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Complicaciones postoperatorias locales por hernioplastia abdominal en el Hospital Agostinho Neto, noviembre 2002- Octubre 2005


Enviado por Dr. Nelson de la Fe Sánchez
Código ISPN de la Publicación: EEZAukVkVuTvHgOsGv


Resumen: Se realizo un estudio descriptivo en 31 pacientes intervenidos quirurgicamente, portadores de hernias abdominales externas utilizando material bioprotesico y que sufrieron alguna complicacion postoperatoria local, en el servicio de Cirugia General del Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantanamo en el periodo comprendido de Noviembre 2002 a Octubre 2005.


   

  

RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo en 31 pacientes intervenidos quirúrgicamente, portadores de hernias abdominales externas utilizando material bioprotésico y que sufrieron alguna complicación postoperatoria local, en el servicio de Cirugía General del Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo en el período comprendido de Noviembre 2002 a Octubre 2005. Se evaluaron las variables: edad, sexo, factores de riesgo, tipo de hernia y localización, material bioprotésico empleado, complicaciones postoperatorias locales, sepsis de la herida quirúrgica, profilaxis antibiótica, método de esterilización y recurrencia .Se determinó el índice de recidiva. Constatamos un número elevado de complicaciones postoperatorias locales en relación al total de pacientes a los que se les realizó hernioplastia, siendo la patología herniaria más frecuente a partir de la cuarta década de la vida y en hombres, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la prostática fueron los factores de riesgo más importantes, las recidivantes e inguinales predominaron. El dolor postoperatorio, la sepsis de la herida, el seroma y la recidiva fueron las complicaciones postoperatorias locales más encontradas en todas las localizaciones, relacionándose con los materiales no absorvibles y la recidiva con los absorvibles. La sepsis de la herida fue más frecuente en los que no se utilizó antibioticoterapia profiláctica, en aquellos en los que el método de esterilización fue combinado y se presentó en la mayoría de las que recidivaron. El índice de recidiva fue elevado en relación con estudios locales, de Cuba y el mundo. Se emitieron recomendaciones.

INTRODUCCION
Las complicaciones de los procedimientos quirúrgicos son tan antiguas y conocidas como la cirugía misma. La cirugía herniaria no escapa de esta realidad y dentro de ellas, es la recidiva la más temida.

Entre las principales medidas de calidad de la hemiorrafia se encuentran los índices de recurrencia, que en series personales o de centros especializados se ha reportado entre 1 y 2 por ciento, pero que no ha sido reproducible en centros docentes por cirujanos con diferente nivel de experiencia y en forma no estandarizada, donde se han reportado cifras hasta del 15% (1,2). Estos índices ascienden hasta un 19 – 39 % (3,4) en las hernias recidivadas, aunque desafortunadamente otros autores recogen hasta un 70% (3), no obstante se conoce que aumenta proporcionalmente con cada nueva operación (4,5). También se plantea el aumento de complicaciones como la orquitis isquémica y la atrofia testicular (en el caso de las hernias inguinales) al intentar la nueva reparación en una zona con gran destrucción y deformidad de la anatomía, debido a la fibrosis cicatrizal (5)

Esto condicionó que desde la mitad de la década de los años 80, tuviera lugar una revolución en la cirugía de la hernia inguinal, caracterizada por el uso de la malla protésica. Este fenómeno estuvo precedido por el desarrollo de una malla plástica de un material capaz de ser biológicamente compatible, con alta fuerza tensil, flexible, impermeable al agua, resistente a temperaturas de hasta 150o C (lo que lo hacía esterelizable), y una vez implantado en el organismo rápidamente infiltrado por tejido conectivo. Este material se denominó polipropileno, y su uso se introdujo en forma de mallas monofilamentosas en 1960, por Usher, mayoritariamente en casos con hernias incisionales e inguinales reproducidas y en aquellas con gran riesgo de recidiva. En 1962, en una encuesta realizada a cirujanos generales de EE.UU. se encontró que ya el 20 % de ellos había utilizado este tipo de mallas para hernias técnicamente difíciles. (6)

El primer reporte de herniorrafía libre de tensión que desató estos cambios técnicos se debe a Lichtenstein, en 1970, quien además en 1989 publicó 1000 casos operados con complicaciones mínimas, con un seguimiento de 2 años sin recidivas. A partir de aquí otros como Gilbert, en 1987, Robbins y Rutkow, en 1985, hicieron también aportes significativos con reportes ulteriores que indican índices bajos de recidiva, así como escasas complicaciones postoperatorias (6,7). 
Hoy se plantea que nuevas vías de abordaje (por ejemplo preperitoneal por vía abdominal), combinadas con el uso de prótesis de mallas sintéticas, ha venido a darle solución a estos problemas y según Bendavid de la clínica Shouldice, ha proyectado la cirugía de la hernia inguinal en la era moderna, para aportarle lo que en su opinión constituye, "el arma casi absoluta contra la recurrencia herniaria" (8). 

Los reportes del uso de estos novedosos métodos indican un notable descenso en la incidencia de la recidiva herniaria en primera instancia, y de algunas de las complicaciones que precedieron a su utilización. Sin embargo, con respecto al comportamiento de las complicaciones que se han suscitado posteriormente a su introducción, prácticamente nada se menciona.

En Cuba, desde la década de los 70, Goderich hizo algunos intentos de reparaciones herniarias recidivantes con mallas y los malos resultados obligaron a dejarlos en un segundo plano (9); posteriormente a finales de los 80 utilizó la duramadre humana conservada en glicerina y dichos resultados mejoraron y desde 1994 en forma sistemática ha estudiado las bioprótesis como recurso alternativo en la reparación herniaria, parejamente con otros colegas cubanos. Hoy los resultados son muy alentadores.

