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Comunidad, Participacion Social y Comunitaria en la atencion primaria de salud


Enviado por Dra. María Teresa Dieguez Calderón y Otras Autoras
Código ISPN de la Publicación: EEZZEylAFuqKznoMxp


Resumen: El ejercicio profesional en el sector de la salud en los momentos actuales, de gran desarrollo cientifico-tecnico, ha enfrentado a los profesionales de la APS a muchos dilemas eticos de naturaleza tan compleja como lo son en si mismos los propios hombres y las relaciones sociales que se establecen en el proceso de produccion de sus bienes materiales y espirituales.


   

  



INTRODUCCION
El ejercicio profesional en el sector de la salud en los momentos actuales, de gran desarrollo científico-técnico, ha enfrentado a los profesionales de la APS a muchos dilemas éticos de naturaleza tan compleja como lo son en sí mismos los propios hombres y las relaciones sociales que se establecen en el proceso de producción de sus bienes materiales y espirituales. 

Las grandes conquistas de la humanidad, entre las cuales merecen destacarse el aumento de la esperanza de vida al nacer, la disminución de la mortalidad infantil y también de la mortalidad materna; la disminución de los índices de morbilidad y mortalidad por enfermedades infectocontagiosas que constituían , hasta mediados de este propio siglo, un gran azote, han dado paso a nuevas interrogantes acerca de las causas de las enfermedades crónico-degenerativas, lo cual ha incentivado el proceso de investigación sobre las causas genéticas, así como han preparado a los científicos para la lucha por obtener mayores conocimientos sobre enfermedades emergentes del recién pasado siglo, que amenazan con interrumpir el proceso de desarrollo humano.

La panorámica mundial del estado de salud de la población del universo apunta cada vez más hacia la necesidad de utilizar mejor los recursos, para que sus beneficios cubran la mayor parte de la población, y ello solo puede lograrse con la priorización del nivel primario de atención.

El nuevo siglo requiere más acciones masivas de promoción de salud y prevención de enfermedades, es por ello que el profesional de la salud en la Atención Primaria de Salud (APS), debe trabajar con el individuo, la familia y la comunidad, conocerla, actuar con sus elementos, proporcionarles los conocimientos y los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma.

El estado cubano y dentro de este, el ministerio de salud pública, ha desarrollado un proceso de descentralización, para acercar cada vez más a la población, a la solución ágil y eficiente de los problemas, mediante la concertación, negociación y participación social y comunitaria. De ahí que se trabaje en los consejos locales de salud, como el espacio sociodemográfico ideal para llevar a cabo las acciones e intervenciones de la promoción de salud. El fortalecimiento de estas en la APS, constituye una herramienta para brindarle todos los elementos necesarios en esta materia al personal que labora en este nivel de atención y en especial a nuestros médicos y enfermeras de familia, lo cual potenciaría el trabajo integral de estos y permitiría lograr los cambios esperados en nuestros perfiles de salud y dar cumplimiento a una de las líneas de trabajo de nuestro de sector.

En estos momentos asistimos a un proceso de integración de la epidemiología y sus estructuras, programas y recursos a la atención primaria de salud, mediante la utilización de un enfoque integral, para resolver los problemas (enfoque clínico-epidemiológico-social), a todos los servicios del sistema al ponerlo al servicio de los demás sectores y de la comunidad.

Estas reflexiones nos permiten adentrarnos en los conocimientos que debe tener el profesional que trabaja en la APS, con respecto a Comunidad y Participación Social y Comunitaria.

OBJETIVOS
- Conocer algunos aspectos sobre comunidad y sus elementos y su relación con el equipo básico de salud.
- Caracterizar la participación social y comunitaria en la Atención Primaria de Salud, con un enfoque bio-psicosocial, proyectada hacia la futura actividad profesional.

DESARROLLO
El diccionario de ciencias sociales de Gould y Kolb ofrece cerca de un centenar de definiciones o conceptos, entre ellos muestran coincidencias cuando nombran comunidad a aquellas formas más antiguas de sociedades primitivas en las cuales la división en clases sociales no se había producido o era incipiente.

El termino comunidad se emplea específicamente para resaltar los intereses comunes que unen a una determinada colectividad.

Algunos autores a inicios del siglo XX abordan su estudio a partir de un enfoque puramente fenomenológico: la evidente diferencia entre la ciudad y el campo.

Apoyados en este punto de partida, consideran que solo es legitimo hablar de comunidad cuando se trata de colectivos rurales, los cuales representan el amor, la familia, la concordia, y lo constructivo; mientras que la ciudad significa el cálculo, el artificio y el contrato. 

Los primeros que abordaron el estudio de la sociedad a partir del descubrimiento de las leyes que rigen el proceso social, independientemente de la voluntad de los hombres, fueron Carlos Marx y Federico Engels. Ellos elaboraron la teoría materialista de las comunidades sociales.

El Marxismo-Leninismo define la historia como la sucesión de 5 formaciones socioeconómicas: comunidad primitiva, esclavismo, feudalismo, capitalismo, y socialismo; cuya esencia viene determinada por el carácter de las relaciones de producción.

De forma general podemos decir que una comunidad debe tener:
- Objetivos comunes.
- Consistencia en la estructura desde el nivel central hasta el nivel local.
- Poder de decisión emanado del propio colectivo.

Definición de Comunidad
Cuando hablamos actualmente de comunidad, nos referimos a un conjunto de personas, organizaciones sociales, servicios, instituciones y agrupaciones, que viven en una zona geográfica delimitada y que comparten los mismos intereses básicos en un momento determinado.

La comunidad como categoría permite apreciar una continuidad que abarca desde la microsociedad hasta la macrosociedad.

En este contexto se producen un conjunto de relaciones interpersonales, dadas por la existencia de un sistema de interacciones económicas y sociopolíticas. El individuo participa en la organización de su vida social y política.

