Todos en conjunto, contribuyen a la protección y al buen funcionamiento de la vista.

Aparato lagrimal: comprende las glándulas lagrimales y sus conductos que desembocan en el saco proximal y las vías lagrimales que drenan el exceso de lagrimas del saco conjuntival en la cavidad nasal.

La glándula lagrimal principal se encuentra en el ángulo superoexterno de la órbita, por dentro del borde orbitario, de relación con el tendón del elevador del párpado superior, y por debajo de la conjuntiva del fondo de saco superior. Tiene la forma de una almendra y es de carácter tubuloalveolar y seroso, con células mioepiteliales notables. Los lóbulos separados de la glándula desembocan en conductos excretores en la zona externa del fondo de saco conjuntival superior. Hay numerosas glándulas lagrimales accesorias en la lamina propia de los párpados superior e inferior.

Después de entrar al saco conjuntival, las lagrimas se evaporan parcialmente. Sirven para conservar húmedo el epitelio conjuntival, y los párpados extienden la secreción sobre la cornea a manera de los limpiadores de los cristales de un automóvil, y arrastran las partículas extrañas.

Los músculos del ojo, imprescindibles para su movilidad.
Músculos del ojo: 
Se dividen en:
· oblicuo mayor 
· recto superior 
· recto inferior 
· oblicuo menor 
· agujero óptico. 


Para que los ojos puedan dirigirse simultáneamente al mismo lugar u objeto, se debe producir una acción sincronizada de los seis músculos extraoculares de cada ojo.

La coordinación de dichos músculos genera los movimientos oculares. Si esa movilidad de los músculos que actúan en el globo ocular no está bien sincronizada entre sí, la desviación de uno de los dos ojos o ambos se hace manifiesta o, en su defecto, altera la visión. Podría ser un caso de estrabismo.

1. Músculos rectos
Nacen en el fondo de la cavidad orbitaria alrededor del nervio óptico y se dirigen en forma divergente al contorno del globo ocular, donde se fijan a la esclera.
Medio o interno : Adductor. 
Lateral o externo : Abductor. 
Superior : Elevador. 
Inferior : Depresor. 

2. Músculos oblicuos
Superior: Adductor y depresor. Se inserta por detrás en la vaina del nervio óptico, entre los rectos superior e interno, y se dirige adelante hasta la parte superior del globo del ojo. 
Inferior: Abductor y elevador. Nace de la parte inferior de la órbita, se dirige hacia afuera y se inserta sobre la parte externa de la esclera. 

Según su acción se agrupan en tres pares :
· Par recto interno - recto externo: giran el ojo alrededor de un eje vertical. 
· Par recto superior - recto inferior: lo hacen alrededor de un diámetro algo oblicuo respecto a la horizontal. 
· Par oblicuo superior - oblicuo inferior: de los cuales el superior lleva la córnea abajo y afuera, y el inferior, arriba y afuera. 

De la acción combinada de los seis músculos del ojo resulta la rotación en todos los sentidos.

Párpados: Cada párpado consiste en una capa central de sostén de tejido conectivo y músculo estriado cubierto por fuera por piel, y por dentro por mucosa. La piel que reviste el párpado por fuera es delgada, con algunos pequeños pelos, glándulas sudoríparas y sebáceas, dermis de tejido conectivo fino en el que abundan fibras elásticas. 

La dermis es más densa en el borde transversal y en este sitio contiene tres a cuatro hileras de pelos largos duros, las pestañas, que penetran profundamente. Entre las pestañas y por detrás de las mismas se encuentran glándulas sudoríparas grandes, que se caracterizan por sus conductos terminales rectos y no flexuosos (glándulas de Moll).

Por debajo de la piel se encuentra una capa de fibras de musculatura estriada, la zona palpebral del músculo obricular de los párpados, y las fibras de inserción del elevador palpebral superior. También se encuentran haces delgados de musculatura lisa, los músculos palpebrales de Müller.

Por detrás de la capa musculares encuentra una capa fibrosa que incluye una capa delgada de tejido fibroso en sentido periférico ( tabique orbitario) y la placa tarsal.

