Resumen
El oligoamnios, valores de índice de líquido amniótico (ILA) inferiores a 5 cm, se encuentra entre las primeras 10 causas de cesáreas en el Hospital Ginecobstétrico “Eusebio Hernández” por lo que se decidió unificar la conducta a seguir ante dichas pacientes en un protocolo de trabajo creado en marzo de 1997. En nuestro estudio nos propusimos identificar algunos aspectos de la introducción de una nueva metodología en el manejo del oligoamnios. Para lograrlo se realizó un estudio descriptivo retrospectivo a un universo de trabajo constituído por 513 gestantes, con una edad gestacional mayor de 34 semanas e ILA ≤ 5 cm, atendidos en el Hospital ‘Eusebio Hernández” en el período comprendido desde marzo 1995 – marzo 1999. El protocolo de trabajo sólo fue utilizado en el 45.25% de los casos. En el período de utilización del mismo el 74.64% de las gestantes tenían ILA entre 0-2 cm y el 94.2% de los nacimientos ocurrió por cesárea. La utilización del protocolo de trabajo fue baja, siendo la no realización del ILA evolutivo y estudios de bienestar fetal la causa fundamental de ello. El incremento de las pacientes con ILA entre 0-2 cm ocasionó un aumento de la cesárea primitiva en el período donde se utilizó el protocolo de trabajo.

Introducción
Desde la antigüedad el conocimiento sobre el origen y las funciones del líquido amniótico (LA) ha sido motivo de inquietud por parte de los científicos. Según Jiménez Escribano hace varios milenios los griegos utilizaban el LA para predecir el futuro (1). Posteriormente Hipócrates hace 2500 años planteó que el LA estaba compuesto por orina fetal (2). Es Leonardo da Vinci quien por primera vez hace una descripción de las membranas ovulares (1). Harvey en 1651 planteó por vez primera que el feto deglute LA (3). El ritmo de renovación en la unidad de tiempo fue demostrado por Vasburgh y Flexmer en 1948 (2). La formación de LA fue estudiada por Gulhman alrededor de 1940 a 1950 (1), y Reynolds determinó la cantidad de LA aportado por el riñón fetal (2).

Antigüamente se creía que el LA solamente cumplía función mecánica, protegiendo al feto de compresiones y traumatismos (2). En la actualidad es conocido que entre las funciones del LA se encuentran sus propiedades antibacterianas para enfrentar infecciones y actúa como reservorio que podría constituir una fuente a corto plazo de líquidos y nutrientes para el feto. Se requieren al menos cantidades moderadas de LA para que el sistema musculoesquelético fetal se desarrolle normalmente así como para el desarrollo del tubo digestivo y el desarrollo y maduración de los pulmones (4). El LA es necesario para el mantenimiento de una adecuada temperatura fetal, permite los movimientos del feto, garantiza la hidratación fetal y protege al cordón de compresiones durante los movimientos fetales. Otras funciones durante el parto son ayudar a la dilatación mediante la formación de la bolsa de las aguas, lubricar el canal del parto y contribuir a que se distribuya regularmente sobre el feto la fuerza uterina durante la contracción (5,6,7). Su análisis es utilizado en la actualidad para realizar diagnóstico de infecciones pre-natales, malformaciones congénitas, cromosomopatías, sexo fetal, sensibilización Rh, la evaluación de la madurez pulmonar fetal y otros (2,5).

Las alteraciones del volumen del LA han tratado de ser esclarecidas por muchos científicos desde tiempos muy remotos. Se considera que valores de LA que superen los valores normales antes mencionados son considerados como polihidramnios y valores inferiores a estos como oligoamnios. Por lo que podemos hablar de oligoamnios cuando tenemos valores de LA por debajo de 400 ml o un ILA inferior a 5 cm (5,8,9). Para otros autores como Megan y colaboradores el límite para el oligoamnios es de 500 ml (10).

La frecuencia del oligoamnios en el embarazo es de 3.9-4% (9,11).

Entre los factores que se asocian con frecuencia a la reducción del LA encontramos el sufrimiento fetal crónico que aparece en los embarazos post-términos y en los embarazos con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) (4,8,9,11-13); anomalías renales del feto como agenesia o displasia renal, valva uretral posterior, uropatía obstructiva y el riñón poliquístico (4,8,9,13). La rotura prematura de membranas y la pérdida de líquido tras amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas también producen decrecimiento del volumen del LA. Se describen otras anomalías asociadas a esta entidad, como las cromosomopatías: Síndrome de Tunner; trisomías y haploidías; otras afecciones de causa no renal como la agenesia de tiroides, el bloqueo cardíaco congénito, la displasia esquelética (4,8,9,11,12). La insuficiencia útero-placentaria producida por hipertensión arterial (HTA), hipovolemia, diabetes mellitus con afectación vascular, las enfermedades del colágeno, la existencia de anticuerpos antifosfolípidos y ciertas drogas a las que se les atribuye responsabilidad en esta alteración, entre las que se encuentran el grupo de drogas inhibidoras de las prostaglandinas y de la enzima convertidora de angiotensina (4,8,9,11).

