INDICE
1. Presentación
2. Introducción
a. Aspectos históricos de la albuminoterapia
b. Conocimientos actuales de ella.
c. Argumentación.
d. Utilidad práctica de la investigación.
3. Objetivos
a. General.
b. Específicos.
4. Material y métodos
5. Desarrollo. Marco teórico
a. La Albúminas. Aspectos químicos y biológicos.
b. El uso de la albúmina.
c. Indicaciones, dosis, presentaciones.
d. Criterios.
6. Conclusiones.
7. Recomendaciones.
8. Bibliografías y referencias bibliográficas.


INTRODUCCION 
El estrés o agresión puede desencadenar una respuesta metabólica caracterizada por un consumo energético elevado, la utilización de las reservas energéticas hísticas, depleción de las proteínas corporales y con ello de la masa celular, con el consiguiente deterioro de órganos y sistemas. Los pacientes, por diferentes razones, pueden estar sometidos a un período de ayuno que en un individuo sano y durante un tiempo corto sus consecuencias no son significativas, pero ante la presencia de una agresión, estas consecuencias se unen a las expresadas anteriormente, acentuándose el agotamiento de las reservas calóricas y proteicas con la consiguiente malnutrición. Si la malnutrición no es detectada tempranamente, puede comprometerse la función de inmunocompetencia, con disminución de ésta, retardo de la cicatrización y se favorece la presencia de complicaciones infecciosas; estas últimas crean un círculo vicioso de desnutrición, sepsis y malnutrición. Por esta razón es de gran interés la aplicación de un conjunto de técnicas agrupadas con el término de evaluación nutricional, con la que se reconoce el estado de nutrición del paciente para lo que se indica un programa adecuado y se establece un pronóstico. 

Cuando la pérdida es mayor y el volumen plasmático está en peligro, el uso de expansores plasmáticos es una medida provisional eficaz. El principal requerimiento que debe buscarse en un expansor plasmático ideal es que su presión oncótica sea comparable a la del plasma; debe permanecer en circulación durante un tiempo suficiente y luego eliminarse por excreción o degradación metabólica. No debe afectar ninguna función visceral ni tener efectos antigénicos, alergénicos ni piréticos, siendo farmacológicamente inerte. El dextrán 70 es un polisacárido ramificado de glucosa. Su administración no solo corrige la hipovolemia, también mejora la microcirculación. En individuos que han sufrido pérdida de sangre entera o plasma, una sola infusión de dextrán aumenta el volumen de sangre circulante y mejora el estado hemodinámico durante 24 o más horas. (1-8).

La poligelina es un polímero de gelatina que eleva la presión oncótica intravascular y evita la difusión de líquido hacia el intersticio. Mantiene el volumen intravascular, el gasto cardíaco y la presión arterial. Durante la hemodilución normovolémica mantiene valores hematológicos óptimos, permitiendo la estabilización hemodinámica con menores valores de hematócrito. 

Se ha demostrado que existe una pobre correlación entre albuminemia y presión coloidosmótica (PCO), para elevar esta última la albúmina humana no debe ser la primera droga de elección, es preferible usar expansores de volumen en combinación con diuréticos. No debe ser usado como suplemento nutricional. (1-8).

En los casos donde existe pérdida de sangre, la administración de grandes cantidades de albúmina debe ser complementada por concentrados globulares para combatir la anemia relativa que pudiera presentarse. La administración acelerada de albúmina concentrada puede generar una rápida respuesta en la presión sanguínea. Debe ser administrada con cuidado en pacientes con baja reserva cardíaca o sin deficiencia de albúmina, si existe deshidratación, se puede administrar otros fluidos de manera conjunta o inmediatamente después de la administración de solución de albúmina al 20 %. No debe ser utilizado el producto si se presenta turbio o con flóculos, ni 1 h luego de ser perforado el vial. A pesar de la hipoalbuminemia, la presencia de síntomas que impliquen lesión endotelial (lesión capilar pulmonar con síndrome de distrés respiratorio agudo o síndrome séptico) desaconsejan el empleo de albúmina hasta que los síntomas sean controlados. En su condición de hemoderivado, el uso de la albúmina humana en cualquiera de sus acepciones no elimina el riesgo de infección por agentes biológicos causantes de enfermedades como SIDA, hepatitis viral, sífilis, citomegalovirus, la enfermedad de Creuzfeldt-Jacobs, entre otras. El uso de la albúmina en los momentos actuales está restringido a indicaciones bien precisas. (1-8).

