RESUMEN
Se realiza una investigación con la finalidad de construir una escala a partir de la utilización de variables neurológico-fisiátricas de importancia pronostica en 89 pacientes con un síndrome hemipléjico de etiología Aterotrombótica ingresados en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” en el período de tiempo comprendido entre 1986 hasta 1992.

Se estudio la relación entre las variables utilizadas en la Escala Pronostica aplicada al inicio del estudio y el Grado de Rehabilitación Alcanzado por los pacientes al final y se delimitaron, mediante el método del Chi Cuadrado, las variables de mayor y menor importancia pronostica y su asociación estadística de escasa o alta significación con el Grado de Rehabilitación Alcanzado.

Con los datos obtenidos y mediante el método del Coeficiente o Induce Kappa, pudieron establecerse los valores de referencia de los puntajes individuales para cada aspecto incluido en las categorías Bueno, Regular y Malo del Grado de Rehabilitación Alcanzado y los valores de referencia del puntaje total de esta Escala Pronostica para cada una de dichas categorías, basado en esto, se delimitó la gran relación existente entre las puntuaciones iniciales recibidas por los pacientes y el Grado de Rehabilitación Alcanzado final.

INTRODUCCION
Al realizar una revisión de la literatura concerniente a Escalas Pronósticas de Síndromes Invalidantes, observamos que se ha prestado gran atención a las cuestiones de la creación del sistema de evaluaciones de las funciones motoras y del grado de actividad de la vida social de los pacientes de Neurología.

La mayoría de las Instalaciones de Rehabilitación en el mundo, tienen una forma de evaluar las actividades de la vida diaria, pero no existe ninguna totalmente aceptada y usada de un modo uniforme. Algunos autores se basaron en variables neurológico-fisiátricas dándole prioridad a los aspectos motores, otros a los aspectos sensoperceptuales siendo a su vez, en otros trabajos preferida la prioridad conferida al grado de independencia de las AVD, así como en otros fueron utilizados todos estos aspectos al unísono conformando verdaderos esquemas metodológicos de evaluación funcional.

Si en la práctica diaria puede ser suficiente utilizar un léxico sencillo para cuantificar los fenómenos, en investigación clínica se hace necesario acudir a modos más refinados que ayuden a distinguir pequeñas diferencias observables. Las escalas Ordinales son una esquematización del lenguaje en las que se pretende medir una variable por la suma de las puntuaciones de elementos heterogéneos que contribuyen de alguna forma a su supuesto valor. En ellas, cada uno de los elementos o ítems se gradúan de mayor o menor, o viceversa y a cada grado se adscribe una determinada puntuación, una escala ordenada de este tipo permitirá discriminar mejor las distancias observadas entre los sujetos en relación con la variable que se intente medir y no permite que pasen inadvertidas pequeñas diferencias entre los grupos que se comparan.

En nuestro caso, decidimos confeccionar una Escala Pronóstica teniendo en cuenta una serie de variables neurológica-fisiátrica de probado valor predictor en 89 pacientes Hemipléjicos consecuencia de haber presentado una Enfermedad Cerebro-Vascular de etiología Aterotrombótica ingresados en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameiejiras en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, corroborado por TAC de CRANEO los cuales se les dió un valor de puntos en menor o mayor grado según su repercusión en el pronóstico de esta enfermedad desde el punto de vista de su recuperación y rehabilitación con el objetivo de obtener una concordancia entre el puntaje obtenido por los casos y su evolución final.

0BJETIVOS
GENERALES:
1.-Construir una Escala que permita predecir el pronóstico de Rehabilitación en pacientes Hemipléjicos por Enfermedad Cerebrovascular de etiología Aterotrombótica.

ESPECIFICOS:
1.-Establecer si existe una relación entre el Grado de Recuperación Funcional Alcanzado por el Paciente y el Valor del Puntaje logrado en la Escala Pronóstica confeccionada y aplicada al inicio del estudio.
2.-Determinar a partir de que valor de la Escala se consideran pacientes con posibilidades pronosticas favorables. 

NOMENCLATURA UTILIZADA: 
GRADO DE RECUPERACION FUNCIONAL ALCANZADO.
a.- BUENO : - Comunicación adecuada.
- Marcha Funcional.
- Miembro Superior Funcional.
- Independencia en las AVD.

b.- REGULAR : - Comunicación Adecuada.
- Marcha con Apoyo Externo u Ortesis corta.
- Miembro Superior Semi-Funcional.
- Independencia en las AVD.

c.- MALO : - Mala comunicación.
- Marcha con apoyo de Ortesis larga y apoyo externo o imposibili-
dad de realizarla.
- Miembro Superior Afuncional.
- Semidependiente o Dependiente en las AVD.