La comunidad constituye un sistema. Este sistema resulta portador de tradiciones, historia, e identidad propias que se expresan en identificación de intereses y sentido de pertenencia que se diferencian de los restantes al grupo que integra dicho espacio ambiental. Ninguna zona de las relaciones sociales puede avanzar demasiado si las otras no lo hacen en igual medida.

La comunidad también es un conjunto de personas que residen, trabajan e interactúan en un espacio geográfico mucho más limitado Ej. Un área de salud, una granja agrícola, un barrio residencial o una cuadra; de manera que al estudiar la comunidad como categoría, se puede apreciar una continuidad que abarca desde la microsociedad hasta la macrosociedad.

Lo esencial en una comunidad, es el grado de participación de los individuos en la organización de su vida social y política; por lo que tenemos que tomar en cuenta la interacción de las personas, su relación con las instituciones que le ofrecen los servicios básicos, como participan en la administración comunitaria (poder popular), etc.

La importancia de la comunidad se plantea como una cuestión estratégica en el desarrollo social. La gestión comunitaria y la cooperación social entre las diversas escalas y niveles, constituye una necesidad medular que define al propio sistema socialista y lo diferencia de otros regímenes.

Es importante la atención al trabajo comunitario, sobre todo como acción de alcance estratégico. En ella un peso fundamental debe recaer en la labor del estado, desarrollando su función especial de vínculo de participación en la conducción del desarrollo social, que aglutine a los diferentes actores para la ampliación gradual de la base popular de este proceso, condición necesaria para un movimiento estable y progresivo que avance hacia el autogobierno social.

En Cuba, la comunidad tiene un peso importante como escenario de la participación popular, participación entendida en su sentido más integral: la intervención activa en todo el proceso social, desde la identificación de problemas, necesidades, definir formular políticas, ejecutarlas y controlar el desarrollo de la actividad en torno a dichas políticas. 

El personal de salud que labora en la APS está obligado a mostrar un altísimo grado de competencia y desempeño profesional, está más comprometido con la comunidad, por lo que debe conocerla, actuar sobre ella y con ella, demostrando que saben lo que hacen y lo hacen bien. Deben ser consecuentes con el concepto de que el nivel de salud está determinado por el equilibrio del hombre con su medio, por lo que es imprescindible estudiar los factores que determinan el estado de salud de la comunidad (socioeconómicos, biológicos, naturales, y la estructura y funcionamiento de la atención médica), de esto dependerá las acciones de salud a acometer.

Elementos
El elemento central de la vida comunitaria es la actividad económica, sobre todo en su proyección más vinculada a la vida cotidiana. Conjuntamente y como parte esencial de la vida en comunidad, están las necesidades sociales: la salud, la educación, el deporte, la cultura y la recreación entre otras. Todas constituyen una unidad y exigen un esfuerzo de cooperación.

Determinantes en Salud
Es el conjunto de factores económicos, sociales, ambientales y personales que determinan el estado de salud de individuos y poblaciones. Estos factores son múltiples y se relacionan entre si; a la vez pueden ser potencialmente modificables. Cuando se combinan aquellos que guardan relación con las acciones de los individuos, como los comportamientos y los estilos de vida saludables, con los ingresos y la posición social, la educación, el trabajo y las condiciones laborales, el acceso a servicios de salud adecuados, los entornos físicos, etc; crean condiciones de vida diferentes, que determinan el estado de salud y son considerados como resultados intermedios de salud.

De forma general podemos decir que los determinantes se conceptualizan como una categoría socio-psicológica que se utiliza para describir comportamientos humanos, que de forma cotidiana, están en relación con la salud y la enfermedad.

Apoderamiento para la salud
Es un proceso a través del cual las personas adquieren un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan su salud.

Este proceso puede ser político, social, cultural y psicológico, mediante el cual los individuos y los grupos sociales son capaces de comunicar sus problemas, sus preocupaciones, elaborar sus estrategias de participación y hacer frente a sus necesidades a través de acciones políticas, sociales y culturales.

Este proceso les permite a las personas percibir una relación estrecha entre sus metas y el modo de alcanzarlas; entre sus esfuerzos desplegados y los resultados obtenidos.

El apoderamiento para la salud individual se refiere en esencia a la capacidad que desarrolla el individuo para tomar decisiones y controlar su vida personal. 

El apoderamiento para la salud de la comunidad supone que los individuos actúen colectivamente con la finalidad de influir y controlar los determinantes de la salud y la calidad de vida de su comunidad, siendo este un importante objetivo de la acción comunitaria para la salud. 

Asentamientos Humanos
Toda agrupación de viviendas separadas entres sí por no más de 200 metros, con un nombre que lo identifique y límites bien definidos, de forma que constituye una unidad socioeconómica diferente de otras vecinas.

Es sinónimo de lugar habitado y puede designarse con el nombre de pueblo, ciudad, aldea u otro.

Los asentamientos urbanos presentan una construcción continua, con limitación del espacio disponible, predominio de la actividad industrial y de los servicios con economía monetaria. Mantiene un ritmo de vida rápido, es frecuente el contacto con otras culturas, por lo que la evolución sociocultural es veloz.

Los asentamientos rurales pueden considerarse lo opuesto a lo urbano, la población es restringida, predomina generalmente la agricultura, la unidad de producción se centra en la familia, autoconsumo. El ritmo de vida es lento, aislamiento cultural como resultado del aislamiento geográfico, por lo que presenta una evolución sociocultural muy lenta.

Podemos decir que la comunidad crece a partir de un doble proceso:
- Crecimiento y transformación cualitativa de la masa trabajadora
- Crecimiento de la masa marginada del proceso productivo material o de servicios del estado.

Grupos y Colectivos
El grupo y el colectivo constituyen dos formas organizativas de las comunidades humanas.
El colectivo es un grupo relativamente estable encaminado a la solución de tareas que tienen un valor social, con una dirección colectiva y que se caracteriza también por la coincidencia de los fines individuales y colectivos.

