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Aspecto Bioeticos en el tratamiento del paciente terminal y los serviicos de urgencias


Enviado por Dra. Loannia Montoto Alfonso y Otros Autores
Código ISPN de la Publicación: EEZFEFVFAldKyCwPhk


Resumen: Las investigaciones con seres humanos durante los ultimos anos, los adelantos cientificos tecnicos, la misma evolucion del concepto de muerte, comprendida actualmente como un proceso, mas que como un evento aislado, asi como la prolongacion artificial de la vida en el marco de los servicios de Urgencias, han propiciado que la medicina considerada antes como una mezcla de arte y de ciencia, por dedicarse a una actividad eminentemente humanitaria y altruista, hoy dia posee una fuerte carga experimental y permite que surjan extrapolaciones desde el laboratorio de investigaciones que necesitan ser iluminadas por una reflexion etica que posibilita la preservacion de la dignidad de la persona.


   

  

Introducción 
“no basta con ser un buen médico, necesitamos además ser médicos buenos” (1) 

Las investigaciones con seres humanos durante los últimos años, los adelantos científicos técnicos, la misma evolución del concepto de muerte, comprendida actualmente como un proceso, más que como un evento aislado, así como la prolongación artificial de la vida en el marco de los servicios de Urgencias, han propiciado que la medicina considerada antes como una mezcla de arte y de ciencia, por dedicarse a una actividad eminentemente humanitaria y altruista, hoy día posee una fuerte carga experimental y permite que surjan extrapolaciones desde el laboratorio de investigaciones que necesitan ser iluminadas por una reflexión ética que posibilita la preservación de la dignidad de la persona (2).

El envejecimiento es un proceso evolutivo que depende de los factores hereditarios, del medio ambiente y de la edad, que trae consigo la aparición de enfermedades crónicas que quebrantan su salud, llevándolo irreversiblemente hacia un estadio terminal, y su posterior muerte. 

El mundo actual, enfrenta grandes retos, y uno de ellos es que el grupo de edad integrado por las personas de 60 años o más es el sector de la población que más rápidamente aumenta. Se espera que este grupo poblacional para el año 2025 se multiplicará por cinco y el de más de 80 años se multiplicará por siete en igual fecha (2)

En nuestro país donde existe un Sistema de Salud que se ocupa de la atención especializada de este sector de la población a través de diversas formas de servicios tales como; Servicios de Geriatría, Equipos multidimencionales de atención al Geriátrico en APS, Casas de Abuelos, Hogares de Ancianos, Círculos de Abuelos, etc. 

Se enfrenta a la necesidad de buscar soluciones alternativas a una futura demanda creciente, dada en potencia por el número de pacientes terminales, que implica mayores gastos económicos derivados de un manejo no siempre adecuado a todos los niveles de salud, por lo cual los profesionales de la salud, deben ser entrenados en el enfrentamiento Bioético de forma tal, que pueda ser utilizado como un instrumento más en beneficio de estos pacientes.

En el ejercicio de la profesión médica, he transitado por diferentes servicios (salas de medicina, servicios de urgencia) y he notado que arriban a los mismos con frecuencia pacientes en estadío terminal, con los cuales surgen en la mente del personal médico algunas interrogantes tales como:
· ¿Qué se debe tratar en estos pacientes?
· ¿Cómo tratar a estos enfermos?
· ¿Cuándo tratar a estos casos?
· ¿Dónde se deben tratar?

Interrogantes que trataremos en el transcurso de este trabajo, debido a que en estas situaciones surgen dilemas éticos que deben ser esclarecidos de forma particular cuando el paciente se encuentra en estadio terminal. En este momento se sitúa el facultativo ante la disyuntiva de escoger lo que él entiende como bueno, con respecto a su paciente. Esta es la razón por la cual necesitamos una reflexión que nos posibilite, de acuerdo a una fundamentación adecuada, un acompañamiento calificado de nuestro enfermo. No existe un ámbito del actuar humano libre, en el que la ética no tenga algo que hacer y muy particularmente en el paciente moribundo.

Deberá encontrarse a la cabecera del paciente en las decisiones más escabrosas, ayudando a clarificar conceptos y aún ayudar a promover al hombre sufriente, dentro de la propia enfermedad, sobre todo cuando parezca que la vida haya llegado a su fin.(3)

Considero importante para definir mis objetivos en este trabajo plasmar el concepto de Bioética, que se define como un trabajo interdisciplinario, un proceso creciente de búsqueda de valores morales a favor de la salud y de la humanidad, de la investigación en torno a la vida del hombre desde su concepción hasta su muerte. (13)

Basado en este concepto y lo observado cotidianamente es que me siento motivado a realizar estas reflexiones que considero puede serle útil al personal de la salud relacionado con el paciente en estadío terminal, con el que no siempre se asume una conducta uniforme y adecuada, y que constituye el problema base a analizar a través de mi objetivo, cuyo fundamento Bioético es que el acto médico comienza con el diagnóstico, pero no termina hasta el fallecimiento del paciente. 