Las placas tarsales son láminas de tejido conectivo denso, curbadas para adoptar la forma del globo ocular; la superior tiene forma de D con su borde horizontal inferior que corresponde al borde del párpado. La placa tiene 10 a 12 mm de ancho, pero la placa inferiores una banda estrecha (5 mm ) que se encuentra en la región central del párpado inferior. En ambas placas tarsales hay una hilera única de glándulas sebáceas grandes, las glándulas tarsales (de Meibomio) cuyos conductos se abren en el borde del párpado. De los conductos principales, numerosas ramificaciones laterales pasan para desembocar a alvéolos secretorios únicos o múltiples. La cara profunda posterior de cada placa tarsal se une con la conjuntiva, que se continúa con la epidermis, en el borde interno del borde palpebral.

Conjuntiva: La conjuntiva es la membrana mucosa que reviste la cara interna de los párpados, a partir de la que se refleja en la cara anterior del globo ocular. Se continúa con el epitelio de la córnea en el borde corneal y con la piel en las márgenes palpebrales. 

El epitelio de la conjuntiva varía con su situación, pero incluye una capa basal de células cúbicas, una capa superficial de células cónicas o cilíndricas y, especialmente sobre el párpado inferior, de una a tres capas intermedias de células poligonales. Diseminadas entre las células epiteliales hay algunas células calciformes que secretan moco.

La visión, el sentido más importante
Para comenzar a hablar sobre el mundo de la visión, debemos tener en cuenta que alrededor de un 80 por ciento de las emociones, sensaciones e informaciones nos llegan a través de nuestros ojos. La mayoría de nuestras actividades, movimientos y respuestas físicas o mentales están relacionadas, en mayor o menor medida, con el funcionamiento del sistema visual. Por estos motivos, la visión es el sentido más importante que poseemos.

La visión es, además, fundamental en la adquisición de educación y cultura y es completamente imprescindible en muchas actividades cotidianas a las que no damos muchas veces demasiada importancia, como conducir, leer, escribir, etcétera.

De un sistema visual eficaz depende nuestro equilibrio, éxitos personales, nuestra calidad de vida y sobre todo, nuestra seguridad y autoconfianza. Sin embargo, no podemos concebir la visión de una manera aislada del resto de nuestro organismo y relacionarla solamente con los ojos, ya que el cerebro es el auténtico procesador de las imágenes. Recibir y manejar esa información correcta y eficazmente es lo que podríamos llamar "visión", un término que abarca muchos más conceptos y que es más completo y actualizado que "vista".

Vemos gracias a que nuestros ojos reciben la luz que reflejan los objetos que tenemos alrededor. Entender lo que significa "visión" no sólo implica el resultado: captar imágenes del mundo exterior, sino también conocer la naturaleza de las estructuras que actúan en dicho proceso y el funcionamiento de las mismas.

Todos los objetos reflejan los rayos luminosos que reciben. Si estos objetos se encuentran dentro del campo visual, un observador podrá verlos. Antes, sin embargo, los rayos luminosos deben atravesar el ojo y estimular la retina. A través del nervio, óptico, los impulsos se transmiten al cerebro, que baraja y compara la información recibida con los datos disponibles en la memoria. Entonces, sólo entonces, el observador ve el objeto. 

VISION OCULAR: 
Los rayos luminosos reflejados por los objetos inciden en la córnea y a través de la pupila llegan al cristalino. 

El cristalino es un disco transparente, capaz de alterar levemente su forma por la acción del músculo ciliar que lo rodea y que tira más o menos de él según se esté observando un objeto cercano o lejano. Esta facultad del cristalino de adaptarse a la distancia se denomina acomodación. Gracias a esta función, el cristalino refracta los rayos luminosos incidentes y enfoca siempre una imagen nítida, aunque invertida, sobre la retina. 

VISION NERVIOSA: 
La retina es la capa interna del ojo. Contiene células especiales sensibles a la luz, que reaccionan ante los rayos luminosos. Estas células retinianas, especializadas en la captación de la luz, son los conos y los bastones.

