RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional de los pacientes que llegaron vivos al Hospital Miguel a los que se les hizo el diagnostico de Infarto Agudo del Miocardio en los anos 2004, 2005 y 2006. Se encontró que existe una tendencia a disminuir la letalidad en UCIE en pacientes provenientes de los Municipios Guanabacoa y Cotorro, siendo además estas las mas bajas (7,3 y 5,0 respectivamente), los Municipios San Miguel, Regla y 10 de Octubre mostraron un aumento de la letalidad en UCIE en los años analizados, excepto el Municipio Regla todos disminuyeron las tasas de letalidad hospitalaria y global por IMA en el 2006, el Municipio de mayor letalidad global por IMA es Regla (32,0), en nuestro centro se ha mantenido una disminución constante de la letalidad por IMA en el servicio de Urgencia, de la letalidad hospitalaria por IMA y de la letalidad global de esta entidad en los últimos 3 años.

INTRODUCCION
El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) forma parte del síndrome coronario agudo (SCA), término que agrupa un amplio espectro de cuadros de dolor torácico de origen isquémico, los que según variables electrocardiográficas y/o enzimáticas se han clasificado en condiciones que van desde la angina inestable y el IAM sin elevación del segmento ST, hasta el IAM con supradesnivel de este segmento (SDST) y la muerte súbita. La aparición de un SCA es secundaria a la erosión o rotura de una placa ateroesclerótica, que determina la formación de un trombo intracoronario. La cantidad y duración del trombo, junto con la existencia de circulación colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura, desempeñan un papel fundamental en la presentación clínica de los diferentes SCA. La elevación del segmento ST, generalmente representa el desarrollo de un IAM con onda Q, que es el que se asocia a una trombosis más extensa y duradera en estos casos la reperfusión coronaria precoz, limita la extensión del infarto, mejora la función ventricular residual y reduce la morbi-mortalidad.(1, 2)

El progreso en las condiciones de vida de la población tiene repercusión en el estado de salud y se conoce que al ser más industrializado un país las enfermedades crónicas se hacen más frecuentes. El análisis de la mortalidad permite conocer los progresos en la lucha contra las afecciones que representan las principales causas de muerte y además contribuye a valorar el nivel sanitario de la población.

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en los países desarrollados; entre éstas, la cardiopatía isquémica y fundamentalmente el infarto agudo del miocardio (IMA) ocupa un lugar cimero, supone alrededor de un tercio de esta mortalidad. (3)

Más de 675 000 personas mueren cada año en el mundo por enfermedades coronarias y 1,3 millones más padecen de infarto cardíaco no mortal. 

En los Estados Unidos cada año ocurren 1,5 millones de IMA, y la mortalidad por esta afección alcanza el 30 %. En Alemania, en una de cada dos muertes se constata la existencia de una enfermedad cardíaca, con una elevada tasa de 492,7 por 100 000 habitantes, y en 1991 el IMA fue la principal causa de muerte. (4)

Nuestro país no está exento de este problema de salud, la cardiopatía isquémica ocupó en 1959 el 4to lugar como causa de muerte y el 1ro a partir de 1968. Algunos estudios evidencian que la cardiopatía isquémica encabeza los registros de mortalidad de nuestra población.( 5)

Según información epidemiológica, la patología cardiovascular es en gran parte atribuible a factores de riesgo controlables con modificaciones de los hábitos de vida y/o con la administración prolongada de tratamiento farmacológico. Estos factores de riesgo que determinan la progresión del proceso ateroesclerótico y sus manifestaciones clínicas, se identificaron a partir de la década de los cincuenta mediante numerosos estudios epidemiológicos.( 6)

El estudio Framingham, realizado en 1940 y que constituye la primera investigación epidemiológica longitudinal y prospectiva que analizó los factores de riesgo coronario, identificó, además de la edad y el sexo, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus como los principales factores de riesgo. Éste y otros ensayos epidemiológicos mostraron las diferencias de mortalidad por enfermedad cardiovascular entre diferentes ciudades de distintos países y puso de manifiesto la asociación de la incidencia de enfermedad coronaria con los niveles de colesterol plasmático. En este sentido, el control de los valores plasmáticos de lípidos ha sido reconocido como objetivo prioritario por las distintas recomendaciones publicadas por grupos de expertos.( 7, 8, 9)