Todo colectivo incluye los siguientes componentes
- Un conjunto de individuos.
- Una estructura (organización) dada por el status y los roles de sus miembros.
- Un fin común.
- Estar regido por un conjunto de valores y normas.
- La interacción entre sus miembros.

Cada colectivo con experiencia social duradera, tiene normas que lo rigen, las cuales deben ser asimiladas por los nuevos miembros; su propósito no es otro que promover el sentimiento de participación de sus integrantes y a la vez diferenciarlos de los que no lo son.

El colectivo se distingue del agrupamiento o conjunto de personas por la ausencia de normas establecidas y relaciones de roles. No obstante, en la medida que los integrantes de un agrupamiento comiencen a interactuar, persigan un fin común y constituyan una estructura, puede convertirse en colectivo.

Clasificación de los colectivos:
Los colectivos pueden ser primarios o secundarios, en dependencia del número de miembros que los integran.

Los colectivos primarios tienen como característica fundamental el ser pequeños (15 o menos personas aproximadamente). Esto permite que sus miembros se mantengan en contacto o sea se relacionen directamente entre todos; desempeñando un papel directo, importante, en la formación de actitudes, hábitos y valores.
Ejemplo: El equipo de médicos, enfermeras, técnicos, auxiliares, que trabajan en una sala determinada de un Hospital establecen una cohesión que va a constituir el factor más importante en el mejoramiento del enfermo, a la vez, influye en la propia moral de trabajo del colectivo.

Los colectivos secundarios son de mayor tamaño y sus integrantes se relacionan de manera indirecta, no pueden establecer entre si una relación cara a cara. Ejemplos: Un sindicato de trabajadores, todos los trabajadores de un Hospital, todos los alumnos de una escuela, todos los profesores de una facultad.

Los colectivos también se pueden clasificar sobre la base de la meta o el fin que une a sus integrantes en sociogrupo y psicogrupo.

Este primer grupo tiene como objetivo llevar a cabo una tarea, independientemente de la atracción espontánea entre sus miembros.

Cuando lo que prima es la afinidad entre sus miembros, la simpatía el deseo de estar juntos, se le denomina psicogrupo. El ideal de todo equipo de trabajo es constituir un psicogrupo, lo cual no siempre es posible.

También podemos hablar de grupos de pertenencia y grupos de referencia.

Las actitudes e identificaciones de una persona son expresión de los valores y normas del grupo al cual pertenece, Ejemplo: a la escuela, la sección sindical, el hospital, son los colectivos a los que se pertenece de forma formal, mientras que a la familia se le denomina grupo de pertenencia informal, (no hay oportunidad de escoger).

Las personas pueden pertenecer a grupos o colectivos que presentan contradictorias exigencias de conducta y desandan diferentes caminos debido a las diferencias de valores, convicciones y normas establecidas por dichos grupos (conflictos). Hay veces que un individuo pertenece a un grupo o colectivo, pero regula su conducta, aspiraciones y actitudes de acuerdo con los valores de otro. Se identifica psicológicamente con su grupo de referencia.

El grupo de pertenencia también puede ser su grupo de referencia si las aspiraciones y normas de los individuos están en consonancia con las del grupo o colectivo con el cual la persona se identifica, y son, además, el reflejo de este. Existen motivos en común con los demás miembros del grupo, hace suyos los valores y normas establecidas. El sentido de identificación, su orgullo, están en relación directa con su pertenencia al grupo. Las normas son sus valores personales.

Moral y Sociedad
La moral es un reflejo de la conciencia de las personas de las condiciones materiales en que viven, a partir de la forma histórica en que se han relacionado entre sí, de las actitudes y conductas asumidas en el transcurso de sus vidas, que se expresan en forma de principios, normas, sentimientos y representaciones sobre el bien y el mal, el deber, lo justo o lo injusto, que en su conjunto, regulan y orientan la elección moral de cada individuo y el comportamiento humano en general.

La moral está conformada por la conciencia moral, núcleo esencial de los principios, normas y valores en forma de escalas y de convicciones, con un carácter valorativo, orientador y regulador; las relaciones humanas que se establecen entre las personas; y la actividad moral, que abarca el amplio de las actitudes y actuaciones concretas, las costumbres y tradiciones, las influencias educativas o negativas, es la concreción del acto de conducta moral, presentes en todo tipo de actividad que realiza el ser humano.

En la vida espiritual de la sociedad, la moral constituye un elemento integrador que penetra las restantes formas ideológicas y valorativas de la conciencia humana, expresándose en profundos sentimientos morales buenos o malos, manifestándose como una premisa, fundamento y fin de la actitud y conducta que asumen los hombres ante el mundo en que viven.

La esencia más profunda de la existencia de la moral, está en la necesidad de hacer coincidir el interés individual con el interés del grupo o con el interés social en la conducta, para que los intereses de cada uno no sean una interferencia en el logro de fines y objetivos beneficiosos comunes más generales.

Participación Comunitaria:
El surgimiento de la participación como categoría social es muy antigua, tanto como los primeros grupos sociales, pero desde la perspectiva del desarrollo comunitario es mucho más reciente. 

Desde 1940, en los Estados Unidos de Norteamérica, el movimiento de lucha contra la pobreza estimuló el desarrollo de acciones comunitarias, aunque existieron intentos previos de fomentar le participación de la población.

En 1950 se empezó aplicar la idea de desarrollo de las comunidades o promoción rural, para introducir nuevas tecnologías y mejorar la calidad de vida. Se suponía que la población aceptaría fácilmente las ideas y prioridades señaladas por los profesionales de la salud.

Posteriormente en los años de la década de 1960 hubo un gran número de proyectos de participación comunitaria en diferentes países.

En la década de los 70, se introdujeron nuevas estrategias para la organización y desarrollo integral de las comunidades, se obtuvo resultados en algunos sectores aunque no se logró la participación generalizada de las comunidades en materia de salud. En 1977 los Ministros de Salud de las Américas declararon que la atención primaria constituía la principal estrategia para alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000. 

