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Sepsis en edad pediatrica


Enviado por Dra. Iliana María Martín LLaudi y Otras Autoras
Código ISPN de la Publicación: EEZVEkkkZArEKxvIMl


Resumen: La sepsis es considerada un problema de salud a nivel mundial. Dado que existen grandes dificultades en el diagnostico precoz de estos pacientes, los mismos evolucionan a estadios que comprometen su vida.


   

  

RESUMEN
La sepsis es considerada un problema de salud a nivel mundial. Dado que existen grandes dificultades en el diagnóstico precoz de estos pacientes, los mismos evolucionan a estadios que comprometen su vida. 

Por esta razón nos propusimos realizar un estudio longitudinal prospectivo en el período comprendido del primero de julio del 2002 al 31 de mayo del 2004, al total de pacientes que ingresaron con el diagnóstico de sepsis en la unidad de cuidados progresivos pediátricos. Para esto se llevó a cabo una intervención, que constó de talleres, seminarios, pases de visita, revisiones bibliográficas y conferencias, para actualización del tema sepsis. Luego nos propusimos determinar si la intervención realizada, influyó de forma positiva en el grupo estudio, para de este modo garantizar un diagnóstico precoz del fenómeno sepsis y así elevar la calidad de la atención médica y lograr el restablecimiento del paciente con el mínimo de secuelas.

Se determinó que la misma constituyó un factor protector en la incidencia y el servicio de procedencia, con una disminución del riesgo relativo, con alto grado de significación estadística y además, se logró una reducción notable de pacientes en estadio de disfunción multiorgánica. 

INTRODUCCIÓN
La sepsis fue concebida en sus inicios como sinónimo de putrefacción, la descomposición de una materia orgánica por bacterias y hongos (1). En1935 esta entidad llamó la atención de un médico alemán llamado Phaundenler, quien reconoció un conjunto de síntomas y signos, que aparecían en los pacientes, como consecuencia de un foco infeccioso, y que no siempre se podía determinar el gérmen y la localización, por el poco conocimiento de la materia y de tecnologías adecuadas (2).

Sin embargo, el término sepsis no apareció en la literatura hasta la década de los setenta, cuando Lewis Tomas decía: “…es nuestra propia respuesta a la presencia de bacterias, siendo la causante de enfermedad”. Es así que en 1973, Nicolás Telney introduce por primera vez el concepto Síndrome de falla orgánica múltiple, pero no se aceptó definitivamente la definición de sepsis hasta 1982 (3). En 1974 Humberto Correa y colaboradores presentaron el análisis de los primeros 80 casos de Fallas Orgánica Múltiples, y un año más tarde, en 1975 Arthur Bone publica su trabajo titulado Falla Múltiple de Sistema secuencial y progresivo (4). No fue reconocida como responsable de una infección sistémica hasta 1991, cuando la sepsis fue definida de otro modo más preciso(1). Ahora es considerada como un espectro de condiciones clínicas causadas por una elevada respuesta inmunológica a la infección u otro estímulo (1,3). 

La sepsis, pese a haber sido tema constante de estudio y revisión, continúa siendo el mayor y más devastador problema de salud en el mundo (3,6).

La sepsis, sepsis severa y shock séptico representan un espectro de alteraciones severas, que alcanzan la cumbre con la disfunción multiorgánica (7). El fenómeno sepsis comenzó a ser visto como una cascada de estudios subsecuentes de la enfermedad, definidos en orden descendente como bacteriemia, mediatosis, sepsis, shock séptico compensado, shock séptico irreversible y fallo múltiple de órganos (8).

Se ha hecho especial énfasis en la búsqueda de nuevo conocimiento y soluciones a esta entidad, por lo que se definieron y unificaron los criterios sobre sepsis, por el Colegio americano de médicos del tórax y la Sociedad americana de Terapia intensiva (3).Sin embargo, el solo conocimiento de estos criterios, no resuelve el problema, hay que insertarlos como herramientas diarias de trabajo, y a partir de ahí establecer estrategias de reconocimiento y tratamiento oportuno (9).

En el mundo de forma anual, se reporta una incidencia de un millón de casos, con una mortalidad de 20-70% en dependencia de la severidad (5).

Alrededor de 700 000 casos de sepsis ocurren en Estados Unidos cada año, con una mortalidad alrededor del 30-35%(5,6). La sepsis representa la décima causa de muerte en América, su incidencia ha aumentado15% por año, en comparación con el período de 1979-1999 (10), con un 28% de mortalidad (11).