OBJETIVOS
Profundizar en el conocimiento del tratamiento y manejo del enfermo en estado terminal desde una perspectiva ético – social

DESARROLLO
Antes de dar respuesta a nuestras interrogantes considero oportuno recordar algunos conceptos que por demás se encuentran internamente relacionados con la conducta que se debe tomar frente a tales situaciones.

Para hablar de ética es preciso tener en cuenta que se trata de la ciencia que estudia el origen, la estructura y las regularidades del desarrollo histórico de la moral.
Como ciencia filosófica ha estado tradicionalmente dedicada al análisis científico de los procesos, relaciones y comportamiento moral de los hombres en sociedad como también a investigar, fundamentar y valorar teóricamente el sistema de ideales, valores, cualidades, principios y normas morales.

En ella se expresa el estudio y el juicio sobre la conducta humana.

Etimológicamente el término “ética” deriva de “etikos” que significa “costumbre” por lo que se le suele definir, como la doctrina de las costumbres. Aristóteles, al hablar de las virtudes, hace una distinción entre las “virtudes éticas” y las virtudes díanoéticas. De esta distinción surge claramente que el vocablo “ético” es tomado solamente en un sentido “adjetivo” y por tanto es un término que define la calidad de una costumbre, de un comportamiento, o de un que hacer.

La ética médica define la calidad de conducta médica (9)

Para la Enciclopedia Británica, ética es la rama de la filosofía que tiene que ver con lo que es moralmente bueno o malo, justo e injusto, un sinónimo para ella sería la filosofía moral (10) 

La ética ó conocimiento organizado de la moral, surge con Sócrates. Según Aristóteles, lo que es confirmado por Séneca quien señala que Sócrates definió que “la sabiduría suprema es distinguir los bienes de los males” Aldo Leopold (1933) escribió en el Journal of Foresty un artículo titulado “Ética de la conservación y por ello se considera el precursor de la Bioética (10,11) 

Retomando la interrogante ¿Qué se debe tratar en estos pacientes?, debe tenerse presente la reflexión Bioética que plantea: La preservación de la dignidad del ser humano “la cual es mucho más que un sujeto de experimentación y el límite de sus fronteras no se encuentran en al ámbito de lo posible, sino de lo debido. (11) 

A partir de 1970, los enfermos empezaron a tener conciencia plena de su condición de agentes morales autónoma libres y responsables que no quieren establecer con sus médicos relaciones de padres e hijos sino como la de personas adultas que mutuamente se necesitan y respetan (11) 

En 1971 Van Resselaer Potter, oncólogo y profesor de la Universidad de Wiscousin introdujo por vez primera el termino Bioética en su obra “Bioética un puente al futuro” y señalaba que la denomina de este modo para enfatizar los dos más importante ingredientes; el conocimiento biológico y los valores humanos (3)

La Bioética trata de vincular la Etica con la Biomedicina, trata de humanizar la medicina y defender los derechos del paciente (13) 

A través de esta disciplina se demanda que la valoración estrictamente técnica de los “hechos” científicos sea completamente con la estimación de los “valores” acompañantes públicos e individuales, humanos, autonómicos, sociales o sea, que para el médico que trabaja en los servicios de urgencias y en especial para los intensivistas será la sustitución de la mentalidad tecnológica de limitarse a optimizar parámetros tecnológicos alterados por otra actitud mas racional.

Hacemos referencia de las Unidades de Cuidados Intensivos (UTI), porque muchas veces hemos visto llegar un paciente terminal al Cuerpo de Guardia y es pasado a la (UTI) ya sea por presión familiar, o por no haberse hecho una adecuada valoración del caso por el personal médico ó desconocimiento de los objetivos de la Federación Mundial de Sociedades Intensiva que son:
- Mantener una vida de calidad
- Aliviar el sufrimiento
- Evitar riesgos al paciente
- Restaurar la salud
- Respetar los derechos de los pacientes (4)

Deontológicamente la Bioética se fundamental en cuatro principios lo que significa que deben ser respetados cuando no existe conflictos entre ellos:
· Beneficencia
· Autonomía
· Justicia
· No maleficencia.