El tratamiento del infarto de miocardio ha evolucionado de modo considerable en el transcurso de los decenios 8, 9 y su manejo está sujeto a una notable variabilidad entre países, e incluso entre hospitales, lo que refleja, por una parte, el retraso en la aplicación de los ensayos clínicos y, por otra, desigualdades en la disponibilidad de determinadas tecnologías, como los laboratorios de hemodinamia o la cirugía coronaria. En los últimos años, diversos fármacos y procedimientos terapéuticos han demostrado su eficacia, por lo que han sido introducidos en el manejo de los pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA). Las sociedades científicas han respondido mediante la publicación de guías de prácticas clínicas del SCA con y sin elevación del segmento (ST) , que han actualizado con rapidez en un intento por disminuir la distancia entre la evidencia y la práctica clínicas, así como para reducir las variaciones en el manejo de las diversas opciones terapéuticas. (10)

La terapia trombolítica ha supuesto uno de los mayores avances en el abordaje del paciente con infarto agudo de miocardio, al lograr una reperfusión y, por tanto, una reducción del tamaño de la zona infartada, con la consiguiente prevención de la función ventricular izquierda. El incremento de la supervivencia a corto plazo y durante el primer año así obtenido, ha sido ampliamente evidenciado en varios trabajos mediante ensayos clínicos controlados con efectivos muy numerosos. Se ha calculado que el 86 % de las muertes evitables a partir de la introducción de la trombolisis puede atribuirse a este tratamiento y a los antiagregantes (10 ). El beneficio del tratamiento está ligado a la precocidad de la aplicación de los agentes trombolíticos. Así se previenen 30 muertes por cada mil pacientes tratados entre las primeras seis horas, 20 muertes por mil pacientes tratados entre siete y 12 horas, mientras que no hay evidencias concluyentes de beneficio a partir de las 12 horas. Además, se produce un descenso de 1,6 muertes evitadas por hora de retraso por cada mil pacientes tratados. La información acerca de los efectos a largo plazo es algo más controvertida. Según algunos estudios, la mayor parte del beneficio se obtendría antes del alta hospitalaria. El seguimiento a los 10 años de estudios realizados con gran número de pacientes ha puesto de manifiesto una separación drástica, durante el primer mes, de las curvas de supervivencia de los pacientes, según recibieron o no trombolisis, distancia que se incrementa ligeramente hasta el primer año, tras el cual las curvas convergen sólo muy levemente, de forma que el beneficio a corto plazo producido por la trombolisis en los pacientes con IMA persistiría varios años después de ésta. (10)

A pesar del efecto probado de los agentes trombolíticos intravenosos en la reducción de las tasas de mortalidad de los pacientes candidatos con IMA, este tratamiento continúa infrautilizándose o administrándose más tarde de lo que sería óptimo. (10, 11, 12)

Teniendo en cuenta la importancia del tema y la necesidad de conocer el patrón del comportamiento de la morbimortalidad de esta entidad en nuestro centro, lo que nos permitirá mantener una referencia y contrarreferencia adecuada con las áreas de Atención Primaria de los paciente que atendemos, es que hemos decidido realizar este trabajo.

OBJETIVO GENERAL
Conocer el comportamiento de la letalidad por IMA en el hospital Miguel Enríquez en los años 2004, 2005 y 2006

OBJETIVOS ESPECIFICOS
1.Conocer el comportamiento de la letalidad en el servicio de Urgencias y hospitalaria por IMA según los municipios de atracción de nuestro hospital en los años 2004, 2005 y 2006.
2. Conocer el comportamiento de la letalidad en UCIE, hospitalaria y global por IMA, por municipios de atracción y en el Hospital Miguel Enríquez en los anos estudiados. 

MATERIAL Y METODO
Se realizo un estudio retrospectivo, observacional de los pacientes que llegaron vivos al Hospital Miguel a los que se les hizo el diagnostico de Infarto Agudo del Miocardio en los anos 2004, 2005 y 2006.

