Las infecciones asociadas a la hospitalización son un problema muy antiguo; cuestión esta que ha sido probada por estudios paleontológicos en fósiles encontrados y en los cuales se evidencia la presencia de procesos infecciosos; por tanto, han acompañado al hombre en toda su larga historia y en muchos documentos se recoge el esfuerzo de éste por combatir esos procesos. (7) 

Entre los grandes hombres de ciencia que se destacaron por sus aportes al conocimiento inicial de la infección intrahospitalaria se encuentran: Sir John Pringle (1740-1780), quien fue el primero que defendió la teoría del contagio animado como responsable de las infecciones nosocomiales y el precursor de la noción de antiséptico. James Simpson, fallecido en 1870, realizó el primer estudio ecológico sobre las IIH, donde relacionó cifras de mortalidad por gangrena e infección, tras amputación, con el tamaño del hospital y su masificación. En 1843, el destacado médico norteamericano Oliver Wendell Holmes, en su clásico trabajo On the contagiousness of Childbed Fever postuló que las infecciones puerperales eran propagadas físicamente a las mujeres parturientas por los médicos, a partir de los materiales infectados en las autopsias que practicaban o de las mujeres infectadas que atendían; así mismo dictó reglas de higiene en torno al parto.

En 1861 el eminente médico húngaro Ignacio Felipe Semmelweis publicó sus trascendentales hallazgos sobre el origen nosocomial de la fiebre puerperal, los cuales demostraron que las mujeres cuyo parto era atendido por médicos, resultaban infectadas 4 veces más a menudo que las que eran atendidas en su casa por parteras, excepto en París, donde estas efectuaban sus propias autopsias. Semmelweis consiguió una notable reducción en la mortalidad materna a través de un apropiado lavado de manos por parte del personal asistencial, pilar fundamental en que se asienta hoy en día la prevención de la IIH. Lord Joseph Lister estableció en 1885 el uso del ácido carbólico, o sea, el ácido fénico o fenol, para realizar la aerolización de los quirófanos, lo que se considera el origen propiamente dicho de la asepsia, además de ser quien introdujo los principios de la antisepsia en cirugía. Estas medidas son consecuencias de su pensamiento avanzado en torno a la sepsis hospitalaria, que puede sintetizarse en su frase: “Hay que ver con el ojo de la mente los fermentos sépticos”. (8,9)

Son tres los factores que se han puesto de manifiesto en la cadena de la infección : los agentes infecciosos , el huésped, y el medio ambiente interactuando entre sí estando constituido este último por el propio entorno hospitalario que incluye equipos e instrumental para diagnósticos y tratamientos, materiales de cura y sobre todo el personal asistencial. (10-12)

A medida que han ido transcurriendo los años, se observa el carácter cambiante y creciente de las infecciones nosocomiales. Si los primeros hospitales conocieron las grandes infecciones epidémicas, todas causadas por gérmenes comunitarios y que provenían del desconocimiento completo de las medidas de higiene, las infecciones actuales están más agazapadas y escondidas tras la masa de infecciones de carácter endémico ocasionadas el 90 % de ellas por gérmenes banales. Al carácter actual que han tomado las infecciones nosocomiales ha contribuido el aumento del número de servicios médicos y la complejidad de estos, la mayor utilización de las unidades de cuidados intensivos, la aplicación de agentes antimicrobianos cada vez más potentes, así como el uso extensivo de fármacos inmunosupresores. Todo esto consecuentemente ha hecho más difícil el control de estas infecciones. Las infecciones adquiridas en los hospitales son el precio a pagar por el uso de la tecnología más moderna aplicada a los enfermos más y más expuestos, en los cuales la vida es prolongada por esas técnicas. (6)

En las últimas décadas el desarrollo alcanzado por los avances científico–técnicos de las ciencias médicas ha encontrado solución y respuesta a infinidades de trastornos en la salud del hombre, que permiten actuar tanto sobre él como sobre su medio y lograr diagnosticar, controlar, aliviar o erradicar diversas enfermedades.(13), a este desarrollo se suman las agravantes de que los agentes biológicos de las enfermedades del ambiente hospitalario son más patógenos, más virulentos y resistentes a las drogas usadas comúnmente; además, el paciente ingresado, por causa de su enfermedad de base, puede tener alteradas sus defensas y ser más vulnerable a las agresiones producidas por las primeras. (14-15)

Los estimados, basados en datos de prevalencia indican que aproximadamente el 5 % de los pacientes ingresados en los hospitales contraen una infección que cualquiera que sea su naturaleza, multiplica por 2 la carga de cuidados de enfermería, por 3 el costo de los medicamentos y por 7 los exámenes a realizar. En países como Francia el gasto promedio por enfermo es de 1 800 a 3 600 dólares en sobreestadías que van de 7 a 15 días. En el conjunto de países desarrollados el total de los gastos ascienden entre 5 y 10 mil millones de dólares. (17) 