Beneficencia tiene entre sus acepciones la relación activa del bien y la protección de los intereses para el paciente como tal como lo entiende la medicina, la definición del bien como abstracción y la advertencia de prevenir el mal innecesario. La ciencia sin conciencia puede ser quizás más peligrosa que la conciencia sin ciencia.

La posesión de las dos, sin duda, hará del médico el profesional ideal, el verdadero médico virtuoso.

El fin moral último del principio de Beneficencia será promocionar los mejores intereses del paciente desde la perspectiva de la medicina. Esos intereses no son otros que su vida, su salud y su felicidad.

El Beneficio positivo que el médico está obligado a alcanzar es curar la enfermedad y evitar el daño cuando haya esperanza razonable de recuperación. Al médico, en principio, le está vedado hacer daño a no ser que éste sea la vía para llegar a la curación. La Beneficencia entonces supone la obligación de balancear el daño que se va a inflingir y los beneficios que se van a recibir (14,3)

Analizando estos parámetros vemos a las claras que los Servicios de Urgencias no se adecuan para el tratamiento y atención del paciente terminal.

Cuestión que analizaremos más adelante. Por tratarse del objetivo de nuestro trabajo, se hace necesario hacer referencia al concepto y definiciones en relación con lo que se considera un paciente en Estadío Terminal.

Este estadío se define como la etapa de enfermedad aguda sin posibilidades de recuperación en la que el proceso patológico ha inducido cambios en el organismo que hacen que la muerte sea inevitable a corto o mediano plazo. (4)

Desde el punto de vista Bioético, la muerte es el fin inevitable de la vida, doloroso, pero normal; que debe ocurrir en su momento, sin ser acelerada, pero tampoco posponerla inútil y cruelmente (Distanasia). (14,5) 

¿Qué se debe tratar en estos pacientes?
Consideramos que pudiéramos clasificar la problemática de salud de estos pacientes en tres aspectos:
- Problemas curables
- Problemas tratables
- Problemas cuidables

Problemas curables:
Son aquellos procesos que se consideran pueden ser resueltos y que están sobreañadidos a la enfermedad de base del paciente terminal, entendiéndose como enfermedades de base a los procesos neoplásicos, enfermedades neurológicas, degenerativas, cirrosis hepáticas, insuficiencia renal crónica, etc. y que por lo general se trata de pacientes inmunológicamente deprimidos por dos razones; la primera por su enfermedad crónica de base, y la segunda porque con frecuencia se trata de pacientes seniles que por esta condición per se son inmunológicamente deprimidos siendo fácil presa de gérmenes oportunistas, que les ocasionan procesos sépticos respiratorios, renales y dermatológicos (úlceras de decúbito).-

Hemos visto pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida que en su base final ha presentado ulceras de decúbito, los que se han sentido Psicológica, física y moralmente muy deteriorado, pues de todos es sabido que hay cierta tendencia al rechazo de este tipo de pacientes, sin embargo hemos visto al personal médico y de enfermería comportarse éticamente al establecer conexión desde el punto de vista Psicológico, moral y físico con estas personas dándole atención médica adecuada, apoyo psicológico y sobre todo tratando de restablecer su dignidad en momentos tan difíciles por los que estaba pasando y por los que se le avecinaban. En resumen con esta actitud mantenida llegan estas personas a arribar con dignidad a su estadío terminal y posterior muerte.

Entendiéndose por dignidad comportamiento con gravedad y decoro “Cualidad que enriquece o mantiene la propia estima y la de los demás”. (14)

Cuando decimos que el hombre es persona deseamos expresar su singularidad, además de la dignidad expresada anteriormente. Su dimensión ontológica radica en que todos el es persona y por tanto su dignidad lo acompaña siempre por muy precario que se encuentre su estado de salud (14) y esto debe tenerse en cuenta por el personal médico y paramédico en todo momento.

Dentro de los problemas curables pudiéramos incluir los Disbalances Hidrominerales, tan frecuentes en estos pacientes que generalmente hacen negación a la ingestión de alimentos (sólidos y líquidos), por propia voluntad o porque la afección que lo ha llevado a esta fase terminal les impide la ingestión de alimentos, o porque ya presentan toma de conciencia producto de la evolución de su enfermedad de base.

Tales problemas deben ser resueltos por el médico dado que son capaces de deteriorar la calidad de vida del enfermo y aumentar su sufrimiento.

Problemas tratables: Consideramos como problemas tratables aquellos enfermedades crónicas no terminales que pueden asociarse con los que deterioran su calidad de vida aún más como; Diabetes Mellitus, las Cardiopatías Isquemias Crónicas, Hipertensión arterial y otras. 

Enfermedades que si no se compensan o estabilizan adecuadamente, pueden ir a dar al traste con la vida del paciente.