En Uruguay se ha reportado un incremento de 140% de incidencia, con una mortalidad del 50% (4), así como en México representa del 4-15,4% por cada mil nacidos vivos (12).Cuba no escapa de lo expuesto, verificándose una tendencia al incremento de la misma, con 0,5-10 casos por cada mil nacidos vivos (13,14,15).En el municipio Tunas se ha reportado una incidencia de 12,1% con una mortalidad de 7,9% , según un estudio reciente.

Existen varios factores que están relacionados con el incremento de la morbilidad y la mortalidad por sepsis, entre los que se destacan: el envejecimiento de la población, el uso creciente de procederes invasivos, el incremento de la tasa de supervivencia de enfermedades debilitantes y el aumento de la resistencia bacteriana, que esta ligada al uso indiscriminado de los antimicrobianos (16).

La resucitación apropiada del paciente con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), puede prevenir la progresión a estadios mas avanzados, de sepsis severa y shock séptico. La monitorización de la respuesta temprana a los esfuerzos resucitativos, permite optimizar las funciones del organismo como un todo y prevenir el desarrollo de complicaciones secundarias (17).

La década de los 80 se caracterizó por importantes avances terapéuticos, como antibióticos e inotrópicos, con los cuales la humanidad pensó que la enfermedad quedaría relegada a un segundo plano (18).No obstante, la resistencia bacteriana a los diferentes antibióticos, comenzó a constituir un problema alarmante (19).

Los esteroides han sido responsables de una gran polémica, y fueron propuestos para el tratamiento de la sepsis severa, en fechas tan tempranas como 1940 (20), sin embargo el mecanismo de acción para revertir el shock séptico con esteroides, es incierto (21).En 1966-1993 se preconizó abandonar las altas dosis en pacientes con infecciones severas, sin embargo se ha mostrado su utilidad en el shock séptico dependiente de catecolaminas, y puede ser usado en el shock séptico complicado con insuficiencia adrenal, la cual se estima cerca del 50%(20).

El diagnóstico precoz de la sepsis garantiza un éxito en el tratamiento, ya que mientras más tardío es este, mayor es el riesgo de morir, pese a las nuevas estrategias para el tratamiento. El paciente con sepsis severa, tiene cinco veces mayor riesgo de fallecer que el diagnosticado en estadio de sepsis, y esto aumenta a 76 veces en el shock séptico y a 393 veces más en el síndrome de disfunción múltiple de órganos (22).

Por lo expuesto, es considerado el diagnóstico tardío de esta entidad, un factor de riesgo de mortalidad, que aumenta, en la misma medida que se incrementa el estadio. Para llegar al diagnóstico, existen grandes dificultades, como encontrar la causa primaria del SIRS, localizar el sitio de la infección (que en ocasiones puede permanecer oculto) e interpretar los hallazgos microbiológicos, así como distinguir entre colonización e infección (7). Constituye además un reto significativo, el diagnóstico de la sepsis neonatal, ya que produce un cuadro inespecífico, que puede retardar el diagnóstico, por lo que la clave del éxito continúa siendo un alto grado de sospecha (23,24).

Motivados por esto es que decidimos realizar el presente estudio, ya que al realizar un diagnóstico precoz, en las primeras veinticuatro horas del SIRS (horas doradas), se instauraría de forma inmediata el tratamiento adecuado. Disminuiría de esta forma, la progresión inevitable hacia la bancarrota hemodinámica y el fallecimiento del paciente, y se mejoraría la calidad de la atención al paciente séptico.

OBJETIVOS
► General:
- Evaluar el impacto de la intervención realizada en pacientes sépticos.

► Específicos:
- Relacionar la intervención realizada con
a) incidencia
b) edad
c) foco infeccioso
d) estadios de sepsis 
e) servicio de procedencia
f)letalidad

MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio longitudinal prospectivo en el período comprendido entre el primero de julio del año 2002 al 31 de Mayo del año 2005, en la unidad de cuidados progresivos (UCP) del Hospital Provincial Pediátrico “Mártires de las Tunas”.