En Guantánamo, la actividad quirúrgica del servicio de Cirugía General durante los últimos 3 años (noviembre 2002 - octubre 2005), se caracterizó por una alta incidencia de patología herniaria. Del total de intervenciones quirúrgicas realizadas (10410), 1151 (11.1%) fueron por hernias abdominales externas lo cual no es privativo de nuestra población. Las hernias, y en especial las inguinales, constituyen una de las patologías que con más frecuencia recibe tratamiento quirúrgico a nivel mundial (1), representando alrededor del 15 % de todas las intervenciones quirúrgicas (10). Se considera además una de las causas más frecuentes de hospitalización por patología quirúrgica (11), causando con ello, un elevado impacto en lo social, económico y laboral (3). 

En los últimos años (finales 2002) en nuestra provincia se introdujo el uso de la bioprótesis para la reparación de los defectos herniarios de la pared abdominal y hemos observado una realidad diferente a los reportes nacionales e internacionales de este tipo de cirugía en cuanto al comportamiento de las complicaciones locales postoperatorias. Condiciones como el tipo de material bioprotésico utilizado, los métodos de esterilización, los criterios de selección de los pacientes o la profilaxis antibiótica empleada, en nuestra opinión, pudiera estar relacionado con estos resultados. Caracterizar los pacientes con complicaciones postoperatorias locales por hernioplastia, en el servicio de Cirugía General de Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo, en el periodo comprendido de Noviembre 2002 – Octubre 2005 es por tanto, el objetivo de esta investigación.

OBJETIVOS
General: 
Determinar el comportamiento de los pacientes con complicaciones postoperatorias locales por hernioplastia en el servicio de Cirugía General de Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo en el periodo de Noviembre 2002– Octubre 2005.

Específicos:
1. Dar a conocer la modalidad operatoria y complicaciones postoperatorias encontradas de la cirugía herniaria.
2. Dar a conocer los pacientes estudiados según las variables: grupos de edades, sexo, factores de riesgo, tipo de hernia y localización. 
3. Relacionar las complicaciones postoperatorias locales con la localización de las hernias y el material bioprotésico empleado.
4. Dar a conocer la relación entre la sepsis de la herida quirúrgica y el uso de profilaxis antibiótica; el método de esterilización del material bioprotésico empleado y la recurrencia herniaria. 
5. Dar a conocer el índice de recidiva herniaria.

MATERIAL Y METODO
Características generales de la investigación
Se realizó un estudio descriptivo, con el objetivo de determinar el comportamiento de los pacientes con complicaciones postoperatorias locales por hernioplastia en el servicio de Cirugía General de Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo en el periodo de Noviembre 2002– Octubre 2005.

El universo de estudio lo constituyeron 31 pacientes con complicaciones postoperatorias locales, intervenidos en el servicio de Cirugía General de dicho hospital en el período antes mencionado.

Criterios de inclusión: 
-
Se incluyeron todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por hernias abdominales externas utilizando bioprótesis y que sufrieron alguna complicación postoperatoria local.

Criterios de exclusión:
-
Pacientes operados por este método portadores de hernias abdominales externas poco frecuentes (Hernia de Spigel, lumbares, crurales etc.).
- Pacientes que no se complicaron a pesar de haber utilizado bioprótesis.

Operacionalización de las variables





Operacionalización de los objetivos
Al objetivo 1 se le dio salida a través de la tabla 1, donde se muestra la distribución de frecuencia de los pacientes operados por hernia en nuestro servicio durante el periodo de estudio según la modalidad operatoria empleada y su relación con la aparición de complicaciones postoperatorias.

Para darle salida al objetivo 2, se elaboraron las tablas 2, 3, 4, donde en la tabla 2 se muestra la distribución de los pacientes complicados según grupos de edades y sexo.

Se determinaron además otras medidas de resúmenes como la media aritmética, la mediana y la moda como medidas de tendencia según las fórmulas
- Media : 

- La moda y mediana por observación simple de la serie de datos.
Además como medida de dispersión de la serie, se determinó la desviación estándar según la fórmula:

- Desviación Estándar:

En la Tabla 3 se distribuyeron los pacientes según factores de riesgo y en la Tabla 4 según tipo y localización de la hernia.

Al objetivo 3 se le dio salida a través de las Tablas 5 y 6, donde en la Tabla 5 se muestra la distribución de los pacientes con complicaciones posthernioplastia según localización de la hernia y en la Tabla 6 su relación con el material bioprotésico empleado.

Al objetivo 4 le dimos salida a través de las Tablas 7, 8, 9, donde en la Tabla 7 relacionamos la sepsis de la herida quirúrgica con el uso de profilaxis antibiótica, en la Tabla 8 con el método de esterilización y en la Tabla 9 con la recurrencia herniaria.

Al Objetivo 5 le dimos salida a través del calculo del índice de recidiva herniaria para el que se elaboró una formula que aparece en el control semántico.

Recolección y Procesamiento de los datos
Se realizó una amplia revisión del tema utilizando los materiales existentes en las bibliotecas del Hospital General Docente Dr. “Agostinho Neto” y de la Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo, así como del Centro de Información y Documentación mediante los paquetes electrónicos LILACS, MEDLINE e IBECS y otros buscadores en Internet.

Para la recolección del dato primario se coordinó con los departamentos de archivo y estadística del hospital, seleccionándose mediante la revisión de las historias clínicas e informes operatorios de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por hernias abdominales externas utilizando bioprótesis y que sufrieron alguna complicación postoperatoria local, vaciando los datos en un formulario confeccionado al efecto por el autor y tutores (anexo 1)

La información se procesó con el uso del paquete estadístico SSPS ver. 10.0, los datos se resumieron en frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Se calculó la media, mediana, moda, y desviación estándar a la variable grupos de edades. También se le aplicó las técnicas de Chi square (Chi cuadrado) y el Odds Ratio (OR, o razón de producto cruzado) a algunas variables para valorar el nivel de significación estadística y la asociación para una p= 0,05.

