RESUMEN
En el presente trabajo se realizo un estudio analítico en el policlínico Héroes de Girón del municipio Cerro, con el objetivo de establecer la relación entre determinados factores de riesgo y la enfermedad cerebrovascular (ECV). La muestra quedo compuesta por 75 pacientes con ECV, a esta se le apareó un grupo control que no tuviera la enfermedad, y agrupados de acuerdo con los siguientes criterios: la edad, el sexo y el grupo control, de 75 pacientes sin ECV, fueron seleccionados a partir de las historias de salud familiar. Los datos se completaron con un cuestionario creado al efecto. La información recogida fue sometida a un análisis de regresión logística multivariable. Se comparó la frecuencia de determinados factores de riesgo entre los 2 grupos, y se detectó que era mayor la del hábito de fumar, los antecedentes patológicos familiares y personales de ECV, la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus, la dislipidemia y la obesidad en los enfermos con ECV. Se obtuvo una asociación estadísticamente significativa de la ECV con la hipertensión arterial y la obesidad. La ausencia de obesidad se comportó como un factor protector. La frecuencia de ECV aumentó con la edad y predominó en pacientes del sexo masculino y de la raza negra.

INTRODUCCION
La enfermedad cerebrovascular (ECV) constituye una de las principales causas de muerte e incapacidad en Cuba. De acuerdo con el Anuario Estadístico de 2003, estos eventos ocasionaron una mortalidad de 72,6 x 100 000 habitantes y ocuparon el tercer lugar dentro de las causas de muerte en nuestro país, la mayor de los últimos 5 años. Se reporta una pérdida de 3,9 años de vida potencial y es responsable del 13,5 % de los fallecimientos hospitalarios, según el citado Anuario. Se define como la afección que resulta de la pérdida funcional transitoria o permanente de una parte cualquiera del sistema nervioso central ubicada en la cavidad craneal generalmente de instalación súbita, causada por la oclusión trombótica o embólica o por la ruptura de una arteria encefálica. Es consecuencia, en una gran proporción de casos, del daño vascular aterosclerótico, fundamentalmente en los eventos oclusivos y en una parte de los hemorrágicos. Por tanto, esta entidad debe relacionarse con los factores de riesgo que tradicionalmente han sido estudiados para otros eventos cardiovasculares. 

La enfermedad cerebrovascular (ECV) constituye un importante problema social y económico, así como un reto para el sistema de salud. Es la causa más frecuente de enfermedad neurológica,(1) y su frecuencia aumenta a medida que avanza la edad. 

Los datos sobre prevalencia mundial son escasos, pero la sitúan entre 500 y 700 casos × 100 000 habitantes.2 El 80 % aproximadamente corresponde a la ECVI (60-70 % aterotrombóticas y 10-20 % embólicas), y el 20 % a la ECV hemorrágica.(2) Es evidente que la isquemia cerebral es la entidad más incidente y prevalente de todas las ECV, por lo que el infarto cerebral adquiere una gran magnitud entre ellas. Su alta supervivencia no viene unida, lamentablemente, a una recuperación total, sino que hasta un 90 % sufre secuelas que en el 30 % de los casos incapacita al sujeto para realizar de forma independiente las tareas de la vida diaria(.3) Por tanto, sería la enfermedad neurológica que produce más incapacidades y demanda de cuidados.(2 )

En el ámbito mundial se plantea que constituye la tercera causa de muerte, sobre todo en países desarrollados. En el caso del nuestro tiene una tendencia ascendente, superada solo por las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, con una tasa cruda de mortalidad de 66,2 × 100 000 habitantes.(4 )

Aun cuando la morbimortalidad y los factores de riesgo de ECVI varían de un territorio a otro, no cabe dudas que es indispensable darle prioridad a la atención médica integral de estos, bien tratando de evitarlos o controlándolos cuando aparezcan. Es propósito de este trabajo caracterizar clínica y epidemiológicamente a los pacientes con ECVI y hacer énfasis en determinar la fuerza de asociación entre los factores de riesgo y ella. 

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen un grave problema sanitario en el mundo. En las últimas décadas han sido identificadas como la tercera causa de muerte en la población mundial, y en adultos, es la más mortal e incapacitante de las enfermedades neurológicas.(1) En aquellos lugares donde ha podido ser estudiado adecuadamente, se ha calculado que el ictus consume el 5 % del presupuesto de los servicios nacionales de salud(.2) En Cuba la mortalidad por ECV ha aumentado progresivamente desde finales de la década de los 70, a pesar de la implementación del Programa Nacional de Prevención y Control de las ECV.(3)

Es en este contexto que planteamos la importancia de realizar estudios locales, que caractericen la situación actual en nuestro medio, e identifiquen los factores de riesgo para desarrollar estrategias y aplicar medidas que disminuyan la incidencia de ECV, con su morbilidad, mortalidad e incapacidad consiguientes.