Se ha demostrado que fluctuaciones en la temperatura ambiental están inversamente relacionadas con cambios en el ILA, y aumentos de la temperatura ambiental pueden disminuir marcadamente el LA (14).

Las consecuencias o complicaciones y el pronóstico de las pacientes con oligoamnios depende fundamentalmente de la época del embarazo en que se instaló dicha alteración. Así tendremos que mientras más temprano aparezca el oligoamnios peor será el pronóstico para el feto y la probabilidad de malformaciones será mayor (5,8,9). Entre las deformidades fetales vinculadas al oligoamnios están: la fascie de Potter (pliegues epicánticos prominentes, nariz aplanada, implantación baja de los pabellones auriculares) y posiciones anormales de las manos y los pies (4). El oligoamnios de larga duración restringe los movimientos fetales y predispone a anomalías ortopédicas por compresión como luxación congénita de cadera e incurvaciones de la columna vertebral; también impide el desarrollo pulmonar normal lo que causa hipoplasia pulmonar (15). 

El trabajo de los últimos tiempos en nuestro centro parece indicar que ha existido un incremento de esta entidad, encontrándose entre las 10 primeras causas de cesárea, intervención quirúrgica con un riesgo de muerte materna mayor que el parto transpelviano, por lo que se ha decidido unificar la conducta a seguir ante dichas pacientes mediante un protocolo de trabajo (ANEXO I). Conocer la funcionabilidad del mismo y algunas características clínico-epidemiológicas del oligoamnios nos animó a realizar esta investigación. 

Material y Método
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo a un universo de trabajo constituído por 513 gestantes con una edad gestacional mayor de 34 semanas e ILA ≤ 5 cm, atendidas en el Hospital Gineco-obstétrico “Eusebio Hernández” en el período comprendido desde marzo 1995-marzo1999. 

El oligoamnios se confirmó estableciendo la determinación del ILA según técnica de Phelan. A la paciente en posición supina se le dividió el útero en cuatro cuadrantes, utilizando la línea media sagital materna y una línea arbitraria transversal aproximadamente a mitad del trayecto entre la sínfisis del pubis y el borde superior del fondo uterino. Se colocó el transductor paralelo al plano sagital materno y perpendicular al plano coronal, se visualizó el cúmulo de líquido más grande y claro sin obstrucciones y se midió dicho cúmulo en dirección vertical, la medida se realizó en centímetros. Se repitió el procedimiento en cada uno de los cuatro cuadrantes y se sumaron las cifras lo que nos dio el índice de líquido amniótico (16,17).

La información obtenida a través de los datos de las historias clínicas se procesó de forma manual utilizando el método de palotes. Los resultados se mostraron en porcentajes a través de tablas de vaciamiento y gráficos para lo cual se utilizó el software Microsoft Word y Microsoft Excell para Windows 98.

Análisis de los resultados
En esta tabla 1 se muestra como desde la creación del protocolo en marzo de 1997 el mismo fue sólo utilizado en el 45.25% de las pacientes.

Tabla 1
Porcentaje de utilización del protocolo.
Marzo1997-Marzo1999.Hospital “Eusebio Hernández”.

Fuente Historias Clínicas

En la Tabla 2 apreciamos como la principal causa de incumplimiento del protocolo fue la no realización de ILA evolutivo en el 31.4% de los casos. 

Tabla 2
Oligoamnios. Causas de la no utilización del protocolo.
Marzo1997- Marzo1999. Hospital “Eusebio Hernández“.

Fuente Historias Clínicas
*Analizados en la Tabla 3

Nuestro protocolo de trabajo no tiene establecido criterios de exclusión, pero el 21.3% de los casos manejados con oligoamnios después de la creación de dicho protocolo tenían por otros protocolos ya establecidos, conducta definida para la terminación del embarazo. Entre estos casos tenemos 18 embarazos postérminos donde el protocolo establecido en nuestro hospital contempla la interrupción con ILA < 5 cm. De igual forma existe un protocolo para la presentación pelviana que toma en consideraciones elementos como: peso fetal, pelvis y otros factores favorables y desfavorables que comanda la conducta y en este grupo había 11 pacientes. Once de estas pacientes excluidas se pusieron espontáneamente de trabajo de parto, 4 eran cesáreas anteriores a las cuáles no se les permite parto transpelviano en nuestro centro, se manejaron 17 pacientes con CIUR severos a términos con oligoamnios y 2 inserciones bajas placentarias oclusivas. Dos de las pacientes excluidas eran hipertensas crónicas descompensadas (Tabla 3).

Tabla 3
Casos excluidos del protocolo de oligoamnios.
Marzo1997- Marzo1999. Hospital “Eusebio Hernández“.

Fuente Historias Clínicas
*Porcientos en base al total de casos entre marzo 1997- marzo 1999
(305 pacientes).