Problemas cuidables:
Aquí se incluyen todos los síntomas que se derivan directamente de la enfermedad de base y que determinan su estadío terminal, estos son:
· Control del dolor
· Control de las nauseas y vómitos
· Control de la disnea

Teniendo en cuenta lo que anteriormente hemos expresado sobre el principio de Beneficencia frente a la pregunta. ¿Qué se debe tratar? Surge otra ¿Qué no se debe tratar? Y la respuesta es. La reanimación del paciente terminal.

Orden de no reanimación (ONR): Es aquella mediante la cual un facultativo responsable contraindica las maniobras de Resucitación Cardiopulmonar ante una parada cardiorrespiratoria. Será una orden médicamente electiva, pues debe de existir una contraindicación médicamente razonable y éticamente opcional pues puede ser a petición del paciente. La existencia de una ONR no supone ni la modificación del tratamiento, ni la negación del ingreso en UCI. Lo ideal sería que la ONR se emitiera a través del Consentimiento Informado del propio enfermo, pero dadas nuestras condiciones culturales, en nuestro país aun no existe la tendencia de recibir o solicitar un Consentimiento Informado a los pacientes, lo que trae como consecuencia que en no pocas ocasiones el médico se ve presionado por familiares allegados al enfermo a recurrir a maniobras de reanimación que son desproporcionadas e inútiles.

La ONR se dará si:
· La calidad de vida es baja antes de las maniobras de reanimación.
· Se espera mala calidad de vida después de las maniobras de resucitación.
· No se espera ningún beneficio médico de la resucitación.

No deberá practicarse Reanimación Cardiopulmonar en enfermos terminales en la etapa final de sus padecimientos, ni en pacientes con deterioro de sus funciones cerebrales que el impidan tener autoconciencia (estado vegetativo persistente o demencia senil avanzada), así como tampoco en aquellos enfermos que hayan manifestado sus voluntades de no ser sometidos a este tratamiento a través de un Consentimiento Informado (3,11)

¿Cómo tratar a estos enfermos?
Los pacientes terminales deben ser tratados de forma integral, pero se debe establecer una fuerte conexión médico-enfermo-familiares para que se obtenga un deceso digno.

El avance de las nuevas tecnologías ayuda a mantener vivas a las personas cuando muchas veces ya no se puede hacer nada por ellas. Ahora que el paciente tiene un enorme peso decisorio y que, en la mayor parte de los casos tanto el afectado como sus familiares buscarán todos los medios posibles para alargar la vida ¿Cómo se decide cuando parar si mecánicamente se puede evitar la muerte de una persona?.(13,14) 

Esto se logra a través de la limitación del esfuerzo terapéutico. Hay que saber cuando poner la tecnología, pero también cuando retirarla. (14)

Lo expresado en los dos últimos párrafos se relaciona con los Servicios de Urgencia, en los que en ocasiones por complacencia de los familiares o por inseguridad médica se mantiene al paciente vivo en forma artificial violándose principios Bioéticos como el de la no maleficencia el cual hace referencia a que sólo se debe tratar aquello que esté indicado y que proporcione un beneficio científicamente probado. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos respetarán en forma escrupulosa el equilibrio entre el riesgo y el beneficio y no causaran daño físico ni Psíquico. (14)

A pesar de que no siempre es pertinente hacer uso de todos los recursos terapéuticos disponibles, el médico al enfrentarse a un paciente terminal no debe aplicársele conceptos como:

Eutanasia. (buena muerte) Muerte natural, suave, indolora, sin agonía o muerte criminal provocada sin sufrimiento, por agentes adecuados. La palabra eutanasia deriva del griego en bien y thanatos; muerte. Según el diccionario de la Real Academia significa muerte sin sufrimiento físico y en sentido estricto la que así se provoca voluntariamente. (4)

Eutanasia activa directa, involuntaria. Muerte provocada por la acción del médico sin consentimiento del paciente; se aproxima o iguala al homicidio y fue practicada por los nazis(5) El paciente es competente mentalmente pero se procede sin su consentimiento y no se brinda informe al respecto, en realidad, nunca se le ha preguntado sobre la eutanasia. No es legal en ningún lugar. ( 5)

Eutanasia activa directa, voluntaria. Será la muerte inducida por el médico con consentimiento del paciente terminal (8) 

También llamada; eutanasia activa voluntaria, sólo aceptada en los territorios del nordeste de Australia, Holanda y Bélgica.

