Resumen
Se presenta un caso de un paciente venezolano de 56 años de edad con diagnóstico de queratoderma palmoplantar asociado a Ictiosis y Diabetes mellitus tipo II que es atendido en nuestro servicio de urgencia por presentar hiperglicemia. Este paciente presenta un alto grado de deformidad en los miembros por lo avanzado de su enfermedad influenciado por lo adverso de las condiciones climáticas del lugar donde vive y la falta de un asesoramiento médico adecuado. 

Los queratodermas palmoplantares constituyen un grupo heterogéneo de en-fermedades caracterizadas por un engrosamiento anormal de la piel de la pal-ma de las manos y planta de los pies. Los queratodermas complejos son los que están asociados a otras lesiones de la piel, cabellos, uñas o glándulas su-doríparas incluyendo las displasias ectodérmicas. En los queratodermas sindró-micos el queratoderma palmoplantar se encuentra asociado a otras enfermeda-des o anormalidades. Existen genodermatosis que pueden asociarse a los que-ratodermas palmoplantares, tal es el caso de la ictiosis vulgar y la lamelar 1. Las ictiosis son un grupo de enfermedades que producen escamas visibles en toda o gran parte de la superficie de la piel. Su nombre deriva de la palabra griega ichthys que significa pez 2. 

Historia clínica
Paciente JEPC, HC 4490360, masculino, 56 años de edad. Con antecedentes de Diabetes mellitus tipo II diagnosticada hace 2 años tratado con Glibenclami-da (5 mg) 30mg diarios distribuidos en las 3 comidas principales del día (1 mes sin cumplir con el tratamiento) y de ictiosis, desde la infancia, sin un tratamiento específico. El paciente acude a nuestro centro por presentar decaimiento, pér-dida de peso sin precisar la cuantía, polidipsia, poliuria y leve aumento del ape-tito. Se asocian además parestesias en ambos miembros inferiores con sensa-ción de quemadura en ambas plantas.
Como dato de interés el paciente refiere que 4 de sus hermanos varones pre-sentan también dermatopatía hiperqueratósica (no precisada) pero con menos afectación de los miembros y una hermana y padres aparentemente sanos.

Examen físico (datos positivos encontrados):

Mucosas: lengua seca

Piel: lesiones hiperqueratósicas en placas localizadas en zonas de extensión de miembros superiores y miembros inferiores, planta de ambos pies, palmas y frente. No pérdida del cabello. (Figuras 1,2 y 3).


Fig 1. Lesiones en miembros superiores. Fig 2. Lesiones en pies.



A 

B 


C

Fig 3. Lesiones queratósicas de los pies. A y B) Detalles de las lesiones en ambos talones. C) Planta de pie izquierdo.

SOMA: mutilación de falanges mediales y distales de los dedos índice izquierdo y meñique derecho. Momificación avascular de falanges distal y medial de me-ñique izquierdo con constricción a nivel de la articulación metacarpofalángica de este dedo y de falanges distal y medial del dedo índice derecho.
Resorción parcial de las falanges distales del primer, tercer, cuarto y quinto ar-tejos del pie derecho y del primer y quinto artejo del pie izquierdo. (fig 4).

Ojos: ectropión bilateral, chalazión ojo izquierdo.

A                                                                       B


C                                                                          D 
Fig 4. 

Detalles de lesiones en dedos de manos y pies. 
A) Mano derecha, 
B) Mano izquierda, 
C) Pie derecho, 
D) Pie izquierdo. (ver descripción de las lesiones en el texto).

Estudios complementarios realizados:

Glicemia 25.4 mmol/L (8.8 mmol/L al egreso)
Hb 141 g/L
Hto 0.40
Creatinina 76.3 mmol/L
Urea 4.4 mmol/L
Leucocitos 6.0 x 109/L
Polimorfonucleares 0.60
Linfocitos 0.38
Monolitos 0.02
Eosinófilos 0.00
Imbert negativo 
Orina: negativa

Discusión del caso:
El término queratodermia se utiliza con frecuencia como sinónimo de querato-ma, hiperqueratosis, queratosis y tilosis. Las queratodermias palmo plantares (QPP) constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades, que se caracteri-zan por un engrosamiento anormal de las palmas de las manos y las plantas de los pies, debido a la excesiva formación de queratina. Existen variedades ad-quiridas y congénitas que pueden presentarse en forma aislada, o bien acom-pañando a otras enfermedades o formando parte de algún síndrome. Dentro de las hereditarias se describen formas autosómica recesiva, ligada al cromosoma X y dominante 3.

Las anomalías hereditarias de la queratinización se manifiestan como un pro-ceso descamativo generalizado o al menos extenso desde el nacimiento o que se inicia en los primeros meses de vida, prácticamente antes de los dos años. En muchos casos hay antecedentes familiares de la enfermedad o consangui-nidad especialmente dentro del grupo de las ictiosis hereditarias.

Los trastornos metabólicos conocidos residen fundamentalmente en las proteí-nas estructurales epidérmicas o en los lípidos. Así pueden ser clasificadas te-niendo en cuenta su etiopatogenia (tabla 1) 2 

Tabla 1. Clasificación etiopatogénica de las ictiosis hereditarias2.


Las queratodermias hereditarias (congénitas) pueden clasificarse considerando la presentación de manifestaciones asociadas 3 (tabla 2).