Los conos son receptores sensibles a la intensidad luminosa y al color; mientras que los bastones sólo son sensibles a la luz, pero no al color. Por esta razón, los colores se aprecian tan mal con poca luz. Cada ojo posee por término medio unos 6 millones de conos y unos 120 millones de bastones. 

Pero, conos y bastones, solo actúan como fotorreceptores generadores de impulsos, que son enviados por el nervio óptico hasta el cerebro, donde se interpretan correctamente. El mecanismo- cerebral que reconoce y da significado a una imagen vista con anterioridad por los ojos, se conoce como percepción visual. 

FISIOLOGIA

Los ojos y el cerebro, como una cámara de vídeo
Muchas veces hemos escuchado o leído la similitud que se establece entre el ojo humano y una cámara fotográfica convencional. Aunque la comparación no es del todo incorrecta, debemos pensar que nuestros ojos realizan un trabajo mucho más sofisticado, captando imágenes en movimiento y enfocando automáticamente cualquier paisaje, objeto o situación cotidiana al que deseemos prestar una mayor atención. Es más apropiado decir que nuestros ojos actúan como una cámara de vídeo. Para conseguir un buen enfoque y la captación del movimiento, los ojos cuentan con un especial sistema de acomodación formado por una minúscula lente llamada cristalino y el músculo ciliar, que es el encargado de modificar la forma de esta lente natural hasta conseguir que la imagen quede perfectamente enfocada en una estructura muy sensible a la luz: la retina.

En el momento en que la imagen está correctamente enfocada y al igual que haría el conjunto de cables y circuitos electrónicos de una cámara de vídeo , la retina se encarga de hacerla llegar, a través del nervio óptico, al cerebro, de manera que obtengamos una imagen clara y precisa.

Tenemos dos ojos, y cada uno de ellos envía una señal al cerebro. Si los hemos comparado anteriormente con una cámara de vídeo, el cerebro en este caso realizaría el papel del sofisticado mecanismo mezclados de las imágenes, posibilitando que no veamos doble, dando lugar a la fusión y a la visión binocular.

El desarrollo de la "visión binocular" en el hombre, proviene de la importancia que supondría para los primeros habitantes de nuestro planeta, el perfecto conocimiento de las distancias que los separaban de los animales y objetos cercanos y lejanos. Así, podían calcular mentalmente y de una manera eficaz el espacio que existía entre ellos y un animal peligroso y una rama salvadora, es decir, se desarrolló la inigualable capacidad de ver en tres dimensiones.

En el hombre, los primeros signos de "visión binocular" comienzan a los seis meses de su nacimiento y concluyen con la maduración de su sistema visual. 

Los problemas visuales en la escuela
Antes de hablar de todas y cada una de las anomalías visuales existentes, es muy importante que tomemos conciencia, tanto padres como educadores, de la necesidad de una detección precoz de las deficiencias de la visión, en beneficio de una disminución de las estadísticas que señalan cifras de bajo rendimiento escolar.

Las anomalías visuales más comunes en la infancia, como la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo, pueden ser una de las causas más importantes de un bajo rendimiento en la primera enseñanza. Por ello, debe someterse a los niños a exámenes visuales con una cierta periodicidad y desde muy temprana edad.

Los problemas visuales más frecuentes en la edad escolar son la miopía, la hipermetropía, el astigmatismo, el estrabismo, la ambliopía, las anomalías binoculares y los problemas de acomodación (enfoque). Cualquiera de estas anomalías puede redundar en un bajo rendimiento escolar.

Los estrabismos y ambliopías funcionales son los dos problemas que requieren un especial cuidado en estas edades y depende mucho del esfuerzo de los padres, educadores y especialistas de la visión, que se reduzca significativamente el número de casos. El estrabismo es una anomalía que afecta al siete por ciento de los niños y puede derivar en la segunda deficiencia: la ambliopía ojo vago, estado caracterizado por una notable disminución de la agudeza visual de uno de los dos ojos.