Eutanasia activa indirecta. Muerte no solicitada por el paciente terminal y facilitada por un efecto indirecto no buscado médicamente, ejercitada bajo el principio moral del doble efecto; cuando de un acto médico puede derivarse un efecto perjudicial y otro beneficioso, el acto es lícito, aún apareciendo el primer efecto, siempre que el fin fuese lograr la aparición del segundo. Ejemplo: usamos opiáceos para calmar el dolor en un paciente terminal y se provoca la muerte por depresión respiratoria (13) se considera legal y éticamente correcta, es practicada en muchos países. (8)

Eutanasia pasiva u ortanansia. Equivale a respetar el fallecimiento biológico sin actuar para retrasarlo, lo que se considera moral y jurídicamente aceptado (13)
Algunos plantean que la eutanasia pasiva incluye la práctica de terminar con tratamientos que sostienen la vida en el enfermo terminal; ventilación y nutrición artificial con el consentimiento del paciente o tutor (4)

Distanasia o ensañamiento terapéutico. Muerte lenta, dolorosa, agonía prolongada (8)

Es la práctica que tiende a alejar lo más posible la muerte usando no sólo los medios ordinarios, sino los extraordinarios. Aplicación conciente de tratamientos desproporcionados al paciente terminal.(13) 

Desde el punto de vista ético el exceso terapéutico puede vulnerar los principios bioéticos ya citados pues la prolongación estéril de los sufrimientos sin esperanzas es una situación de dependencia de medidas artificiales, pues llega a resultar cruel y atenta contra la dignidad de la persona violando el principio de no maleficencia.
Nuestra ética clínica rechaza estas formas de tratamiento, a la vez que rechaza el Encarnizamiento Terapéutico, o sea, cuidados desproporcionados en los pacientes terminales.

Admisión a UCI, o cuidados especiales, monitorizaciones invasivas, aplicación de soportes mecánicos de la vida, trasplantes, etc., es una actitud terapéutica que conlleva agresividad y no tiene probabilidades razonables de conseguir los objetivos para lo que se instala; frente a la identificación primer mundista del derecho a morir dignamente por medio de la Eutanasia Activa se, promueve el modelo de Cuidados Paliativos, que siempre que la situación del paciente lo permita podrá desarrollarse en el hogar rodeado del cariño de sus familiares y atendido por el médico y enfermera de la familia.

El papel de todo profesional de la salud consta de dos facetas; curar cuando se pueda, algo que muchas veces es muy difícil y cuidar. En los casos terminales el profesional asume el papel de cuidador, función que tuvo históricamente la medicina.(19) También desempeña un papel técnico que consiste en diagnosticar el momento evolutivo de la enfermedad, los síntomas, controlando las diferentes manifestaciones y aplicando los medios terapéuticos mas adecuados para cada caso y en cada momento.

Saunders, en 1967 sentó las bases de lo que actualmente conocemos por Medicina Paliativa. El propósito (del cuidado de hospicio) es dar apoyo y cuidado a las persona en las últimas fases de su enfermedad, de modo que puedan vivirlas: tan plena y confortablemente como sea posible.(18) 

La Medicina Paliativa no es un conjunto de omisiones terapéuticas que buscan poner término a la brevedad posible a un sufrimiento y por ningún motivo debe confundirse con la Muerte Asistida o la Eutanasia. (19)

La Medicina Paliativa por el contrario, ofrece al paciente una alternativa diferente a la muerte asistida o la eutanasia en una filosofía que encierra el concepto de morir con dignidad, considerando a la muerte como un fin inevitable, esta debe ocurrir sin ser acelerada, pero tampoco debe ser pospuesta inútil y cruelmente en base a consideraciones muchas veces erróneas tanto por el personal profesional que le presta atención como por los familiares que creen estar así distanciándose de la eutanasia.

El autor de este trabajo ha comprobado como en ocasiones sobre todo en los Servicios de Urgencias el nivel de atención al paciente terminal fluctúa entre una atención insuficiente, a una atención médica excesiva.

Nos referimos a que en ocasiones el paciente recibe por parte del médico desde el punto de vista de las drogas a administrar lo adecuado, pero falta en terapéutica el apoyo de un equipo en el que también estén presente Psicólogos, Psiquiatras y Trabajadores Sociales, con el objetivo de equilibrar en lo posible a este paciente desde los puntos de vista físicos, social, económicos, psico y espiritual y decimos espiritual porque en nuestra sociedad existen múltiples tendencias religiosas en las cuales se afilian numerosas personas, luego si el paciente se encuentra cursando por este trance tan difícil de su vida, la cual ya se agota, consideramos debe permitírsele que espiritualmente se acoja a sus dogmas y preceptos religiosos, independientemente de los credos o filosofías que tenga el personal que le presta atención, pues el apoyo religioso, cuando es factible o pertinente, facilita la aceptación y resignación frente a la enfermedad y a la muerte, atenuando el sufrimiento.