A partir de 1978, con la declaración de Alma-Atá, realizada durante la conferencia internacional sobre atención primaria de salud en dicha ciudad, la participación comunitaria y social se constituyó como una estrategia principal para alcanzar el propósito de "Salud para todos en el año 2000". Dentro de esta estrategia se determinó que la participación comunitaria era la clave para hacer llegar los servicios de salud a toda la población. 

Si buscamos el significado de participación, encontramos su derivación del vocablo latino ¨ Participare¨, que significa tomar parte.

Por lo que podemos concluir que participar es tener cierto grado de poder o influencia en la decisión de que se trate. 

El concepto de participación ha sido relacionado frecuentemente en la literatura a cierta forma de democracia política y como eje fundamental para el desarrollo de la sociedad.

Cuando se refiere a procesos sociales el concepto es más amplio, referido a un grupo, comunidades, organizaciones, instituciones y sectores que se encuentran en una zona geográficamente determinada, intervienen en la identificación de los problemas y se unen para determinar sus prioridades y llevar a cabo las posibles soluciones.

Para lograr una buena participación, es necesario descentralizar la toma de decisiones sobre la utilización de recursos y la transferencia de estos a la periferia.
La participación está vinculada con las estrategias de desarrollo, debido a que es un medio de lograr un reparto equitativo de los beneficios y es el elemento indispensable para la transformación y modernización autosostenida de la sociedad.

Según la Organización Panamericana de la Salud, Participación Comunitaria, son las acciones individuales, familiares y de la comunidad para promover la salud, prevenir enfermedades y detener su avance.

En la conferencia de Alma Atá se recogió la siguiente definición: ¨La participación comunitaria es el proceso en virtud del cual los individuos y las familias asumen responsabilidades en cuanto a salud y bienestar propios y los de la colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y comunitario¨.

Existen múltiples interpretaciones de participación, varían de una zona geográfica a otra relacionado con las circunstancias locales, pero todas coinciden en que es preciso consultar a la gente en toda decisión sobre desarrollo comunitario.

Hoy en día, se relaciona participación con la sensibilización de las personas para aumentar su receptividad y amplitud para responder a programas de desarrollo e incrementar las iniciativas locales, interiorizando la necesidad de tomar decisiones, ejecutar los programas y controlar los recursos disponibles. 

Podemos concluir que las interpretaciones se agrupan en dos formas básicas:
Como medio para obtener lo que se desea lograr en salud (el sector salud utiliza a la población para lograr objetivos y metas preestablecidas, limitándose a la colaboración).

Como fin cuando la población influye e interviene activamente en los procesos de desarrollo, no hay manipulación sino participación directa de los conjuntos sociales en los sistemas locales de salud (SILOS).
¿Que factores mejoran la participación comunitaria?
- Conocer las características de la comunidad, sus necesidades y expectativas.
- Contactar con la comunidad e instituciones del gobierno para sensibilizarlos y motivarlos.
- Identificar las estructuras que liderean el proceso o formar un equipo local e incorporar personas a la comunidad.
- Capacitar a todos los involucrados en el equipo, investigadores y los dirigentes. Se capacitan otras personas de la comunidad que se convierten en promotores.
- Participación de los grupos de las comunidades en la confección del autodiagnóstico.
- Priorizar los problemas encontrados por la comunidad.
- Elaborar un plan de acción para determinar los objetivos, planificar acciones, determinar las tareas y sus responsables y evaluar el cumplimiento de los objetivos mediante indicadores.

En el campo de la salud, la centralización excesiva tiende a generar burocracia, insuficiencia y pérdida de la creatividad de los niveles periféricos, pero una descentralización a ultranza favorece el desequilibrio y la iniquidad en el desarrollo, por lo que se requiere lograr un equilibrio entre ambos, lo cual es sumamente difícil.

Participación Social
La literatura lo vincula estrechamente con ciertas formas políticas y como eje esencial para el desarrollo de la sociedad.

Como práctica política, es calificada como un ejercicio de democracia que brinda la oportunidad de hacer realidad los derechos establecidos. 

¨La participación social es un proceso mediante el cual todos los actores y fuerzas sociales incluidos los de la comunidad, intervienen en la identificación de las cuestiones de salud u otros problemas afines y se unen en una alianza para diseñar, probar y poner en práctica la búsqueda y ejecución de la soluciones¨.

Hay que tener en cuenta tres aspectos para definir Participación social:
-
Formar parte (sentido de pertenencia, ser integrante)
- Tener parte (desempeño de acciones adaptativas)
- Tomar parte (influir a partir de la acción)

La acción participar va precedida por una situación conflictiva que necesita solución, por lo que se pone de manifiesto la necesidad de participar en esta.
Cuando se trata de participación social, hay que tener presente sus mecanismos, amplitud y modalidades.

Hablamos de mecanismos cuando existen organizaciones que permiten a los miembros de la comunidad reunirse y llevar a cabo acciones colectivas.

La amplitud toma en consideración quien puede participar y cuantos realmente lo hacen.

Las modalidades o formas de participación pueden ser colaboración, cogestión, autogestión y negociación.

Colaboración es cuando la comunidad coopera con las iniciativas planificadas por alguna institución u organización (la participación de la población es limitada). Ej.

Los padres de escolares apoyan las decisiones tomadas por el consejo de dirección de la escuela de sus hijos; en el caso del sector salud, las brigadistas sanitarias refuerzan el trabajo del equipo médico de un consultorio, citando a las pacientes a vacunación, pruebas citológicas, etc. 

Se habla de cogestión cuando la comunidad participa en la toma de decisiones, pero la hegemonía es médica (el personal de salud se resiste a compartir su poder con otros que no tienen conocimiento técnicos, por lo que trata de imponer su criterio).

Se trata de autogestión cuando los integrantes de una comunidad realizan acciones solo con ayuda de familiares encaminadas a la solución de sus propios problemas de manera espontánea, sin ser dirigidos por ningún órgano estatal. Incluye 4 niveles: Autocuidado, cuidado en el ámbito familiar, apoyo de la comunidad y sus redes sociales y por último el individuo acude a unidades de salud.