Los músculos específicos que controlan cada uno de los movimientos de ambos ojos, reciben de nuestro cerebro directa y simultáneamente órdenes de movimiento, de tal manera que ambos se dirigen de una forma coordinada a un mismo punto o plano del espacio que se desea observar. 

El estrabismo se manifiesta cuando este sistema mecánico tiene un funcionamiento anómalo. Es decir, cuando por algunas causas concretas los ojos no trabajan de forma armónica y simultánea para dirigirse al mismo tiempo a una determinada acción o a un determinado objeto que se quiera mirar. 

El estrabismo es una anomalía de la visión binocular que sufre un pequeño porcentaje de la población.

El estrabismo como deficiencia visual:
En los primeros meses de vida, el bebé no posee una visión nítida ni binocular; estas capacidades las irá adquiriendo a lo largo de su normal desarrollo físico, por lo que existen algunas teorías que apuntan a una interrelación entre la coordinación de los lados de su cuerpo y la de los ojos. 

Se define el estrabisimo como las alteraciones de la motilidad y movilidad ocular en las que el grado de desviación es constante en todas las posiciones de la mirada. 

Es un término médico usado para describir las desviaciones de los ojos que normalmente están alineados para ver todos los objetos. Las formas mas comunes de estrabismo son la esotropia o endotropia y la exotropia. 

endotropia o esotropia 


exotropia


hipetropia

El estrabismo se clasifica de acuerdo con las siguientes características:
1. Según el sentido de la mirada:
Convergente (endotropía): desviación hacia adentro. 
Divergente (exotropía): desviación hacia afuera. 
Hipertropía: desviación hacia arriba
Hipotropía: desviación hacia abajo. 
Endo o exociclotropía: desviación en sentido giratorio.

2. Según el ojo director:
Alternante: ambos ojos fijan alternantemente y con alteración de la visión binocular. 
Fijos: el ojo fijador es siempre el mismo, suele existir ambliopía del ojo no fijador y se deteriora la visión binocular. 

3. Según la causa:
Causas ópticas: Hipermetropías, miopías y astigmatismos. La recuperación con la ortóptica y pleótica es muy importante. A veces se enmascaran casos de mala convergencía que el especialista debe diagnosticar a tiempo.

Causas sensoriales orgánicas: Leucomas corneales, cataratas, etc.
Causas anatómicas: Malformaciones. Causas neurológicas, debilidad de fusión, disinergía acomodación-convergencia, bloqueo de un nistagmus.

El estrabismo se llama COMITANTE cuando la cantidad de desviación es la misma en todas las posiciones de la mirada. (La mayoría de los estrabismo infantiles lo son.).El Estrabismo se llama INCOMITANTE cuando la cantidad de desviación cambia en las distintas posiciones de la mirada. 

Hay dos tipos básicos estrabismo incomitante. Uno se llama restrictivo; el otro, paralítico. La variabilidad de la desviación es lo que los define. Los ojos pueden estar alineados o tener muy poca desviación, pero separarse cuando miran en otra dirección. En estos casos puede existir Diplopia ( visión doble) y para evitarla algunos pacientes hacen un esfuerzo para minimizarla colacando su cabeza en una posición inusitada (torticolis). 

En la mayoría de las ocasiones, un estrábico convergente adopta unas posturas y realiza unas acciones muy características: espalda algo curvada y pies dirigidos hacia el interior. En el caso de un estrábico divergente, éste adoptará las posturas contrarias. 

En los estrábicos, uno de los ojos, llamado dominante, se dirige al objeto deseado del entorno, mientras que el otro se dirige hacia un punto distinto del espacio.

Cuando un ojo tiene muchas dioptrías y el ojo contrario pocas dioptrías, se llama anisometropía. Se debe corregir el defecto con gafas prontamente y hacer oclusiones alternantes para evitar los ojos amblíopes. Primero se hará la rehabilitación de la visión y luego se deberá operar a edades tempranas para la corrección del estrabismo. 