El universo estuvo constituido por el total de pacientes con el diagnóstico de sepsis y la muestra incluyó a los pacientes que ingresaron en la unidad de cuidados progresivos pediátricos con el diagnóstico de sepsis, y aquellos que en su estadía en este servicio, evolucionaron hacia este diagnóstico. De esta forma la muestra se dividió en dos grupos : un grupo control (constituido por los pacientes con el diagnóstico de sepsis, que ingresaron en UCP en el período de julio del 2002 a abril del 2003, con un total de 70 pacientes) y un grupo estudio, que representó a todos los pacientes que ingresaron con similar diagnóstico o evolucionaron hacia este, en el período de agosto del 2004 a mayo del 2005 (33 pacientes).

Según los resultados obtenidos del grupo control, se trazó una estrategia de intervención que se llevó a cabo durante un período de tres meses y que constó de actualización sobre el tema sepsis (diagnóstico y manejo) al personal médico y de enfermería, impartidos en conferencias, talleres, seminarios, pases de visita, revisiones bibliográficas y flujogramas para urgencia. Luego de esta estrategia de intervención nos propusimos valorar una serie de parámetros al grupo estudio, para evaluar la eficacia de la intervención.

La información se recogió de los expedientes clínicos de los pacientes, del registro de control y prevención de infección intrahospitalaria y del registro de pacientes de UCP. Esta se plasmó en un formulario-encuesta (anexo 1) creado al efecto, según los intereses de la investigación, el cual fue llenado por el autor y consta de las siguientes variables:

· incidencia
· edad
· foco infeccioso
· estadios de sepsis 
· servicio de procedencia
· letalidad

Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes comprendidos en edad pediátrica: de doce días de nacido a dieciocho años de edad. Se excluyeron a los menores de doce días, pues estos pacientes ingresan en el servicio de neonatología del Hospital “Ernesto Guevara de la Serna”.

Los datos se almacenaron en una base de datos del programa computarizado Epi Info versión 6, realizándose procesamiento estadístico por el método de riesgo relativo (RR) y chi cuadrado de Mantel-Haenszel para los cuadros 1,3,4,6 y 7 y chi cuadrado de tendencia lineal de proporciones en los cuadros 2 y 5 . Los resultados fueron expuestos en cuadros creados al efecto, mediante probabilidades y porciento.

Para dar cumplimiento al objetivo 1 se agruparon a los pacientes en edades de: menores de un año, de 1 a 4 años, y 5 años y más.

Se determinó el foco infeccioso, conociendo que es el sitio donde los gérmenes se localizan, multiplican y provocan una respuesta de mediadores inflamatorios locales, los cuales actuando en forma autocrina inician una respuesta inflamatoria local. Estas se agruparon en sepsis respiratoria y no respiratoria y digestiva y no digestiva. 

Se agruparon a los pacientes según los estadios de sepsis (sepsis, sepsis severa, shock séptico y DMO) , conociendo que:
· Sepsis: es la respuesta del organismo a las infecciones, que se manifiesta, pero no se limita por distermia, taquicardia, taquipnea y alteración de la fórmula leucocitaria por exceso o por defecto o más del 10 % de formas inmaduras (stabs). La presencia de dos o más signos de los anteriores, hace el diagnóstico, sin que haya otra causa que lo justifique.
· Sepsis severa: es la sepsis asociada con disfunción orgánica, anormalidades de la perfusión, que incluye: acidosis láctica, oliguria, alteraciones neurológicas agudas y hemodinámicas, e hipoperfusión (que es la reducción de 40 mmhg desde le basal), en ausencia de otras causas.
· Shock séptico: es definido como una infección con hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente en caso de hipotermia) y alteraciones del estado mental, en presencia de al menos uno, pero usualmente más de los signos siguientes: llene capilar relampagueante (shock caliente), prolongación de más de dos segundos del llene capilar (shock frío), extremidades frías o moteadas (shock frío), disminución de la diuresis (menos de 1ml/kg/h).
· Síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO) es la disminución potencialmente reversible, en la función de uno o más órganos, que son incapaces de mantener la homeostasis, sin un sostén terapéutico. El término disfunción, implica un proceso continuo y dinámico en la pérdida de la función de un órgano, siendo la etapa final en la claudicación de la función de dicho órgano.

Se definieron los servicios de procedencia en: cuerpo de guardia y otros servicios intrahospitalarios, (incluyendo en estos la unidad de cuidados intermedios (UCIM), salón de operaciones y salas).

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
En el estudio realizado, la sepsis representó el 4,5 % del total de ingresos en la unidad de cuidados progresivos pediátricos, con un total de 33 pacientes en el grupo estudio, y de 70 pacientes en el grupo control, para en 16,5 % de incidencia. Se observó además que en ambos grupos, la totalidad de los enfermos(100%), desarrolló sepsis de etiología bacteriana. (Cuadro # 1).