Otro tipo de participación comunitaria es la negociación o participación negociada; y se negocia cuando los miembros de la comunidad están incluidos en el análisis de los problemas, conjuntamente con el personal de salud se toman decisiones para solucionarlos, en la planificación de las acciones e incluso en su ejecución (deliberación y concertación).

Se observa, cómo de un nivel de participación a otra, los individuos van sintiéndose cada vez más como parte de la comunidad. En el nivel más desarrollado de participación, son parte indispensable del análisis del problema y de la ejecución de sus soluciones. 

La Participación en las decisiones tiene varias ventajas:
-
Mayor información del problema.
- Mayor número posible de alternativas.
- Mayor aceptabilidad.
- Mayor compromiso en su ejecución y colaboración en su cumplimiento y evaluación.

Participar es tomar parte en la formulación, planificación, ejecución, seguimiento y evaluación de las estrategias y políticas de integración social.

Condiciones necesarias para lograr la participación.
-
Que exista una autoesfera político social adecuada.
- Se cuente con recursos técnicos y materiales.
- Tener elaborada una estrategia y existencia de voluntad política.
- Tener derecho a la información.
- Incrementar las relaciones horizontales.

¿Qué factores favorecen la participación social?
-
Los consejos populares.
- Alto nivel educacional.
- Existencia de organizaciones de base.
- Contar con recursos locales.
- Nuevos actores en la comunidad y posibles relaciones de cooperación.
- Existencia de organismos nacionales que potencian acciones integradas.

Algunos factores que la dificultan:
- 1.Cultura centralizada contra cultura participativa ( centralización excesiva de tipo gubernamental y de los servicios de salud)
Tendencia a generalizar y homogeneizar.
Exigencias a nivel superior.
Insuficiente competencia municipal.
Escasa autonomía municipal.
Políticas de salud desfavorables.
Paternalismo excesivo de los profesionales de salud, impidiendo el desarrollo de una participación efectiva.
Desconocimiento de lo que es Participación Social como concepto.

- 2. Mecanismos y regulaciones.
Administrativos, Económicos, legales contra iniciativa, creatividad y gestión local.

- 3. Misión tecnocrática de las soluciones contra soluciones autogestadas y congestadas.

- 4. Falta de cultura del territorio contra elevación de la calidad del entorno.

- 5. Escasa información de la población contra transparencia.

- 6. Sectorialismo contra integración horizontal.

Grados de influencia de la participación comunitaria:
La influencia de la comunidad y sus organizaciones de una localidad determinada oscila desde una influencia nula, cuando no reciben información, ni expresan su opinión sobre las decisiones a tomar con relación a los problemas que les afectan y no participan en las actividades organizadas por otros; hasta la influencia extensiva, en la cual los actores sociales involucrados en el problema son informados, participan en la toma de decisiones, asignan y controlan recursos decisivos en la ejecución y participan en el proceso de evaluación de las acciones tomadas.

En el intermedio de los extremos señalados anteriormente tenemos participaciones potenciales, escasas, moderadas y significativas.

Para el perfeccionamiento de la participación en salud es necesario que el sector lo facilite, pues la participación más extensiva no depende solamente de los actores sociales.

Municipios por la salud:
La estrategia de las comunidades saludables surge en la década de los 80 en Europa, Estados Unidos y Canadá. En América Latina se les denomina municipios por la salud, tomando en cuenta la importancia de esta unidad politicoadministrativa local.

Un municipio comienza a ser saludable cuando sus organizaciones locales y sus habitantes adquieren el compromiso de iniciar el proceso para mejorar las condiciones de vida y establecer una relación armoniosa con el medio ambiente, para movilizar los recursos dentro de la comunidad y fuera de ella.

Esta estrategia se materializa en diferentes escenarios Ej. Se declaran por la salud escuelas, comunidades, universidades, mercados, cooperativas, centros laborales, hospitales, etc; donde después de identificar los problemas y establecer prioridades, se elabora un plan de acción para darle solución, estableciéndose un monitoreo y la evaluación.

Esta proceso se realiza con amplia participación comunitaria y social, desarrollándose diversos proyectos locales, no dejando de lado el importante papel que desempeñan el equipo de salud, que conjuntamente con los representantes de los sectores involucrados en la ejecución de los proyectos, materializan la realización de los mismos, teniendo entre sus tareas: la identificación de los líderes y de las necesidades de aprendizaje, sensibilizar y capacitar, elaborar el análisis de la situación de salud, desarrollar estrategias de comunicación social, aplicar método investigación-acción participativa en la solución de los problemas, evaluar sistemáticamente las acciones propuestas y el impacto en los niveles de salud de la población.

Esto debe ser propiciado por la voluntad política, el proceso de descentralización, desarrollo del liderazgo, las potencialidades del país (fortalezas de la estrategia), el desarrollo de la salud pública, amplia cobertura de la atención primaria y reorientación de los servicios de salud hacia la promoción.

Consejos de salud:
Como requisitos básicos para el desarrollo de la salud a nivel local se encuentran: 
- La voluntad política
- El trabajo intersectorial
- La participación comunitaria. 

Estos elementos unidos permiten identificar los problemas, planificar acciones y evaluar los resultados.
El documento, Proyección Estratégica del Sistema Nacional de Salud en Cuba, 1995 –2000, manifiesta:
“En la proyección estratégica actual, se adoptan formas participativas como son los Consejos de Salud, Nacional, Provinciales, Municipales y Consejos Populares por la Salud, como órganos de coordinación intersectorial a esos niveles, para lograr la verdadera descentralización, intersectorialidad, participación social, movilización de recursos y otros efectos de mayor impacto médico, económico y social; a través del análisis de la situación de salud y la canalización de soluciones.

Los Consejos de Salud han constituido una nueva dimensión de trabajo, donde se combina la tradición de participación comunitaria en torno a la salud, con la acción intersectorial a favor del mejoramiento de la salud y la calidad de la vida de la población.