El objetivo general del trabajo fue establecer la relación de determinados factores de riesgo con la ECV en un área poblacional correspondiente a 2 grupos básicos de trabajo del Policlínico Docente " Héroes de Girón", y como objetivos específicos nos propusimos determinar la distribución por edad, sexo y raza de los pacientes con ECV, así como determinar la frecuencia con la que se presentan los factores de riesgo seleccionados: ECV previa, tabaquismo, ingestión de bebidas alcohólicas, antecedentes familiares, hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica (CI), diabetes mellitus (DM) y obesidad.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio analítico de casos controles pareados, en 2 grupos básicos de trabajo del Policlínico Docente "Heroes de Girón ", de Cerro, en el tiempo comprendido entre el 1ro. de enero y el 31 de diciembre de 2006. Como grupo de estudio fueron seleccionados 75 pacientes con ECV, diagnosticados hasta el 31 de diciembre de 2006, mientras que el grupo control fue constituido por 75 pacientes sin ECV, pareados por sexo y edad (±1 año) con los casos y pertenecientes a los mismos consultorios médicos.

Como fuente de datos para el estudio fueron revisados los Análisis de la Situación de Salud y las historias de salud familiares, así como las historias clínicas personales de los pacientes. Además, se diseñó un cuestionario que de forma general incluyó datos de identidad personal y factores de riesgo: HTA, obesidad, hábito de fumar, diabetes mellitus, alcoholismo, cardiopatía isquémica y antecedentes patológicos familiares y personales de ECV. Estos factores de riesgo de desarrollo de ECV fueron seleccionados según los reportes de la literatura médica internacional.

El análisis estadístico se realizó mediante la prueba de chi cuadrado y de desigualdad relativa (odd ratio : OR) se obtuvo el intervalo de confianza para el 95 %.

Se aplica la media y desviación edtándar a las variables continuas, y se compararon entre ambos grupos según la prueba de la t de Student

La información recogida fue digitalizada, y se creó una base de datos en Microsoft Excel. Se comparó la frecuencia de presentación de los 2 grupos incluidos en el estudio. Los datos fueron sometidos a un procesamiento estadístico de análisis de regresión logística con la utilización del programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences. Versión 8,01, 1998). En la evaluación de los factores de riesgo se tuvieron en cuenta las siguientes posibilidades de asociación:
· Odds ratio >1 y p<0,05: el factor constituye un riesgo real del suceso. 
· Odds ratio >1 y p>0,05: la relación entre el factor y el suceso está influida por el azar. 
· Odds ratio <1 y p>0,05: la relación entre el factor y el suceso está influida por el azar. 
· Odds ratio <1 y p<0,05: el factor estudiado en un factor protector.

RESULTADOS
El rango de edades de los pacientes estudiados osciló entre los 47 y los 89 años, y la mayoría del grupo de edad estaba entre 65 y 74 años (tabla 1). El 63,4 % de los pacientes con ECV eran hombres. Se observó un predominio de los pacientes de raza negra en nuestro trabajo (tabla 2).

Tabla 1. Distribución de los pacientes según edad y sexo


Tabla 2. Distribución de los pacientes según la raza

La mayor parte de los casos con ECV eran fumadores (47 individuos, 57,3 %), en comparación con solo 30 individuos (36,6 %) en los controles. Sin embargo, en nuestro estudio, no hubo diferencias significativas entre los consumidores de bebidas alcohólicas que presentaron ECV y los controles, con 28 (34,1 %) y 25 (30,5 %) sujetos bebedores, respectivamente. Igualmente, en nuestro trabajo, 12 pacientes del grupo de estudio confirmaron antecedentes familiares de ECV, los cuales fueron referidos por solo 2 controles. 

Según se muestra en la tabla 3, el 8,5 % de los pacientes tenía antecedentes de ECV previa. La HTA, constatada en el 84,4 % de los casos con ECV, fue el más frecuente de los factores de riesgo estudiados. Detectamos, además, entre los integrantes del grupo de estudio, que el 34,4 % mostraba cardiopatía isquémica, el 21,1 % DM, y 41,1 % obesidad. En contraposición, solo el 30 % de los controles padecía de HTA, el 14,4 % presentaba enfermedad coronaria, 7,8 % era diabético y 16,7 % obeso (tabla 3).

Tabla 3. Distribución de los pacientes según las enfermedades asociadas

La tabla 4 nos muestra que los factores de riesgo más asociados a la ECV y estadísticamente significativos en nuestro medio fueron la HTA y la obesidad. De hecho, la ausencia de obesidad se comportó como un factor protector.