Se plantea que si las acciones de un médico cumplen con los siguientes tres requisitos son cuidados paliativos adecuados.
-
Evidencia subjetiva u objetiva que indica que el paciente tiene dolor.
- Que la respuesta terapéutica sea proporcional al nivel del dolor y haga en círculo de realimentación progresiva entre los síntomas del paciente y la respuesta terapéutica médica.
- La intención del médico será aliviar el dolor y no matar al paciente..(17)

Este ultimo requisito plantea una reflexión en la que los protagonistas de este evento (médico-paciente), presentan gran ansiedad. El primero, por querer aliviar lo más rápidamente posible el dolor de su paciente, el segundo, porque le sea aliviado con prontitud su dolor.

El médico debe saber que el uso de opiáceos en forma no dosificada adecuadamente, al igual que los sedantes, pueden dar al traste con la vida del paciente y su función es la deliberadamente aliviar y disminuir el estado de conciencia del paciente para evitar sufrimiento inaceptable o ante síntomas refractarios que hagan insostenible la situación.

Consideramos que dar el médico el derecho de quitar la vida, en cualquiera de sus formas es ir en contra de lo natural, la función del médico es curar, dar esperanza o vida, nunca quitarla; prima el respeto por la vida. Nosotros los médicos debemos dar apoyo, no falsas esperanzas, somos un arma de aliento o consuelo pero no instrumento de infortunio.

No debemos de olvidar a la familia del enfermo terminal, a los que también se le debe dar apoyo desde el punto de vista Psicológico para que puedan afrontar la situación por la que atraviesan y explicarles como deben ser cuidados, además de brindarle apoyo social, y económico si lo necesitan a través de contactos de los familiares con los trabajadores sociales y además es necesario crearle las condiciones mínimas en su hogar que verdaderamente es el lugar idóneo para que estos pacientes terminen su vida. Todos estos elementos. Deben girar en torno a darle un mejor cuidado.

Una de las áreas de trabajo que cubren los objetivos del programa de cuidados paleativos es el cuidado total que es le que se corresponde al manejo de situaciones que puedan generar malestar al paciente (ajustado a las necesidades de este y no a los del tratante). La magnitud de esta acción alcanza esferas espirituales, físicas, emocionales, intelectuales, sociales, económicas. (19)

En el de cursar del tiempo en el ejercicio de mi profesión durante la atención a pacientes terminales, cuando casi parece que se acerca la hora del desenlace final e irreversible, de una enfermedad, he podido ver pacientes incurables, pero jamás in cuidables.

Siempre hemos considerado que el médico para con sus pacientes terminales y familiares debe adoptar en ocasiones una posición comprensiva aunque tenga que limitar la autonomía de los mismos, entendiendo por autonomía la capacidad de fijar una posición propia con respecto a determinados hechos y poder asumir la responsabilidad de sus propios actos.

Este principio implica la capacidad de comprender las situaciones propias y de perseguir objetivos personales sin estar dominado por coacciones. (15) 

En oposición a tales criterios existe el paternalismo, que no es mas que la suposición de que el médico tiene mayor capacidad para determinar cuales son los mayores intereses del paciente, limitando su autonomía con el fin de protegerlo de consecuencias cuyas dimensiones el enfermo podría no apreciar. (13) 

No debemos olvidar que de ordinario en el enfermo terminal es un sujeto, en inferioridad de condiciones físicas y anímicas que requieren comprensión, orientación y apoyo. Inclusive cuando estos pacientes se encuentran en el umbral del fin de su existencia presentan toma de conciencia, o tal vez se trata de que el paciente se encuentre sedado y no este plenamente conciente, se deduce que tiene un grado de autonomía cuestionable o limitada.

Ante determinadas intervenciones diagnósticas o terapéuticas, necesita imperativamente de las decisiones médicas, siempre que no exista un Consentimiento Informado.

El paternalismo puede considerarse un recurso lícito. Siempre y cuando no se utilice de manera constante y radical. Si el médico, cualquier médico, careciera siquiera de un asomo de paternalismo, dejaría de ser médico, en el sentido más noble y trascendente de la palabra; en el humanitario.

Existen múltiples variedades de terapia para el paciente terminal pero consideramos que la terapia de apoyo la fundamental, pues con la información adecuada sobre la naturaleza de la enfermedad, el cariño de sus terapeutas y familiares y la satisfacción de sus necesidades básicas todo ello es importante para disminuir la percepción de disnea o dolor.