Los consejos populares, creados en Cuba en 1986, ofrecieron el espacio ideal para el proceso de deliberación, concertación, negociación y para una adecuada planificación de acciones de salud. Ellos son una autoridad en contacto directo con las actividades sociales, económicas y de servicios en barrios y poblados, teniendo capacidad real de encauzar ágilmente la solución de los problemas. Están integrados por los delegados de las circunscripciones del territorio, representantes de todas las organizaciones de masas, de todas la entidades administrativas del territorio; en fin, actores sociales todos de esa localidad con un objetivo común: la calidad de vida y la salud de la población. 

La estructura de los Consejos de Salud va desde el nivel nacional hasta el local, esto ha permitido desarrollar la salud en Cuba aún en tiempos difíciles, con una mayor participación social y alcanzando la intersectorialidad, involucrando a todos los ciudadanos a partir de su incorporación a cualquiera de las organizaciones sociales que existen en el país y que están representadas en el mismo. 

El Consejo Popular es uno de los más nuevos elementos del gobierno de la sociedad cubana, que ha evolucionado aceleradamente, deviniendo marco propicio para el incremento de la participación popular en la gestión estatal. La necesidad real de abrir más espacios a la intervención del pueblo en la gestión estatal y de gobierno de la nación. Es un generador de iniciativas locales para resolver los problemas, provocando a la vez un efecto sociopolítico importante con el cambio de mentalidad de los actores del proceso social; esto se expresa en la solución de los problemas de sus territorios en lugar de esperar y reclamar porque otros los resuelvan.

Estos consejos tienen como objetivos primordiales:
- Contribuir al desarrollo social de la salud como uno de los ejes articuladores del bienestar social.
- Fortalecer una cultura en salud sustentada en ambientes saludables y estilos de vida favorecedores de la salud.
- Lograr el desarrollo del proceso intersectorial que promocionen la salud en todas las instancias.
- Fomentar la participación comunitaria como elemento protagónico en el proceso de construcción y producción social de la salud.
En este proceso se parte del comportamiento del cuadro de salud en las diferentes instancias y de los problemas identificados, lo cual impulsa las acciones intersectoriales y comunitarias.

La particularización local de los análisis de aquellos problemas identificados le transfiere una extraordinaria riqueza al proceso, traduciendo la diversidad propia de cada territorio en la solución de los mismos.

Para evaluar el proceso del Consejo de salud, hay que tener en cuenta la asistencia, intervenciones, planes de acción desarrollados por los sectores. Es de vital importancia la capacidad de convocatoria para lograr mayor representatividad de los diferentes sectores. 

Es importante el fortalecimiento de este proceso en los municipios y consejos locales por lo que representa su implementación en el nivel comunitario y en los diferentes escenarios en que se desarrolle.

La ley 91 de los Consejos Populares, aprobada por la Asamblea Nacional del Poder Popular de Cuba en el año 2000, expresa en su capitulo V del funcionamiento del consejo popular:

Articulo 29. El Consejo Popular coordina con las organizaciones de masas e instituciones, a fin de promover la cohesión y lograr el apoyo necesario de la población, para la realización exitosa de su labor.
El Consejo Popular contribuye a la realización de las tareas que desarrollan las organizaciones de masas.

En el capitulo VI. de la participación popular:
Articulo 35. La participación popular, en la actividad del Consejo Popular, constituye la vía fundamental para realizar su labor. Ella esta presente desde la identificación de los problemas y necesidades y sus posibles soluciones, hasta la adopción de las decisiones, así como en la planificación, desarrollo y evaluación de las principales acciones que se ejecutan en la demarcación.

Articulo 36. El Consejo Popular promueve la participación masiva de los residentes de la demarcación en la búsqueda de la unidad, el consenso, la identidad y el sentido de pertenencia de los ciudadanos por la comunidad, el territorio y el país.

Articulo 37. El Consejo Popular promueve programas de trabajo que involucren a vecinos y sectores específicos, como son los niños, jóvenes, ancianos, amas de casa y otros, en función de sus necesidades e intereses.

Articulo 38. El Consejo Popular mediante métodos participativos de trabajo, coordina e integra a los delegados, las organizaciones de masas, instituciones, entidades y vecinos en general, para:
a) identificar de forma sistemática los problemas y necesidades que afectan la comunidad y sus posibles soluciones.
b) organizar y promover el esfuerzo colectivo de los vecinos para la solución de sus propias necesidades, mejorar la convivencia y la calidad de vida.
c) decidir la estrategia de trabajo para desarrollar, en un periodo determinado, las actividades que se propongan.
d) realizar la evaluación y control de los resultados de las acciones desarrolladas.

El capitulo VII de la Atención a la Población expresa:
Articulo 39.
El Consejo Popular analiza en sus reuniones los problemas que aquejan a la comunidad y promueve las posibles soluciones, con la activa participación de los delegados, las organizaciones de masas, las instituciones y las entidades del lugar. De considerar que la atención al problema no esta dentro de sus posibilidades, lo traslada a quien corresponda.

Podemos leer en el capitulo IV. sobre Coordinación y Cooperación, el artículo 47:
Articulo 47. El Consejo Popular, cuando resulta conveniente, coordina las acciones de las entidades de su área de acción y promueve la cooperación entre ellas, a fin de contribuir al cumplimiento de sus misiones, en función de las necesidades y en beneficio de la comunidad, de conformidad con lo establecido.
La Organización de los Servicios de Salud en la APS:

La organización de los servicios de salud en el primer nivel de atención requiere una ética en su aplicación; establecer como se repartirán los recursos materiales y humanos asignados, como se organizará el trabajo en la comunidad, etc, serán dilemas relacionados con la escasez de recursos y el bloqueo a que está sometido nuestro país. Los profesionales de la salud en la APS son los que dan la cara a la comunidad y solucionan juntos situaciones disímiles y difíciles; a pesar de la voluntad política del país y del espíritu de la justicia revolucionaria, no siempre se pueden solucionar todos los problemas y equipos costosísimos o medicamentos nuevos no están al alcance del país. 