Tabla 4. Análisis de regresión logística multivariable de los factores de riesgo de ECV, ajustados según edad y sexo


DISCUSIÓN 
La edad es el factor determinante más fuerte en la predicción de todos los tipos de ictus. La distribución por edades obtenida en nuestro estudio se corresponde con la tendencia observada en otros trabajos, los cuales reportan que el número de enfermos de ECV se duplica con cada década que pase después de los 55 años.(4 )En nuestro caso esta proporción de incremento fue cercana al triple para las 2 décadas siguientes a los 54 años (hasta los 74 años).

Como en nuestro trabajo, la mayoría de los estudios internacionales reportan un predominio masculino de la afección cerebrovascular, tanto en jóvenes como en ancianos, lo cual se atribuye a la protección hormonal en la mujer.(5,6)

La raza es otro factor de riesgo definido de ictus. En la literatura médica internacional se informa una incidencia en negros 2-2,4 veces mayor que en los blancos.(7 )La importancia de los factores ambientales es destacada por algunos autores,(8,9) sin embargo, consideramos que en la población estudiada por nosotros las condiciones de vida son bastante homogéneas.

Alrededor del 25 % de los ECV son atribuibles al tabaquismo, que se asocia con el depósito de sustancias grasas en la carótida y disminución de la luz de esta. Además, aumenta los niveles plasmáticos de fibrinógeno y otros factores de la coagulación, aumenta la agregabilidad plaquetaria y el hematócrito, y eleva tanto la viscosidad como la hipercoagulabilidad sanguínea. También disminuye los niveles de HDL-colesterol, aumenta la presión arterial, lesiona el endotelio, y contribuye a la progresión de la aterosclerosis.(10)

Por otra parte, la ingestión de bebidas alcohólicas es una cuestión controvertida.(11,12) Nuestros resultados probablemente se deban, en parte, a la forma de recolección del dato ingestión de alcohol, que no incluyó la cantidad y frecuencia (porque las referencias dadas en varios casos no se consideraron confiables), así como a la alta frecuencia de ingestión de alcohol en nuestra población. 

Framingham y otros observaron que una historia de ictus en los padres se asocia con un riesgo significativo de ictus en los hijos.(13) No obstante, la delimitación del componente genético en la etiología de la ECV aún no ha sido concluida.

En nuestro estudio presentamos mayor número de casos con ATI y no con ictus recurrente, lo cual difiere de los resultados obtenidos por otros autores.

Consideramos que esto se deba a las características de la investigación, pues solo entrevistamos a pacientes supervivientes de ECV, entre los cuales tienen menor sobrevida los pacientes con ictus recurrentes. 

La HTA es el factor de riesgo más importante, tanto para la isquemia como la hemorragia cerebral, y se encuentra en casi el 70 % de los pacientes con ictus. El mayor control de las cifras tensionales reduce drásticamente el riesgo de hemorragia, y queda limitado posiblemente a los casos de anomalías vasculares de tipo congénito.

Varias investigaciones han informado un tanto por ciento de presentación de CI similar al obtenido por nosotros, de ellos algunos consideran que hay una relación causal entre el infarto del miocardio y el cerebral, el cual puede ser secundario a trombosis desde el ventrículo izquierdo. No obstante, otros científicos reportan una baja incidencia de ictus e infarto agudo del miocardio, pues ocurre en solo 0,8 % de los pacientes y, además, le confieren importancia a factores como la enfermedad carotídea, hiperlipidemia y otros, que frecuentemente concomitan en los pacientes infartados y son factores de riesgo reconocidos para el ictus.(14,15)

Las cifras de diabéticos en los grupos de estudios obtenidas por algunos autores varían entre el 4 y el 26 %. La alteración en las lipoproteínas aterogénicas, el incremento de la agregación plaquetaria, y la glicosilación de la pared arterial se señalan entre los mecanismos mediante los cuales la hiperglicemia puede causar arteriosclerosis.(16)

En relación con la obesidad, el aumento del riesgo de muerte de causa cerebrovascular puede atribuirse a varios factores aterogénicos ya mencionados, así como al incremento de citoquinas inflamatorias y de la tensión arterial, y a las variaciones de la resistencia vascular y de la función cardíaca necesarias para compensar el aumento del flujo sanguíneo. Los estudios sobre la pérdida de peso muestran que todos estos factores revierten hacia límites normales con la pérdida de peso.(17)

ANÁLISIS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA UNIVARIABLE DE LOS FACTORES DE RIESGOS DE ECV, AJUSTADO SEGÚN EDAD Y SEXO
Varios de los factores de riesgo incluidos en la tabla 4 aparecen reflejados a través de su negación. Esto se debe a la forma de codificación interna de los datos que utiliza el programa de análisis estadístico empleado (SPSS), pues este programa codifica en sistema binario (cero y uno) la presencia o no de un factor determinado, asignándole el valor "uno" al grupo que resulta mayoritario. Luego realiza los cálculos estadísticos para los grupos que fueron codificados con "unos". Estos son los casos de los "no fumadores", "no bebedores", etc. Solamente los hipertensos, que resultaron mayoría en la población analizada, fueron codificados con un valor positivo.