ANALISIS ESTADISTICO
Para demostrar la mayor significación en cuanto a la asociación de esta variable con el grado de recuperación funcional alcanzado y consecuentemente su repercusión con el pronóstico rehabilitador del hemipléjico, se utilizó el Chi Cuadrado el cual muestra mayor grado significativo de asociación, mientras muestra una probabilidad menor de 0.05.

NOMENCLATURA UTILIZADA:
GRADO DE RECUPERACION FUNCIONAL ALCANZADO:
a.- BUENO : - Comunicación Adecuada, Marcha Funcional, Miembro Superior 
Funcional e Independencia en las AVD.

b.- REGULAR: - Comunicación Adecuada, Marcha con apoyo externo u Ortesis corta, 
Miembro superior funcional, Semidependiente y Dependiente en las AVD.

c.- MALO : - Mala Comunicación, Marcha con apoyo de Ortesis larga y apoyo 
externo o imposibilidad de realizarla. Miembro superior afuncional 
Semidependiente o Dependiente en las AVD.

METODO ESTADISTICO UTILIZADO 
Con el fin de calcular los valores de referencia del puntaje total de la Escala, se realizaron los cálculos para conformar una puntuación individual de los aspectos incluidos en las categorías. BUENO, REGULAR, MALO, del Grado de Recuperación funcional Alcanzado. Se agruparon por cada aspecto, las variables contenidas y punteadas en dicha escala que tenían gran repercusión en el desempeño de los mismos. (ANEXO 7). Y así se realizó la suma de todos los puntos máximos y mínimos posibles para cada uno de estos aspectos, así como para el puntaje total de la Escala. A través del índice de Kappa, se indagó acerca del grado de concordancia existente entre cada una de las puntuaciones antes señaladas y la evolución final del paciente en general según el Grado de Recuperación Alcanzado (BUENO, REGULAR, MALO) y por cada aspecto de interés (comunicación, marcha, función del m. superior e independencia en las AVD) respectivamente, conociendo que el valor de este índice de Kappa oscila entre 0 y 1 y mientras más se acerque a la unidad, mayor concordancia existe entre el puntaje y la evolución alcanzada por el paciente. Posteriormente se buscaron los dos límites en cada puntuación que arrojara una máxima concordancia entre esta puntuación y la evaluación hecha por el fisiatra, avalado por el índice de Kappa. Finalmente fueron tomados esos dos límites en cada puntuación, para pronosticar la evolución de cada paciente, según el puntaje alcanzado en la evolución final. Los limites de “corte” pueden interpretarse como que: por debajo del valor menor de “corte” tendría un grado de recuperación MALO; si se encuentra su puntaje entre los dos limites de “corte” (ambos inclusive) el grado de resuperación funcional será REGULAR y por último si su puntaje excede el límite de “corte” mayor el grado de recuperación funcional será BUENO. 

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
TABLA # 1: COMPORTAMIENTO DEL PUNTAJE POR CADA ASPECTO DEL GRADO DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL ALCANZADO Y EL PUNTAJE GENERAL. SIGNIFICACION ESTADISTICA.


En la comunicación en la cual el valor mínimo posible a alcanzar era de 3 puntos y el real alcanzado fue de 6 puntos, y el valor máximo posible a alcanzar era de 14 puntos y el real alcanzado se mantuvo en su puntuación; los limites de “corte” para este aspecto fueron de 6 -7 puntos, significando esto que los pacientes con puntaje por debajo de 6 se catalogan con Grado de Recuperación Funcional MALO, los incluidos entre 6 – 7 pacientes REGULAR y con puntaje por encima de 7 BUENO, en particular para la Comunicación, esto se corroboró con el coeficiente “Kappa” de 0,97. La marcha, el valor mínimo posible a alcanzar era de 13 puntos y el real obtenido fue de 17; y el valor máximo posible era de 43 puntos obteniéndose un puntaje máximo real de 37 puntos. Los límites de “corte” para la marcha fueron de 22 – 25 puntos con igual comportamiento del grado de Recuperación Funcional Alcanzado (Explicado en el párrafo anterior) corroborado por un Coeficiente “Kappa” de 0,92.

Al analizar la función del miembro Superior, el valor mínimo posible a alcanzar era de 24 puntos y el real obtenido fue de 38 y el valor máximo posible era de 70 puntos, obteniéndose un valor máximo real de 64 puntos. Los límites de “cortes” en este aspecto se comportaron entre 42 y 48 puntos distribuyéndose el grado de Recuperación Funcional 

Alcanzado para la función del miembro Superior, de forma similar a la expuesta anteriormente. Estadísticamente el Coeficiente “Kappa” fue de 0,93.
La Independencia en las AVD, el valor mínimo a alcanzar era de 9 puntos y el real obtenido fue de 11, así como el valor máximo posible era de 26 puntos obteniéndose este mismo resultado como valor máximo real. Los límites de “cortes” para este aspecto fueron de 19 – 17 puntos, con igual distribución del Grado de Recuperación Funcional Alcanzado y corroborado por el Coeficiente “Kappa” de 0,92.