Discusión y síntesis
Se realizó un análisis descriptivo de las variables medidas. Los resultados se presentaron en tablas de distribución de frecuencia y datos de asociación así como en gráficos, se discutieron y compararon con los obtenidos en estudios realizados en el extranjero y Cuba, se llegaron a conclusiones y se emitieron recomendaciones.

Control semántico:
Herniorrafia: reparación quirúrgica de las hernias mediante suturas.
Hernioplastia: reparación quirúrgica de las hernias mediante la colocación de una bioprótesis.
Hernia Abdominal Externa: Protrusión anormal de uno o más de los órganos de la cavidad abdominal o de una parte de ellos, a través de orificios congénitos o adquiridos de las capas músculo- aponeuróticas de la pared abdominopélvica..
Hernia primaria: aquella que se produce por primera vez.
Hernia recidivante: aquella que se produce después de operada.
Hernia Iterada: aquella que se reproduce en más de dos ocasiones.
Bioprótesis o malla: materiales sintéticos o naturales que pueden ser utilizados como reemplazo tisular y que pueden ser absorvibles y no absorvibles..
Material absorvible: material biodegradable en los tejidos internos. 
Material no absorvible: material no degradable en los tejidos internos.
Extrusión de la bioprótesis: es el rechazo por el organismo de la bioprótesis.
Migración del tapón de Rutkof: salida del tapón bioprotésico de su lugar de inserción.
Profilaxis antibiótica o quimioprofilaxis: aquella que se realiza de forma preventiva alrededor de la intervención quirúrgica utilizando antimicrobianos.
Método de esterilización industrial: método empleado bajo control de calidad y normas preestablecidas en una institución destinada.
Cámara de etileno: método que utiliza este gas para la esterilización.
Soluciones antisépticas: productos químicos con propiedades contra gérmenes patológicos.
Método combinado: combinación de dos o más métodos de los anteriores.
Recidiva o recurrencia herniaria: reaparición de la hernia antes de los 20 años de operado, después se considera una nueva enfermedad.

- Índice de Recidiva Herniaria: Se calculó mediante la fórmula:

Índice de Recidiva Herniaria = # de pacientes con hernias recidivantes x 100
para hernioplastias # de pacientes operados con bioprótesis

Análisis y Discusión de los resultados
Por muchos años se realizaron técnicas plásticas, pero con el advenimiento de los materiales bioprotésicos, aquellas fueron perdiendo terreno, ya que este desarrollo mostró eficacia, mayor facilidad de reparación, menor disección de los tejidos, menor número de complicaciones y recidivas por debajo del 1% (12). El principio del uso del material bioprotésico en la hernioplastia es sustituir los tejidos originales de la zona afectada para evitar la tensión exagerada que se produce cuando el defecto es muy grande, y a la vez, servir de matriz para que el organismo cree mediante los fibroblastos, tejido colágeno útil con fuerza tensil adecuada que soporte las presiones positivas de la cavidad abdominal (13).

De acuerdo con la fisiopatología, todos los tipos de hernias pueden ser reparadas por el sistema de implante de una bioprótesis, no obstante a pesar de sus múltiples ventajas, estos materiales están relacionados con algunos efectos indeseables: infección, seroma, oclusión intestinal, fístula, fracaso por contracción del material, entre otros (3). A continuación procederemos a mostrar los resultados en nuestro medio, en cuanto a complicaciones postoperatorias locales se refiere y su relación con algunas variables.

La cirugía de las hernias , es uno de los procedimientos quirúrgicos más utilizados en nuestro país y en el mundo (14), nuestro servicio no se aleja de estas cifras, mostrándose una panorámica de esta realidad a través del gráfico 1 que evidencia el universo de pacientes operados por patologías quirúrgicas y lo que representa la cirugía herniaria de ese total .Como apreciamos 11.1% fueron pacientes operados por hernias abdominales externas , coincidiendo esto con autores nacionales e internacionales que plantean que la patología herniaria representa alrededor del 15% de las intervenciones quirúrgicas en los servicios de cirugía general (15). 

TABLA 1: Distribución de frecuencia de los pacientes con cirugía herniaria según modalidad operatoria y complicaciones postoperatorias. Servicio de Cirugía General. 


En la tabla 1, se muestra el comportamiento de la cirugía herniaria según la modalidad técnica utilizada. Puede observarse que 1151 pacientes fueron intervenidos por esta causa, de ellos 995 (86.4%) se operaron mediante técnicas convencionales y en 156 (13.6 %) se utilizó material bioprotésico. En este último grupo, 31 sufrieron algún tipo de complicación postoperatoria local, número de complicados que no es despreciable, (que como habíamos expresado representa el 11.1%), puesto que no coincide con la literatura revisada tanto a nivel internacional como nacional, en las que se reportan mínimas complicaciones e índices de recidivas menores del 1% para este tipo de cirugía.

Al aplicarle las técnicas estadísticas de Chi cuadrado y Odds Ratio, pudimos constatar que si bien no se han observado diferencias significativas, si existe asociación causal entre la modalidad quirúrgica y la aparición de complicaciones, encontrando que tienen 1,2 veces mayor posibilidad de complicarse los pacientes que se le practica la hernioplastia que los que se le practica la herniorrafia.

Como apreciamos el número de complicados por herniorrafia se corresponde con lo referido por algunas bibliografías, entre ellas Abraham y colaboradores (3) en las que las cifras oscilan entre un 19-39 %, no así en la hernioplastia en la que múltiples autores refieren mínimas complicaciones, cuestión que no se confirma en nuestra investigación. Como en la cirugía convencional existen discrepancias y creemos que cada método tiene sus ventajas y desventajas, así como su indicación según las condiciones generales del paciente y de la hernia en particular, del entrenamiento del operador, entre otras. No obstante y a pesar de no tener los resultados esperados, indudablemente la hernioplastia a mostrado resultados superiores.

