El uso de Anticoagulantes Orales no está exento de complicaciones, siendo la principal problemática de este tipo de tratamiento la interacción frecuente con otros grupos farmacológicos, alimentos u otras sustancias, que pueden potenciar o deprimir su efecto. En este trabajo se presenta el caso de un paciente que usando anticoagulantes orales del tipo Warfarina presentó un severo trastorno de la coagulación asociado a la ingestión de alcohol que comprometió su estado hemodinámico y necesitó internación. Se realiza además una revisión bibliográfica de la entidad.

Introducción

Los Anticoagulantes Orales del grupo de los cumarínicos; Dicumarol y Warfarina, son los fármacos más comúnmente utilizados en la profilaxis a largo plazo de diversas complicaciones tromboembólicas en casos de Valvulopatía Reumática, Prótesis Valvulares, Arritmias Cardiacas, Infarto del Miocardio complicado, etc.1-3 Todos ellos son antagonistas de la acción de la Vitamina K, provocando una inhibición a nivel hepático de los pasos para su transformación en Vitamina K activa (hidroquinona) que es esencial para la síntesis de varios factores de la coagulación, como el II, VII, IX y X, así como de las proteínas anticoagulantes C y S. 1,3-5
Los Anticoagulantes orales son fármacos potencialmente peligrosos, pero también son bien conocidas las ventajas que supone su empleo. Para ello debe mantenerse el nivel de anticoagulación adecuado, ya que las desviaciones pueden generar complicaciones graves o mortales, lo que requiere una constante vigilancia clínica y analítica.
Una de las principales complicación que causan son las hemorragias. Las diferentes series de estudio reportan un 3 a 9 % de episodios hemorrágicos graves por paciente/año, que en ocasiones, pueden comprometer la vida de los pacientes. Afortunadamente son mucho más frecuentes las pequeñas hemorragias, entre el 2 y el 10% de los pacientes las sufren, como hematomas, epistaxis, gingivorragias, etc.4-7 Es evidente la relación que existe entre el nivel de anticoagulación y los problemas hemorrágicos, en ocasiones graves con el uso concomitante de drogas que pueden potenciar su efecto como ocurre cuando se consume alcohol. 4,8

Objetivo

Presentación de un caso con severos trastornos de la coagulación asociados a la ingestión de Warfarina y bebidas alcohólicas.

Presentación del caso

Paciente masculino, de 59 años de edad y de la raza blanca que ingresa en el servicio de Medicina Interna de la Clínica Central “Cira García”, La Habana, Cuba en el mes de enero de 2005 por presentar decaimiento y grandes hematomas cutáneos.
Una semana antes del ingreso sufre caída desde sus propios pies recibiendo múltiples traumatismos: trauma con herida de dos centímetros en la región parietotemporal derecha y traumatismos en el miembro inferior derecho (muslo y tobillo), en la región glútea y en el miembro superior derecho. No precisa pérdida de la conciencia. Estaba en estado de embriaguez alcohólica.
Al quinto día comienza a presentar disnea de esfuerzos, astenia marcada, palidez cutánea mucosa y la aparición de grandes hematomas a nivel de miembro inferior derecho, glúteos y brazo izquierdo y se le diagnostican cifras bajas de hemoglobina y severos trastornos de la coagulación y se decide su ingreso hospitalario.
Antecedentes Patológicos Personales: Infarto Agudo del Miocardio en 1997. Tratamiento actual: Aspirina 81 mg al día, Warfarina 10 mg al día y Dormicum 7.5 mg en las noches.
Hábitos Tóxicos: Tabaquismo y Alcoholismo Agudo.

Datos positivos al examen físico

Mucosas: Hipocoloreadas.
Piel: Grandes hematomas en sábanas, a tensión y con aumento de la temperatura en la región glútea derecha que se extiende a todo el miembro inferior derecho por su cara interna y externa. Múltiples hematomas en brazo derecho e izquierdo y en tobillo izquierdo. Traumatismo con herida de 2 cm. en región parietotemporal derecha. (Fig.1).
SOMA: Aumento de volumen del tobillo izquierdo con un discreto hematoma.

Fig.1 Grandes hematomas a tensión en la región glútea y del muslo derecho y en el miembro superior izquierdo.

Exámenes complementarios

Hemoglobina: 8.5 g / dl
Hematocrito: 028 v %
Conteo de Leucocitos:18.0 x 109 mm3
Polimorfos nucleares:081%
Linfocitos: 018%
Monocitos: 001%
Ttiempo de Sangramiento: 2 minutos
Tiempo de Protrombina: C: 14’ P: 70 ‘
Tiempo parcial de Tromboplastina Kaolín: 120 segundos
Tiempo de Trombina: 12 segundos
Conteo de Plaquetas: 308 x109mm3
Fibrinógeno: 292 mg %

Discusión

La Warfarina es un fármaco potencialmente peligroso, ocasionando hemorragias en algunos pacientes, pero también son bien conocidas las ventajas que supone su empleo.1, 9. Los efectos de la warfarina están sujetos a múltiples interacciones, es ampliamente conocido que puede presentar oscilaciones según el contenido de la dieta en alimentos ricos en vitamina K, como los vegetales de hoja verde, la coliflor, el té verde y el hígado. Por esto es importante que los pacientes mantengan una dieta equilibrada.

El alcohol etílico o también conocido como etanol es una de las sustancias psicoactivas más consumidas en el mundo industrializado. Es bien conocido los efectos adversos que puede causar su consumo durante un tratamiento farmacológico.
Se conoce que el consumo de alcohol puede alterar de forma importante el efecto de los Anticoagulantes Orales. Su metabolismo se altera de forma distinta cuando el consumo es agudo o crónico. En pacientes que consumen alcohol de forma crónica se produce una inducción de las enzimas hepáticas (Enzimas microsomales: citocromo P-450) que da lugar a un aumento del metabolismo y una disminución del efecto de los anticoagulantes orales, por el contrario, el consumo agudo de alcohol produce la inhibición de las enzimas hepáticas involucradas en la biotransformación y degradación de los mismos, observándose un aumento de sus concentraciones sanguíneas con prolongación de su actividad farmacológica, así como una mayor incidencia de trastornos hemorrágicos, siendo necesario realizar un cuidadoso control analítico mediante el tiempo de protrombina durante su uso.
Las hemorragias son más probables en los tres primeros meses de tratamiento y a menudo siguen un episodio traumático

Conclusiones

1. Durante el tratamiento con Anticoagulante los pacientes no deben ingerir bebidas alcohólicas.
2. Se deben realizar controles periódicos del Tiempo de Protombina (INR) para ajustar la dosis del anticoagulante.
3. Al tomar Anticoagulante se debe tener en cuenta que su efecto puede variar al tomar otros medicamentos o alimentos.

Bibliografía

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9-Farmacología humana. Tercera edición. Editorial Masson. Barcelona España. p.p 169,574. 2001

Autores:

Dr. Leonides Peña Pérez
Dr. Félix Izquierdo Albert
Dra. Teresa Notó Fernández
Dr. Jesús González Marín.

Clínica Central Cira García, Ciudad de la Habana, Cuba

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