La eficiencia de un hospital no solo se mide por los índices de mortalidad y aprovechamiento del recurso cama, sino también se toma en cuenta el índice de infecciones hospitalarias. No se considera eficiente un hospital que tiene una alta incidencia de infecciones adquiridas durante la estadía de los pacientes en él, ya que como dijo Florence Nightingale, dama inglesa fallecida en 1910 y fundadora de la escuela moderna de enfermería, “lo primero que no debe hacer un hospital es enfermar”. Por todo el impacto negativo que ejercen las Infecciones en las instituciones de salud tanto en la esfera de la salud, en lo social y en lo económico, es que surge a nivel mundial una voluntad encaminada a enfrentar el problema que plantean las infecciones en los hospitales. En 1989 se organizó en la sede de la Organización Panamericana de la Salud en Washington, una Conferencia Regional sobre Prevención y Control de Infecciones Nosocomiales. Además de Cuba participaron Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica y los Estados Unidos, entre otros. En esta reunión se puso de manifiesto el avance alcanzado por Cuba en este campo, que la colocó en ese momento y junto a Chile y Colombia, a la cabeza de Latinoamérica, con un programa en pleno y exitoso desarrollo. En la actualidad médicos microbiólogos cubanos realizan asesorías en torno a las infecciones intrahospitalarias en otros países como Perú; allí se reconoce la calidad de estas y la valoran altamente. (18) 

En los Estados Unidos existe desde 1970 un sistema de vigilancia de las infecciones nosocomiales (el llamado National Nasocomial Infection system), establecido por el CDC, con el fin de realizar un estudio sistemático de las infecciones nosocomiales en ese país y sus resultados constituyen una referencia obligada en este campo. (19)

EE.UU. alrededor de 2 millones de personas adquiere una infección nosocomial, y llegan a fallecer de 60 a 70 mil pacientes, lo que representa un costo estimado mínimo al sistema de salud de los EE.UU. de 4 500 millones de dólares anualmente. Dadas las características de los gérmenes intrahospitalarios estas infecciones que necesitan su traslado a la UCI requieren de la utilización de un grupo de recursos muy costosos, entre los que se incluyen: catéteres intravasculares, drogas vasoactivas, ventilación mecánica, así como antibióticos de amplio espectro, todo lo cual favorece en adquirir nuevas infecciones. (20)

En Europa, por su parte, se viene desarrollando desde 1990 la experiencia de los llamados “hospitales-pilotos” para llevar en gran escala un estudio multicéntrico de vigilancia continuada de las infecciones nosocomiales, con vistas a aunar esfuerzos en la lucha contra este gran problema de salud actual. (21) 

En 1968 se constituyó el primer Comité de Infecciones en el Hospital “Enrique Cabrera” (Nacional). En 1971, en el Hospital Psiquiátrico de la Habana, se creó el primer Servicio de Epidemiología hospitalaria. En 1973 por la Resolución Ministerial número 51 se definieron las funciones del Comité de Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales en las unidades hospitalarias del país. En 1975 se designó la primera enfermera vigilante epidemiológica, en el entonces Hospital Regional de Plaza. En 1980 se dictaron las normas provisionales para la prevención y control de las IIH y en 1983 se aprobó el primer Programa Nacional de Prevención y Control de las IIH. En 1988 se creó el Laboratorio de Control de Antibióticos y Marcadores Epidemiológicos, que junto al Laboratorio Nacional de Desinfección y Esterilización (ya creado en 1978) formaron el Laboratorio Nacional de Infecciones Hospitalarias. En 1996 fue formado un Grupo Técnico Nacional Asesor que reorientó el programa con un enfoque local y finalmente en 1998 entró en vigencia el nuevo programa nacional. (4) 

En nuestro país por concepto de infecciones hospitalarias se erogan más de tres millones de pesos al año. Más importante aún son los costos en vidas humanas cobradas por las infecciones nosocomiales. Si se estima que la infección es la causa de muerte en 1 a 3 % de los pacientes ingresados, se tendrán cifras tan impresionantes como las reportadas en Estados Unidos de 25 a 100 mil muertes anuales. (4) 

En nuestra provincia la vigilancia de la infección intrahospitalaria en los últimos 10 años reflejan una tasa global que ha oscilado entre 2.5 – 4 por cada 100 egresados con un promedio anual de 4 por 5 000 infectados. En el 2004 de 93 997 egresados se infectaron 1 606 para una tasa de 1.7 por 100 egresados. El comportamiento por hospitales registra que los clínicos quirúrgicos tienen una tasa más elevada (4.5 por 100 egresados) seguido de los especializados con 2 por 100 egresados. Las tasas más bajas se encuentran en los hospitales maternos-infantiles y gineco-obstétricos.(22-23)

