INDICE
Resumen
1. Introducción.
6. Objetivos.
7. Material y métodos.
9. Control semántico
10. Análisis y Discusión de los resultados.
24. Conclusiones.
25. Recomendaciones.
26. Bibliografía.
30. Anexos.

RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo sobre el deterioro de la agudeza visual en el adulto mayor que asistía a la consulta de Oftalmología del policlínico de Guanabacoa "Andrés Ortiz", durante el período octubre del 2003 y enero del 2005. La muestra la conformaron 100 pacientes con edad igual o mayor a los 60 años y con dificultad visual como síntoma fundamental. Se determinó la ligera prevalencia del sexo femenino. El grupo comprendido entre 70 y 79 años fue el más afectado con un 47%. Las patologías oculares que contribuyeron en mayor grado al deterioro de la visión fueron: la catarata, la retinopatía hipertensiva y el glaucoma. Del total de pacientes el 79.5 % presentó mala visión, porciento que disminuyó después de corrección con cristales. De este grupo el 32,5% tuvo baja visión. La presencia de antecedentes de patologías oculares y crónicas influye de manera significativa en la mala visión. 

INTRODUCCIÓN
El aumento progresivo de la proporción de personas de edad avanzada que se produce desde el pasado siglo; se refleja en estadísticas según Naciones Unidas, en 1950 a nivel mundial existían 200 millones de personas mayores de 60 años, en 1975 aumentó a 350 millones y en el 2000 aproximadamente a 600 millones de ancianos.(1) Se prevé que dicha cifra habrá crecido para el 2020 a 1000 millones, lo que representa un aumento de un 75% frente a un 50% correspondiente a la población en su conjunto.(2) 

Si se tiene en cuenta además que el promedio de vida de la población adulta sobrepasa los 76 años; se entenderá que las enfermedades oculares relacionadas con el envejecimiento se observan con frecuencia y tienen una tendencia ascendente, por lo cual el problema cobrará mayor magnitud en el futuro.(3) 

El envejecimiento de la población ha sido rápido en los países en desarrollo; mientras que en Francia le tomó 115 años duplicar de 7 a 14% su porcentaje de adultos mayores, a Costa Rica apenas le tomará 25 años(2000 – 2025) lograr el mismo ascenso.(2)

Es debido a que las personas de la tercera edad muestran altas tasas de discapacidad, incluyendo la discapacidad visual, que la atención a este grupo poblacional resulta tan importante y necesaria. (4) La pérdida de la agudeza visual es una de las causas más frecuentes de deterioro funcional en el anciano; estos tienen 2.5 veces más posibilidades de tener deterioro funcional que aquellos con función visual conservada. (5)

La pérdida de la visión es la incapacidad para percibir estímulos visuales; se considera la tercera causa de incapacidad funcional en los ancianos, después de las patologías del aparato locomotor y las de origen cardiovascular (6,7, 8).

La discapacidad visual al aparecer en la etapa del adulto mayor, crea una afectación severa en las relaciones del individuo con el medio en lo físico, psíquico y social (9). Constituye para el paciente y sus familiares un evento que lo limita en sus actividades diarias y le resta independencia (2). Condiciona a las personas que la padecen a trastornos económicos y psicológicos: ansiedad, tristeza e insomnio, que pueden llegar hasta afecciones psiquiátricas; lo cual fue demostrado en un estudio realizado en el hospital militar de Camagüey ¨ Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja ¨ en el año 1999 (10). 

También originan dependencia para las actividades básicas de la vida diaria como las tareas domésticas, el cuidarse por sí mismo y la movilidad.

Las alteraciones visuales son uno de los factores que influyen en las caídas de los ancianos. La incidencia anual de caídas entre personas de la tercera edad que viven en la comunidad aumenta del 25% entre los 65 y 70 años y al 35% después de los 75 (11).

En el proceso de envejecimiento se producen una serie de transformaciones anatomofisiológicas de las estructuras del globo ocular. En los párpados ocurre enoftalmía relativa, arrugas y ptosis como resultado de cambios en el tejido elástico, pérdida de grasa orbital y disminución del tono muscular. En conjuntiva hay infiltraciones degenerativas y placas seniles. La córnea tiende a aplastarse con la edad, en el meridiano vertical, lo que conlleva al comienzo o alteración de un astigmatismo preexistente] (12). Además pierde transparencia y se depositan lípidos, lo que se conoce como arco senil. La pupila reduce su diámetro y el iris disminuye la capacidad de acomodación por fibrosis de sus elementos musculares. 