CUADRO # 1
Incidencia de la sepsis.

Fuente: historias clínicas
RR 0,28
0,19< RR< 0,41
P: 0,000 000
X2 de Mantel- Haenszel: 46,86.

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica(SIRS), sepsis y shock séptico continúan teniendo un peso sustancial en la morbilidad y la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos(17) . A nivel mundial se reporta una incidencia de alrededor del 12% en investigaciones realizadas en Uruguay y Francia ( 4) y en un estudio reciente realizado en nuestra provincia. Sin embargo, un análisis de este tipo realizado en España durante un año, por González y Camacho, reporta una incidencia de 39,8% (25).Según nos muestra el cuadro #1 se obtuvo una incidencia de alrededor de 4,5% en el grupo estudio, observándose una reducción del riesgo de adquirir sepsis de un 28% (con un alto grado de significación estadística, P:0,000000) y una diminución de la tasa de sepsis por cada cien ingresos, en un 12% en relación al grupo control. Esto está dado por el menor número de ingresos de pacientes sépticos en la UCP(37 pacientes), pese a existir un incremento en el número de ingresos en este período (por la unión de la unidad de cuidados intermedios e intensivos, e ingreso de pacientes preocupantes que anteriormente ingresaban en salas abiertas). Lo expresado no se corresponde con la literatura revisada, ya que se recoge un aumento de la incidencia de la misma, sin aparente mejoría desde 1958, explicado por el mejor tratamiento de procesos relacionados con enfermedades subyacentes, lo cual resulta en una mayor supervivencia de pacientes con riesgo de sepsis o shock séptico(17).Consideramos que nuestros resultados demuestran la eficacia de la intervención realizada, sobre la actualización en el diagnóstico y manejo de la sepsis(p:0.000 000). El 100% de los pacientes presentó sepsis de etiología bacteriana, coincidiendo con lo reportado por Shaw, Barreira y Castro que expresan que la sepsis causada por infecciones bacterianas severas continúa siendo el mayor y más desvastador problema de los pacientes en el mundo(6,26,27).

En el cuadro #2 se representan los grupos de edades, predominando en ambos los niños menores de un año, con un 45,5% (15 pacientes) en el grupo estudio, y 52,9%(39 pacientes)en el grupo control. Seguido en ambos por los pacientes de 5 años y más, con 10 pacientes (12,1%) y 24 pacientes para un 29,9 % respectivamente.

CUADRO # 2
Distribución de los pacientes según la edad.

Fuente: historias clínicas
X2 de tendencia lineal de proporciones : 0,032 P: 0,86

Tanto en el grupo estudio como en el grupo control se evidencia que los pacientes menores de un año, fueron los que con mayor frecuencia presentaron sepsis (cuadro #2), coincidiendo con lo reportado por González, Barreira, Santurio y Kaplan (23,26,28,29). Esto se debe a que el paciente menor de un año presenta déficit en la inmunidad humoral y celular, con defectos en la fagocitosis y actividad de los polimorfonucleares y producción insuficiente de anticuerpos(28). El segundo grupo mas frecuente fue el de cinco años y más, pero consideramos que esto se deba al mayor rango de edad incluido en el mismo. En cuento a la intervención, no se encontró relación de la misma con los diferentes grupos de edades, teniendo todos los pacientes igual riesgo de enfermar(P:0,86). Esto se explica ya que la misma no fue realizada para la prevención y el diagnóstico de la sepsis en ningún grupo de edad específico. 

En los cuadros #3 y #4 se muestra el foco infeccioso, donde se observa el predominio de la sepsis respiratoria en ambos grupos, con 17 pacientes para un 51,5% en el grupo estudio y 28 pacientes para un 40% en el grupo control, seguido por el foco digestivo con 27,3% (9 pacientes) y 20% (14 pacientes), respectivamente.

CUADRO # 3
Distribución de los pacientes según el foco infeccioso.

Fuente: historias clínicas
RR 1,29 
0,03< RR< 2,00 P:0,27 
X2 de Mantel- Haenszel: 1,20. 

CUADRO # 4
Distribución de los pacientes según el foco infeccioso.

Fuente: historias clínicas
RR 1,36
0,66< RR< 2,02
P: 0,41
X2 de Mantel –Haenszel: 0,68.