Las IIH son un problema de salud mundial. 6% - 12% pacientes hospitalizados adquieren una IIH. EEUU 5 - 6 IIH por 100 ingresos. Estudios OMS muestra índice 8.7 % incidencia promedio. Frecuencias informadas de IIH Regiones del Mediterráneo Oriental y Sur-este de Asia (11.8 y 10.0%), con tasas de 7.7 y 9.0% Regiones del Pacífico Occidental y europea. 1.4 millones de personas padecen de una IIH en un año. Las IIH más frecuentes son heridas quirúrgicas, infecciones tracto urinario y las tractos respiratorias bajo. OMS y otros, predominan las IIH en las UCI, pacientes quirúrgicos y ortopédicos agudos. % de infección más altas entre los pacientes con susceptibilidad aumentada debido a vejez, enfermedad subyacente o quimioterapia.

En Cuba la vigilancia epidemiológica de la IIH en los últimos 10 a refleja una tasa global nacional que ha oscilado entre 2,6 y 3,4 por cada 100 egresados, con un promedio anual de 50 000 infectados. Alrededor de 40 000 personas se infectan todos los años en nuestros hospitales. Según localización las infecciones que con mayor incidencia se producen son las del aparato respiratorio, herida quirúrgica y piel. Por servicio el análisis muestra que los de Cirugía, Medicina y Terapia concentran el 50 % o más de las notificaciones. (5)

En nuestra provincia los indicadores de IIH, exhiben un comportamiento similar a lo reportado en el país (Informes estadísticos anuales), apareciendo cada año un importante número de pacientes que se infectan durante su estadía hospitalaria, lo que implica un gran riesgo de morir por esta causa.

Teniendo en consideración el auge a nivel internacional de la Epidemiología hospitalaria y por ende en nuestro país al revisar este tema tan importante como es la IIS nos percatamos que existe muy pocos estudios acerca del tema en nuestra provincia y esto nos motivo hacer el presente trabajo para conocer el comportamiento de la misma en nuestras instituciones de salud en los últimos cinco años.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar el Comportamiento de las infecciones en instituciones de salud (IIS) en la provincia de Camagüey 2001-2005.

OBJETIVOS ESPECIFICOS 
1. Caracterizar las IIS según tendencia y comportamiento en las Unidades Hospitalarias.
2. Determinar sitios de localización de la infección más frecuentes así como la incidencia en servicios de alto riesgo.
3. Analizar principales localizaciones y uso de la microbiología de las IIS por hospitales.
4. identificar los gérmenes patológicos aislados más frecuentes por hospitales y servicios en la IIS.
5. Determinar la letalidad hospitalaria así como los indicadores específicos hospitalarios.
6. Relacionar los resultados de la calidad físico-química de los desinfectantes y/o antisépticos y la incidencia de las IIS

MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con el objetivo de determinar el comportamiento de las infecciones en las instituciones de salud en la Provincia de Camaguey en el período comprendido entre los años 2001-2005. 

El registro primario de los datos se obtuvieron de los Informes Estadísticos Anuales de la subdirección de Epidemiología del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de Camagüey, libros controles del Laboratorio de Química Sanitaria y Laboratorio de Desinfección del Centro Provincial de Microbiología, Higiene y Epidemiología (CPHE)

Las variables analizadas fueron: incidencia de las infecciones IIS por años, unidades hospitalarias, servicios de alto riesgo, mortalidad asociada a la infección, sepsis según localizaciones, gérmenes más frecuentemente aislados, uso de la microbiología, indicadores específicos, desinfectantes y/o antisépticos utilizados su calidad físico-química.

Los datos se procesaron en una microcomputadora Pentium IV con ambiente de Windows XP, se utilizo el paquete SPSS p/Windows. Los textos se procesaron en Word XP y las tablas y gráficos se realizaron con el auxilio del programa Excel XP. Para el análisis se obtuvo distribución de frecuencia y por ciento aplicándose un test de varianza entre grupos con limite de confianza de confianza de un 95% y un nivel de significación de p<0.05 para todas las muestras analizadas.
Y resultados fueron expuestos en tablas y gráficos. Se hicieron curvas de tendencias para determinar en comportamiento en la provincia. 

CONTROL SEMANTICO
Infección en instituciones de salud (IIS).
Actualmente las Infecciones en instituciones de salud, se definen como fenómeno dinámico puede tomar como escenario cualquier lugar done el hombre y los gérmenes se desenvuelven. El fenómeno infeccioso puede trasladarse de un lugar a otro y su transmisión se facilita al resto del colectivo de diversas instituciones. El hospital y la vivienda constituyen el centro del sistema de propagación de las infecciones en la comunidad. Infección Nosocomial o Intrahospitalaria o “Cruzada” Una infección adquirida en el hospital por un paciente que fue admitido por una razón distinta de esa infección o una infección ocurrida en un paciente en un hospital u otra institución de salud en quien la infección no estaba presente o incubando en el momento de la admisión. Incluye infecciones adquiridas en la institución y aparecidas después del egreso y también las profesionales. (5)

Infección en intrahospitalaria (IIH).
Toda infección que no este presente o incubándose en el momento del ingreso en el hospital, que se manifieste clínicamente o sea descubierta por la observación durante la cirugía, procederes o pruebas diagnósticas o que sea basada en el criterio clínico. Se incluyen aquellas que por su período de incubación se manifiesten posteriormente al alta del paciente y se relacione con los procederes o actividad hospitalaria y las relacionadas con los servicios ambulatorios.