A pesar de las controvertidas opiniones con respecto al empleo de la albúmina en la terapia de reemplazo, existen evidencias crecientes para no usar rutinariamente albúmina para la corrección de hipovolemia o hipoalbuminemia en pacientes críticamente enfermos, salvo en situaciones muy bien definidas o cuando los coloides sintéticos están contraindicados o han sido empleados en dosis máximas. Numerosos estudios no han logrado establecer mejoría en la supervivencia de los pacientes con estados de depleción de volumen, incluyendo sepsis, con la administración de albúmina para la expansión volémica. No obstante, otros autores han sugerido efectos beneficiosos en la hemodinamia global, los trastornos microcirculatorios e incluso atenuación de la respuesta inflamatoria a la repercusión, con el empleo de albúmina como parte de la estrategia de reemplazo de volumen durante la fase inicial de reperfusión en el shock hemorrágico, previo al desarrollo de la respuesta inflamatoria sistémica con el consiguiente aumento de la permeabilidad endotelial. (1-8).

En el resultado del estudio de la albúmina sérica se debe analizar que tiene una vida media muy larga lo que le disminuye sensibilidad, además influye en las cifras séricas el estado de hidratación y la función hepática. (1-8). 

La desnutrición mixta es la forma más frecuente de desnutrición en el paciente grave y está relacionada con el déficit de ingreso y el hipercatabolismo. (1-8).

OBJETIVOS
1. General:
1.1. Expresar nuestro criterio actualizado en relación al uso de la albúmina en el tratamiento 
del paciente quemado.

2. Específicos:
2.1. Exponer las características de la albuminoterapia
2.2. Conocer de las indicaciones precisas en el paciente quemado.
2.3. Realizar una revisión teórica del tema.
2.4. Crear las pautas de la aplicación lógica y racional.

MATERIAL Y METODOS
a. Generalidades.
Para la realización de nuestro trabajo hicimos una revisión de temas actualizados sobre el uso de la albúmina en el paciente gran quemado. 
La aplicación y uso de la albúmina en nuestro medio, los beneficios que le reportan a los grandes quemados la administración de albúmina.
Nuestra investigación es una revisión teórica del tema con vistas a que este estudio preliminar cree las bases de nuevas investigaciones teóricas-prácticas al respecto en nuestro Servicio de Cirugía Plástica y Caumatología del Hospital Universitario Manuel Ascunce Doménech de la ciudad de Camagüey.

b. Universo.
El universo es puramente virtual desde el punto de vista teórico de la realización de la monografía.

c. Procedimiento.
Se realizó una revisión bibliográfica actualizada del tema en cuestión y se implementó su adecuación al uso en el paciente quemado grave como parte de ella.

d. Procesamiento de la información.
Se realizó a través de la selección de los textos que se adecuaran a los objetivos planteados y que a la postre determinaran los elementos que queremos exponer en relación a la albuminoterapia en el paciente quemado grave como parte de su tratamiento.

e. Control semántico.
*ALBUMINA: La albúmina humana es una proteína formada por una cadena simple de 585 aminoácidos, que tienen un peso molecular de 66 458 daltons y que consta de 17 puentes disulfuros que forman 8 anillos dobles y uno simple.
*NUTRICION: Es el conjunto de procesos involuntarios e inconscientes que comprenden la digestión, absorción, transporte, distribución y utilización ulterior de las categorías nutrimentales contenidas en los alimentos. Esto obedece a leyes fisiológicas y poco susceptibles de influencia externa.
*PRESION ONCOTICA. Es la presión ejercida como producto de los niveles de proteínas (albúminas y globulinas), en los líquidos corporales. 
*CALORIA: Es la cantidad de energía térmica necesaria para elevar un dm3 de agua desde los 14,5 a los 15,5 grados centígrados.
*PROTEINA: Son grandes moléculas formadas por aminoácidos esenciales y no esenciales, cuyas funciones son varias entre ellas forman enzimas, de transporte, de reserva de hierro, actúan en la contracción del músculo esquelético, control del ciclo celular, entre otras.
*METABOLISMO: Conjunto de reacciones bioquímicas cuya finalidad es la de conservar la capacidad del biosistema para responder a los cambios ocurridos en su entorno.