Lo mas importante y quizás lo más difícil en nuestra experiencia es lograr el conocimiento íntimo del paciente, su enfermedad y su familia, para anticiparse a manejar angustias y ajustar la terapia médica lo más preciso posible para así asegurar confort y dignidad sin retardar acelerarle innecesariamente la muerte para que quede en la conciencia la sensación que hemos hecho un bien y no un daño.

¿Cuándo tratar estos casos?
El control de síntomas implica prevenir y tratar los síntomas que aparecen en forma corriente en el proceso de la muerte y las variables impuestas por las características de la enfermedad. Síntomas frecuentes son: dolor, nauseas, vómitos y disnea. (17) Estos pacientes terminales deben ser tratados en todo momento, inclusive cuando se encuentren en el hogar, es en este momento donde se debe movilizar el equipo de atención primaria para que el médico establezca terapia adecuada, pues hemos tratado a pacientes en estas condiciones o sea donde se produce una exacerbación de síntomas propio de su estadio terminal en el hogar, frente al reclamo por parte de los familiares producto de la sensación de impotencia frente a su familiar enfermo, los cuales hemos encontrado con sensación de disnea intima y le hemos aplicado broncodilatadores, sedación y Psicoterapia, mejorando marcadamente su cuadro clínico.

Finalmente llegamos a la conclusión de que a pesar de tener el diagnóstico de que el paciente se encuentra en estadío terminal, debe ser tratado y apoyado en todo momento y que las medidas a tomar estarán en dependencia de la situación del enfermo y/o familiar en cada caso.

¿Dónde deben ser tratados?
En países desarrollados, la mayoría (71 %) de los pacientes mueren en instituciones, especialmente hospitales, y sólo el 24% en la casa; sin embargo, al preguntarle a los pacientes donde preferían morir, la gran mayoría eligió su casa. (19)

Hemos sido testigos de que muchos de estos pacientes al hospital (Cuerpo de Guardia) a pesar de haber estado atendidos por médicos y enfermeras de los consultorios del médico de la familia correspondientes, pues es política de nuestro Ministerio de Salud la de tener puertas abiertas a todo tipo de pacientes y a todos los niveles.

Decimos esto porque a veces hemos presenciado a pacientes terminales los cuales se han estado atendiendo en el nivel primario con las condiciones necesarias establecidas como; oxígeno por balín, sedantes, antibióticos y sobre todo terapia de apoyo dada por el médico y la enfermera de la familia y los familiares, pero ha sido insuficiente para yugular la problemática a este nivel y como no es ético, ni humano que estos pacientes sufrean o padezcan pudiéndose al menos aliviar de alguna manera, son llevados por los familiares al Servicio de Urgencias del Hospital (Cuerpo de Guardia), donde el médico le es necesario en ocasiones acudir al concurso de otras especialidades, inclusive quirúrgicas y en otros casos han tenido que ingresarlos en Salas de urgencias (Cuidados Especiales, Terapia Intermedia de Medicina o Cirugía) donde desde su arribo se le da la atención requerida en base a su urgencia y posteriormente a las pocas horas o días hacen su deceso.

Consideramos que verdaderamente los Servicios de Urgencia no es el lugar indicado y tampoco cuenta con el personal adecuado, pues la sedación u aplicación de otras terapéuticas en estos pacientes es una decisión muy difícil y compleja, además deben ser tomada estas decisiones con el médico y la familia del paciente. En cambio en urgencias el enfermo llega sin que le conozcan y con la presión asistencial propia del servicio.

Hemos presenciado en ocasiones por parte de los familiares el reclamo de que su familiar sea ingresado en UCI, pero cuidados desproporcionados como son monitorizaciones invasivas, aplicación de soportes mecánicos de la vida, trasplantes, hidratación y equilibrio electrónico, hiperalimentación, diálisis antibióticos.

Desafortunadamente no siempre la calidad de vida que se ofrece haciendo uso de estos medios, está acorde con la dignidad de la persona. Hay algo más las Unidades de Cuidados Intensivos y Especiales no fueron creadas ni diseñadas pensando en la parte afectiva o sentimental del paciente. Son espacios reducidos en los cuales hay inevitables promiscuidad con perdida de la privacidad de los pacientes.

Como hay restricción de las visitas queda el enfermo aislado del medio familiar negándosele uno de los apoyos emocionales más importantes. Los equipos mecánicos monitorizados, con sus tubos, cables, luces y alarmas movimientos de médicos y enfermeras, ordenes voz en cuello, carreras, equipos y aparatos que se movilizan, camillas que ingresan pacientes críticos y en que sacan cadáveres. Todo esto hacen el ambiente más tétrico e inducen mayor ansiedad en un enfermo que está allí sin posibilidades de solución definitiva.