Desinfección
Es la aniquilación de microorganismos vegetativos y no-esporíferos. El vapor y el agua caliente son los agentes más eficientes y comúnmente usados en los ambientes dedicados al cuidado de la salud. Una unidad de limpieza y desinfección, donde la limpieza se realiza mediante el empleo de descargas de agua fría y tibia, seguidas de una desinfección a una temperatura mínima de 80°C (176°F) por diez minutos, o a una temperatura de 90°C (194°F) por un minuto, es una buena solución. 

Desinfectantes
Compuestos químicos que posterior a su aplicación de acuerdo a la concentración y al tiempo de exposición admiten la presencia de algunos agentes biológicos vivos. los compuestos químicos utilizados como desinfectantes se aplican sobre la materia u objetos inanimados, que se pondrán en contacto con el paciente o que proceden del mismo (fómites), tanto en maniobras semicríticas, no críticas o generales, se dividen en: 

Antisépticos
Compuestos químicos que posterior a su aplicación de acuerdo a la concentración y al tiempo de exposición, admiten la presencia de algunos agentes biológicos vivos no patógenos (flora normal residente), estos se aplican sobre las manos y la piel tanto del personal de salud como de los pacientes, así como en mucosas para tratamientos especializados. Se utilizan en maniobras críticas, semicríticas, no críticas y generales.

ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Cuadro 1 Las Infecciones intrahospitalarias (IIH) son un problema de salud a pesar de que en los últimos años (2000-2005) en el país las tasas de sepsis decrecieron en un 18.8 % de la incidencia., pero alrededor de 40 000 personas se infectan todos los años en nuestros hospitales.(5) y nuestra provincia no esta exenta de esta problemática, en los últimos cinco años la tasa provincial ha descendido de 2.1 a 1.8 x 100, debido a la creación y el fortalecimiento de los departamentos de epidemiología hospitalaria en las unidades provinciales y los hospitales cabeceras municipales, el mantenimiento de una continua capacitación de todo el personal de salud en cuanto a la prevención y el control de las infecciones nosocomiales y la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas ha traído como consecuencia la reducción de la estadía pre y pos-operatoria, evitando la colonización por gérmenes endémicos en el ambiente hospitalario. 

Estos resultados coinciden con la tendencia de las infecciones nosocomiales en la provincia de Cienfuegos el cual fue francamente descendente en el decenio estudiado debido fundamentalmente (La prevención y el control de las infecciones nosocomiales se ha estabilizó con la creación de los departamentos de epidemiología clínica, lo que explica que el comportamiento del número de casos infectados según los pronósticos presentados relacionados con el incremento en la calidad del programa. (24)

También el comportamiento de este tipo de infección en el Hospital Pediátrico de Holguín ha mantenido una tendencia descendente en los últimos 10 años (tasa de 4,5 x 100 egresos hospitalarios en 1990 hasta 2,2 x 100 egresos en el 2000). En los últimos 5 años la tasa de infección nosocomial sé ha estabilizado entre 2,6 y 2,2. (25)

Al revisar la literatura internacional encontramos que las infecciones en instituciones de salud continúan siendo un problema de salud mundial ya que del 6%-12% pacientes hospitalizados adquieren una infección nosocomial, tasas de prevalencia que varían desde 3 a 21 por 100 egresados de los hospitales y los niños menores de un año sufrieron más infecciones que otros pacientes, 13.5 %. En Estados Unidos de Norteamérica alrededor de 2 millones lo que representa un costo estimado mínimo al sistema de salud de 4 500 millones de dólares anualmente. Estudios OMS muestra índice 8.7 % incidencia promedio. Frecuencias informadas de IIH Regiones del Mediterráneo Oriental y Sur-este de Asia (11.8 y 10.0%), con tasas de 7.7 y 9.0% Regiones del Pacífico Occidental y europea1.4 millones de personas padecen de una infección intrahospitalaria en un año.En Méjico la incidencia de IIH fue de 10.48 por 100 egresados (20)

Muchas de estas infecciones son posibles de prevenir o atenuar en la medida en que se conozcan los factores asociados a la IIH. Si se detectan y controlan estos factores de riesgo, se mejoran las condiciones ambientales del hospital y se garantiza un adecuado manejo y tratamiento del ingresado, el impacto sería muy positivo. (26)