DESARROLLO
MARCO TEORICO (1-8).

a. Generalidades.
La albúmina humana es una proteína formada por una cadena simple de 585 aminoácidos, que tienen un peso molecular de 66 458 daltons y que consta de 17 puentes disulfuros que forman 8 anillos dobles y uno simple. El centro de la molécula está formado por radicales hidrófobos, lugares de fijación para numerosos "ligandos" (ligantes), mientras que la parte externa de la molécula está constituida por radicales hidrófilos. La estructura cuaternaria de la molécula, aunque sufra modificaciones según el pH, la temperatura o bajo la influencia de algunos ligantes, presenta un obstáculo espacial relativamente restringido de 141x 42A. Este tamaño limita su paso a través de la membrana capilar y permite garantizar el poder oncótico del plasma. En condiciones fisiológicas (pH = 7,40), su punto isoeléctrico está comprendido entre 4,80 y 5,60, es una proteína electronegativa, que retiene 14 cationes monovalentes, lo que aumenta significativamente su poder coloidosmótico y dificulta su paso al nivel de la membrana capilar, fundamentalmente en el riñón

En su concentración normal es responsable del 75 al 80 % del poder oncótico plasmático. Se distribuye 1/3 en el espacio intravascular y el resto en el intersticial. El tejido intersticial cutáneo es un lugar de almacenamiento preferencial, que contiene del 25 al 30 % de la albúmina total, lo que explica el edema que se produce principalmente en caso de hipoproteinemia.

La albúmina es la proteína más abundante del plasma (60 %). Se produce al nivel hepático. Su concentración sérica depende de la tasa de síntesis y degradación y de su distribución entre los compartimentos intravascular y extravascular, así como de la edad del pacientes (2,5 a 3,5 g/dL en recién nacidos a términos y 3,5 a 5 g/dL en mayores de 6 días). Un nivel de albúmina mayor o igual a 2,5 g/dL de proteínas séricas indican una actividad oncótica plasmática adecuada en la mayoría de los casos.

b. Mecanismo que disminuyen su síntesis.
· Disminución de la transcripción genética. 
· Trauma. 
· Enfermedad hepática. 
· Diabetes. 
· Disminución de la hormona del crecimiento. 
· Disgregación cromosómica. 
· Rápida depleción de proteínas. (Grandes Quemados)
· Alteraciones nutricionales. 
· Desnutrición proteico-energética, primaria o secundaria. 
· En la degradación interviene el músculo esquelético y en menor proporción los riñones y el tractus gastrointestinal, y su concentración disminuye y es diferente la farmacocinética entre los sujetos saludables y los pacientes críticos. Esto pone en dudas el efecto de la albúmina exógena en este tipo de pacientes. 

c. Funciones.
· De transporte de muchas sustancias como ácidos grasos libres, bilirrubina, aminoácidos y medicamentos.
· Regulación de la fracción ionizada de ciertos cationes como el calcio y el magnesio.
· Efecto neutralizante, por ejemplo cuando la bilirrubina liberada en forma excesiva por cualquier causa es solubilizada gracias al poder de fijación de la albúmina, lo que resulta importante, porque la bilirrubina libre no fijada por la albúmina es tóxica para el sistema nervioso central.
· Fija los medicamentos circulantes en el plasma bajo forma ionizada y establece un equilibrio entre su forma activa y la ligada inactiva.
· Actúa como captador de radicales libres, liberados por sepsis, inflamación o isquemia; evita la perioxidación lipídica y la lesión de las membranas celulares. Sin embargo, es difícil probar que ella sea capaz de evitar las lesiones hísticas.

d. Otras relaciones.
· Unida a otras sustancias. Se une a los ácidos biliares, eucosanoides, aunque esto puede modificarse por la temperatura, pH y competencia con otras drogas. Hay que tener en cuenta la disfunción renal en el paciente crítico, pues en relación con la fracción libre de las sustancias pueden ponerse de manifiesto a sus efectos tóxicos. 
· Relación con el equilibrio ácido-básico. La disminución de la albúmina sérica de 1 g/dL puede incrementar el bicarbonato estándar en 3,4 mEq/L con un exceso de base de 3,7 mEq/L y disminuir el anión GAP en 3,3 mEq/L. 
· Función antioxidante. Potencialmente es un antioxidante. Se considera un barredor de los radicales libres producidos por los polimorfonucleares durante la patogénesis de la respuesta inflamatoria en diferentes enfermedades crónicas, como la artritis reumatoidea, aunque la respuesta a la hipoalbuminemia en enfermos críticos todavía no ha sido investigada. 
· Mantenimiento de la integridad microvascular. Es posible que la albúmina desempeñe un importante papel en este aspecto por su carga eléctrica negativa. Se plantea que puede disminuir la vasodilatación producida por el óxido nítrico al nivel vascular, aunque este.