El cristalino aumenta su tamaño, se vuelve más rígido, con frecuencia ocurre opacificación e incapacidad óptica secundaria por dependencia de su metabolismo para responder pasivamente ante cualquier agresión hasta por deshidratación del lente (13). [También con el avance de los años se pierde gradualmente la capacidad para aumentar el espesor y la curvatura del cristalino para enfocar objetos cercanos, conocido como presbicia.](12) A nivel de retina ocurren alteraciones del epitelio pigmentario lo que provoca pérdida de la visión. Con la involución senil decrece la sensibilidad al contraste y discriminación de colores, lo cual está facilitado por pérdida de elasticidad y densidad del cristalino, de fibras del nervio óptico y de la corteza visual así como por degeneración macular (14).

Algunas patologías sistémicas son causa de deterioro visual en los individuos de la tercera edad, en orden de frecuencia tenemos: la retinopatía diabética, seguido de la hipertensiva y en tercer lugar la retinopatía esclerótica (senil). Todas ellas prevenibles mediante la eliminación de hábitos y costumbres de vida dañinos, educación sanitaria y adecuado control de la diabetes y la hipertensión.

Varias patologías oculares contribuyen a la disminución de la visión como la catarata; el glaucoma, segunda causa de ceguera y por último la degeneración macular asociada a la edad.

En el mundo actual según la Organización Mundial de la Salud las cifras de personas afectadas con baja visión ascienden a 150 millones de individuos, debido en su gran mayoría a las enfermedades descritas con anterioridad (3). 

Más de la mitad de todos los casos de impedimento visual ocurren en el glaucoma afecta alrededor de 66.8 millones de individuos a nivel mundial. El número de casos sospechosos de esta patología es aproximadamente de 105 millones y más del 85% de los ciegos y presuntos ciegos de padecerla viven en el mundo en vías de desarrollo (15). En los EEUU más de 15 millones de personas tienen glaucoma y la mitad desconocen que presentan la afección, ya que el daño del nervio óptico comienza 6 años antes del inicio de los síntomas, momento en el cual la pérdida de la visión es considerable (16). En los diabéticos el riesgo de ceguera es 25 veces mayor que en los no enfermos. En los mayores de 65 años tienen que pasar 10 años de la diabetes para que presenten retinopatía por esta patología, la cual aparece en el 90% de los casos (17). En la degeneración macular senil la edad media de aparición de la ceguera en el primer ojo es alrededor de los 65 años y la afectación del otro ojo es del 12%. Un 60% de los pacientes presentará ceguera legal de ambos ojos al cumplir los 70 años de edad (16). 

El 15% de los adultos mayores tiene algún tipo de impedimento visual y el10% padece de una afectación grave (5).

Por todo esto en la conferencia internacional sobre baja visión que se efectuó en julio de 1999, en New York se planteó que constituía una necesidad sentida y realizada para los profesionales de Barcelona, el diseño de programas de intervención para mayores de 65 años con diagnóstico de deficiencia visual asociada a la edad (18).

En nuestro país hemos hallado poca estadística sobre este tema, en el anuario del 2000 se registró del total de la población masculina que el 1.3% y el 1% padecieron de catarata y glaucoma respectivamente (19). Trabajos anteriores estudian fundamentalmente a los pacientes con baja visión. 

El policlínico Andrés Ortiz, del municipio Guanabacoa, tiene del total de población un 16% de ancianos, lo cual constituye una de las motivaciones para realizar este trabajo; con lo que se mejoraría la calidad de vida de este grupo poblacional, al detectar de forma precoz por el médico de familia, la pérdida de la agudeza visual y trabajar conjuntamente con el oftalmólogo del policlínico para determinar las causas y corregirlas con el objetivo de prevenir la ceguera en el paciente.

OBJETIVOS
General:
Caracterizar la pérdida de la visión en los adultos mayores que asistieron a la consulta de Oftalmología perteneciente al policlínico Andrés Ortiz durante octubre del 2003 y enero del 2005.

Específicos:
- Describir el comportamiento de las variables edad y sexo con respecto al deterioro visual. 
- Identificar las patologías oculares en los pacientes con disminución de la agudeza visual.
- Valorar las enfermedades crónicas que influyen en los adultos mayores con reducción de la visión.
- Relacionar las patologías oculares y crónicas con la edad y el sexo.

MATERIALES Y METODOS
· Material:
De los 324 pacientes que asistieron a la consulta de Oftalmología del policlínico Andrés Ortiz, desde octubre del 2003 hasta enero del 2005; se seleccionaron de forma aleatoria los primeros 100 pacientes, que cumplían con los criterios de la investigación.
· Método:
Se llevó a cabo un estudio descriptivo prospectivo cualicuantitativo para valorar el deterioro visual en estos pacientes y sus posibles causas. A todos los casos se les realizó una exploración oftalmológica que incluyó: agudeza visual, refracción, biomicroscopia y fondoscopia.