Cuadro 2 La tasa de infección más alta se observó en el Hospital Psiquiátrico Provincial seguida de los Hospitales Clínico Quirúrgico Provincial Manuel Ascunce Domenech y Amalia Simoni. En Cuba el comportamiento del 2000-2005 es similar con mayores tasas los hospitales especializados (5.3), seguidos de los Clínico Quirúrgicos (3.6), Generales (2.3), Maternidades (2.2), Militares (1.6), y los Pediátricos (1.6). (5)

El comportamiento por hospitales en Ciudad de la Habana registró que los clínicos quirúrgicos tienen una tasa más elevada (4.5 por 100 egresados) seguido de los especializados con 2 por 100 egresados. Las tasas más bajas se encuentran en los hospitales maternos-infantiles y gineco-obstétricos. (23)

Sin embargo en la Provincia de Cienfuegos según los pronósticos, sólo el Hospital Clínico-Quirúrgico de Cienfuegos se encontró dentro de los esperados en cuanto a tasa, el resto de los hospitales incrementó el número de casos por encima del 100 % y se destacó el de Maternidad con el 116,5 % de incremento. (24)

Cuadro 3 En nuestra Provincia al igual que nacionalmente los servicios de alto riesgo especialmente los quirúrgicos como el de Quemados reportan altas tasas de incidencia, seguidos de los clínicos con la UCI, UCIM y Nefrología. Esto se corroboró en estudios realizados a nuestro país en el año 2004 para la determinación de la Prevalencia Nacional de las Infecciones nosocomiales donde Quemados reporto tasas de 30.8 UCI 27.6, UCIM 24.3 y Nefrología 20.8. (27)

En los últimos 25 años a nivel mundial se desarrollaron unidades especializadas, en las que se han concentrado los enfermos más graves e inestables en sus constantes fisiológicas, a los que se ha denominado pacientes críticamente enfermos, estas unidades especializadas son las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), las que centralizan el cuidado de enfermos con condiciones que ponen en peligro la vida y que son manejados por personal especializado y con equipo técnico sofisticado, que permite la monitorización continua de dichas constantes fisiológicas, con la expectativa de recuperación de una o más fallas orgánicas mediante el tratamiento enérgico y agresivo. La medicina del paciente en estado crítico se ha vuelto sinónimo de medicina de alta tecnología con monitorización hemodinámica, apoyo ventilatorio sofisticado, monitorización metabólica meticulosa de líquidos y electrolitos, nutrición parenteral o enteral, hemodiálisis, monitoreo de la presión intracraneal y nuevos tratamientos quirúrgicos para el manejo del trauma, las quemaduras extensas o las catástrofes intrabdominales, las hemorragias intracraneales y la falla cardiaca. La información que nos ofrecen las UCI han puesto en claro que los pacientes tienen una alta incidencia de infecciones nosocomiales; que es de 2 a 5 veces mayor que la de los enfermos internados en otras áreas de los hospitales (28)

Cuadro 4 La sepsis respiratoria con el 24.2 % predomino sobre la de herida quirúrgica 22.5 %. En nuestra provincia en la etapa del 2000-2005. 

Este comportamiento coincide con estudios realizados en Hospitales Ginecoobstetricos de la Ciudad de la Habana donde el primer lugar en cuanto a localización de la sepsis nosocomial fue para el tractos respiratorio 64.3 %, seguido de la sepsis generalizada con 28.6 % y en tercero piel y mucosa. (26)

También estos resultado coinciden con trabajo efectuado sobre la incidencia de las infecciones nosocomiales en la Unidad de Cuidados Intensivos el Hospital Clínico Quirúrgico en la Provincia de Cienfuegos donde la distribución de las infecciones según el tipo de infección, predominaron las sepsis respiratorias con 63,6 % sobre la herida quirúrgica con 54,5 % (29)

En el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”, en el 2002 por localización las infecciones que con mayor incidencia se produjeron fueron las del aparato respiratorio seguidas de herida quirúrgica y piel. (30)

Sin embargo en estudios realizados en el Instituto Nacional de Angiología y cirugía Vascular la localización más frecuente en esa institución fue la sepsis de heridas quirúrgicas (66 casos), para una tasa de 4,74 por cada 100, la cual aportó el 70,2 % de las IIH reportadas en el año en estudio; seguida de la sepsis respiratoria con una tasa de 0,98 por cada 100 (15 casos). (23)

Las infecciones de las heridas quirúrgicas representan una de las sepsis nosocomiales más costosas, se calcula su costo por tiempo total de hospitalización entre 19 000 y 26 000 dólares, entre otras causas por la prolongación de la estadía hospitalaria, administración inadecuada de antibióticos e incremento de la utilización del material de curación y de la atención de médicos y personal de enfermería. (31)

Sin embargo en Chile es de destacar que la Infección de la Herida Operatoria sigue siendo la localización mas frecuente de la sepsis nosocomial. (32)

Cuadro 5 En nuestra Provincia en el quinquenio 2000-2005 las tasa mas altas de letalidad correspondieron a los Hospitales Militar y Municipal de Nuevitas, es de destacar que este parámetro su tendencia es descendente al igual que nacionalmente. 

