Un total de 24 pacientes fueron hospitalizados en la unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Central Cira García, Habana, Cuba, con diagnostico Endoscópico de Hemorragia Digestiva Alta no varicosa, todos con algún grado de repercusión sobre la estabilidad hemodinámica.
A 19 pacientes le fue aplicado el proceder terapéutico de coagulación con Plasma Argón. ( A.P C)
Se utilizó la clasificación de Forrest durante el diagnóstico Endoscópico por ser de amplio manejo universal, recibiendo tratamiento las comprendidas en los grupos I a, I b y II a así como otras patologías como Síndrome Mallory Weiss y Tumor Benigno Sangrante.
En 5 pacientes de los grupos II b y---- no se aplicó el proceder. Solo hubo una recidiva en un paciente clasificado I a que requirió cirugía. No hubo fallecidos. No se presentó complicaciones inherentes al método terapéutico utilizado.

Key Words
- Terapia Endoscopica con APC (APC Coagulación)
- Hemorragia Digestiva Alta no Varicosa. (con Plasma Argón)
- Coagulación con Plasma Argón.

Objetivos

-Buscar nuevas alternativas terapéuticas para la Hemorragia Digestiva Alta no varicosa.
-Divulgar entre nuestros especialistas un método revolucionario y eficaz.

Material y Método

A partir de enero del 2002, después de un año de trabajo en la aplicación del APC en otras patologías del Tractus Digestivo, se inicio este trabajo de forma prospectiva. Incluimos en el estudio todos los pacientes que requerían ingreso en UTI con diagnostico de Hemorragia Digestiva Alta no varicosa y cuya magnitud influyeron de algún modo en la estabilidad hemodinámica del paciente.
No se incluyeron pacientes con Hemorragia por procesos difusos como las gastropatía hemorrágica por no ser tributaria para el proceder. También fueron excluidas las patologías de varices esófago gástricas sangrantes.

Se realizó estudio Endoscópico del TDS tan pronto las condiciones del paciente lo permitieron, aplicándose el proceder con APC si había sangrado activo, aplicando sobre el área, posterior al APC, el adhesivo Tisuacryl dado la experiencia obtenida en estudios anteriores y para tratar de evitar la caída precoz de la escara.

Se repitió la Endoscopia si había sangrado y de no existir este a las 24 horas y a los 7 días después de controlada la hemorragia.
Se analizan los resultados obtenidos.

Analisis de los Resultados.

Se analizan los resultados de 19 paciente ingresados en unidad de cuidados intensivos con diagnostico e Hemorragia Digestiva Alta de origen no varicoso y a las cuales se le aplico tratamiento Endoscópico utilizando coagulación con Argón-Plasma (APC), como un nuevo principio de electrocoagulación sin contacto directo con la lesión.
Este proceder además de no requerir el contacto directo con el tejido, ofrece la ventaja de poseer punto de disparo del plasma lateralmente en la sonda, lo que permita el acceso a lesiones en áreas donde por los otros métodos se dificulta o imposibilita.
De los 24 pacientes con los requisitos descritos en método, se le aplicó el proceder de APC a 19 ya que 5 de ellas estaban en etapa de sangrado controlado.
De los 19 pacientes, 5 fueron diagnosticados como Forrest I a (Sangrado en chorro) a las cuales se le aplicó el proceder, siendo controlado definitivamente en c), confirmando por la Clínica, así com Endoscopia a las 24 horas y a los 7 días, un paciente (5,26%) presentó sangrado masivo 20 horas después de la Endoscopia, en una lesión Ulcerosa post bulbar, que interesaba un gran vaso y requirió cirugía, con evolución posterior satisfactoria.
En 7 pacientes clasificadas como Forrest I b (sangrados babeante) se aplicó el proceder con APC inmediatamente, sin estigma clínico ni Endoscópico de resangrado.
A 2 pacientes con vaso visible (Forrest II a) se aplico APC y Tisuacryl sobre la superficie coagulada como se hizo en los anteriores pacientes, con evolución satisfactorias.