Tabla 2. Clasificación de queratodermias congénitas3:



En el caso que discutimos consideramos que se trata de una Queratosis pal-moplantar congénita con manifestaciones asociadas dada las características de las lesiones cutáneas que presenta el paciente y los antecedentes de sufrir de dichas alteraciones desde temprana edad además de presentar 4 hermanos varones afectados pero en menor grado y una hermana y padres aparente-mente sanos. 

Dentro de la clasificación mencionada anteriormente consideramos tres opcio-nes diagnósticas para este paciente por la asociación de queratoderma palmo-plantar, ictiosis difusa y autoamputación de dedos por bandas de constricción (pseudoaihum):
-Síndrome de Vohwinkel o Keratoderma hereditarium mutilans (KHM):
Queratodermia difusa, autosómica dominante aunque se ha descrito un tipo re-cesivo y casos esporádicos.
Comienzo es temprano, durante el primer año de vida. Afecta palmas y plantas, adoptando distribución en forma de panal. Se acompaña de contractura en flexión y bandas constrictivas de los dedos que producen autoamputación. 
Se observa diseminación de la queratodermia con queratosis lineales y/o estre-lladas sobre superficies extensoras de codos, rodillas y nudillos. Fueron descri-tas distrofia de las uñas, alopecia, onicogrifosis y varias alteraciones neurológi-cas, incluso sordera neurosensorial, miopatía y paraplejia espástica. 
Histología: rasgo característico de la hiperqueratosis (núcleos redondos reteni-dos con hipergranulosis) 3, 4, 5, 6, 7, 8. 

- Síndrome de Olmsted: 
Enfermedad esporádica rara aunque se han observado algunos casos que su-gieren una transmisión autonómica dominante.
Hiperqueratitis palmoplantar mutilante que comienza en la infancia, general-mente en el primer año de vida, con deformación de los dedos en las articula-ciones. 
El desarrollo de bandas de constricción en los dedos resulta en autoamputacio-nes. 
También se observan placas de hiperqueratosis progresivas perineales, perio-rales y perianales extendiéndose estas últimas a las ingles y cara interna de los muslos. 
Se asocia en algunos casos con sordera, alopecia, onicodistrofia y pérdida de los dientes. También se han comunicado hiperhidrosis y leucoplasia.
Histología: hiperqueratosis muy marcada sin paraqueratosis y con leve acanto-sis moderados y un estrato granuloso preservado1, 3.

- Mal de Meleda: 
Queratodermia palmoplantar de carácter autonómico recesivo que se presenta al nacer o en los primeros meses de vida. 
Queratoderma difuso, simétrico, se extiende dorsalmente tanto en las manos como en los pies con distribución en guante y en media. Frecuentemente se desarrolla un seudoaihum con bandas de constricción que ocasionan una pér-dida de la función y autoamputación. También se han descrito hiperqueratosis en los nudillos, codos y rodillas, coiloniquia, hiperqueratosis subungueal, onico-griposis, surcos longitudinales y leucoqueratosis, queilitis angular, hiperhidrosis, escaso desarrollo físico, braquidactilia y alteraciones electroencefalográficas. 

Existen informes de asociación con neoplasia como melanomas malignos y carcinoma de células escamosas en los sectores de piel afectada.
La enfermedad se debe a mutaciones en el gen ARS (componente B) -18/s (LY6LS) situado en el cromosoma 8q24 qter que codifica la proteína SLURP-1. Esta proteína está implicada en procesos de intercambio de señales y de adhe-sión entre las células 1, 3.

Consideramos como posibilidad diagnóstica principal el síndrome de Vohwinkel pues algunos rasgos clínicos nos hacen estimar como menos probable las otras dos opciones. Se han descrito casos similares al que presentamos donde se asocia Keratoderma hereditarium mutilans con dermatosis ictiosiforme ge-neralizada 8, 9, 10 y otros en los que se asocian o no otras alteraciones 18-28. No obstante para el diagnóstico definitivo se requerirían otros estudios completen-tarios que no estaban disponibles en nuestro centro tales como biopsia de las placas hiperqueratósicas , estudios cromosómicos y de mapeo genético para detectar las mutaciones descritas en el gen loricrin 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 GJB2 (que codifica la síntesis de la proteína de unión conexin 26 (Cx26) y se asocia con defectos en la diferenciación epidérmica y de la función del oído interno 7, 9, 10, 13, 14, 16, 17 , microscopía inmunoelectrónica 13 y secuenciación de genes 13,14.

Sólo la variante con ictiosis parece deberse a una mutación de la loricrin 13.

No nos fue posible examinar a los familiares del paciente ni profundizar en otros datos referidos a características de la familia por falta de cooperación del paciente. No estaban disponibles recursos para el estudio histológico de las le-siones ni para el estudio genético del paciente y los familiares que nos hubieran permitido precisar aún más el diagnóstico.

Summary:
A 56 years old patient is presented who is suffering of keratoderma and decompensated Diabetes mellitus type II. This patient presents a high degree deformation of hands and feet influenced by a climatologically adverse environment plus a lake of proper medical advisory. We propose the following review of the disease.

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a Especialista de I Grado en Medicina General Integral, Residente de 2do año de Hematología
b Especialista de I Grado en medicina general integral, Residente de 1er Año de Oftalmología
c Especialista de I Grado en Medicina General Integral, Residente de 1er Año de Cirugía General Integral.

Centro de Diagnóstico Integral “Mucuchíes” Municipio Rangel, Estado Mérida, Venezuela.

AUTORES
Penedo Coello Agustina, 
Gutiérrez Castillo Mariettab, 
Brismat Remedio Ihosvanyc