En el año 2001 los hospitales materno del país mostraron la letalidad entre cifras de 1.6 y 2.2 %. (26). En el Programa de Atención Materno Infantil el indicador más desfavorable en el año 2001 fue la mortalidad por IIH. (33)

La letalidad a nivel nacional en el 2005 de las infecciones en las instituciones de salud la tasa fue: Hospitales generales 5.2. Hospitales Clínico Quirúrgicos 7.5, Hospitales Ginecoobtetricos 1.2, Pediátricos 4.0, Militares 4.2 e Institutos 2.6. (34) 

Si se estima que la infección es la causa de muerte en 1 a 3 % de los pacientes ingresados, se tendrán cifras tan impresionantes como las reportadas en Estados Unidos de 25 a 100 mil muertes anuales. (35)

Prevenir las muertes y las lesiones por errores médicos, requiere cambios dramáticos en todo el sistema de salud de los Estados Unidos. Los errores médicos son una de las principales causas de muerte y lesión y reducirlos requerirá de cambios rigurosos en el sistema de atención en salud, incluyendo sistemas obligatorios de información; por errores médicos mueren cerca de 44.000 personas en los hospitales de los Estados Unidos por año. Otro estudio calculó 98.000 muertes al año. (36)

Cuadro 6 y 7 En 1998 entro en vigor el Programa de Infección Intrahospitalaria con parámetros nacionales de uso de la microbiología del 80 % e índice de positividad de las muestras tomadas del 65%. Pudimos determinar que nuestra Provincia no cumple con el uso de la microbiología en los años 2002 y 2004 (Los Hospitales que no alcanzan este indicador son Materno Provincial, Psiquiátrico, Oncológico, de los Municipales Guáimaro y Santa Cruz del Sur). En cuanto a la positividad la provincia solamente incumple en el año 2005. (Hospital Pediátrico, Psiquiátrico y Municipal de Guáimaro). Con relación a la positividad solamente en el 2005 la provincia no alcanza con el % establecido.

En el país incumplen con el uso de la microbiología: Hospitales generales 71.4 %. Hospitales Clínico Quirúrgicos 74.4%, Pediátricos 73.3%, e Institutos 64.6%. Positividad no cumplen: Hospitales Ginecoobtetricos 52.2, Pediátricos 59.1 e Institutos 42.2. (37)

La Provincia de Cienfuegos cumple la provincia en el decenio 89-98 con la positividad microbiológica de los estudios realizados a los pacientes infectados, el único hospital que mantiene la positividad es el Hospital Clínico-Quirúrgico, con un promedio del 89,1 %, mientras que el Hospital Materno mejora sus indicadores en el 1999, y continúa con dificultades el Hospital Pediátrico. (24)

Cuadro 8 Con respecto a los informes de microbiología, pudimos constatar que los gérmenes aislados con mayor frecuencia durante este quinquenio en nuestra provincia, fueron el Staphylococcus aureus coagulasa positiva seguido de la Pseudomonas esto coincide con estudio realizado en el Servicio de Angiología del Instituto Nacional donde ambos gérmenes en ese orden fueron los de mayor frecuencia coincidiendo con los reportados en la literatura médica en países desarrollados donde a consecuencia del uso de antibióticos potentes y de amplio espectro, se ha favorecido que estos cocos grampositivos ocupen los primeros lugares como agentes causales de (23)

En el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital “Manuel Fajardo” se realizó una de las primeras investigaciones epidemiológicas sobre IIH, que mostró al Staphylococcus aureus como el patógeno más aislado. (30)

En los últimos años en la Provincia de Cienfuegos el Staphylococcus coagulasa positivo es el germen más frecuente, productor de las infecciones nosocomiales con el 16,6 %. El comportamiento por hospitales fue el siguiente: en el Hospital Clínico-Quirúrgico predominó la Escherichia coli con el 15,4 % y la Pseudomona con el 14,0 %; en el Hospital Pediátrico, los gérmenes que predominaron fueron la Pseudomona con 22,0 % y el Staphylococcus coagulasa negativo con 13,3 % y en el de Maternidad, el Staphylococcus Coagulasa positivo y negativo con el 32,0 % y el 21,9 % respectivamente. (24)

Al revisar el comportamiento histórico de la casuística de las infecciones nosocomiales, los gérmenes gramnegativos fueron los máximos responsables de éstas y se observó en los últimos años el incremento del Staphylococcus coagulasa positivo como germen importante en la presentación de la sepsis. (38)