Para el trabajo consideramos pacientes de 60 años y más, se les entregó a cada uno un consentimiento de participación en la investigación, explicándoseles que es un estudio inocuo, el cual podrían abandonar cuando lo deseen.

Criterios de inclusión:
- Voluntariedad
- Pacientes con agudeza visual disminuida Individuos con 60 años y más.

Criterios de exclusión:
Se excluyeron de nuestra investigación a los pacientes que acudieron por pérdida brusca de la visión causada por: hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, trombosis de la vena central, entre otras entidades. También se descartaron aquellos que presentaron enfermedades inflamatorias como la conjuntivitis.

Recursos humanos: médico de familia, optometrista, oftalmóloga, estadístico, enfermera y pacientes.

Recursos materiales se empleó: papel, lápiz, bolígrafos, computadora, oftalmoscopio, lámpara de hendidura, torundas, tonómetro, cartilla de Snellen, armadura de prueba y caja de prueba de cartillas. 

· Variables:
Los parámetros que interesan son: 
Edad: variable cuantitativa, se agrupó por decenio, entre 60-89 años ya que no existían individuos con edades superiores a 88 años.
Sexo: variable cualitativa
Patologías oculares: variable cualitativa, se determinó como antecedentes y las encontradas por el examen oftalmológico. 
Patologías crónicas: variable cualitativa.
Síntomas referidos: variable cualitativa.

Agudeza visual con y sin cristales, en cada ojo, variable cuantitativa continua; se trató de forma independiente cada valor y también se agrupó por categorías: buena: valores mayor de 0.7 hasta 1, regular entre 0.3-0.7 y mala los inferiores a 0.3 incluyendo a los niveles percepción luminosa, cuenta dedos desde la distancia de 1 hasta 3 metros y nulo.

· Recolección de datos:
A partir de historias clínicas de los pacientes se recopiló la información necesaria para la investigación, que incluyó las variables anteriores mencionadas.

· Procesamiento de los datos y análisis estadístico:
Se confeccionó una base de datos en Excel. Los resultados se resumieron en tablas y gráficos expresados en forma relativa y absolutas. Se realizaron cálculos de medias y desviación estándar. 
Se utilizó test estadístico Chi cuadrado. 
Para comparar la variabilidad de agudeza visual por ojos con y sin cristales se empleó la prueba de Fischer, para identificar diferencias estadísticamente significativas de mala agudeza visual en presencia y ausencia de patologías oculares (catarata, glaucoma y retinopatía hipertensiva) se efectuó el Test de hipótesis de comparación de proporciones. Ambas pruebas con un nivel de significación de 0.05.


CONTROL SEMANTICO
Adulto mayor: todo individuo mayor de 60 años de edad, que se va a desplazar en este trabajo por grupos de 10 años (20).

Discapacidad: ausencia de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano (1).

Agudeza visual: facultad que posee el ojo de distinguir 2 puntos de la retina situados en un mismo plano perpendicular al eje visual. Su valor normal es de 20/20 (1.0) porque es el valor del quebrado que indica en el numerador la distancia del paciente de la cartilla y el denominador la distancia a la cual corresponde la última que puede leer el paciente(21) Enoftalmía: retracción o hundimiento del globo ocular en la órbita (21).

Baja visión: pérdida del campo visual o la agudeza visual central reducida, que incluso con la mayor corrección óptica proporcionada por lentes convencionales se traduce como una deficiencia visual. La OMS señala que un sujeto posee baja visión cuando después de corrección refractiva o tratamiento posee una agudeza visual inferior a 0.3 en el mejor ojo y/o un campo visual inferior a 10˚ del punto central de fijación (22).

Degeneración macular: la mácula es la zona central de la retina sensible a la luz, es el área que proporciona la visión discriminativa, que percibe los detalles de los objetos. Sus células envejecen con facilidad y causa pérdida de la visión central sin afectar la periférica o lateral (23). 

Facoesclerosis: proceso de envejecimiento del cristalino que conduce a una ligera pérdida de la transparencia, pero sin llegar al grado de catarata (24). 

Ceguera Legal: no es lo mismo que ceguera total, es la agudeza visual de 20/200 (0.1) o menos en el ojo mejor con lentes correctivos, o campo visual de menos de 20 grados. Esta definición se basa en medidas clínicas, por lo que no evalúa la habilidad de una persona de usar su visión (25).

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
En nuestro estudio del total de 100 pacientes, el 49% pertenece al sexo masculino y el 51% al femenino (tabla y gráfico # 1). 