Se puede apreciar como en el grupo en el cuál se utilizó el protocolo hay un importante incremento de las pacientes con ILA entre 0-2 cm para un 74.6%. (Tabla 4). Desconocemos a que atribuir este importante cambio puesto que en ambos períodos estudiados estuvieron presentes los mismos observadores y aparentemente el único aspecto que diferencia a ambos grupos es la utilización del protocolo. Esta gran diferencia en el porciento de ILA es muy importante puesto que de acuerdo al protocolo, ILA inferiores determinaron conductas más intervencionistas. Pensamos que este disbalance hacia medidas inferiores de ILA ha sido el responsable del mayor porciento de cesáreas.

Tabla 4.
Oligoamnios. Indice de líquido amniótico.
Marzo1995- Marzo1999. Hospital “Eusebio Hernández“.

Fuente Historias Clínicas

La Tabla 5 nos muestra el mayor número de cesáreas ocurridas en el período comprendido entre marzo de 1997 y marzo de 1999 (94.2%) el cuál coincide con el período de utilización del protocolo, en el cuál sólo el 5.1% de las gestantes tuvieron partos eutócicos.

Tabla 5.
Oligoamnios. Modo de nacimiento antes y después de la 
utilización del protocolo.
Marzo 1995-Marzo 1999. Hospital “Eusebio Hernández“.

Fuente Historias Clínicas

Discusión
En este estudio nos propusimos identificar algunos aspectos relacionados con la introducción del protocolo de trabajo para el oligoamnios que como bien expresamos pretende unificar la conducta a seguir en estos pacientes.

La necesidad de realizar ILA evolutivo radica en que hay variaciones intraobservador e interobservador; que modifican los criterios. Moore y Coyle (18) notaron errores promedios de 5 y 10 mm respectivamente, equivalentes a 3 y 7% del ILA. Bruner y colaboradores (19) informaron de coeficientes de variación de mediciones de ILA de 10.8% (intraobservador) y 15.4% (interobservadores). Rutherford (20) plantea errores intraobservador de 1 cm e interobservador de 2 cm. Por lo que se plantea que para disminuir al mínino los errores cuando se sospecha un oligoamnios se deben hacer 3 cuantificaciones de ILA y promediarse.

Después de un movimiento fetal puede haber variaciones en la valoración del ILA intraobservador e interobservador. Wax y colaboradores (21) plantearon que el cambio promedio en el ILA después de un movimiento fetal era de 1.5 ± 0.1 cm y 2.5 ±0.2 cm para las valoraciones después del movimiento por el mismo observador respectivamente.

La estimulación acústica fetal aumenta el porcentaje de tiempo que el feto pasa deglutiendo y pudiera disminuir el ILA (22). 

El ILA es sensible a la aplicación de compresión abdominal. En comparación con la presión media, la presión baja causa incremento del 13% del ILA y la presión alta disminución del 21% del ILA (23). Las mediciones realizadas con la presión mínima posible en estas imágenes ecolúcidas, producirán cifras más altas de ILA y la menor variabilidad intraobservador.

Lagrew y colaboradores (24) estudiaron el cambio del ILA durante pruebas bisemanales, las pacientes con ILA limítrofe (5-8 cm) tienen 5.0% de probabilidades de aparición de oligoamnios en los siguientes 4 días, las pacientes con ILA normal (8 cm o más) tuvieron sólo un riesgo de 0.54% y aquellas con oligoamnios (ILA < 5 cm) tuvieron 59.0% de posibilidades de persistencia del oligoamnios 4 días después del estudio.

Estos resultados sugieren que se debe repetir el ILA cada semana cuando es mayor de 8 cm, 2 veces por semana se encuentra entre 5-8 cm y más frecuente, posiblemente cada 48 horas en el ILA < 5 cm combinado con otros estudios de bienestar fetal.

En nuestro estudio observamos que la utilización del protocolo de trabajo fue baja siendo la realización del ILA evolutivo y los estudios de bienestar fetal la causa fundamental de ello. El incremento de pacientes con ILA entre 0-2 ocasionó un aumento de las cesáreas primitivas en el paríodo donde se utilizó el protocolo de trabajo.

De la experiencia de trabajo en nuestra institución podemos inferir que no están creados todas las condiciones para cumplir a cabalidad la realización del ILA evolutivo y estudios de bienestar fetal, lo que pudiera ser la causa de los resultados observados.

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Autoras
Kenia Aguilar Fabré*, 
Aurelia María Peñalver Cruz**, 
Sonia Aguila Setien

****Especialista de 1er grado en Ginecología y Obstetricia.
**Profesora titular de Ginecología y Obstetricia. Especialista de 2do grado en Ginecología y Obstetricia.
***Profesora auxiliar de Ginecología y Obstetricia. Especialista de 1er grado en Ginecología y Obstetricia.

Dra. Kenia Aguilar Fabré
Dirección: Lacret 565 (altos) entre Mayía Rodríguez y Goicuria. Santos Suárez. 10 de Octubre. 
Ciudad de la Habana.
E mail: kaf@infomed.sld.cu

Enviado por Dra. Kenia Aguilar Fabré y Otras Autoras
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Publicado Tuesday 20 de February de 2007