En los Hospitales Ginecoobtetricos de Ciudad de la Habana, los microrganismos más frecuentemente aislados fueron los gram negativos, ocupando el primer lugar Staphylococcus coagulasa negativa, seguido de Echerichia coli y Enterobacter esta distribución es diferente a la reportada por el sistema de vigilancia que recoge en primer lugar Staphylococcus coagulasa positiva seguido de Staphylococcus o coagulasa negativa y Pseudomona. (26)

Información bacteriológica de 10 años en el Hospital Universitario del Valle, permitió establecer que el 67% de los gérmenes aislados eran gram negativos y el 33% gram positivos. Esta misma información permitió conocer para la institución el patrón cambiante de sensibilidad y resistencia y apreciar como los gérmenes que se aislaban modificaban éstos patrones. (35)

En ambos años de estudio (2003-2004) de la Infección Intrahospitalaria para Hospital Infantil de Excelencia. Facultad de Ciencias Médicas. }Dr. Ernesto Ché Guevara de la Serna~ Hospital Pediátrico Provincial Docente }Pepe Portilla~. (Continúan siendo los estafilococos coagulasa negativo y las pseudomonas los gérmenes causales de la infección. (39)

Se concluye que: la sepsis nosocomial sigue constituyendo un importante problema de salud en el Hospital Universitario “Dr. Mario Muñoz Monroy “de Colón. Los gérmenes que más se aislaron fueron los estafilococos mientras que el más costoso fue la pseudomona. (40)

Al revisar la literatura internacional, la década de los 50 se conoce como “la era de los estafilococos”, ya que el Staphyococcus aureus que había sido susceptible a la penicilina de manera uniforme, gradualmente comenzó a desarrollar resistencia mediada por betalactamasas, especialmente el fagotipo 80-81. Este germen puede considerarse como paradigma del “patógeno de hospital”. Su surgimiento coincidió con el uso cada vez más generalizado de antibióticos de amplio espectro. A comienzos de la década de los 60, la pandemia de estafilococos comenzó a disminuir relacionada con la introducción de nuevos antibióticos resistentes a betalactamasas que fueron eficaces contra el estafilococo. En 1970 y 1975 existió un incremento de los bacilos gramnegativos; las enterobacteria y Pseudomonas aeruginosa dominaron la escena de las IIH. Estas cepas, resistentes a varios antimicrobianos, eran propagadas por medio de las manos contaminadas del personal. La década de los 80 vio surgir varios patógenos nuevos como el Staphylococcus aureus resistente a meticillin (SARM), Staphyloccocus epidermidis de resistencia múltiple, enterococos resistentes a vancomicina y otras especies de Pseudomonas multirresistentes, así como Candida albicans y citomegalovirus. Hay una diferencia importante entre el estafilococo fagotipo 80-81 y el SARM en cuanto a su transmisión; mientras que el 80-81 era portado por el personal asintomático del hospital en sus fosas nasales. El SARM se transmite pasivamente de un paciente a otro por medio de las manos del personal. Staphylococcus epidermidis de resistencia múltiple es un ejemplo del antiguo adagio que dice que “los saprofitos de ayer son los patógenos de hoy;” actualmente es conocido como causa de infección relacionada con catéteres, prótesis vasculares, heridas quirúrgicas y bacteriemias. Aunque ninguna de estas especies de estafilococos resistentes parece ser más virulenta que aquellas sensibles, el hecho de la multirresistencia comporta un gasto importante de medicamentos. Los enterococos aumentaron su presencia en los hospitales a mediados de los 80; como son resistentes a las cefalosporinas, se cree que el aumento se debió al enorme uso que en este período se hizo de nuevos antibióticos que pertenecen a este grupo. (11) 

El nosocomio constituye el hábitat idóneo para el Staphylococcus aureus, que cada día expone una mayor resistencia a los antimicrobianos tan potentes como el meticillin, así también esta resistencia se está observando en el Acynetobacter, situación que no es solo nuestra, sino a nivel mundial. El incremento del Acynetobacter, así cómo el Staphylococcus aureus resistente a la meticillina en la producción de las infecciones ha sido ampliamente demostrado en múltiples de las bibliografías consultadas al respecto como gérmenes productores de brotes de infecciones nosocomiales en países desarrollados. Son muchos los estudios realizados en el mundo respecto a este aspecto, Villary P. y colaboradores en un estudio realizado en el Instituto de Higiene y Medicina Preventiva en Italia demuestran que el Acynetobacter es el responsable del 28,4 % de todas las infecciones; en otro estudio realizado en enero del 99 por Wisplinghoff se obtienen resultados similares, así como, Kapil A. en su investigación en el Instituto de Ciencias Médicas de Nueva Dheli en la India. (41)

Cuadro 9 Las infecciones en las instituciones de salud más frecuentes en nuestro estudio resultaron ser la neumonía asociadas a días de ventilación mecánica con tasa de 49.5 x 1000, seguida de las infecciones de las heridas operatorias.