Se trabaja en beneficio de la comunidad y muestra de ello son los centros de atención integral al paciente, se llevó a la comunidad cada especialidad médica, centros de fisioterapia, equipos de ultrasonidos, etc.

Los miembros del equipo de salud deben estar imbuidos en las metas y objetivos que persigue la dirección de su centro y los niveles superiores, deben en conjunto construir y perfeccionar las metas de trabajo, sin olvidar el derecho del ciudadano de participar en las normas y disposiciones que le afecten su vida pública y privada. Una importante arista del problema es la frecuente violación del derecho de las personas, familias y comunidades, relacionadas con la elaboración de estrategias de intervención por parte del sector de salud sin que se tomen en cuenta las necesidades sentidas de las personas sobre quienes se proyecta la intervención.

Trabajo comunitario integrado:
Para los Órganos Locales del Poder Popular, el trabajo comunitario, constituye ante todo un método, para concebir, organizar y ejecutar actividades a escala comunitaria. La coordinación e integración de los esfuerzos y de las acciones es un elemento básico para obtener resultados favorables. La organización del trabajo debe permitir que todos participen y que se aborden los diferentes problemas de forma integral, teniendo siempre presente que existen numerosos problemas que solo son posible solucionarlos con el apoyo de recursos externos, requiriendo de la autorización de instancias superiores.

La atención al trabajo comunitario es de vital importancia, sobre todo como acción de alcance estratégico. Un peso fundamental debe recaer en la labor del Estado, funcionando como vehículo de participación en la conducción del desarrollo social, que reúne a los diferentes actores para la ampliación gradual de la base popular de este proceso, condición necesaria para un movimiento estable y progresivo de avance hacia el autogobierno local. Debe convertirse en un escenario de concertación de compromisos de los diferentes niveles y sectores de la sociedad, en función de elevar la calidad de vida.

El trabajo comunitario debe partir de los intereses y necesidades de la propia comunidad. La comunidad como protagonista y como fuente de iniciativas; siempre respetando la diversidad de tradiciones y características culturales, teniendo como principio esencial la atención y el respeto a las peculiaridades propias de cada comunidad que hace de cada una de ellas un marco irrepetible. No se debe perder de vista los valores éticos de la clase trabajadora (fundamentalmente la cooperación y ayuda mutua), pues la acción comunitaria debe llegar al final, de modo directo y personal, al individuo.

El trabajo comunitario tiene como objetivo central el fortalecimiento del movimiento social, en todas las formas en que se pone de manifiesto, aunando esfuerzos de todos los individuos para alcanzar un óptimo aprovechamiento de las potencialidades de la comunidad. Debe partir de una identificación de los principales problemas y necesidades de cada circunscripción. El diagnóstico debe elaborarse con métodos participativos, con la mayor amplitud posible en cuanto a la toma de criterios y precisando las bases para su realización.

La organización y movilización de la comunidad propicia su participación en la identificación, toma de decisiones, elaboración y ejecución de soluciones a problemas y respuestas a sus necesidades. Se refuerza el sentimiento de identidad cultural como vía de valoración y apropiación de lo universal, lo nacional y lo local frente a las tendencias globalizadoras.

Cuando se propicia la expresión e intercambio de ideas y opiniones entre los miembros de la comunidad, se favorece la comprensión y explicación crítica de la situación actual y perspectiva de su comunidad y del país así como la importancia de cada uno en su desarrollo, además de crear expectativas objetivas y positivas de desarrollo social y personal, que contribuyen al bienestar y equilibrio emocional de las personas que viven en la comunidad.

En el trabajo comunitario se interrelacionan tres fases:
- El Diagnóstico.
- La elaboración y ejecución del plan de acción.
- El seguimiento y evaluación del proceso y del impacto del plan de acción.

En primer lugar, el Diagnóstico revela los problemas y necesidades de la comunidad, así como el potencial humano y material con que se cuenta. Es el punto de partida para jerarquizar las necesidades derivadas de la evaluación realizada y dar un orden de prioridad a las acciones a desarrollar. Las metas deben ser progresivas, el cumplimiento de cada una de ellas deberá provocar desarrollo de la auto confianza y de las capacidades organizativas y de acción del grupo, que permitirá la definición de nuevas y elevadas metas. 

El diagnóstico debe tomar en consideración la estructura de clases. Igualmente identificará las individualidades relevantes, entre ellas los líderes positivos; personas claves para los procesos de desarrollo comunitario, por lo que al captarlo, garantizamos con ellos la reproducción de la actividad sin apoyo externo, al igual que la promoción de nuevos líderes.

El Plan de Acción permite organizar y ordenar en el tiempo, las acciones que se deben emprender en la comunidad. Debe tenerse en cuenta al confeccionarlo la definición de los objetivos del trabajo a partir de la definición y jerarquización de las necesidades que aparecen en el diagnóstico, que se pretende modificar y alcanzar en los aspectos destacados entre las necesidades identificadas y los recursos humanos y materiales con que se cuenta.

Durante el diseño del plan de acción debe procurarse la participación activa del colectivo, que promueva y afirme a su vez su compromiso en torno a los objetivos planteados y las vías a emplear para alcanzarlos.

Para garantizar la calidad del proceso, se deben capacitar las figuras claves de la comunidad: políticos, administradores, técnicos y líderes de la comunidad. 

Es importante haber identificado rápidamente a los líderes formales e informales de la misma. Líderes formales son aquellos individuos que desempeñan un rol directivo en centros claves de la comunidad, dígase directores de centros educacionales o de centros laborales, así como delegados del Poder Popular, secretarios de núcleos zonales de jubilados y presidentes de los Comités de Defensa de la Revolución (CDR), todos ellos con funciones y tareas muy específicas en la vida del colectivo. 

