicémia y extrema postración del paciente palúdico.

De inmediato se valoró transfundir sangre a 20 ml por kilogramo de peso. La expansión rápida del volumen de sangre circulante es más eficaz con sangre
que con dextrano, plasma o solución salina glucosada.

Aunque normalmente no debe emprenderse un tratamiento específico hasta que se haya establecido el diagnóstico, sin embargo, la práctica ha demostrado la importancia de comenzar a tratarlo lo antes posible , por ser un niño gravemente enfermo o comatoso, cuya historia aconseja comenzar con Quinina parenteral o Artemether (B-Artemether).

Este tipo de paciente cursa con postración . Se debe mantener acostado con observación de familiares y enfermería. La vía endovenosa mantenerla cuidadosamente para evitar el riesgo del edema cerebral o pulmonar. La elección del medicamento ani-palúdico dependerá de la zona geográfica de donde proceda la infección y de lo que dispongamos en tal momento.

A los pacientes portadores de paludismo complicados con signos neurológicos se les administrará Dexametazona para prevenir tanto el edema cerebral como
la aglutinación intravascular de los hematíes.

Tratamos de elevar al paciente la cabeza aproximadamente 20 grados y lateralizamos la cara. Se valora el anticonvulsivante según la edad : Fenobarbital o Diazepam ( menor de un año o más ).

Observamos como posibles signos de alarma y se evidencia por otros autores estudiosos de esta entidad ( 6-7-8):
a) No recuperación de la conciencia.
b) Hipertermia
c) Bronco aspiración
d) Arritmias cardiacas

Paciente 2 : Sexo femenino, 18 meses de edad, aparente aspecto de niño muy enfermo. Es recibido procedente del Hospital Municipal, después de dos días de estadía, sin mejoría alguna, con el diagnostico presuntivo de Paludismo de torpida evolución.

Entre los signos y síntomas más significativos tenemos :
1. Mucosas intensamente hipocoloreradas. 
2. Fiebre día y noche, pero más elevada por las noches. Intensa sudoración.
3. Adinamia.
4. Ligeros signos del pliegue cutáneo. Mucosa oral seca.
5. Tos intensa.
6. Aparato Respiratorio                                  : Murmullo vesicular abolido 2/3 superior del hemotórax derecho. Subcrepitantes a ese nivel.

7. Hepatoesplenomegalia.
8. Ascitis en abdomen .
9. TA                                                           : 75/55
10. Lesiones herpéticas en mucosa oral.
11. FC                                                         : 98
12. FR                                                         : 22
13. Peso                                                      : 11 Kg.
14. Análisis : Hemoglobina                            : 3,5 G/l . Gota Gruesa Campo cubierto/P, Glicemia 1,8 mmol/l, R. Widal neg.
15. RX Tórax                                                : Opacidad que compromete el lóbulo superior derecho.

Diagnostico al ingreso :
a) Paludismo Complicado con posible toma cerebral.
b) Anemia Severa.
c) Neumonía lóbulo derecho de posible etiología infecciosa bacteriana.
d) Alteraciones del metabolismo.
e) Infección herpética de la mucosa oral.
f) Desnutrición Proteico-calórico. Menos 3 percentil aproximadamente. Marasmo.
g) Hipotensión Arterial.
h) Hipoglicemia.
i) Hepatoesplenomegalia.
j) Ascitis.

Evaluación del estado general : Grave

Paciente 3 : Sexo femenino, 30 meses ( 2 ½ años) de edad, aparente aspecto de niño muy enfermo. Es recibido procedente del Hospital Municipal, después de cuatro días de estadía, sin mejoría alguna, con el diagnostico de Paludismo de torpida evolución.