No existe predominio significativo entre uno y otro sexo, esto se debe a que la muestra es de los pacientes que asisten a la consulta de Oftalmología y no la de un área de salud. Hay una ligera superioridad del sexo femenino, como ocurre en otras bibliografías consultadas (12, 26) por la influencia de razones biológicas y sociales; así como la discreta diferencia en la esperanza de vida a favor de las féminas. Otros trabajos realizados en Cuba no coinciden con lo explicado por nosotros ya que encuentran un alto porciento de pacientes masculinos que supera a las mujeres (27,28).

Al desglosar por grupos las edades en períodos de 10 años, el conjunto que primó fue de 70-79 años con 47 individuos (47%); en orden decreciente le continuó de 60-69 años con 35 pacientes, para un 35 %. 

Estos resultados están en correspondencia con el aumento de la esperanza de vida de la población cubana.

La Dra. Regla L. González y col. (29) en sus hallazgos sobresalieron por igual los sujetos de 60-69 años y de 70-79 años con un total de 64 ancianos. En otras publicaciones imperó el conjunto de pacientes entre 60-69 años (12, 14, 26). 

De los 100 pacientes estudiados 70 tuvieron antecedentes de enfermedades crónicas no transmisibles, algunos con más de una. La hipertensión arterial ocupó el primer lugar con 58 casos, dentro de los cuales 32 eran mujeres; la diabetes mellitus se presentó en 14 pacientes de ellos 8 féminas. La cardiopatía isquémica estuvo en solo 6 adultos mayores (tabla 2).

La hipertensión arterial es una de las patologías crónicas más frecuentes en Cuba y en el mundo. Se encuentra en más de la mitad de los individuos con 60 años o más (30), en ellos principalmente la hipertensión sistólica se aprecia hasta en un 60-80% (31). Diversos trabajos llaman la atención sobre el predominio de esta entidad y coinciden con nuestra investigación en la supremacía del sexo femenino (32,33). Debido a su elevada prevalencia en este grupo poblacional y a las alteraciones permanentes que provoca en las paredes vasculares es tan importante su prevención y control una vez establecida, para evitar lesiones a nivel retiniano y con ello la pérdida visual. 

En un examen oftalmológico realizado a los ancianos del área de salud correspondiente al Hospital Clínico Quirúrgico ¨ Salvador Allende ¨ dominó la diabetes mellitus como antecedente patológico personal (12).

La diabetes también es un problema universal de salud. En los sujetos diabéticos una de sus complicaciones más importantes es la afectación de la mácula porque daña su agudeza visual y repercute en su calidad de vida.

El riesgo de estos pacientes de quedar ciegos oscila entre un 25-50% más que el resto de la población (34).

Como se ilustra en la tabla # 3, de los 70 adultos mayores con enfermedades crónicas, en algunos casos con más de una patología, la hipertensión arterial primó en los individuos cuyas edades oscilaron entre 70 y 79 años con 27 casos para un 38.6%, le continuó el grupo de 60–69 años con 18 pacientes lo que representa un 25.7%.

Velásquez y colaboradores en su estudio sobre hipertensión en el anciano plantean altas tasas de la enfermedad en individuos con edades más avanzadas de los 70 años (35); otras bibliografías consultadas refieren un predominio en adultos sexagenarios (32, 36).

En cuanto a la diabetes mellitus el número superior de personas se localizó entre 60 y 69 años con un 8.6% y le siguió el rango de 80-89 años con 7.1%; estando en correlación con lo planteado por Meneilly y colaboradores, sobre la elevación de la hiperglicemia pospandrial a razón de 10 mg/dl cada 10 años de incremento en la edad y la afectación en un 20% de la población por encima de los 75 años (37).

La cardiopatía isquémica se apreció más en la categoría de 70-79 años de edad, con 5.8%. Las restantes entidades tuvieron igual comportamiento para los niveles 60-69 y 70-79 años con un 5.7%; dentro de las enfermedades se incluyeron el asma bronquial, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las artritis. 

De los pacientes de la tercera edad con pérdida de la visión en uno o ambos ojos, que incluimos en esta investigación sólo 4 no refirieron síntomas acompañantes. Los demás manifestaron lagrimeo, fotofobia y alteración de los colores que representaron el 59%, 52% y 35% respectivamente. El dolor sólo estuvo presente en 9 casos. Todos estos datos están reflejados en la tabla # 4 y gráfico # 2.

Se plantea que con la involución senil se afecta la agudeza visual, la sensibilidad al contraste y la discriminación de colores (38).

Es habitual que las personas de la tercera edad acudan quejándose de disminución de la vista o de sus consecuencias, como no poder ver la televisión, leer el periódico o realizar labores manuales.