Ante un estrabismo, el oftalmólogo ha de conocer bien los antecedentes del paciente, características del parto, edad de inicio, tratamientos anteriores, etc. Valorar la agudeza visual, corrección óptica si la requiere, previa parálisis de la acomodación, realizar pruebas ocluyendo o tapando alternativamente cada ojo (Cover Test), localización del reflejo corneal, pruebas con prismas, sinoptóforo y otras. 

Consejos para el tratamiento
El tratamiento depende en gran manera del tipo de estrabismo de que se trate. En todos los casos, dicho tratamiento debe estar dirigido por un especialista y el primer punto que se debe tratar es sobre la adecuada corrección de los defectos de refracción que el paciente estrábico pueda tener.

Los bebés no pueden ser considerados estrábicos hasta que no tienen seis o siete meses. Pero si perduran los signos del estrabismo pasado ese tiempo, se debe acudir a los especialistas de la visión tan pronto como sea posible con el fin de obtener los mejores resultados. Es muy importante en estos casos la mentalización y trabajo a posteriori de los padres.

En cualquier caso hay que comenzar por la técnica de la oclusión, entre otras, para poder entrenar y mejorar el ojo desviado.

También son aconsejables los ejercicios dirigidos por el Óptico Optometrista de deslumbramiento retiniano, para que sea estimulada la fijación en la fóvea.

En los casos de estrabismos es muy necesaria la constancia y la regularidad para conseguir llevar a buen término el programa de reeducación visual.

Deben practicarse ejercicios de entrenamiento visual indicados por el Óptico Optometrista, tratamientos farmacológicos. Si llegara el caso, se recurriría a la cirugía por parte del oftalmólogo, acompañada generalmente con algún tratamiento ortóptico que ayude a desarrollar la fusión y la visión tridimensional (estereopsis).

Ante un estrabismo, el primer paso a dar después del diagnóstico es la prescripción de gafas correctoras de la ametropía que presente el paciente.

Con esto, puede suceder que:
. La desviación se corrija totalmente: estamos ante un estrabismo acomodativo puro, cuyo tratamiento se realiza únicamente con gafas.
. La desviación se corrige en parte: estamos ante un estrabismo acomodativo mixto que se corregirá con gafas y con cirujía.
. La corrección óptica no influye sobre la desviación. El tratamiento será quirúrgico.
. El segundo paso es el tratamiento de la ambliopía, que se realiza:
. Con oclusión con parches.
. Penalización con gafas o con cicloplejia.

El método más eficaz es la oclusión, que puede ser horaria o de días, dependiendo de la edad del paciente y del tipo de estrabismo. El método oclusivo se mantiene generalmente hasta los diez años, ya que a partir de esta edad no tiene eficacia. La penalización óptica es útil en ambliopías ligeras, y la penalización con cicloplejia es la menos usada.

. El tercer paso es el tratamiento quirúrgico, el cual va a solucionar el problema estético, debiendo posteriormente, seguir revisando al paciente, ya que con la alineación de los ojos no desaparece el peligro de desarrollar una ambliopía. Es por lo que muchos pacientes después de la operación deben seguir con la oclusión.

El tratamiento oftalmológico
La atención médica se lleva a cabo con la oclusión y los tratamientos: pleópticos, ortópticos y la corrección óptica y tratamiento quirúrgico, que están a cargo del oftalmólogo, las técnicas en oftalmología y las enfermeras.

- La oclusión: Este método reviste gran importancia si tenemos en cuenta que puede ser utilizado desde edades muy tempranas con resultados satisfactorios. Puede ser monocular del ojo sano o del afectado, dependiendo del estrabismo y la edad del niño. La oclusión, es el tratamiento esencial de la ambliopía, también brinda simultáneamente beneficios para la corrección del estrabismo, tales como: 
· Al estimular la fóvea central y mejorar la agudeza visual, se fortalecen las bases sensoriales para la integración binocular.
· La oclusión disminuye el reflejo anómalo de supresión al impedir las condiciones de binocularidad, en las cuales el sistema visual aumenta la dominancia del ojo fijador sobre el ojo desviado.
· La oclusión obliga al ojo desviado a salir de su posición anómala y convertirse en fijador temporal. Esto hace que se ejercite la movilidad de este ojo. 
La efectividad del medio consiste en la sistematización, durabilidad en la oclusión, por el cumplimiento velará no solo el personal médico y técnico sino además la familia, maestros, educadoras, auxiliares pedagógicas y en general todo el personal que labora en el centro y que debe conocer a grandes rasgos la importancia del tratamiento y sus implicaciones en caso de incumplimientos. 