Finalmente para el puntaje total de la muestra el valor mínimo posible a alcanzar por cada paciente podía ser de 23 puntos, obteniéndose el mínimo real de 30 puntos y el valor máximo posible a alcanzar era de 82 puntos, obteniéndose el valor máximo real de 79 puntos. Los límites de “corte” de este puntaje total fueron entre 40 – 52 puntos corroborado por un Coeficiente “Kappa” de 0,97. 

TABLA No 2:
GRADO DE RECUPERACION ALCANZADO No % DISTRIBUCION DEL PUNTAJE. 
MALO : 13 14,6 23 A 40 PUNTOS.


FUENTE: M.D.E
El total de la muestra del estudio se distribuyó según el Grado de Recuperación Funcional Alcanzado de la siguiente manera:
Catalogados de MALO 13 pacientes (14,6%) en los que el puntaje total osciló entre los 23 puntos como valor mínimo y 40 puntos como valor máximo.
REGULAR resultaron 19 pacientes (21,3%) en los que el puntaje total se encontró entre 41 puntos como valor mínimo y 52 puntos como valor máximo.
En el grado de BUENO fueron catalogados 57 pacientes (64%) en los que el puntaje total se consideró entre 53 puntos como valor mínimo y 82 puntos como valor máximo. 
Con esta configuración se muestra el puntaje total propuesto en la Escala Pronóstica confeccionada y llevada a la práctica de forma experimental en nuestro servicio.

CONCLUSIONES
1.- Se establecieron los valores de referencia de los puntajes individuales para cada aspecto, incluido en la Categoría BUENO, REGULAR, MALO, del Grado de Recuperación Funcional Alcanzado, los cuales fueron : Comunicación, Marcha, Función del Miembro Superior e Independencia en las AVD, a partir de los valores en puntos de las variables utilizadas en la escala y quedando como sigue:

a).-COMUNICACIÓN: Grado de Recuperación Funcional MALO de 3 a 5 puntos, 
REGULAR: de 6 a 7 puntos y BUENO de 8 a 14 puntos.

b).-MARCHA: Grado de Recuperación Funcional MALO de 13 a 21 puntos, 
REGULAR DE 22 a 25 puntos y BUENO de 26 a 43 puntos.

c).-FUNCION DEL MIEMBRO SUPERIOR: Grado de Recuperación Funcional 
MALO DE 24 a 41 puntos, REGULAR 
de 42 a 48 puntos y BUENO de 4 a 70 
puntos.

d).-INDEPENDENCIA EN LAS AVD: Grado de Recuperación Funcional MALO de 9 
a 10 puntos, REGULAR de 11 a 17 puntos y 
BUENO de 18 a 26 puntos.

2.- Se establecieron los valores de referencia del puntaje total de la Escala Pronóstica propuesta para cada una de las categorías del Grado de Recuperación Funcional Alcanzado; concluyendo que:
a).- Grado de Recuperación Funcional MALO: de 23 a 40 puntos.
b).- Grado de Recuperación Funcional REGULAR: de 41 a 52 puntos.
c).- Grado de Recuperación Funcional BUENO: de 53 a 82 puntos.

3.- En nuestra Escala Pronostica los pacientes que se consideraban con posibilidades pronosticas favorables, fueron aquellos que se catalogaron con el Grado de Recuperación Funcional BUENO, los cuales recibieron puntuaciones de 53 puntos como mínimo a 82 puntos como máximo. 

ANEXO:
Hospital Clínico Quirúrgico.
“Hermanos Ameijeiras”
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.

ESCALA PRONOSTICA DE RECUPERACION FUNCIONAL EN ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUEMICA DE ETIOLOGIA ATEROTROMBOTICA.
- Nombre:
- Edad:
- HC:
- Sexo:
- Nivel de Escolaridad:
- Ocupación:
- Estado civil:
- Fecha de AVE:
- Fecha de captación:
- Impresión diagnóstica:(Hemicuerpo afecto).

1.- Tiempo de evolución.                                             Puntaje:

a) De 0 – 7 días                                                             4 puntos.

b) De 8 – 14 días                                                            3 puntos.

c) De 15 – 29 días                                                          2 puntos.

d) De 30 – 45 días                                                          1 punto.

e) De más de 45 días                                                     0 punto.