En tres municipios de la capital durante 1994 y 1997 se hizo un estudio de 324 ancianos y la dificultad visual constituyó la molestia más significativa con un 72,5% (39); lo cual demuestra la elevada reincidencia de esta afección.

Se encontró una alta periodicidad de la disminución visual como motivo de consulta en otro trabajo donde se investigó a 100 ancianos que acudieron al servicio de Oftalmología de un hospital (12). El lagrimeo también fue un síntoma frecuente coincidiendo con nuestra observación.

El fondo de ojo fue imposible en un 37% de los 200 ojos explorados; debido a cataratas densas, miosis y facoesclerosis que impedían esta prueba. De los efectuados se obtuvieron 52 ojos con características seniles, para un 26%. La retinopatía hipertensiva se halló en un 23% y el 10% presentó excavación glaucomatosa del nervio óptico. La retinopatía diabética y la degeneración macular asociada a la edad sólo representaron el 3% y el 1%. En un paciente se identificaron en ambos ojos la excavación glaucomatosa y signos de retinopatía diabética (tabla # 5). 

Existe poca bibliografía que trate de forma conjunta las alteraciones fondoscópicas de varias patologías. De la literatura revisada en sólo una (12) encontramos similitud con respecto a las afecciones que en los pacientes geriátricos causan deterioro visual; donde la retinopatía esclerótica seguido de la hipertensiva ocuparon los lugares cimeros. 

Coll y colaboradores estudiaron la utilidad del examen oftalmoscópico para estratificar el riesgo de los hipertensos; hallaron un 35% de pacientes con signos en el fondo de ojo atribuibles a la HTA (40). 

En una publicación sobre alteraciones fondoscópicas en los pacientes hipertensos de un consultorio médico de Ciudad Habana se encontró que aquellos con mayores modificaciones de la pared vascular coincidían con una agudeza visual inferior a la unidad (33). 

Esta anormalidad de la retina es una de las enfermedades más frecuentes, como se plantea en distintos artículos (33,41).

La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y de lesiones vasculares de la retina.

Un artículo plantea que el examen fondoscópico es uno de los métodos empleados para evaluar la lesión de órgano diana en el hipertenso y ayuda a valorar la gravedad de la hipertensión (42). 

Por todo esto es tan importante realizar de forma sistemática un examen ocular completo a todos los individuos de la tercera edad y con mayor periodicidad en aquellos que presentan patologías crónicas con repercusión visual. 

En la literatura consultada no concordamos con el orden de aparición de forma decreciente de otras enfermedades como la degeneración macular que supera a la excavación glaucomatosa y a la retinopatía diabética y en nosotros sólo apareció en un caso.

La retinopatía es una de las complicaciones vasculares de la diabetes y se ha convertido en una causa importante de invalidez por déficit visual como consecuencia del incremento de la esperanza de vida en los diabéticos. Existe una relación con el tiempo de evolución de la diabetes, por lo general aparece después de 10 años de padecerla y con la inestabilidad de los valores de glucosa en sangre. La retinopatía puede retrasarse, prevenirse y hasta revertirse con un adecuado control metabólico.

Con agudeza visual buena de 0.8 a 1.0 sin cristales sólo se observó a 2 pacientes, para 1% que aumentó a un 10.5% con la corrección refractiva; con una diferencia significativa entre ambos ojos, mejor en el ojo derecho. Se consideró visión regular a todos los pacientes con agudeza visual entre 0.7 y 0.3, donde se obtuvo un 15.5% sin corrección y un 37,5% con cristales; en este grupo en ambos casos predominó el ojo izquierdo. Dentro de la categoría de mala visión se incluyen todos aquellos con agudeza visual de 0.2, 0.1, cuenta dedos, percepción luminosa y visión nula; donde se halló un solo adulto con visión nula bilateral, que mejoró con la corrección de cristales. En este rango se ubicó el mayor porcentaje de los pacientes estudiados con una afectación que constituyó el 79.5% de los 200 ojos. Se apreció una gran recuperación tras el uso de cristales reduciéndose a un 52 %. A pesar de la corrección óptica se mantuvo un 32.5% de los ojos con baja visión (tabla # 6).

Se determinó además la media de la agudeza visual en ambos ojos antes y después de la corrección; llegamos a la conclusión que en todos estos adultos mayores la agudeza visual promedio fue de 0.1 tanto en el ojo derecho como en el izquierdo sin cristales, clasificándose como mala; que mejoró a 0.3 en los dos ojos. Además se realizó una comparación entre uno y otro ojo para ver si existía diferencia de la agudeza visual y se determinó que esta diferencia era significativa después de los cristales y es en el ojo izquierdo donde es mayor.