Entre los signos y síntomas más significativos tenemos :
1. Mucosas intensamente hipo coloreadas. 
2. Fiebre día y noche, pero más elevada en las noches. Sudoración.
3. Hepatomegalía
4. Adinamia.
5. Edemas con godet de miembros inferiores.
6. Lesiones herpéticas en la boca.
7. TA                                                       : 80/50
8. FC                                                       : 88
9. FR                                                       : 18
10. Peso                                                  : 14 Kg.
11. Análisis                                              : Hemoglobina : 2.7 g/l. Gota Gruesa Campo cubierto/P, R.Widal Neg.

Diagnostico al ingreso :
a) Paludismo complicado.
b) Anemia severa.
c) Herpes de la mucosa oral.
d) Hipotensión arterial.
e) Desnutrición Proteico- calórico. Marasmo. Menos 3 percentil.

Evaluación del estado general : Grave

Paciente 4 : Sexo masculino, 3 años de edad, aparente aspecto de niño muy enfermo. Es recibido procedente del municipio de Coimba. Atendido con medicina tradicional por Síndrome Febril Prolongado , Síndrome Asténico y convulsiones.

Entre los signos y síntomas más significativos tenemos :
1. Mucosas intensamente hipo coloreadas. 
2. Fiebre persistente a los antipiréticos parenteral. 

3. Adinamia.
4. Neurologicamente desconectado con el medio.
5. Convulsiones tónicas-clónicas de menos cuatro minutos, con desviación de la vista, saliveo por la boca, rigidez, micción espontánea.
6. Antecedentes Personales           : Múltiples diagnósticos de Paludismo desde antes del año de edad. Diarreas alternadas con constipación de meses de evolución.
7. Sudoración intensa.
8. Ligera rigidez de nuca. No otros signos meníngeos.
9. Hepatoesplenomegalia.
10. No control de los esfínteres vesical y anal.
11. TA                                           : 80/55
12. FC                                           : 92 Auscultó : SS II/VI
13. FR                                           : 38 Hiperventilación. 
14. Peso                                        : 17,400 Kg.
15. Análisis                                    : Hemoglobina : 3,7 . Análisis Gota Gruesa : Campo cubierto/P , R. Widal Positivo. 
16. Glicemia                                   : 1,4 mmol/l.

Diagnostico al ingreso :
a. Paludismo Complicada con toma Cerebral importante.
b. Anemia severa.
c. Alteraciones metabólicas .
d. Posible Acidosis Respiratoria ( hiperventilación) y/o metabólica.
e. Hipoglicemia.
f. Soplo cardiaco ( posible por anemia).
g. Malnutrición Proteico-Calórico. Marasmo. Menos 3 percentil
h. Fiebre Tifoidea.
i. Hepatoesplenomegalia.

Evaluación del estado general : Crítico – extremo.


Paciente 5 : Sexo masculino, 5años de edad, aparente aspecto de niño muy enfermo, es recibido procedente del Hospital Municipal, después de cuatro días de estadía, sin mejoría alguna y con el diagnostico presuntivo de Paludismo de torpida evolución.

Entre los signos y síntomas más significativos tenemos:
1. Mucosas hipo coloreadas.
2. Fiebre persistente día y noche. Necesario uso antipiréticos parenteral.
3. Hepatoesplenomegalia.
4. Adinamia.
5. Diarreas de larga evolución.
6. Sudoración persistente.

7. TA                                                    : 70/45
8. FC                                                    : 68
9. FR                                                    : 18
10. Peso                                               : 18,400 Kg
11. Análisis                                           : Hemoglobina : 4,3 g/l. Gota Gruesa Campo Cubierto/P. R.Widal Positivo.

Diagnostico al ingreso :

a) Paludismo complicada.
b) Anemia Severa.
c) Hepatoesplenomegalia.
d) Malnutrición Proteico Calórico. Marasmo. Menos 3 percentil.
e) Fiebre Tifoidea.

DISCUSIÓN
Los resultados expuestos alertan sobre la alta posibilidad, aquí en África o en latitudes similares, en el enfrentamiento de los profesionales ante una anemia severa y un grupo de factores de riesgo, lo que repercutiría negativamente, en la evolución y pronostico de la enfermedad. 