e. Usos y abusos de la utilización de la albúmina endovenosa 
· Es el coloide natural más utilizado, se dispone como solución al 5 y 20 %, en suero salino 
isotónico. La infusión de 25 g aumenta el espacio intravascular en 450 ml 
aproximadamente. 
· La vida media plasmática de la albúmina es de 16 h. Después de 2 h el 90 % de la albúmina infundida permanece en el espacio intravascular. En un adulto sano su vida media es de aproximadamente 20 días. En situaciones asociadas con la pérdida de la integridad de la pared capilar -síndrome de distress respiratorio (SDR), sepsis, obstrucción intestinal, quemados leves, lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica, etc., la albúmina podría salir rápidamente al espacio intersticial, ejercer allí su influencia oncótica y conducir a mayor hipovolemia y al desarrollo de edema pulmonar. 
· Efectos anticoagulantes. Están dados por su unión con la antitrombina III, por lo que su concentración tiene efectos inversos con la de la heparina, de ahí la hipercoagulabilidad que se pone de manifiesto en el síndrome nefrótico, aunque también pueden estar relacionados con el efecto inhibitorio de la albúmina sobre la agregación plaquetaria. 
Después de ser administrada por vía endovenosa, la actividad plasmática disminuye progresivamente con una vida media de distribución de 4 horas para la albúmina (5 %) y de 4 a 6 horas cuando se restablece el equilibrio entre los 2 espacios (intravascular y extravascular). Su vida media de eliminación es de 17 a 18 días en los que se produce su catabolismo en el sistema reticuloendotelial. La fracción de albúmina catabolizada es de 10%, lo que corresponde a una degradación diaria de 14 g de albúmina. Para mantener la concentración sanguínea de albúmina, diariamente 90 % de albúmina retorna por la circulación linfática al espacio vascular, lo cual es influido por diferentes variables, entre ellas la presión hidrostática intersticial y la presión venosa. La síntesis hepática compensa su metabolismo.

f. Presentación
En el mundo las preparaciones habituales pueden encontrarse con albúmina purificada concentrada al 4, 5, 20 y 25 %. En Cuba se halla al 10 y al 20 % en frascos de 50 ml. Si como ya se dijo el poder de expansión volémica teórica es de 18 a 20 ml por gramo de albúmina, se lograría con una administración de 50 ml al 10 % una expansión de 100 ml y con la solución al 20 % una expansión de 200 ml, o sea, se moviliza agua a partir del espacio intersticial.

Pero la expansión volémica real no se comporta de esta manera, pues depende de otros factores que operan de la siguiente forma:
A la disminución de la albuminemia, después de una pérdida de sangre aguda o por cirugía mayor, se añade la disminución de volumen plasmático que se acompaña de una disminución de agua intersticial intercambiable y una reducción de 20 al 30 % del gasto linfático que limita la movilización de la albúmina extravascular.
Estas anomalías solo pueden ser concebidas al asociar a la reducción del gasto linfático un aumento de la permeabilidad capilar que tiende a compensar las concentraciones en los 2 espacios (vascular e intersticial).

Por otra parte, en las situaciones clínicas donde existe una permeabilidad microvascular aumentada, la albúmina administrada escapa rápidamente del espacio vascular, y puede ocurrir una sobrealbuminización, y por su actividad osmótica al nivel extravascular puede provocar una sobrexpansión de volumen del líquido intersticial por la translocación de líquidos desde el espacio intracelular al espacio intersticial.5,20,21 En pacientes con sepsis y aumento generalizado de la permeabilidad endotelial se ha encontrado un aumento mayor al 30 % en el flujo transcapilar de la albúmina.

En pacientes con procesos inflamatorios o sépticos, una aceleración del catabolismo de la albúmina puede ser causa también de hipoalbuminemia.

Si la administración de la albúmina es sumamente lenta también esto puede ser causa de una pobre expansión.

En conclusión, la expansión volémica depende de:
· El estado volémico inicial.
· De la proteinemia.
· De la permeabilidad capilar.

Los efectos secundarios son poco frecuentes, han sido atribuidos a una sustancia similar a la bradiquinina, al acetato de sodio, a agregados de albúmina o incluso a la presencia de elevadas tasas de inmunoglobulina IgA en el receptor. Las técnicas actuales de purificación, cualquiera que sea el origen de la albúmina, hace que los efectos secundarios sean raros. Cuando ocurren se observa escalofríos, y reacciones febriles que se producen principalmente en el transcurso de los intercambios plasmáticos, tal vez por la utilización de grandes volúmenes.