En un trabajo revisado (12) existe concordancia en la mejoría tras el uso de cristales y del dominio del ojo derecho en los pacientes clasificados con buena visión; así como la existencia de altas cifras de visión de cuenta dedos.

Algunos cambios asociados con el envejecimiento son corregidos de manera fácil con anteojos, ya sea para trabajar de cerca o para ver a distancia. También hay varias condiciones severas que causan daño a uno o a los dos ojos, que no pueden corregirse con lentes. Es muy importante que estas condiciones se diagnostiquen lo antes posible porque existen diferentes técnicas para detener o retrasar su progreso.

Investigaciones efectuadas en Cuba sobre la baja visión en específico a los pacientes ciegos y débiles visuales reflejan mayor afectación en los individuos de la tercera edad (43,44).

El deterioro visual repercute en la calidad de vida e influye de forma negativa en las distintas esferas; desde el punto de vista físico, se asocia con una disminución de la movilidad y un aumento de las caídas; a nivel funcional repercute en las actividades de la vida diaria, sobretodo en las instrumentales; en el aspecto psíquico se asocia con procesos depresivos e incluso, a las demencias por el cúmulo de situaciones inabarcables con las que los adultos mayores se encuentran. En la esfera social por el crecimiento del número de los accidentes, por la tendencia al aislamiento y el incremento de la institucionalización. Por todo eso es tan valioso determinar en etapas tempranas el deterioro de la visión y con ello corregir sus causas mediante el uso de lentes, medicamentos e incluso con cirugía.

En la tabla número 7 y gráfico 3 se recogen los antecedentes de patologías oculares y su relación con el sexo. El 7% de la población no refería antecedentes. En varios pacientes existía más de una patología. La enfermedad más frecuente fue la catarata con un 86%, dominando el sexo masculino con 45 casos. En orden descendente le continuó la retinopatía hipertensiva y el glaucoma con un 18% y 15% respectivamente. En ambas prevaleció el sexo femenino. La retinopatía diabética solo se presentó en 3 personas; 2 de ellas féminas. Un solo adulto mayor refirió como antecedentes la neuropatía óptica.

En nuestra investigación ningún paciente presentó antecedentes de degeneración macular asociada a la edad a pesar de ser una entidad propia de los adultos mayores, con ligero predominio del sexo femenino.

Durante 10 años en la capital se hizo un estudio sobre la morbilidad al egreso de los servicios de oftalmología, las cataratas ocuparon el segundo lugar de los 5 grupos de enfermedades oculares más frecuentes, superado sólo por las inflamaciones e infecciones; dentro de ellas la catarata senil fue la entidad nosológica de mayor incidencia. Le siguió en orden decreciente el glaucoma y las alteraciones de la retina y otras del nervio óptico se presentaron en pocos pacientes (45).

Una publicación revisada plantea que las cataratas suponen más del 50% de las enfermedades oculares declaradas por los ancianos (8).

Otro artículo expone que la catarata senil es la principal causa de dificultad visual y de ceguera reversible a nivel mundial (46). 

Por todo lo anterior es primordial su diagnóstico precoz y tratamiento quirúrgico con lo que se reincorpora socialmente a los sujetos de la tercera edad ya que proporciona en la mayoría de los casos una mejor visión.

El glaucoma es una enfermedad común y una causa evitable de ceguera, produce pérdida de la visión permanente e irreversible; sin embargo si se detecta de forma precoz se puede evitar su progresión.

El predominio de uno u otro sexo en estas patologías ha sido cuestionado por varios autores, a favor de las mujeres la mayor prevalencia de catarata y retinopatía diabética y en el sentido de los hombres el glaucoma y otras afecciones del nervio óptico (34, 44).

En un trabajo sobre el comportamiento del glaucoma crónico simple se observó superioridad del sexo masculino (47); coincide con Dielemans I. que demostró que los hombres tenían un riesgo 3 veces mayor que las mujeres de padecerla en un estudio que realizó con 1000 casos (48).

Se relacionó en la tabla # 8 las enfermedades oculares con la edad, notamos que la catarata en el grupo de 70 - 79 años fue superior con un 45.2%. La retinopatía hipertensiva y el glaucoma dominaron en los grupos de 70-79 años con un 10.6% en ambos casos, siguiéndoles los grupos 80-89 años. Igual la retinopatía diabética primó en el rango de 70-79 años pero sólo en un 2.1% de los sujetos estudiados. La degeneración macular asociada a la edad reportó un caso entre los 80-89 años y la neuropatía óptica entre los 60 – 69 años, que representa el 1.1%.