2.- Factores de riesgo de AVE:                                     Puntaje:

a) Sin antecedentes de factores de riesgo. No presenta. : 3 puntos.

b) Enfermedad Hipertensiva 1 factor. :                             2 puntos.

c) Ateroesclerosis 2 factores. :                                         1 punto.

d) Diabetes Mellitus +2 factores :                                     0 punto.

e) Cardiopatía Isquémica 

f) Dislipemia

g) Hábito de fumar

h) Insuficiencia Vascular Periférica

3.- Motilidad Voluntaria: (Afectación).


4.- Tono muscular: Evolución



5.- Sensibilidad Profunda: Puntaje:

- Alterada 3 puntos.

- Normal 5 puntos.

6.- Trastorno del lenguaje:                 Puntaje:

- Afasia Motora                                     3 puntos.

- Afasia Sensorial propiamente dicha     2 puntos.

- Afasia Mixta                                      1 punto.

- Normal                                             5 puntos.

7.- Defecto del Campo Visual:             Puntaje:

- Normal                                             3 puntos.

- Alterado                                             1 punto.

8.- Incoordinación Motora:                 Puntaje:

- Incoordinación Presentes:                 2 puntos.

- Temblor Ausentes:                            5 puntos.

- Atención.

9.- Estado Mental:                             Puntaje:

- Memoria Alterado:                             2 puntos.

- Pensamiento Normales:                     5 puntos.

- Atención.

10.- Alteraciones de la Sensopercepción:

a) Esquema Corporal 
(Autorrepresentación Corporal         : Puntaje:

- Normal                                          3 puntos.

-Alterado                                         1 punto.

b) Esquema de Witkin 
(Trastorno de la Verticalidad:             Puntaje:

- Normal                                          3 puntos.

- Alterado                                        1 punto.


11.- Complicaciones osteomioarticulares 
del miembro superior.                        Puntaje:

- Subluxación del hombro                  3 puntos.

- Hombro doloroso                            2 puntos.

- Síndrome Hombro-Mano                  1 punto.

- Espasticidad exacerbada                 1 punto.

- Ausentes.                                      5 puntos. 

12.- Apoyo Familiar:                          Puntaje:

- Adecuado                                      3 puntos.

- Inadecuado                                     1 punto.

13.- Presencia de Depresión:              Puntaje:

- Presente                                        1 punto.

- Ausente                                         3 puntos.

14.- Marcha:                                      Puntaje:

- Deambula solo                               5 puntos.

- Deambula con apoyo. (Especificar)  3 puntos.

- No deambula                                  0 puntos.

15.- Independencia AVD:                   Puntaje:

- Dependiente                                   0 punto.

- Semidependiente                           3 puntos.

- Independiente                                5 puntos.

Total de puntos alcanzados: (Mínimo de 23 puntos).
(Máximo de 82 puntos).
Grado de Rehabilitación Alcanzado: 

Variables puntadas en la escala que repercuten en los aspectos incluidos en el grado de rehabilitación alcanzado:
1.- Comunicación: 
a) Afasia sensorial propiamente dicha.
b) Afasia motora.
c) Afasia mixta.
d) Estado mental.
e) Tiempo de evolución.

2.- Marcha: 
a) Motilidad activa del miembro inferior afecto.
b) Tiempo de evolución.
c) Tono muscular.
d) Defecto del campo visual.
e) Incoordinación motora.
f) Ataxia.
g) Esquema corporal (Sensopercepción).
h) Esquema de Witkin (Sensopercepción).

3.-Función del miembro Superior: 
a) Motilidad activa del miembro superior afecto.
b) Tiempo de evolución.
c) Tono muscular.
d) Sensibilidad profunda.
e) Incoordinación motora.
f) Ataxia.
g) Temblor.
h) Esquema corporal (Sensopercepción).
i) Complicaciones osteomioarticulares del miembro superior.

4.- Independencias en las AVD: 
a) Motilidad activa del miembro superior afecto. 
b) Incoordinación motora.
c) Apoyo familiar.
d) Depresión.
e) Estado mental. 

AUTORA
Dra. Cecilia Ma. Marcel Rodes.

DATOS PERSONALES:
Esp. en Medicina Fisica y Rehabilitacion.(1992).
Diplomada en Homeopatia por "Escuela de Homeopatia de Mejico".(1998).
Adiestrada en Medicina Natural y Tradicional. (Cursos basicos).
Centro de trabajo: "Centro de Rehabilitacion del Adulto Mayor". Playa. 
Ciudad Habana. Cuba.

Enviado por Dra.Cecilia Marcel Rodés
Contactar mailto:marcellrodes@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EEZAuFVykEVBbHnUaN
Publicado Thursday 17 de May de 2007