La intoxicación aparecida en neonatos fue consecuencia de la clásica sobrecarga de aluminio, por lo que se recomendó oficialmente que la preparación de albúmina tenga una concentración de aluminio inferior a 200 µg/L.

Como complicaciones potenciales de la infusión de albúmina se describe la disminución de los niveles de calcio ionizado que pueden conducir a alteraciones de la función miocárdica y coagulopatía. 

A pesar de la consideración de que la infusión de albúmina no tiene efectos sobre la hemostasia, recientemente se ha reportado que la albúmina puede inducir una alteración de la agregación plaquetaria y prolongación del tiempo de sangramiento, aunque el mecanismo responsable no está dilucidado. No existen, sin embargo, reportes clínicos de una tendencia aumentada al sangramiento relacionados con su infusión.

Teniendo en cuenta su fabricación son teóricamente imposibles las complicaciones infecciosas, bacterianas y virales. 

g. Indicaciones:
El uso de la albúmina en los momentos actuales está restringido a indicaciones bien precisas.
Las controvertidas opiniones con respecto al empleo de la albúmina en la terapia de reemplazo, existen evidencias crecientes para no usar rutinariamente albúmina para la corrección de hipovolemia o hipoalbuminemia en pacientes críticamente enfermos, salvo en situaciones muy bien definidas o cuando los coloides sintéticos están contraindicados o han sido empleados en dosis máxima

La albúmina humana está indicada en: 
Albúmina no concentrada al 4 -5 %.
1. Tratamiento de la hipovolemia en caso de alergia conocida a los coloides artificiales.
2. Pacientes con quemaduras graves después del período de resucitación aguda, cuando los niveles de albúmina son inferiores a 17 g/L.
3. Síndrome de Lyell (necrólisis epidérmica aguda).
4. Terapia de reemplazo con hidroxietilalmidones, donde se recomienda administrar la mitad de hidroxietilalmidón y la otra mitad de albúmina.
5. Cuando se han administrado en sus dosis máximas coloides del tipo de los almidones y dextranes, para evitar trastornos de la coagulación.

Albúmina concentrada al 20 -25 %.
1. En el tratamiento de la hiponatremia grave como la que se observa en el desarrollo de las enteropatías exudativas crónicas y la enfermedad del injerto contra el huésped.
2. En el tratamiento de la ascitis refractaria a los diuréticos en el transcurso de la cirrosis, fundamentalmente antes del trasplante.
3. En el neonato para la prevención del kernicterus.

En Cuba la dosis recomendada para la albúmina al 20 % es de 2 ml/kg y para la albúmina de 10 % de 4 ml/kg.
A pesar de ser la solución de llenado vascular más fisiológica, su costo elevado, delicado transporte, almacenamiento y difícil disponibilidad limitan su uso. 

h. Efectos adversos 
· Anafilaxia (urticaria, escalofríos, fiebre, y raramente hipotensión). 
· Riesgo de hepatitis. 
· Sobrecarga de volumen (edema pulmonar). 

CONCLUSIONES
1. Mediante el uso de la albuminoterapia en el paciente quemado se logran mejorar el balance nitrogenado, se estimula el proceso cicatrizal y se lograr la reversión de la presión oncótica alterada por la quemadura.
2. Se realiza tratamiento de las pérdidas por quemaduras y la regresión de la fase de hipercatabolia del paciente quemado, que con la dieta enteral solamente no es posible.
3. Se estabilizan los índices serinas-globulinas y los niveles de albúmina en sangre.
4. Se logra estabilización de los niveles inunológicos y del estado nutricional.

RECOMENDACIONES
1. Estimular el uso de la albúmina en el tratamiento del paciente quemado luego de las primeras 24 horas de evolución.
2. Crear las bases para un estudio posterior de tipo teórico práctico en relación a la albuminoterapia en el paciente quemado.

BIBLIOGRAFIA Y REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
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INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS
CARLOS J. FINLAY
CAMAGUEY

AUTORES: 
Dra. Ovidia Rodríguez Heredia. (*)
Ariel Castañeda Rodríguez (**)
Yadira Moya Corrales (***) 

(*) Especialistas de 1er. grado en Cirugía Plástica y Caumatología
Profesor Instructor en Caumatología.
(**) Alumno Ayudante de Cirugía Reconstructiva
(***) Alumna Ayudante de Cirugía Reconstructiva 

CAMAGUEY
2006

Enviado por Dra. Ovidia Rodríguez Heredia y Otros Autores
Contactar mailto:rhovidia@finlay.cmw.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EEZpAyVFyFhskSAycg
Publicado Thursday 8 de February de 2007