Para tal efecto se revisaron los registros de casos vistos del servicio de Urgencias así como los de ingreso y egreso del hospital además del control de pacientes fallecidos.

El diagnostico se baso en la presencia de dos de los 3 criterios establecidos, entiéndase:
1. Criterio clínico
2. Criterio electrocardiográfico
3. Criterio enzimático

Fueron excluidos del estudio los pacientes con diagnostico sospechado o confirmado de IMA que llegaron fallecidos al hospital.

En nuestro estudio se considero:
Letalidad por IMA en UCIE: % de los pacientes que llegaron vivos al servicio UCIE con diagnostico de IMA y fallecieron en este.
Letalidad hospitalaria por IMA: % de los pacientes que ingresaron en el hospital con diagnostico de IMA y fallecieron después del ingreso.
Letalidad global por IMA: % de los pacientes que llegaron vivos al centro con diagnostico de IMA y fallecieron, independientemente del lugar en que haya ocurrido la muerte.
Los resultados se analizaron con técnicas de estadística descriptiva básica, y posteriormente se expusieron en tablas. 

RESULTADOS Y DISCUSION
En la tabla No 1 se exponen los resultados del análisis de la mortalidad por IMA de pacientes procedentes del municipio San Miguel del Padrón, aquí podemos observar una tendencia a la estabilidad de la letalidad en LA Unidad De Cuidados Intensivos Emergentes del servicio de Urgencias (UCIE) y una tendencia a la disminución de la letalidad hospitalaria, no obstante consideramos alta la segunda de ellas (25,7) que se mantiene por encima del propósito y de los resultados encontrados por otros autores (13, 11), esta tendencia a la disminución de las tasa de letalidad tambien han sido encontradas por otros autores (14)

En la tabla No 2 podemos ver los resultados de las variables analizadas con respecto al municipio Guanabacoa que tiene una tendencia a disminuir letalidad en UCIE estando esta por debajo de los valores considerados como aceptables internacionalmente (7,3) y a mantener estable la letalidad intrahospitalaria por debajo de los valores de San Miguel del Padrón pero por encima de los propósitos establecidos por el MINSAP (24,3).( 13, 11)

En la tabla No 3 encontramos igual análisis con el municipio Regla y se destaca una tendencia al ascenso de ambas letalidades pero por debajo de San Miguel del Padrón y Guanabacoa (10,1 y 19,7). (13, 11)

En la tabla No 4 hallamos expuestas las letalidades por IMA en UCIE y en pacientes ingresados provenientes del municipio Cotorro constatando que ambas (5,0 y 13,3 respectivamente) están dentro de los parámetros aceptados internacionalmente 13 cumpliendo con los propósitos planteados por nuestro ministerio en aras de mejorar la calidad de la atención a la población se destaca además una disminución importante del ano 2004 al 2006.

En la tabla No 5 aparecen reflejadas las tasas de letalidad en UCIE y hospitalarias en el análisis realizado a los pacientes procedentes del municipio 10 de Octubre encontrándose una tendencia a disminuir ambas aunque aun se mantienen por encima de lo establecido (17,9 y 23,6). 

En la tabla No 6 alcanzamos a ver el análisis pertinente realizado a los pacientes provenientes de otros municipios que no están asignados al centro según la estrategia de regionalización de la ciudad establecida por la Dirección Provincial de Salud, aquí constatamos que en este grupo de pacientes se mantiene una tendencia a disminuir letalidad en UCIE no siendo así en cuanto a letalidad hospitalaria no obstante ambas se mantienen entre los parámetro establecidos (7,5 y 15,5).