Es habitual que la catarata aparezca entre los 65 y 70 años. En un reporte se plantea que casi tres de cada cuatro personas mayores de 75 años la padecen (49). 
La catarata senil cuando disminuye la agudeza visual hasta 20/30 o menos, según artículo revisado (46), se cifra su prevalencia entre un 5% en personas de 50- 64 años y cerca del 50% en mayores de 75 años. Esto explica el predominio en nuestra investigación de los individuos entre 70 y 79 años.

En una publicación (42) se determinó que los signos de retinopatía hipertensiva en estos pacientes se incrementa con la edad en relación con las cifras de presión sistólica. Pensamos que esto pudiera ser una explicación para que en nuestro trabajo el grupo de personas entre 70-79 años prevaleciera.

El glaucoma es más frecuente a medida que pasamos los 40 años; tiene como factores de riesgo principal la edad y otros como la diabetes, la miopía y los antecedentes familiares de padecerlas también inciden.

Según la doctora Ibáñez, el glaucoma aparece en el 6% de la población mayor de 65 años (50). 

En los pacientes que desarrollan diabetes después de los 60 años, el intervalo de aparición de retinopatía es de 5 años; de ahí que su mayor incidencia la alcance después de los 65 años. En los diabéticos más jóvenes el intervalo medio entre el diagnóstico de la enfermedad y la retinopatía es de 10 años o más; es por esto que en Inglaterra y Gales, según bibliografía (51), es la causa primordial de ceguera entre los 30 y 64 años. Otro artículo afirma que en los mayores de 65 años tienen que pasar 10 años de la diabetes para que se presente la retinopatía (17).

La degeneración macular asociada a la edad es una enfermedad propia de los pacientes de la tercera edad; en tanto que las personas cercanas a los 50 años tienen un 2% de desarrollarla, un estudio (52) demostró que en los sujetos que rebasan los 75 años el peligro se incrementa en un 30% .

Analizamos también la relación existente entre la agudeza visual y las patologías oculares que causan pérdida de la visión en los pacientes geriátricos como se muestra en la tabla 9. Del total de sujetos estudiados sólo 7 no presentaron enfermedades oculares es por esto que se analiza en esta tabla los 186 ojos afectados.

La catarata estuvo presente en 172 ojos para un 92.5%; en los pacientes con esta afección predominó la mala visión ya que el mayor porcentaje (31.7%) se ubicó en la categoría de percepción luminosa. El 1.1% de los ojos con opacidad del cristalino se encontraron con buena visión. En cuanto a la retinopatía hipertensiva ningún ojo obtuvo más de 0.7 de agudeza visual, encontrándose solo 6 ojos clasificados con visión regular. El glaucoma se comportó de manera similar no se encontraron pacientes con buena visión; sólo 5 alcanzaron agudeza visual entre 0.3-0.7 el mayor porciento (5.4%) obtuvo mala visión entre 0.1 y 0.2. Las restantes patologías presentes en nuestro trabajo causaron serias afectaciones de la agudeza visual en los pacientes ya que sólo les permitía percibir la luz.

La retinopatía diabética manifestó una seria afectación de la visión ya que todos los ojos se ubicaron en el nivel de mala visión. Pensamos que esto tiene concordancia con lo planteado por la literatura revisada sobre esta entidad como causa muy frecuente de ceguera en nuestro medio (5). Otro artículo afirma que el grado de pérdida visual central depende de la exudación retiniana y de la duración de la enfermedad (34). Se ha descrito (51) que puede existir una retinopatía diabética de grado considerable sin disminución de la agudeza visual; sin embargo, en cerca del 15%, la retinopatía es tan grave que, si no se trata, aparecerá una importante reducción de la agudeza visual.

En una investigación hecha en España sobre la repercusión de la intervención de cataratas en la capacidad funcional del anciano (8), ellos determinaron la agudeza visual y la agruparon en dos categorías por encima de 0.5 y por debajo de este valor, obtuvieron como resultado que más del 95% de los ancianos tenían una agudeza visual inferior a 0.5 en el ojo portador de la catarata. En otro estudio todos los ancianos presentaron en el ojo con catarata una cifra de agudeza visual inferior a 0.6 y más de tres cuartas partes inferior de 0.2 (46).

Aquí se demuestra que la catarata provoca un gran deterioro visual que puede conllevar a la ceguera a pesar de ser curable por medio de la cirugía. En la mayoría de las personas que la padecen es bilateral, sin embargo un ojo puede estar peor que el otro porque cada una se desarrolla con diferente rapidez.

En relación a la retinopatía hipertensiva se efectuó un trabajo sobre la correlación de esta entidad y las alteraciones oculares sistémicas donde se halló un elevado porcentaje de pacientes con agudeza visual entre 0.2 - 0.8 y un solo caso con visión por debajo de 0.1 (41).