TABLA 2: Distribución de frecuencia de los pacientes con complicaciones postoperatorias locales según grupo de edades y sexo.


La hernia no excluye edad ni sexo, pudiéndose observar este fenómeno en la tabla 2 donde se muestra la distribución de frecuencia de los pacientes objeto de estudio según estas categorías. Como puede apreciarse los grupos de 65 y más años (29.1%) y de 55 – 64 años (25.8%) fueron los más representativos. Otros grupos como los de 45 – 54 años (19.3%) y 35 – 44 años (16.1%) mostraron también alta participación. La media de esta serie fue de 55.35 años, la mediana de 56 años y la moda 58 años. La dispersión de esta se calculo a través de la desviación estándar que fue de +_ 12 años, lo que demuestra la amplitud tan marcada del rango de edad en que puede aparecer esta patología. 

Las hernias se pueden encontrar a cualquier edad, siendo los extremos de la vida los más afectados (niños y ancianos) y apareciendo las cifras más altas a partir de la cuarta década de la vida. En esta investigación coincidimos plenamente con la literatura revisada, tanto cubana como extranjera, en las que se plantea que las hernias son más frecuentes a medida que avanza la edad, pues se conoce que su etiología es multifactorial y relacionándose esto con factores anatómicos (atrofia y debilidad de los planos parietales) , el incremento con la edad de la incidencia de patologías crónicas que aumentan la presión intrabdominal (enfermedad pulmonar obstructiva crónica , constipación, procesos urinarios, obstructivos bajos, hepatopatías crónicas que cursan con ascitis, tumores abdominales etc.) y otros factores (3,12,13, 15-18) 

En cuanto al sexo predominó el masculino con 21 pacientes (67.7 %) sobre el femenino (32.3%), hecho que en nuestra opinión está relacionado con el número mayor de complicaciones aparecidas en los operados de hernias inguinales que en las demás hernias. Se sabe que las hernias inguinales son más frecuentes en los hombres que en las mujeres, lo que muchos autores justifican al descenso del testículo, el mayor grosor del cordón y la menor oblicuidad del conducto inguinal (3,12).

TABLA 3: Distribución de frecuencia de los pacientes con complicaciones postoperatorias locales según factores de riesgo 


La distribución de los pacientes complicados según factores de riesgo (elementos a tener en cuenta en el éxito de la reparación) se muestra en la tabla 3, existiendo 16 pacientes (51.6%) con factores de riego y en los que coexistía más de una enfermedad (2 diabéticos obesos, 1 diabético desnutrido y 1 paciente con cirrosis hepática desnutrido también) , siendo las enfermedades pulmonar obstructiva crónica (16.1%) y la prostática (16.1%) las más frecuentes, seguida de la Diabetes Mellitus (12.9%) y la obesidad (9.6%) ,coincidiendo con la literatura revisada, quienes refieren que los enfermos con capacidad pulmonar disminuida tienen aumentada la presión intratoráxica , a esto se le añade, aumento de la volemia extracelular por la reposición hídrica , por lo que aumenta a su vez la presión intraabdominal, favoreciendo la enfermedad herniaria y la recurrencia (3,12,13,19). La mayoría de los pacientes portadores de patología respiratoria crónica son fumadores y se plantea que en estos se inactivan las antiproteasas en el tejido pulmonar perturbándose el sistema proteasas – antiproteasas y provocando la destrucción de la elastina y la colágena en la vaina del recto y de la fascia tranversalis, por lo que causa debilitamiento y predispone a la producción de hernias (1, 18, 20,21). Además, los niveles bajos de alpha 1 antitripsina por la acción de la nicotina hace que esta anticolagenasa no pueda impedir la acción de las colagenasas y se destruya el colágeno del pulmón produciendo enfisema y en la pared abdominal, hernias, sobre todo en la ingle (22-25).

La obesidad origina infiltración grasa, disminuyendo la fuerza tensil y haciendo además la operación más laboriosa y por tanto que aumenten las presiones positivas y favorezca la producción de hematomas, seromas, y sepsis, que ponen en peligro la reparación herniaria. Se ha demostrado además que las poblaciones de macrófagos son menores en la grasa haciéndola más propensa a la sepsis (3, 12, 13, 19, 26). Las presiones que se ejercen sobre la pared anterior del abdomen son presiones positivas y pueden alcanzar en hemiabdomen inferior 35 cms de agua y durante la defecación, la micción y el parto hasta 150-180 cms de agua y estas presiones inciden en todos los puntos de la pared abdominal de forma homogénea cumpliendo las leyes de la física hidráulica y presionan los sitios débiles, congénitos o adquiridos, ya sea por incisiones quirúrgicas o traumas accidentales (24).

Toda lo explicado reafirma que las complicaciones postoperatorias locales son más frecuentes en individuos con patologías crónicas como las citadas, que en personas sanas, siendo la adecuada selección de los pacientes un pilar fundamental para el éxito de la hernioplastia. En nuestra opinión esta selección aunque justa para el paciente nos reportó malos resultados pues más de la mitad de los complicados eran portadores de algunos de estos factores de riesgo, responsables de su enfermedad y del resultado del tratamiento quirúrgico.

En contradicción con la bibliografía revisada, en la cual se presentan mínimas complicaciones postoperatorias locales , nuestra revisión mostró un número importante de ellas y que en alguna medida dependen de la técnica quirúrgica , el material de sutura empleado , la experiencia del cirujano , el método de esterilización, la adecuada profilaxis antibiótica , el tipo de malla empleado , el carácter de la intervención, el tipo de incisión, la no adecuada selección de los pacientes y la presencia de factores de riesgo, entre otros ; por lo que describimos dichas complicaciones en lo adelante .