Indudablemente que lo adecuado para la atención de los pacientes terminales son los Cuidados Paleativos.

En las Unidades de Servicios Paleativos transcurren semanas atendiendo al enfermo, estableciendo una relación de confianza con el y su familia (19) 

En nuestro país no contamos aún con salas de servicios Paleativos, pero los pacientes terminales son atendidos tanto en los niveles de atención primarios (médico de la familia), así como en los de atención secundaria (Hospitales) a pesar de que este último no es el lugar idóneo.

En lo que respecta a la atención primaria son atendidos en el hogar por los médicos y enfermeras del médico de la familia, a que corresponden así como apoyados Psicológicamente por sus familiares y encontrándose en su medio lo cual les genera menos ansiedad y cuando llegue el momento final tendrán una muerte digna.

Claro que consideramos en que se debe, capacitar a través de cursos a los MGI en los que se imparta como controlar mejor en estos pacientes sus manifestaciones físicas, psíquicas y fisiológicas, como el dolor, la sensación de disnea, estreñimiento, sed, así como también este equipo debe estar formado por Psicólogos que frecuentemente visiten a estos pacientes que generalmente tienen afectada su auto estima y se encuentran deprimidos psicológicamente, establecer una relación interpersonal a través de la cual se intenta que la persona vaya asumiendo comprendiendo el proceso vital en el que se encuentra.

En atención secundaria debe ser visto el paciente terminal, cuando se produce una agudización de los síntomas propios de su estado como intenso dolor, vómitos, disnea, deshidratación, etc. y se dirigirá el Servicio de Urgencia, con los fines únicos de estabilizarlos , para su posterior retorno al hogar donde cuente con personal médico y de enfermería entrenados en pacientes terminales. Estos pacientes no requieren de medios diagnósticos muy sofisticados, ni de abuso o encarnizamiento terapéuticos que lejos de mejorarlo, le hagan sufrir más. 

CONCLUSIONES
· El enfermo en estadío terminal es merecedor de atención médica y paramédica integral personalizada y continua, hasta el final de la vida.
· Es preciso discernir ante un caso terminal cuales son; los problemas de salud curables y darles solución, los tratables para mantenerlos estabilizados y los cuidables para ofrecer la atención específica.
· El lugar idóneo para que un saso terminal llegue a una muerte digna es siempre su hogar y el cuidado de su familia.
· En nuestro medio la APS ofrece el apoyo profesional necesario para enfrentar el fin de los casos terminales en el hogar.
· No es lícito llegar al encarnizamiento terapéutico ni realizar estudios invasivos en enfermos terminales en los cuales no proceden ninguna conducta fuera de la paliación.
· El médico está éticamente obligado a contar en todo momento con el enfermo y sus familiares para cualquier decisión. 
· El consentimiento informado es un medio a través del cual el enfermo puede hacer la a elección que entienda mas oportuna para terminar su vida, cuando aún conserve la capacidad de hacerlo.

RECOMENDACIONES
- Es preciso crear Programas de Capacitación de Posgrado para MGI que les ofrezca nuevas formas de enfrentar el manejo de los enfermos terminales.
- Será oportuno estudiar la posibilidad de implementar servicios o salas de Cuidados Paleativos a donde dirigir aquellos personas que no cuentan con el apoyo familiar necesaria para obtener una muerte digna.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
· Zamora Marín René; algunos aspectos sobre fundamentación Bioética en el mundo y en Cuba contemporánea. Conferencia pronunciada en el Evento Bioética-Holguín, Academia de Ciencias. 15 al 18 de octubre del 2003.
· El Correo de la UNESCO: Un Mundo que envejece. Datos y cifras: 20 de Octubre 1982.
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· Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas; 1er Vol 1. Ciudad de la Habana. Editorial Ciencias y Técnica. 1978.
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INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA

HOSPITAL CLÍNICO QUIRÚRGICO
“10 DE OCTUBRE”
2007

Autores: 
Dr. Vicente Juvenal Lombardo Vaillant
Especialista 1er grado Medicina Interna
Diplomado en Terapia Intensiva
Profesor Asistente.

Dr. Angel García
Especialista 1er grado en Anestesia.

Dra. Loannia Montoto Alfonso
Especialista 1er grado MGI
Residente 3er año Medicina Interna


Enviado por Dra. Loannia Montoto Alfonso y Otros Autores
Contactar mailto:loannia.montoto@infomed.sld.cu


Código ISPN de la Publicación: EEZFEFVFAldKyCwPhk
Publicado Monday 5 de March de 2007