El glaucoma trae como consecuencia la pérdida progresiva de la visión periférica, en forma tan lenta que muchas veces el paciente no la nota. En etapas avanzadas y sin un tratamiento adecuado se puede producir pérdida de la visión central y causar una ceguera irreversible. Esto es una explicación de porque en un trabajo realizado sobre el glaucoma crónico simple sus autores hallaron en su casuística un dominio de pacientes con visión 1.0 (47) y también justificaría nuestros hallazgos.

La literatura consultada plantea que el rango de agudeza visual más frecuente en los pacientes con degeneración macular es entre 0.3 y 0.1 (3,4) esto difiere con nuestro resultado.

CONCLUSIONES:
· En la pérdida de la agudeza visual no existe una diferencia representativa entre los sexos; aunque hay una ligera superioridad del femenino.
· La disminución de la agudeza visual se asocia de manera significativa con la edad; con predominio del grupo entre 70-79 años.
· Las patologías oculares que contribuyeron en mayor grado al deterioro visual fueron en orden decreciente: catarata, retinopatía hipertensiva y glaucoma.
· Las enfermedades crónicas que más prevalecieron fueron: hipertensión arterial, diabetes mellitus y cardiopatía isquémica.
· La catarata predominó en el sexo masculino y en los pacientes entre 70 y 79 años. La retinopatía hipertensiva y el glaucoma prevalecieron en el sexo femenino y en el mismo grupo etáreo que la catarata.
· La hipertensión arterial dominó en las féminas al igual que la diabetes mellitus y los adultos mayores se encontraron entre 70-79 años y 60-69 años respectivamente.
· La presencia de enfermedades crónicas y patologías oculares influye en la mala agudeza visual.

RECOMENDACIONES
1. Realizar el estudio a todos los adultos mayores con disminución de la agudeza visual pertenecientes al policlínico Andrés Ortiz para corregir y tratar las causas que la producen.
2. Mantener seguimiento periódico a los pacientes con patologías crónicas para evitar su repercusión negativa en la visión.
3. Extender el estudio a otras poblaciones para comparar los resultados y validar esta investigación.

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ANEXOS
Tabla # 1: Distribución general de los adultos mayores con pérdida de la visión que asistieron a la consulta de Oftalmología durante el periodo de octubre del 2003 y enero del 2005, según edad y sexo.

Fuente: Historia Clínica ambulatoria.




Tabla # 2: Distribución según antecedentes de patologías crónicas y sexo.

Fuente: Historia Clínica ambulatoria 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 






Tabla # 3: Distribución según enfermedades crónicas no transmisibles y edad.

Fuente: Historia Clínica ambulatoria 
            Otras patologías: artritis reumatoide 
            asma bronquial
            otras artritis 
            enfermedad pulmonar obstructiva crónica



Tabla # 4: Comportamiento de los Síntomas Referidos por los pacientes geriátricos con disminución de la visión.

Fuente: Historia Clínica ambulatoria. 

Tabla # 5: Principales alteraciones encontradas en el fondo de ojo.

Fuente: Historia Clínica ambulatoria.

Tabla # 6: Comportamiento de la agudeza visual con y sin corrección.


Fuente: Historia Clínica ambulatoria. OD: OJO DERECHO OI: OJO IZQUIERDO 


Tabla # 7: Distribución según antecedentes de patologías oculares y sexo.

Fuente: Historia Clínica ambulatoria

Tabla # 8: Distribución de las patologías oculares según edad.

Fuente: Historia Clínica ambulatoria. 

Tabla # 9: Comportamiento de las patologías oculares según agudeza visual.

Fuente: Historia Clínica ambulatoria. OD: ojo derecho OI: ojo izquierdo 

Facultad Miguel Enrique
Ciudad Habana

AUTOR 
Dra. Yaisel Fernández Mena.
Residente de III año de MGI del Policlínico Docente Andrés Ortiz.

Dr. Pedro Núñez Blanco.
Especialista de I grado de Medicina Interna 
Profesor asistente.

Dra. Antonieta Castilla Selva. .
Especialista de I grado de MGI.
Especialista de I grado de Oftalmología.

Dra: Oramis Sosa Palacios.
Especialista de I grado de Bioestadística.
Master de Informática en Salud.
Instructora en Bioestadística. 

Dra: Maritza Gómez Chávez 
Especialista de L grado de Alergia

Enviado por Dr. Pedro Núñez Blanco y Otros Autores
Contactar mailto:pedro.nunez@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EEZAlVZZEuaCEjeaeV
Publicado Tuesday 22 de May de 2007