Sin embargo, entre los miembros de una comunidad, existen algunos individuos que se destacan por la simpatía de la que gozan y por sus actitudes a favor de los demás. Estos son los líderes informales, que nadie los elige y emergen de la comunidad espontáneamente. Es importante tener en cuenta que la condición de líder formal no excluye la posibilidad de ser considerado un personaje en la comunidad, y en ocasiones, no poco frecuentes, coinciden en una misma persona las 2 condiciones: el haber sido oficialmente seleccionado para el desempeño de determinado rol en la comunidad, y a la vez ser la persona afable, servicial, y simpática con la que todos saben que pueden contar si alguna situación lo amerita. Con este individuo, se logrará una movilización de los miembros de la comunidad, de dimensiones incalculables en la consecución de una meta común. 

El control y la evaluación de las acciones del proceso del trabajo comunitario es la última fase en la metódica de trabajo, aunque podemos decir que este proceso se realiza desde la elaboración del diagnóstico. Con ello se hace posible valorar la eficiencia de los pasos dados y hacer los ajustes necesarios en la ejecución de las distintas acciones.

En el desarrollo de las diferentes fases del trabajo comunitario es necesario tener en cuenta los niveles de integración que debe alcanzar:
- El macro medio, de donde se desprende las características socio psicológicas del orden de los sistemas valorativos, que reflejan las particularidades y propósitos de nuestra sociedad: instituciones, organizaciones, otros.
- El micro medio, que incluye la familia y demás grupos tanto formales como informales.
- El sujeto como agente portador del fenómeno social, la forma particular en que los fenómenos sociales, institucionales y grupales se reflejan en lo singular de cada individualidad.

En la bibliografía consultada sobre el tema aparecen una serie de recomendaciones relacionadas con la participación popular:
· Tener bien definidos los objetivos del trabajo participativo.
· Utilizar siempre lenguaje popular.
· Ofrecer a las personas que trabajan en el marco comunitario instrumentos simples.
· Identificar sistemáticamente los problemas y resolver tanto su prioridad como su factibilidad.
· Identificar los problemas que puedan ser resueltos con recursos del barrio y los que necesitan recursos externos.
· Identificar los problemas implica, tener en cuenta las diferentes percepciones que de él hay.
· La necesidad de un diagnóstico continúo.
· Siempre se realiza el diagnóstico con la comunidad y no a la comunidad.
· No creer que se tiene “tienen la verdad en la mano”. El proceso de investigación – acción – participativa requiere de un acto de humildad de los investigadores, respeto a la comunidad y reconocer que ella es la que más se acerca a la verdad.
· Siempre tener presente que la práctica va muchas veces más acelerada que la experiencia investigativa.
· El concepto de participación popular debe entenderse en su carácter de proceso democrático autogestionario: El resultado es una actitud ante la vida, se trata “no dar el pescado, sino enseñar a pescar”.
· Es la población la que tiene que entender que hace falta participar para resolver los problemas.
· Para hallar soluciones hay que vencer muchos obstáculos.
· Tener y trasmitir la visión de la participación como un proceso constructivo y sin esquemas.
· La preparación y capacitación es para todos.
· Es un nuevo tipo de participación que trata de insertarse en una estructura política – administrativa que le hace resistencia. 

Para el desarrollo del Trabajo Comunitario Integrado se requiere de una importante organización y un fuerte componente de capacitación (con la finalidad de desarrollar capacidades y habilidades en los dirigentes y activistas), trabajando con vías a lograr una mayor calidad en su organización y atención.

CONCLUSIONES
De forma general podemos concluir que: 
- El estado de salud de individuos y poblaciones está determinado por el conjunto de factores económicos, sociales, ambientales y personales relacionados entre si y potencialmente modificables por aquellas acciones integrales de salud que pueda desarrollar el equipo básico en la Atención Primaria de salud. 
- La participación comunitaria está vinculada con las estrategias de desarrollo, debido a que es un medio de lograr un reparto equitativo de los beneficios y es el elemento indispensable para la transformación y modernización autosostenida de la sociedad.
- Cuando se trata de participación social, hay que tener presente sus mecanismos, amplitud y modalidades. Contar con todos los actores y fuerzas sociales incluidos los de la comunidad y conjuntamente con el personal de salud de la APS se toman decisiones, se planifican y se ejecutan las acciones. 

RECOMENDAMOS
- Organizar y movilizar a la comunidad, propiciando su participación en la identificación, toma de decisiones, elaboración y ejecución de soluciones a problemas y respuestas a necesidades de la propia comunidad, el mejoramiento de la calidad de la vida y del progreso personal y de la sociedad en general, a partir de sus propios recursos humanos, materiales, físicos y espirituales.
- Se deben desarrollar relaciones de colaboración y ayuda mutua entre sus miembros; entre distintas comunidades y entre la comunidad y la sociedad en general.
- El trabajo comunitario debe constituir una escuela de colectivismo y de democracia y de freno a las tendencias individualistas.
- Reforzar el sentimiento de identidad cultural como vía de valoración y apropiación de lo universal, lo nacional y lo local frente a las tendencias globalizadoras.
- Propiciar la expresión de intercambio de ideas y opiniones entre los miembros de la comunidad. 
- Crear expectativas objetivas y positivas de desarrollo social y personal, que contribuyan al bienestar y equilibrio emocional de las personas que viven en la comunidad, como factor que impulse la participación popular.

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- Percovich R. Formación de la personalidad del médico latinoamericano. Editorial ciencias sociales, La habana, 1999.

AUTORES
- Dra. María Teresa Dieguez Calderón.
Especialista en MGI
Master en Psicología de la Salud.
- Dra. Lissette Reynosa Sánchez.
Especialista en MGI
- Dra. Nora Arcia Chávez.
Especialista en MGI

Ciudad de la Habana, Cuba.
Diciembre 2006


Enviado por Dra. María Teresa Dieguez Calderón y Otras Autoras
Contactar mailto:dieguez@infomed.sld.cu


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Publicado Saturday 21 de April de 2007