En la tabla No 7 se exponen las letalidades hospitalaria y globales de los municipios de atracción, se constata que el municipio Cotorro es el que mantiene las tasas mas bajas, ambas por debajo de los parámetros establecidos (13,3 y 17,6) seguidos de Guanabacoa (24, 3 y 29,8) y San Miguel del Padrón (25, 7 y 33,6), el municipio 10 de Octubre es el que presenta la mayor tasa de letalidad global por IMA (37,3), es posible que la distribución de factores de riesgo cardiovascular sea mayor en algunas regiones, sería necesario observar cómo ha sido la tendencia de la distribución geográfica de las defunciones por IAM en el area estudiada en un período mayor de tiempo, de forma de obtener una conclusión más definitiva, estas conclusiones con respecto a este tema han sido expresadas por otros autores (14, 15)

En la tabla No 8 se puede observar que excepto Regla, que aumento su letalidad global con respecto a anos anteriores (25,9 a 32,0), disminuyeron su letalidad global por IMA, seria interesante conocer la existencia de medidas de intervención en estos municipios que explicaría estos resultados, pues consideramos que la respuesta no esta en el hospital donde se cumple un protocolo establecido en el manejo de los casos independientemente del lugar de procedencia, esta tendencia a la disminución de las letalidades puede estar en relación con el mejoramiento en el diagnóstico y con la introducción de avances terapéuticos, según plantean otros autores (14), un aumento en la aplicación del tratamiento de reperfusión con trombolítico así como una disminución del tiempo entre el comienzo de los síntomas y la administración de la Estreptoquinasa al ser aplicado este en las Terapias Municipales, esta demostrado en estudios realizados por otros autores que la terapia trombolítica disminuye mortalidad en el IMA y que mientras mas temprano sea administrado el tratamiento mayores serán las posibilidades de recanalizacion de la arteria obstruida (11. 14, 16 )

En la Tabla No 9 se expone la evolución de los valores de letalidad en UCIE y hospitalaria durante los anos estudiados y se constata una disminución de ambas hasta valores iguales o menores a los encontrados por otros autores. (11, 13, 14) , esta tendencia a la disminución de las letalidades ha sido confirmada por múltiples autores.(14,15,16 )

CONCLUSIONES
1. Existe una tendencia a disminuir la letalidad en UCIE en pacientes provenientes de los municipios Guanabacoa y Cotorro.
2. Los municipios San Miguel, Regla y 10 de Octubre mostraron un aumento de la letalidad en UCIE en los anos analizados.
3. Excepto el municipio Regla todos disminuyeron las tasas de letalidad hospitalaria y global por IMA en el 2006.
4. El municipio de mayor letalidad por global por IMA es Regla.
5. En nuestro centro se ha mantenido una disminución constante de la letalidad por IMA en el servicio de Urgencia, de la letalidad hospitalaria por IMA y de la letalidad global de esta entidad en los últimos 3 anos.

RECOMENDACIONES
1.Continuar y profundizar el estudio de la mortalidad y letalidad por IMA en el hospital Miguel Enríquez
2. Alcanzar la interrelación adecuada con la APS con el objetivo de incrementar las acciones de prevención y cambios en el estilo de vida que llevarán a disminuir la incidencia de la enfermedad.
3. Incrementar las acciones de superación y entrenamiento del personal médico y de enfermería el manejo del IMA desde la APS.
4. Desarrollar en nuestro centro el servicio de Cardiología intervencionista.