Es evidente que un trabajo abarcador del paciente y actuando sobre los aspectos mencionados, coronan con el éxito profesional. 

Hay que tener en cuenta que este fenómeno de la anemia y el paludismo, es una forma de comportamiento común en cualquier latitud donde exista el flagelo ( 6 ).

Todos los parámetros mostrados indicaban escasa posibilidad de supervivencia de estos; sin embargo, identificando los factores de riesgo, todos frecuentes en la Médicina Tropical, y acometiendo simultáneamente, el tratamiento de elección tranfucional y combatiendo las entidades conspiradoras, de una buena evolución y pronostico, hemos obtenido en nuestra experiencia, un bajo números de complicaciones e índice de mortalidad.

La desnutrición mixta es la forma más frecuente encontrada y está en relación con el déficit de ingreso y el hipercatabolismo que produce, entre otras el paludismo,
endémico en África; criterios que compartimos con múltiples de autores ( 4-7-8 ).

La utilización de líquidos ricos en glucosa, vitaminas del complejo B y demás metabolitos establecidos; unido a todo esto, un tratamiento eficaz de patologías del
del trópico concomitantes e incorporación precoz de la alimentación oral; aspectos preconizados por algunos autores ( 3-4-9). 

Para contrarrestar algunas limitaciones se recomendó el uso de clara de huevo batida, como sustituto de la albúmina, proteína necesaria en alto porcentaje de nues
tro universo de trabajo, experiencia valídela, según muchos autores, para países en vías de desarrollo (10-11-)

BIBLIOGRAFÍA
1. Bertel G. The anaemia’s. En: Behrman R, Jonson H, editors, Textbook of Pediatricsc of Nelson. 17th ed. Philadelphia: Mc Graw-Hil; 2004.p.1014-21.

2. Abrahaman F, Wike E. Anemia crónica. E-medicine Instant access to the Mends of medicine.2001 (12 Screens).

3. www.noticias.info/archivo/2005/200504/20050426-61410.shtons

4. www.unicef.es/contenidos/2006/index.htmlanemia 

5. Zucher J. Clinical regimes form the recons of children with moderate or severity anemia in Western Kenya-Bull World Health organ.1995: 75:97-102.

6. www.reptodate.com

7. www.egustroped.com.br/June 97

8. Luye. Katzenberg P. et al. Using Clinical sings to diagnose organ.1995; 73:477-82. 

9. Buttem M, Stramb M, Kraft K. Studies on nutritional status. Nutrition 1996:12(6): 405-10.

10. Díaz ME. Influencia de la clara de huevo en la nutrición. Rev. Cubana Aliment Nutr 2005; 2(2)167-78.

11. Laving. Prognostic value of nutritional parameters. Bull Cancer 2004;81 (5):431-3.

Estudio realizado en el hospital provincial de M´Banza Kongo 
provincia de zaire, Angola
Mayo del 2006

AUTORES
Dr. Jesús Lázaro Amador Álvarez
especialista 1er. Grado en pediatría. Profesor asistente y adjunto facultad de ciencias médicas “

Dr. Miguel Enríquez” – ciudad Habana.
Master atención primaria de salud. Profesor medicina tropical.
Diploma educación médica superior.
Candidato doctor en ciencias.

Dr. Domingos da silva
especialista 1er. Grado en cirugía.
Director hospital provincial de m Banza Kongo – zaire- república de Angola

Dr. Suamino dikizeyiko
médico generalista del hospital provincial de M ´banza kongo-zaire-república de Angola

Enf. Espec. Nsakala Mpasi Iberto
superintendente departamento enfermería del hospital provincial de M ´Banza Kongo zaire república de Angola

E-mail:jlamador.decanato@yahoo.es

Enviado por Dr. Jesús Lázaro Amador Álvarez y Otros Autores
Contactar mailto:jlamador.decanato@yahoo.es

Código ISPN de la Publicación: EEVyElyZyVAxOQdEZv
Publicado Monday 21 de August de 2006