TABLA 4: Distribución de frecuencia de los pacientes con complicaciones postoperatorias según el tipo y localización de la hernia.


La Tabla 4 muestra la distribución de los pacientes complicados según tipo y localización de las hernias , evidenciándose que las recidivantes tuvieron un número elevado (51.6%) justificándose este hecho, no porque predominen en la población en general, sino porque la mayoría de los pacientes a los que se les implantó bioprótesis fueron seleccionados por esta condición .

En los Estados Unidos se realizan casi 700 000 reparaciones de hernia inguinal cada año, de estas entre 5000 – 100 000 son recidivantes; se dice que al menos el 10 % de todas las reparaciones primarias fallaran (3, 12, 13,19). En nuestro estudio predominaron en relación al total, las inguinales (71%), de ellas 12 recidivantes (38.7%).Las primarias que se intervinieron mediante esta técnica (35.5 %) por lo general fueron pacientes con factores de riesgo: portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, prostáticos, constipados y mayores de 50 años (22-25). Nos basamos para la selección, en la mayoría de los casos, en lo propuesto en el anteproyecto del programa de atención de la cirugía herniaria (27).

Señala la bibliografía revisada que las hernias inguinales son las más frecuentes y por tanto las que más se operan. Esto explica porque son también las más representadas en este estudio (Tabla 4) donde 22 pacientes (71%) sufrieron complicaciones posterior a hernioplatia inguinal, 5 (16.1%) poshernioplastia ventral y 4 (12.9%) posterior a hernioplatia incisional. 

En Europa, en un estudio multicéntrico realizado, la hernia inguinal ocupó el primer lugar (70 %) seguidas de las incisionales (12 %), las crurales (9 %), umbilicales (7 %) y un 2 % para las poco frecuentes (2-5) ; otros estudios muestran resultados similares como Jorge R. Reselló y colaboradores en Cuba, quienes refieren que aproximadamente el 75 % de las hernias aparecen en la región inguinal, 10 % son incisionales, 3 % crurales y del 5 -10 % son hernias raras (20).

TABLA 5 Distribución de frecuencia de los pacientes con complicaciones postoperatorias locales según localización de la hernia. N=31.


Apreciamos en la tabla 5 las complicaciones postoperatorias locales más frecuentes en relación a su localización, donde el dolor postoperatorio encabezó esta serie representando nada menos que el 51.6% de las complicaciones. 

En el caso de la hernia inguinal, la inguinodinia (32.1%), la sepsis de la herida (12.9 %), el seroma y la recidiva herniaria (9.7% cada una). Algunos autores plantean que la inguinodinia no es frecuente y que cuando aparece se asocia a recurrencia (los tres pacientes que recidivaron refirieron dicho síntoma) (28), sin embargo otros reportan que el dolor postoperatorio en operados de hernia inguinal es más frecuente de lo que se registra y que ocurre de un 10 a un 30 % de los pacientes (29) (30), no estando relacionado con el uso de técnicas con bioprótesis o sin ella. Las causas que con más frecuencia lo provocan son la distensión de los músculos abdominales, pelliscamiento o atrapamiento nervioso, periostitis de la espina del pubis y de la superficie de inserción del ligamento de Cooper y tendinitis del abductor entre otros. Puede desaparecer con la administración de analgésicos y fisioterapia, aunque a veces requiere cirugía (15) (17).

En nuestra investigación, los pacientes con hernia inguinal complicadas, con seromas (9.7%) y hematomas (6.5 %) dos de cada grupo se infectaron (12.9%) y de las tres recidivas (9.7 %), dos sufrieron sepsis de la herida quirúrgica.

Los hematomas y seromas pueden infectarse y es una complicación funesta para el futuro de la reparación y tiene una connotación especial, pues por ejemplo, 10 mililitros de sangre puede llenar el conducto inguinal y comprimir los nervios de la región y los elementos del cordón provocando dolor (3)(12).Se dice que el 50 % de las recurrencias se debe a infecciones, ya que los leucocitos descargan gránulos de cimógeno azurófilos que contienen proteasas, superoxidasas, y otros radicales libres que destruyen la elastina, colágena y otras estructuras de apoyo (3) (6) (29)(31).

La orquitis isquémica no fue una complicación importante presentándose en dos casos (6.5 %), pero es valido señalar que la misma tiene connotación física y psíquica pues la literatura refiere, en algunos casos, disminución de los niveles de testosterona luego de colocar una prótesis, la que parietaliza los elementos del cordón, originando además disminución de la espermatogénesis (3) (12) (32). En los dos pacientes que presentaron orquitis, la hernia era recidivante. Se plantea que esta patología aumenta al intentar una nueva operación, pues existe ya una zona con gran destrucción y deformidad de la anatomía debido a fibrosis cicatrizal; por lo que consideramos se deba a esta causa (25) (30) (32). 

Se dice que en la era pre Bassini la infección era del 80% y la mortalidad del 60%, la recurrencia y el daño testicular se desconocen ya que el paciente moría antes que se presentaran. Ya en la era pos Bassini hasta Shouldice disminuyó la mortalidad a 0%, la infección del 2 al 4% y la recurrencia hasta un 14 % (12).

Muchos autores consideran que existe la expectativa de que el 1% de todas las incisiones abdominales desarrollaran una hernia incisional. La tendencia actual en el tratamiento de este tipo de hernia es emplear bioprótesis , no obstante la literatura confirma que existen complicaciones específicas de las mismas como la sepsis, las fístulas externas e internas, los plastrones, la migración, la extrusión y otras (16)(19) (33).

Se evidencia además que 3 pacientes con hernias incisionles aquejaron dolor postoperatorio (9.7%), otros 3 presentaron sepsis de la herida (9.7%) y seroma (9.7%).