- El tratamiento pleóptico: Comprende la recuperación y fortalecimiento de las funciones sensoriales. Una vez que alcance la visión de 0,5 pasará al tratamiento ortóptico, con el objetivo de enseñar a utilizar los dos ojos (visión binocular). Este tratamiento se realiza con filtro rojo, flash, además se utilizan los haces de Haideinger, corrector y localizador de Bangerter.

- El tratamiento ortóptico: Comprende la recuperación y mejoramiento de la movilidad ocular. Tiene por objetivo el uso de ambos ojos al mismo tiempo. Luego estimula el deseo del uso simultáneo de ambos ojos para ejercitar los músculos que pueden mantener rectos los ojos. Es importante hacer uso de ejercicios que llaman la atención del niño para que el tratamiento sea más ameno, interesante y divertido. Se realizará fundamentalmente con el sinoptóforo (un amblioscopio complicado que posee la ventaja de quien ejercita, tiene libre de los ojos, la posición de reflejos corneados dados por luces separadas en cada tubo del instrumento puede vigilarse y observar la verdadera posición de los ojos, lo que es imposible con el amblioscopio). Se puede determinar si el niño fija el dibujo en cada fóvea (proyección binocular verdadera) o si está viendo el dibujo frente al ojo estrábico con otra parte de la retina adyacente a la mácula (falsa proyección binocular o incongruencia de la retina) durante 15 – 20 minutos. Además son empleados el estereoscopio, el amblioscopio y el queiroscopio. 

En la parte final del tratamiento se realizan ejercicios para eliminar la supresión (que ya debe haber sido debilitada con los ejercicios anteriores), estimular la percepción simultánea, tratando que se estabilice la correspondencia sensorial normal y por último se realizan ejercicios para ejercitar la capacidad de fusión, como por ejemplo: 

· FILTROS DE COLORES COMPLEMENTARIOS: Pueden ser rojo y verde o rojo y azul. El alumno usará unos anteojos con un filtro diferente en cada lado mientras realiza actividades visuales. Los textos o figuras utilizadas deben ser de uno de los colores complementarios, de forma tal que solo puedan distinguirse con el ojo que tiene el filtro que permite observarlas. Esto puede conseguirse de tres formas: utilizando textos predeterminados impresos con este propósito, escribiendo con fibras de un color que no pueda verse a través de uno de los filtros y sobreponiendo láminas (filminas o papel celofán) de color complementario a uno de los filtros del anteojo, sobre textos comunes de forma que este se alcance a transparentar. Es importante que el tamaño de las letras o figuras corresponda a la máxima agudeza visual del alumno. Por ejemplo: supongamos que el ojo dominante es el ojo derecho (OD) y el ojo suprimido es el ojo izquierdo (OI). Colocamos delante del OD un filtro rojo y en el OI uno azul. El texto se cubre con una lámina de color azul. Así el OD no puede leer el texto, pero el OI sí. También puede hacerse mientras el paciente ve la televisión. Se usan el mismo anteojo y se cubre una mitad de la pantalla del televisor con una lámina azul y la otra mitad con una lámina roja. De esta forma para poder ver la imagen completa, el aparato visual debe intentar evitar la supresión. En esencia lo que se persigue es, manteniendo condiciones de binocularidad, limitar parcialmente la visión del ojo dominante y facilitar la visión al ojo suprimido. Las variantes del ejercicio pueden ser muchas, siempre y cuando se cumpla siempre con el objetivo anterior.