Tres de los factores de riesgo no pudieron ser analizados: no es posible determinar la correlación de las ECV con la edad y el sexo por ser este un estudio pareado según estas 2 variables. Todos los pacientes con antecedentes de ECV correspondían al grupo de estudio.

Finalmente, debemos hacer notar que las asociaciones encontradas entre factores de riesgo y ECV no implican necesariamente la existencia de una relación causa-efecto entre estas entidades.

CONCLUSIONES 
1. La frecuencia de ECV aumentó con la edad, con un predominio en pacientes del sexo masculino y de la raza negra. 
2. Los pacientes con ECV presentaron con mayor frecuencia que los controles, factores de riesgo tales como el hábito de fumar, la existencia de los antecedentes patológicos personales y familiares de ECV, la HTA, la cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus y la obesidad. 
3. La asociación de HTA y obesidad con la ECV fue estadísticamente significativa. La ausencia de obesidad se comportó como un factor protector.

RECOMENDACIONES
· Extender el estudio epidemiológico de la ECV en la atención primaria. Realizar un estudio de tipo cohorte en nuestra área. 
· Profundizar en el análisis particularizado de los factores de riesgo más importantes. 
· Promover mucho más las acciones de salud encaminadas a modificar, atenuar o limitar al máximo los factores de riesgo de esta enfermedad. 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. Harrison. Principios de Medicina Interna, Décimo tercera edición interamericana, 1995: 2570-9. 
2. Rosamond WD, Folsom AR, Chambless LE, Wang C, McGovern PG, Howard G, Copper LS, Shahar E. Stroke incidence and survival among middle-aged adults. 9-year follow-up of the atherosclerosis risk in communities (ARIC) cohort stroke. 1999;30:736-43. 
3. Programa nacional de prevención y control de enfermedades cerebrovasculares. MINSAP. 2000; 7-8. 
4. American Heart Association. Economic cost of cardiovascular diseases.: http://www.americanheart.org/statistics/10econom.html. 
5. Thompson DW, Furlan AJ. Clinical epidemiology of stroke. Neurol Clinics 1996; 14:309-15. 
6. Simons LA, McCallum J, Friedlander Y, Simons J. Risk Factors for ischemic stroke. Dubbo Study of the Elderly . Stroke. 1998; 29:1341-6. 
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8. Khor GL. Cardiovascular epidemiology in the Asia-Pacific region. Asia Pac J Clin Nutr 2001; 10(2): 76-80. 
9. Howard G, Anderson R, Sorlie P, et al. Ethnic differences in stroke mortality between non-Hispanic whites, hispanic whites, and blacks. Stroke 1994; (25):2120-5. 
10. Accidente cerebro vascular (ECV) y el tabaco en el cerebro. http://www.tabaquismo.freehosting.net/AceVE/ACCEREBROVASC.htm 2. De abril de 2002. 
11. Pradilla GA. Epidemiolgía de la enfermedad cerebrovascular: Conceptos recientes. Revisión de tema. Salud.Vis.Vol 31 No.1.Julio-Septiembre1999. 
12. Simons LA, McCallum J, Friedlander Y, Simons J. Risk factors for ischemic stroke. Dubbo Study of the Elderly. Stroke. 1998; 29:1341-6. 
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14. The doctors lounge risk for stroke : http://www.thedoctorslounge.net.html. 
15. Bodenheimer MM, Sauer D, Shareef B, Brown MW, Fleiss JL, Moss AJ: Relation between myocardial infarct location and stroke. Journal of the American College of Cardiology 1994; 24:61-6. 
16. Santos-Lasaosa S, López del Val J, Iñiguez C, Ortells M, Escalza I, Navas I. Diabetes e ictus. Rev Neurol 2000; 31(1): 14 -6. 
17. Fisiología y consecuencias de la obesidad. http://medscape.elmundo.es/medscape/clinicas/9/clinicas_9_imprimir.html 

AUTORES:
Msc Dra. Elsa Tamara Chávez Rivero especialista de 1er grado de MGI
Msc Dr Jesús Pintos Valluercas especialista de 1er grado de MGI
Dra. Omitsa Valdés Gutiérrez especialista de 1er grado de MGI

Enviado por Msc Dra. Elsa Tamara Chávez y Otros Autores
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Publicado Friday 20 de April de 2007