Es importante referir que en 3 casos (9.7%) presentaron extrusión de la bioprótesis, lo que se evidenció inicialmente por la sepsis en la herida, probablemente relacionado con el tipo de bioprótesis empleada (no absorvible) , esto coincide con algunos autores revisados , aunque existen controversias al respecto, en relación al bajo índice de infección y rechazo, pues consideran que estos materiales permiten la proliferación bacteriana pero no la infiltración de macrófagos, por lo que son más resistentes a la infección , además favorecen la fibroplastia y la angiogénesis (30) (34) (35). La recidiva se observó en 2 casos (6.5%) ambos con sepsis de la herida (supuración crónica) y extrusión de la bioprótesis.

Se dice que en las hernias incisionales, la recidiva oscila entre el 20-46 %, la mayoría de los autores coinciden que la mayor parte aparecen al primer año de operado, sin poderse definir las tardías por ser corto el seguimiento en la mayoría de los trabajos al respecto (19) (36) (37). En las últimas décadas con el advenimiento de las mallas bioprotésicas estas cifras han descendido hasta alcanzar entre 0.5 % -11%, no obstante existen variaciones según los grupos poblacionales en diferentes países (19) (38). En esta tabla se muestran resultados similares. Solo un paciente que presentó extrusión de la bioprótesis fue reintervenido, cuando las cifras de glicemia se normalizaron (pues se trataba de una paciente diabética y obesa) y después de haber agotado el tratamiento médico conservador, el otro paciente después de una larga estadía hospitalaria se egresó por encontrarse en una radiografía de tórax, una imagen sugerente de una neoplasia de pulmón , que luego se confirmó con otros estudios , dicho paciente era fumador inveterado y portador de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica , por lo que se valoró el riesgo –beneficio y no se intervino , egresándose y manteniéndose en consulta de seguimiento. 

En el caso de las hernias ventrales, es también el dolor postoperatorio la complicación más frecuente (9.7 %) seguido del seroma (6.5%). La recidiva (3.2%) ocurrió en una paciente obesa con gran hernia epigástrica, ambos factores actuaron como predisponentes a padecer esta complicación.

En sentido general como pudimos apreciar el dolor postoperatorio fue la complicación más frecuente (51.6%) siendo de las inguinales el 32.1%, al ser las más representativas en nuestra serie y justificándose por las características anatómicas de dicha región, por lo cual esta complicación predomina sobre el resto. Si la excluyéramos y nos fundamentáramos en las otras, observaríamos que no son las inguinales las que más se complican sino las incisionales y las ventrales.Le continuó en orden de frecuencia el seroma y la sepsis de la herida (25.8% cada una) así como la recidiva (19.4%), la extrusión a la bioprótesis y la migración fue más frecuente en las incisionales no observándose en las inguinales.

Tabla 6: Distribución de frecuencia de los pacientes con complicaciones postoperatorias locales según tipo de material bioprotésico utilizado. n=1


La relación existente entre las complicaciones postoperatorias y el tipo de material bioprotésico utilizado, la recoge la tabla 6, evidenciándose que de 16 pacientes con dolor postoperatorio (51.6%), en 10 pacientes se utilizó bioprótesis no absorvible (32.3%).Como es conocido las técnicas tradicionales tienden a producir un largo y duradero dolor por la tensión que crean, en cuanto a las con bioprótesis (39), las no absorvibles, según refieren estudiosos del tema han eliminado la necesidad de autoinjertos del paciente o los homoinjertos o heteroinjertos y actualmente gozan de la predilección de los cirujanos pues causan menos dolor ya que la sutura desaparece por hidrólisis en los tejidos en 60-90 días y las fuerzas biomecánicas desaparecen en un 65% en dos semanas y en un 0% en cuatro semanas (40), otros sin embargo no relacionan el dolor con el empleo de la bioprótesis (41), aunque recientemente fue reportado que el polipropileno (no absorvible) hasta el momento el más ampliamente utilizado (por ser monofilamentoso, con mínima elasticidad y capacidad de distensión, químicamente inerte por fluidos orgánicos , no alergénico ni carcinogénico), provoca una intensa reacción dermoplástica o respuesta inflamatoria anormal (proteína c reactiva, fibrinógeno, interleucina 6 con depósitos de colágeno que finalmente maduraran en el tejido fibroconectivo ) (42-44). 

En nuestro estudio el dolor postoperatorio predominó en los pacientes que emplearon biomateriales no absorvibles coincidiendo con lo expresado anteriormente por muchos autores. Las bioprótesis absorvibles proveen solo de un soporte temporal a la pared pues a pesar de los avances tecnológicos existe en mayor o menor grado déficit de tejidos fibroso incorporado a su estructura y no se recomienda ser usados como materiales únicos en la reparación de los defectos herniarios (35). Otras complicaciones relevantes que se encontraron fueron la sepsis de la herida y el seroma(25.8% cada una) las que predominaron en los casos que utilizaron bioprótesis no absorvibles (19.3% en cada una ), hecho este que se explica porque este material de sutura actúa como cuerpo extraño, aumentando la reacción inflamatoria y facilitando la ruptura de tejidos y no coincidiendo con quienes plantean que aunque si permiten la proliferación bacteriana no así la infiltración de macrófagos, por lo que son más resistentes a la infección (3). Las recidivas ocuparon también un lugar relevante con 4 pacientes (12.9%) relacionados con los materiales absorvibles pues como afirman muchos , estos materiales ya sean a corto o a largo plazo favorecen el fracaso de la reparación, independientemente de la fuerza tensil que poseen ya que ninguno rebasa los seis meses, tiempo en que las heridas ganan fuerza tensil necesaria como resultado del proceso de cicatrización , para poder resistir las presiones positivas intrabdominales (45) y dos (6.5%) con los no absorvibles.

Todos los que presentaron extrusión de la bioprótesis (12.9%) estas eran no absorvibles. Existen controversias respecto al tipo de material a emplear en la hernioplastia, pero algunos estudios muestran resultados similares (46) (47).