· DIPLOPIA FISIOLÓGICA: Una forma de estimular la percepción simultánea es lograr que el alumno se concientice de la presencia de la diplopia fisiológica. Simultáneamente en estos ejercicios se ejercita la capacidad fusional de convergencia y de divergencia. Una forma de realizarlo es utilizando dos objetos de fijación, tales como dos lápices de diferente color. Cuando además de tratar la supresión se requiera ejercitar especialmente la convergencia fusional, se iniciará con los dos elementos de fijación lo más alejados que los brazos se lo permitan al paciente; luego el paciente fijará el elemento más cercano y procederá a acercarlo gradualmente dejando el otro fijo. En la medida que el alumno acerca y fija el elemento, debe observar doble el que se ha quedado atrás; esto ejercita la percepción simultánea y sirve para controlar el adecuado desarrollo del ejercicio. El objetivo final es que el paciente pueda acercar y mantener durante unos segundos, la fijación sobre el elemento lo más próximo posible de los ojos, idealmente menos de 10 cm. Cuando se requiera estimular la divergencia fusional, se iniciará con los dos elementos de fijación cerca de los ojos; luego el alumno fijará el más alejado y procederá a alejarlo gradualmente dejando el otro fijo. En la medida que fija y aleja uno de los elementos, deberá observar doble el que se ha quedado cerca de los ojos. El objetivo final es que pueda mantener la fijación sobre el elemento lejano conservando la observación de la diplopia fisiológica. Cuando el elemento de fijación que se deja fijo no pueda verse bien (muy borroso), puede desplazarse un poco, acercándolo en el primer caso o alejándolo en el segundo. El ejercicio se repetirá por lo menos unas 5 veces o más si el paciente lo tolera y en lo posible debe realizarse todos los días y hasta en dos ocasiones, hasta alcanzar niveles de fusión aceptables. Otra forma de trabajar con la diplopia fisiológica es utilizando dos cuentas o aros pequeños y de diferente color, colocados en una cuerda. Las cuentas servirán como elementos de fijación y el procedimiento del ejercicio es exactamente igual al anterior con los lápices. La única característica adicional es que la cuerda actúa como otro ingrediente de control, porque el paciente, cuando este fijando una de las cuentas, debe ver dos cuerdas que se cruzan en esa misma cuenta. Por último, también puede utilizarse una tarjeta que tenga impreso por sus dos caras una línea gruesa dividida en segmentos como rectángulos. Las líneas deben ser de diferente color, como roja una y azul la otra. En esencia esta tarjeta sirve para estimular la percepción simultánea y además específicamente para ejercitar la convergencia fusional. El alumno tomará la tarjeta y la colocará sobre el puente nasal en forma perpendicular, para que con cada ojo vea solo una de las líneas. Luego fijará los segmentos más alejados de cada línea, observando como las dos líneas se cruzan en ese lugar y procederá a cambiar su fijación gradualmente a los segmentos más cercanos, deteniéndose algunos segundos en cada uno (contando hasta 10). Las repeticiones del ejercicio se indican iguales que en los dos ejercicios anteriores.

· ESTEREOGRAMAS: Los estereogramas son tarjetas blancas con dos figuras impresas, separadas entre ellas por unos 60 mm. Las figuras difieren de una tarjeta a otra siendo básicamente de tres tipos: 
1. Percepción simultánea: Completamente diferentes una de otra (círculo y estrella). 
2. Fusión: Son similares, tienen algunos elementos comunes (casas, gatos, etc.) 
3. Estereopsis: Son similares pero presentan un diseño que permite apreciar un efecto de profundidad. 