Los 5 pacientes restantes en que se aplicó el APC, fueron 3 por síndrome de Mallory-Weiss, una lesión tumoral benigna sangrante y una paciente con diagnostico de lesiones anguidisplasicas, todas con excelente respuesta al tratamiento.
En los 5 pacientes, donde la Endoscopia encontró estigmas de sangrado pero sin actividad, no se aplicó el proceder, manteniendo tratamiento medico con bloqueadores de Bomba de protones, así como los requerimientos para mantener el resto de las funciones vitales. Todas tuvieron una evolución satisfactoria. En estos pacientes no se realizó más Endoscopias hasta 7 días después de realizado el diagnostico
En los 19 pacientes donde se aplicó el proceder APC, no tuvimos complicación relacionadas con este, como aparecen en ocasiones del uso de láser, electrocanterico, inyección de sustancia donde la necrosis de tejido, perforaciones de vísceras, etc. puede agravar la situación crítica del paciente. No hubo pacientes fallecidos.

Si analizáramos los resultados y comparamos con los obtenidos por otros métodos, así como el reporte de la literatura mundial, vemos que un 5,26 % de recidiva es un resultado muy alentador. Por otra parte, si bien el número de pacientes tratados con el método, no fue muy alto, el hecho de no haber tenido fallecidos es un elemento a tener en cuenta y donde se pone en evidencia, como expone toda la literatura, que el éxito terapéutico ante un paciente con hemorragia Digestiva Alta de magnitud considerable y al que no pocas veces se asocian otros elementos patológicos importantes, está en el manejo de las mismas en unidades de cuidados intensivos con seguimiento multidisciplinario y donde el proceder Endoscópico se realice precozmente con terapéutica asociada y cuya elección debe ser la de mayor eficacia, mejor manejo por los especialistas actuantes, rapidez y menor riesgo de complicaciones inherentes al mismo.
Evolucionando nuestros resultados, así como los que reporta la literatura en centros con más experiencia, consideramos que los beneficios de este método (APC) están dados en primer termino por la eficacia igual o superior a los otros utilizados, fácil de aplicar por cualquier especialista con experiencia en estos procederes, corta curva de aprendizaje, no necesidad de contacto directo con la lesión así como posibilidades de la sonda ( disparo en ángulo) de acceso a zonas difíciles por otro método.Por otra parte la poca profundización en la “carbonización” del tejido, reduce al mínimo el riesgo de la víscera, hecho muy temido cuando usamos otos procederes como electrocanterico, Láser, etc.

Finalmente deseamos comentar que esta estadística no debe se comparada en lo referente a etiología con una población normal, a que nuestro centro tiene características propias pués solo recibe pacientes turista que visitan al país y como es conocido el “paciente viajero” esta sujeto a otros múltiples factores que lo diferencia de una población estándar.

Imágenes

Conclusiones

Si bien el numero de pacientes tratados con el método de APC, no es una cifra significativa, los resultados obtenidos, así como la información referente a este proceder en la literatura, asegura un método que por su eficacia, fácil manejo y escasas complicaciones pueden significar un arma terapéutica muy valiosa. No obstante consideramos que impone la necesidad de ampliar la experiencia en nuestro medio para conclusiones definitivas.

Bibliografía

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2- Farin G, Grund K.E ( 1994) Technology of Argón Plasma Coagulation with particular regard to Endoscopic aplication. End Surg 2: 71-77.
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6- Halpern J, Loret de Mola O. Gastrintestinal Bleeging fron Emergency Medicine. Med J 2001 ; 2 :1-10.

Cronograma

CLINICA CENTRAL CIRA GARCIA

Autores:

1- Dr. Iván Lavandera Rodríguez*
2- Dr. Fernando Echevarria Hernández **
3- Dr. Manuel R. Cordoví Gutiérrez***
4- Dra. Maria Antonieta González Piloto ****
5- Lic. Tuanet Rodríguez Fernández. *****
6-Dr Antonio Permuy Vásquez ******


*Especialista de Primer Grado en Cirugía General
**Especialista de Primer Grado en Cirugía General
***Especialista de Segundo Grado en Cirugía General.
**** Especialista de Primer Grado en Neurofisiología
****Lic. en Enfermería.
****** Especialista de Primer Grado en Cirugía General

Localización e información:

Dr. Iván Lavandera Rodríguez
Ave 13 # e/ 64 y 66. Municipio Playa.
Ciudad Habana. CP 11300
E-mail: lavan@infomed.sld.cu
Teléfono: 203-7720.