Tabla 7. Distribución de frecuencia de los pacientes con complicaciones postoperatorias locales según sepsis de la herida y profilaxis antibiótica. 



La relación existente entre la sepsis de la herida y la profilaxis antibiótica, se muestra en la tabla 7, aplicándose esta a los pacientes según el criterio personal de cada cirujano y teniendo en cuenta los que presentaban factores de riesgo (diabéticos, prostáticos etc.) empleando para ello una cefalosporina (cefazolina) preoperatoriamente. De 31 paciente 16 (51.6%) recibió profilaxis antibiótica y 15 no por no incluir ningún factor de riesgo, de ello 8 sufrieron sepsis de la herida, 6 de los cuales no recibieron profilaxis (19.4 %) y 2 (6.4%) si, lo que evidencia la importancia de la misma. Actualmente la quimioprofilaxis en la hernioplastia es un tema polémico, por ejemplo, Morales y colaboradores (48) demostraron en su estudio, que no hubo, a pesar del uso de antibiótico preoperatorio, disminución significativa de la tasa de infección, al igual que otros (49) (50), sin embargo existen resultados similares en grupos con profilaxis y sin ella (27) (51) (52) (53).

La aplicación del Chi cuadrado y la razón de producto cruzado a estas variables no muestran que hay diferencias significativas entre la sepsis y la profilaxis antibiótica no existiendo entre ellas asociación causal.

La infección de la herida quirúrgica y las complicaciones sépticas han constituido desde siempre el principal reto de la cirugía y tanto es así, que a pesar de la utilización de antibióticos, la posibilidad de que ocurra una infección no puede ser descartada, por eso se ha unido a esta lucha la antibioticoterapia profiláctica, cuyas bases fueron sentadas por la Sociedad Internacional de Cirugía durante el Congreso de 1992 en Sydney (3) (12).

La hernioplastia es una operación limpia, por lo que cada infección constituye un fracaso, siendo la técnica quirúrgica depurada y la antisepsia meticulosa en el salón de operación, factores importantes en la profilaxis de la sepsis. Según el anteproyecto del programa de atención a la cirugía herniaria, no debe utilizarse la antibioticoterapia profiláctica por el solo hecho de usar bioprótesis y esta solo será usada salvo cuando haya sido sometida a reesterilización, además en todos los grupos de riesgo cuando se realicen hernioplastias simultáneas a operaciones potencialmente contaminadas (27).

De los pacientes con sepsis de la herida quirúrgica, 4 correspondían a inguinales, 3 a insicionales y 1 a ventrales. Por lo que se deduce que las inguinales que se infectaron fueron las menos representativas en relación al total. Recoge la literatura que es poco probable la presencia de infecciones en este tipo de hernia donde se utiliza una mínima cantidad de cuerpo extraño, por lo que muchos cirujanos limitan el uso de la quimioprofilaxis en las mismas y solo la realizan en pacientes con factores de riesgo (53), otro también muestran tasas de infección muy bajas y demuestran que el uso de la profilaxis antibiótica no parece mejorarla (54).

Tabla 8. Distribución de frecuencia de los pacientes con complicaciones postoperatorias locales según método de esterilización empleado y sepsis de la herida quirúrgica. n = 31


La relación existente entre las complicaciones sépticas encontradas y el método de esterilización empleado lo muestra la tabla 8, evidenciándose que de 8 pacientes con sepsis de la herida (25.8%), en 3 (9.6%) se utilizó método combinado, 2 (6.5%) utilizaron el método industrial y 2 soluciones antisépticas (6.5%), por lo que esta complicación predominó en los pacientes que utilizaron malla reciclada. 

Actualmente el uso de material protésico y técnicas libres de tensión han adquirido gran aceptación para la reparación de los diferentes tipos de hernias, sin embargo continua realizándose un buen porcentaje de reparaciones herniarias con técnicas convencionales tensionadas , sin material bioprotésico, arguyendo principalmente el hecho de no contar con el recurso de la bioprótesis debido a su costo y la dificultad para adquirirlo en el sector institucional (51),(55),(56) , motivo por el cual se utilizó, cuando se disponía de una malla grande, su fragmentación y posterior reesterilización, ya fuese en cámara de etileno (las de polipropileno), o en soluciones antisépticas (soniacida o yodopuvidona al 10%), contando con el recurso para varios pacientes. En nuestro estudio existen controversias al respecto pues numerosos autores entre ellos Cisneros Muñoz 38 demostró en su investigación que la malla de polipropileno puede reesterilizarse con óxido de etileno sin alterarse sus propiedades físicas, basado en la observación macroscópica y microscópica de las mismas y concluyendo que esto no aumenta la incidencia de infecciones ni recurrencias. 

TABLA 9. Distribución de frecuencia de los pacientes con complicaciones postoperatorias locales según sepsis de la herida y recurrencia herniaria.


En la tabla 9 se relaciona la sepsis de la herida y la recurrencia, observándose que de los 8 pacientes que presentaron infección de la herida quirúrgica (25.8%), el mayor porciento recidivó (19.4%) siendo tres inguinales, dos incisionales y una ventral .Muchos autores plantean que alrededor del 50% de las recurrencias se debe a infecciones, ya que la fascitis , la necrosis de tejidos hacen que los leucocitos descarguen gránulos de cimógeno azurófilos que contienen proteasas, superoxidasas y otros radicales libres, que destruyen la elastina, colágena y otras estructuras de apoyo (26) aunque sin dudas la recidiva es una complicación multifactorial y la temprana se asocia además a la experiencia del cirujano , disección inadecuada , reparación con tensión , material y técnica de sutura, tamaño insuficiente, fijación inadecuada y factores dependientes de las condiciones generales y locales del enfermo(14,57-60). 