Se ha señalado a las infecciones respiratorias como las responsables de la mayoría de los casos de sepsis (5,29,30), predominando también en el presente estudio, tanto en el grupo estudio, como en el grupo control, con un 51,5% y 40% respectivamente(cuadro#3), aunque no se obtuvo significación estadística (P: 0,27; RR:1,29), por lo que no existió relación entre la intervención y el foco respiratorio. Las infecciones digestivas resultaron ser en ambos grupos, (cuadro#4) el segundo foco de mayor frecuencia, aunque otros autores lo han señalado como el más frecuente (4,31). Todos los pacientes estudiados tuvieron las mismas probabilidades de presentar sepsis por cualquier foco infeccioso (P:0,41; RR:1,36).

La sepsis severa fue el estadio que con mayor frecuencia se manifestó, predominando en el grupo estudio con 57,6%, mientras que en el grupo control constituyó el 65,7% (46 pacientes). Los resultados obtenidos en la sepsis y shock séptico no fueron representativos, no obstante se logró una reducción notable del número de enfermos con SDMO, con 3% en el grupo estudio (cuadro #5).

CUADRO # 5
Distribución de los pacientes según el estadio de sepsis.

Fuente: historias clínicas
X2: 2,41
P:0,12

El SIRS a veces progresa gradualmente a sepsis, sepsis severa y shock séptico, con la máxima expresión en el SDMO. De particular interés es el hallazgo de que los pacientes pueden progresar a través de dos o más estadios en un período igual o menor a veinticuatro horas. Los esfuerzos terapéuticos y resucitativos apropiados para este estado, deben ser la prevención a la progresión a estadios severos con desenlace fatal(2,17,32,33). Los autores Manzanares y Martínez expresan un predominio del estadio de sepsis en sus pacientes, oscilando entre 25%-44%, con respecto a la sepsis severa (entre 10%-45%),y al shock séptico solo se le atribuye un 4% (4,15).Sin embargo, en un estudio realizado por Greg Martin se encontró mayor prevalencia del shock séptico en un 69%, seguido por la sepsis severa en un 25% (5). De igual modo Paul y Donald revelan que la incidencia del shock séptico se ha incrementado en los últimos años (17). No coincidiendo con lo expresado, en el presente estudio predominó el estadio de sepsis severa (según se refleja en el cuadro # 5). Sin embargo, la intervención no influyó sobre los estadios (P: 0,12; X2:2,41), aunque se obtuvo una reducción notable del SDMO en relación a los demás, lo que denota una intervención oportuna y precoz en estadios iniciales (diagnóstico precoz).

En relación al servicio de procedencia, se refleja en el cuadro #6 que en el grupo estudio al 66,7% (22 pacientes) se le realizó el diagnóstico en su recepción y evaluación inicial en cuerpo de guardia, (independientemente del tiempo de evolución de la sepsis y del estadio de la misma en ese momento). En el grupo control la mayoría de los pacientes se diagnosticó en servicios intrahospitalarios (39 pacientes-55,7%), lo que refleja un diagnóstico tardío.

CUADRO # 6
Distribución de los pacientes según el servicio de procedencia.


Fuente: historias clínicas
RR 0,60
0,35< RR< 1,01
P: 0,03
X2 de Mantel –Haenszel: 4,45.

El cuadro #6 hace referencia al servicio de procedencia, donde se puede apreciar que en el grupo control la mayoría de los pacientes provenía de servicios intrahospitalarios en un 55,7%, por lo que existía un diagnóstico muy tardío de la misma en nuestro centro, mientras que en el grupo estudio se diagnosticó la sepsis en su evaluación inicial en cuerpo de guardia en un 66,7%, lo que se relaciona con un diagnóstico más precoz en un 60 % después de la última intervención , con gran significación estadística (P:0,03; RR:0,60). Esto se corresponde con lo reflejado en la bibliografía, donde se expresa que mientras más temprano se realiza el diagnóstico de esta entidad, mejor será su evolución (sin progresión a estadios severos) y mayor porciento de curación se obtendrá; en tanto, mientras más tardío sea el diagnóstico del síndrome séptico , más avanza la enfermedad hacia etapas más complicadas del fenómeno sepsis/shock séptico, y mas sombrío es su pronóstico al elevarse la probabilidad de morir un 53%(8,21,23,33,34,35,36). En las últimas dos décadas ha habido un incremento de nuestro conocimiento de la patogénesis de la respuesta del huésped a insultos severos y/o enfermedad. Esto ha conducido al desarrollo de nuevas estrategias y tratamiento, diseñadas para atenuar la respuesta del huésped dañado por severos insultos fisiológicos(17).