BIBLIOGRAFIA
1. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio y Manejo del Dolor Torácico en Unidades de Emergencia. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
2. Arias Morales P, Barrero Varon S, Granada Romero J, Gallego Gonzalez C, Lasso Acosta A, Monge Cardona I, Murillo Ramírez L, et al. Caracterización de los pacientes con infarto agudo del miocardio en un hospital de nivel 2 Arch Med Manizales 2006; 6(13) : 10-22
3. Simmons ML. Cardiovascular disease in Europe : Challenges for the medical proffession. Opening address of the 2002 Congress European Society of Cardiology. Eur heart j 2003; 24: (8– 12) 
4.Marrugat J, Elosua R, Martí H. Epidemiología de la cardiopatía isquémica en España: estimación del número de casos y de las tendencias entre 1997 y 2005. Rev esp cardiol 2002; 55 (4): 337-46. 
5. Arce Frometa N, de Dios Lorente A, Rodríguez Aria O, Mortalidad por infarto agudo del miocardio en el cuerpo de guardia MEDISAN 1999;3(4):10-16 
6. Velazco JA, Cosín J, López-Sendón JL, Teresa E, Oya M, Sellers G. Nuevos datos sobre prevención secundaria del infarto de miocardio en España. Resultados del estudio PREVESE II. Rev esp cardiol 2002; 55: 801-9. 
7.Cirozzi M, Castellanos JL, Grancelli H, Blanco P. Prevalencia de los factores de riesgo coronario en una muestra de la población Argentina. Estudio REDIFA. Rev argentina cardiol 2002; 70: 300-11. 
8.Marrugat J, Solanas P, D´Agostino R, Sullivan L, Ordovás J. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev esp cardiol 2003; 56: 253-61. 
9.Thomsen TF, McGee D, Davidsen M, Jorgensen T. A cross-validation of risk-scores for coronary heart disease mortality based on data from the Glastrup Population Studies an Framingham Heart Study. Int j epidemiol 2002; 31 (3): 817-22. 
10. Peruire M, Pallavés C, Martín M. Impacto de la trombolisis sobre la supervivencia a corto y largo plazos de una cohorte de pacientes con infarto agudo de miocardio atendidos de forma consecutiva en todos los hospitales de una región sanitaria. Estudio GESIR-5. Rev esp cardiol 2001; 54: 150-8. 
11. Marquez Espino Y, Escalona Robaina C, Florat Garcia G, Osorio Gomez C, Montesino del Castillo M. G, Morbimortalidad por Infarto Agudo del Miocardio. Estudio de un año. Centro Prov de Información de Ciencias Medicas Matanzas 2006
12. Arós F, Cuñat J, Loma-Osorio A, Torrado E, Bosch X. Tratamiento del infarto agudo de miocardio en España en el año 2000. El estudio PRÍAMHO II. Rev esp cardiol 2003; 56 (3): 1165-73. 
13. Bedoya T, Diez D, Loaiza J, Valencia J, Vergel M, Castano O, Castano J. Estudio descriptivo sobre Infarto Agudo del Miocardio en el Hospital de Caldas ESE entre 1996 y 2002. Rev. Colomb. Med. vol. 35 (3) , 2004: 127-131
14. Szot Meza J, Mortalidad por infarto agudo al miocardio en Chile: 1990-2001Rev Méd Chile 2004; 132: 1227-1233 
15. Szot J. Transición Demográfico-Epidemiológica en Chile. Rev Esp Salud Pública 2003; 77: 605-13.
16. Corbalán R, Nazzal C, Prieto J, Chávez E, Lanas F, Lamich R, Bartolucci J et al. Reducción de la mortalidad por infarto del miocardio en hospitales chilenos. Rev Méd Chile 2002; 130: 368-78.

TABLA No 1
MUNICIPIO SAN MIGUEL DEL PADRON
LETALIDAD POR IMA 

TABLA No 2
MUNICIPIO GUANABACOA
LETALIDAD POR IMA 

TABLA No 3
MUNICIPIO REGLA
LETALIDAD POR IMA 

TABLA No 4
MUNICIPIO COTORRO
LETALIDAD POR IMA 

TABLA No 5
MUNICIPIO 10 DE OCTUBRE
LETALIDAD POR IMA

TABLA No 6
OTROS MUNICIPIOS 
LETALIDAD POR IMA

TABLA No 7
COMPARACIÓN DE LA LETALIDAD HOSPITALARIA Y GLOBAL POR IMA 
POR MUNICIPIOS

TABLA No 8
LETALIDAD GLOBAL POR IMA POR ANO Y POR MUNICIPIO

TABLA No 9
LETALIDAD POR IMA. HOSPITAL MIGUEL ENRIQUEZ
ANOS 2004, 2005 Y 2006

Esta investigación fue realizada por un conjunto de autores, antes presentados, en el Hospital Universitario Miguel Enríquez Ciudad de la Habana Cuba, en el mes de Marzo ano 2007

Enviado por MSc. Dra. Natascha Mezquia de Pedro y Otros Autores
Contactar mailto:nataschamezquia@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EEZZEyyVpEXRRJZpxx
Publicado Saturday 21 de April de 2007