Cuando le aplicamos las técnicas de Chi Cuadrado y el Odds Ratio a estas variables encontramos que existen diferencias altamente significativas entre la sepsis y la recurrencia herniaria encontrándose además una fuerte asociación causal entre ambas variables, ya que tienen 138 veces más, la posibilidad de que aparezca la recurrencia herniaria en los pacientes con sepsis de la herida quirúrgica.

Esta es la complicación más importante, puesto que es la que mayor incapacidad provoca. El número y porciento de recidiva aumenta con cada nueva operación y de manera excepcional con los años de seguimiento y difiere entre los diferentes tipos de hernias, por ejemplo en la hernia inguinal ocurre entre el 40 - 50 % hasta los 5 años o más después de la reparación original y el 20 % se descubre a los 15 ó 20 años (6) (26).En las umbilicales oscilan entre un 1- 30 % y cuando se emplea prótesis entre 1-5 %, las epigástricas hasta un 10% y en las incisionales entre un 20 -46 % apareciendo la mayor parte en el primer año de operado (19). Hoy con los avances tecnológicos se ha disminuido a un 20 %, en Cuba los resultados son similares a los aceptados mundialmente (2 % o menos) utilizando bioprótesis existiendo estudios a corto plazo con 0 % de recurrencia (38) (39) (47). Las evidencias apuntan a que existen subregistros por distintos motivos, por lo que se hace difícil la vigilancia a largo plazo. 

CONCLUSIONES
-
Aunque se señala que son infrecuentes las complicaciones postoperatorias locales en los pacientes a los cuales se les realiza hernioplastia, en nuestro estudio casi un tercio se complicó (11.1% ) lo cual no es despreciable.

- La mayoría de los pacientes con complicaciones postoperatorias locales eran mayores de 45 años y del sexo masculino. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad prostática, la Diabetes Mellitus y la obesidad fueron las patologías crónicas más encontradas La localización inguinal fue la más representativa así como las recidivantes. El dolor postoperatorio, la sepsis de la herida, el seroma, y la recidiva fueron las complicaciones postoperatorias locales más frecuentes en todas las localizaciones. El rechazo a la bioprótesis se evidenció en las hernias incisionales.

- Las bioprótesis no absorvibles se relacionaron con el dolor postoperatorio, la sepsis de la herida, el seroma, el granuloma, la extrusión y la migración de la misma , mientras las absorvibles con la recidiva.

- Las complicaciones sépticas fueron más frecuentes en los pacientes que no utilizaron antibioticoterapia profiláctica y en los que el método de esterilización fue combinado y se presentaron en la mayoría de las que recidivaron.El índice de recidiva fue superior al referido por autores de Cuba y el extranjero. 

RECOMENDACIONES
-
Realizar estudios comparativos y profundizar en los aspectos estudiados en esta investigación, con el objetivo de perfeccionar la hernioplastia con bioprótesis y disminuir el número de complicaciones. 

- Establecer protocolos de asistencia que estandaricen la selección de pacientes, tipo de material a utilizar etc., que permitan disminuir el índice de complicaciones por esta cirugía.

- Realizar intervenciones educativas en el personal quirúrgico que permitan disminuir estos indicadores.

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ANEXO 1


ANEXO 2
PLANILLA DE VACIAMIENTO DE DATOS
Título: Complicaciones postoperatorias locales de la herniplastia abdominal. Servicio de Cirugía General. Estudio de tres años.

1.- Nombre del paciente: _________________________________________
2.- Historia Clínica: _______________
3.- Edad: 15 – 24 años
25 – 34 años
35 – 44 años
45 – 54 años
55 – 64 años
65 y más años

4.- Sexo : 4.1 Masculino (M)
4.2 Femenino (F)

5.-Factores de riesgo :
5.1 - Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 
5.2 - Enfermedad Prostática 
5.3 - Diabetes Mellitus.
5.4 - Obesidad 
5.5 -Desnutrición 
5.6 -Otras enfermedades crónicas

6 .- Tipo de Hernia :
6.1 - Primaria 
6.2 - Recidivante
6.3 - Iterada

7.- Localización de la Hernia:
7.1- Inguinal
7.2- Ventrales a) Umbilical
b) Epigástrica
7.3- Incisional

8.-Complicaciones postoperatorias locales.
8.1- Dolor postoperatorio 
8.2- Seroma
8.3- Sepsis de la herida 
8.4- Extrusión de la bioprótesis 
8.5- Recidiva 
8.6- Hematoma 
8.7- Granuloma
8.8- Migración de la bioprótesis
8.9- Orquitis 
8.10- Edema escrotal 
8.11- Atrofia testicular 

9.- Tipo de material bioprotésico.
9.1 - Absorvible
9.2 - No absorvible

10.- Profilaxis Antibiótica.
10.1 - Sí
10.2 - No

11.- Método de esterilización 
11.1 – Combinado (Cámara de etileno y solución antibiótica)
11.2-Soluciones antisépticas
11.3-Industrial
11.4- Cámara de etileno

12.-Recidiva
12.1- Si
12.2- No 

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. 
Facultad de Medicina Guantánamo.
Hospital Agostinho Neto.

AUTORES
Dra. Isel Amado Blanco.*
Dr. Alfredo Amado Rodríguez.*
Dr. Orlando Sanz Gonzales.**
Dr. Nelson de la Fe Sánchez**
Dr. Norberto Álvarez Rosell. ***

Especialista de 1er grado en Cirugía General.*
Especialista de 1er grado Medicina Interna** 
Especialista de 1er grado en Ortopedia y Traumatología.***
La Habana Cuba, 2007.


Enviado por Dr. Nelson de la Fe Sánchez
Contactar mailto:nelsonfe@infomed.sld.cu


Código ISPN de la Publicación: EEZAukVkVuTvHgOsGv
Publicado Thursday 17 de May de 2007