Las tarjetas también, independiente del tipo de figuras, pueden ser de dos clases: 
a) Opacas: Sirven para ejercitar la convergencia fusional al mismo tiempo que se estimula la percepción simultánea. La tarjeta se coloca a unos 50 cm de los ojos, empezando con la de percepción simultánea. El alumno fija un lápiz colocado cerca de la tarjeta y gradualmente lo acerca observando como las dos figuras se desdoblan hasta que acercándose se fusionan en una sola. Esta situación se debe mantener por unos segundos e incluso se debe intentar mantenerla retirando el lápiz. Para generar un esfuerzo mayor de convergencia fusional, tanto la tarjeta como el lápiz se colocan más cerca de los ojos (a unos 25 cm) y se repite el procedimiento. 

b) Transparentes: Sirven para ejercitar la divergencia fusional al mismo tiempo que se estimula la percepción simultánea. Con estas tarjetas el paciente de fijar un objeto lejano (como un punto luminoso) mirando a través de las mismas. Deberá observar igual que en el caso anterior como las dos figuras se desdoblan y se acercan juntándose en una sola. La distancia de la tarjeta a los ojos puede variarse para lograr esto y se debe mantener durante algunos segundos. Se repetirán los ejercicios tantas veces como sea posible durante al menos unos 10 minutos.

La edad más favorable para realizar estos ejercicios es de 3 a 6 años. Es esencial una buena fijación monocular en el ojo estrábico. Si el niño tiene edad suficiente para ser examinado, su agudeza visual no debe ser inferior a 6/18 con lentes correctores. 

El período de mayor plasticidad sensorial es de 0 - 2 años de edad por lo que es en esta edad donde se podría trabajar y obtener mejores resultados. Esta plasticidad concluye aproximadamente a los 9 años, edad en que el ojo del niño adquiere el tamaño del ojo adulto por lo que a partir de los 2 años hasta esta edad disminuye dicha plasticidad sin embargo la cooperación del niño para realizar estos ejercicios es a partir de los 3 años aproximadamente.

- El tratamiento quirúrgico: Los espejuelos, con o sin oclusión, son frecuentemente el primer tratamiento, especialmente para las esotropias acomodativas, en la que la acomodación juega un papel decisivo. Si después de la corrección óptica existe una desviación residual de los ojos se tendrá que recurrir a la cirugía, la cual (para el estrabismo) tiende al "fortalecimiento" de algunos músculos de ojo y el "debilitamiento" de otros, para cambiar su fuerza efectiva sobre el globo ocular y lograr el alineamiento. A veces, un efecto de debilitamiento puede realizarse sin la cirugía convencional mediante la inyección de una medicación (Oculinum) que paraliza el músculo. La cirugía de estrabismo es un procedimiento relativamente seguro. Pero puede tener algunos riesgos como cualquier cirugía y anestesia. Frecuentemente es necesaria más de una intervención para obtener la mejor alineación de los ojos. Y los espejuelos normalmente se tienen que seguir llevando. Las operaciones que se practican son: recesión (retrocolocación) del recto interno, resección o pliegue del recto externo o una combinación de estos procedimientos, se realizan primero en el ojo estrábico y luego si es necesario, en el otro ojo, pueden hacerse en ambos ojos al mismo tiempo.

Luego de la cirugía se realiza el tratamiento de rehabilitación para eliminar las alteraciones de la visión binocular.

Las actividades y ejercicios para el desarrollo de la visión del ojo enfermo se efectúan con el ojo sano o mejor ocluido. El tiempo y duración depende de la edad de los niños, su interés y deseo por el ejercicio haciendo lo posible para evitar el cansancio y que los realice con interés.

El comienzo, la evolución y los resultados del tratamiento dependen en mucho de la participación del niño, el grado de atención que preste a los ejercicios, su estado general de salud, así como la cooperación de los padres y del trabajo correctivo – pedagógico del maestro el cual, en esencia, debe estar dirigido a facilitar la percepción visual directa mediante el empleo de métodos, medios, procedimientos y ejercicios especiales en el propio contexto de las clases, que facilitará que los niños logren una rehabilitación visual efectiva, además de hacerles más asequible la apropiación de nuevos conocimientos.

La corrección óptica se realiza con espejuelos o lentes de contacto y sobre la base de los resultados de la refracción realizada. El objetivo del tratamiento no es solo eliminar el defecto estético, sino también restablecer y desarrollar las funciones visuales fundamentalmente la visión binocular.

Autora: 
Lic. Essenia Cruz Alfonso
ISP “Pepito Tey” Las Tunas. Cuba