Algunos autores en sus trabajos coinciden que la infección nosocomial más frecuente es la neumonía nosocomial, para otros las más frecuentes son las infecciones de vías urinarias y de herida quirúrgica quedando la neumonía nosocomial al tercer lugar. (42) 

Las infecciones urinarias en pacientes con catéter permanente son responsables del 80% de la sepsis nosocomiales. Se conoce que el 10% de los pacientes hospitalizados en la actualidad presentan sonda vesical en algún momento de su estancia en el hospital. La incidencia de bacteriuria asociada a cateterización vesical es de aproximadamente un 5% por cada día de permanencia de la sonda vesical. (43)

La instrumentación es otro riesgo de infección, en el que 90.9 % de los pacientes en los que se utilizó sonda vesical se infectó; 68.1 5 y 54.5 % de los pacientes con catéter venoso y entubación endotraqueal respectivamente, se infectó, diferencias que fueron altamente significativas desde el punto de vista estadístico, por lo que se evidencia la afectación que representa para los pacientes el haber recibido una instrumentación previa; al comparar los pacientes infectados con los no infectados, se observa que el grupo constituido por los enfermos a los cuales se les puso un catéter venoso profundo, tiene 8 veces más riesgo de infección, al igual que la sonda uretral. (44)

Los resultados obtenidos coinciden con varios autores; en un estudio realizado en una UCI en la Universidad de Queen, en Canadá, fue demostrada la asociación entre el uso del ventilador y la aparición de neumonía, así como en pacientes a los cuales se les realizó una broncoscopía. Una investigación realizada en Alemania, demuestra que el catéter instravascular se convierte en el futuro de la práctica médica moderna y tiene una asociación directa con la aparición de la infección. (41)
Las neumonías nosocomiales constituyen la segunda causa de sepsis en los EE.UU. precedidas por las infecciones de las heridas quirúrgicas y sucedidas por las urinarias; presentan un elevado índice de mortalidad (50,0 %). Se estiman en 200,000 infecciones por año del torrente sanguíneo, 35% se relacionan con Catéter Venoso profundo (36)

Cuadro 10 y 11 La solución desinfectante y/o antiséptica al ser estudiadas su calidad físico química la provincia no cumple con el indicar nacional (5%) en el 2004 y en el 2005 a expensas del Hipoclorito de sodio con el 10.4, seguido del alcohol Iodado 8.7 y el formol 7.5. Pero estos dos años son los de menos tasa de casos con sepsis nosocomial.

En la lucha por preservar la salud del hombre y combatir enfermedades, el empleo de desinfectantes, antisépticos y los procedimientos técnicos específicos que se aplican ante cada objeto o lugar que se va a desinfectar en un hospital constituye una opción obligada. Su función fundamental es provocar la muerte de los organismos infecciosos causantes de distintas enfermedades. Con este fin existen en el mercado una diversidad de desinfectantes de uso práctico, en general son productos que incluyen en su composición varios ingredientes activos, que tratan de lograr una acción sinergística entre ellos, a fin de dotar al formulado de un amplio espectro de acción. (45)

Con este fin existen en el mercado una diversidad de dichos productos. La aplicación de los desinfectantes, antisépticos y agentes esterilizantes ha sufrido variaciones en los últimos años, incidiendo su espectro de acción en la destrucción o inhibición de los agentes causales de las infecciones en las instituciones de salud. (46)

CONCLUSIONES
· Decrecimiento de la tasa provincial de IIS en los últimos cinco años
· La tasa de sepsis más alta se observó en el Hospital Psiquiátrico Provincial seguida de los Hospitales Clínico Quirúrgico.
· La Provincia no cumple con el uso de la microbiología en los años (2002 y 2004) ni con la positividad en el 2005. El Staphylococcus aureus coagulasa positiva resulto el más frecuente seguido de la Pseudomonas
· Los servicios de alto riesgo especialmente los quirúrgicos como el de Quemados reportan altas tasas de incidencia, seguidos de los clínicos con la UCI, UCIN y Nefrología.
· Predominó la sepsis respiratoria y la neumonía asociadas a días de ventilación mecánica
· Mayor letalidad en el Hospitales Militar y Municipal de Nuevitas. 
· Existe una relación inversamente proporcional entre los años de peores resultados en la calidad de las soluciones y el comportamiento de la sepsis nosocomial.
· Los desinfectantes y antisépticos con mayor afectación físico/química fueron el Hipoclorito de Sodio y el Alcohol Iodado.

RECOMENDACIONES
Fortalecimiento a nivel hospitalario de los departamentos de epidemiología para la educación, prevención y control de las infecciones en las instituciones de salud.

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Instituto Superior de Ciencias Médicas
Carlos J. Finlay
Centro Provincial de Higiene , Epidemiología y Microbiología
Camagüey.

AUTORAS: 
Dra. Odalys Rodríguez Heredia
Dra. Katia Gomez Cok.