El cuadro #7 refleja la letalidad, donde se aprecia que esta fue de 6,1% (2 pacientes) luego de la intervención, con relación al grupo control donde hubo una letalidad de 5,7% (4 pacientes).

CUADRO # 7
Distribución de los pacientes según la letalidad.


Fuente: historias clínicas
RR 1,06 0,20< RR< 5,50 P: 0,94
Prueba de Fisher: 0,63 X2 de Mantel –Haenszel: 0,00.
Se le ha atribuido a la sepsis, una mortalidad del 25%- 90% en dependencia de la severidad(5,29,31), comportándose par la sepsis, sepsis severa, shock séptico y SDMO en un 26%, 36%, 52% y 90% respectivamente(2,38). El SDMO es la causa más frecuente de muerte en las UCP y se considera que la mortalidad esta directamente relacionada con el número de órganos afectados(21,39). Así en este estudio, no se encontró relación entre la probabilidad de fallecer y la intervención (RR:1,06; P:0,94 no válida, por un valor esperado menor que 5 y prueba de Fisher 0,63). De lo expresado se evidencia, que el solo conocimiento de está entidad no es suficiente para evitar un desenlace fatal de la misma, y continúa siendo la prevención, la principal arma terapéutica con que cuenta el médico(2,26).


CONCLUSIONES
Se llevó a cabo una intervención (talleres, conferencias, seminarios, pases de visita y revisiones bibliográficas) durante un período de tres meses, con el objetivo de actualizar sobre el tema sepsis, para garantizar un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno y eficaz de la misma.

Se determinó que esta influyó de forma positiva en:

· la incidencia, con una disminución del riesgo de adquirir sepsis de un 30% y una reducción de la tasa de sepsis por cada cien ingresos de un 12%.
· el servicio de procedencia, realizándose la mayoría de los ingresos desde cuerpo de guardia (seis pacientes, de cada diez ingresos por sepsis en UCP), por lo que se aprecia que el diagnóstico se realizó más precozmente.

No se obtuvo relación entre la intervención realizada y la edad, foco infeccioso, letalidad y estadios de la sepsis, aunque se logró una reducción importante en los casos de disfunción múltiple de órganos (SDMO). Esto último se relaciona también con un diagnóstico más precoz de la sepsis.


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38-León, Gil P. Jiménez, Vilches M. Sánchez, Jiménez A. Nuevos conceptos de sepsis y síndrome séptico. Correlato etiológico. Rev clin española 1996; 196 (2): 27-32.
39-Amade, D. Effects of the combination of hydrocortisone and flucortisone on mortality in septic shock. Critic care med 2000; 28:40.

ANEXO 1:
MODELO DE ENCUESTA.
Hospital Pediátrico Provincial Docente “Mártires de Las Tunas” Sepsis en edad pediátrica.


1-Número de historia clínica ______________________

2-Edad _____________

3-Foco de infección_______________

4-Clasificación: 
§ sepsis: ____
§ sepsis severa:____ 
§ shock séptico: ____
§ SDMO: 

5-Servicio de procedencia:
§ cuerpo de guardia: ____
§ servicios intrahospitalarios:____

6- Letalidad:
§ fallecido:
-si: ____
-no: ____

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS. CAMAGÜEY
FCM “DR ZOILO MARINELLO VIDAURRETA”
HOSPITAL PEDIÁTRICO PROVINCIAL DOCENTE
“MÁRTIRES DE LAS TUNAS”


AUTORAS: 
Dra. Yainet Estrada Tamayo.
Especialista de primer grado en Pediatría.

Dra . Katia Cobas Peña. 
Especialista de primer grado en Pediatría.

Dra. Carmen Beatriz Santos Lorenzo. 
Especialista de Segundo Grado en Pediatría
Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva 
Profesora Asistente.

Dra. Iliana María Martín LLaudi.
Especialista de primer grado en Pediatría.
Profesora Instructora.

2006


Enviado por Dra. Iliana María Martín LLaudi y Otras Autoras
Contactar mailto:martin@cucalambe.ltu.sld.cu


Código ISPN de la Publicación: EEZVEkkkZArEKxvIMl
Publicado Wednesday 28 de March de 2007