RESUMEN
Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo transversal para determinar el Comportamiento del síndrome de pie diabético en pacientes con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II en un área de salud, en el periodo comprendido de febrero a junio del 2004. Se estudiaron 39 pacientes diabéticos, se revisaron las historias clínicas individuales, realizándose un detallado interrogatorio y exámenes físicos exhaustivos. Dentro de los resultados más importantes obtenidos mediante el método estadístico del porcentaje, se destaca que predominaron los pacientes del sexo femenino, sobrepesos y con un período de evolución de la enfermedad mayor de 10 años. Las complicaciones podálicas más frecuentes fueron las infecciosas y guardaron relación significativa con el periodo de evolución, con la edad y con el sexo.

Evaluándose la educación diabetológica de estos como deficiente, destacándose la importancia de la promoción de salud para elevar la calidad de vida de los pacientes diabéticos. 

Palabras claves: Diabetes Mellitus, Síndrome de pié diabético, Educación diabetológica, Factores de riesgo.

INTRODUCCION
A lo largo de los siglos, desde que el hombre asumió la posición erecta y comenzó a caminar, los pies han pasado a ocupar un lugar secundario en su vida. Sólo lo aprecian como un órgano de locomoción y solo en algunas culturas lo consideran un símbolo de sensibilidad y erotismo. Este importante órgano puede resultar dañado por diversas afecciones, algunas de ellas muy frecuentes en nuestro medio. Entre ellas tenemos la Diabetes Mellitus, enfermedad endocrino metabólica que recaracteriza por una disminución de los efectos biológicos de la insulina y se traduce por una alteración del metabolismo de los carbohidratos, los lípidos y las proteínas, caracterizada fundamentalmente por una hiperglicemia en ayunas o una intolerancia a los carbohidratos, afectando a todos los sistemas y órganos de nuestra economía. Los miembros inferiores no son la excepción. (1,2)

Múltiples son las manifestaciones clínicas que podemos observar en el pie de pacientes diabéticos a causa de mecanismos fisio patológicos variados. Según consenso internacional establecido en 1997 sobre pie diabético, este se define como la alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglicemía mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie. 

Esta definición presenta sus limitaciones ya que no incluye a las manifestaciones sub clínicas y clínicas iniciales, detectables con un examen físico exhaustivo, y que nos permiten hacer un diagnostico precoz de esta afección, aun mas si tenemos en cuenta que la tercera parte de los diabéticos que ingresan en un centro hospitalario lo hacen por presentar vasculopatías en miembros inferiores y el 10% cuando se les descubre la enfermedad ya tienen instaurada la enfermedad vascular oclusiva. Esto nos evidencia que se hace pertinente ampliar la misma. 

Estudios más recientes ( Sell Lluveras y M. Domínguez, 2001) enfocan al pie diabético como un síndrome, conjunto de síntomas y signos relacionados con alteraciones neurológicas, vasculares, infecciosas y otras, que a pesar de obedecer a mecanismos patogénicos variados se originan sobre una condición básica común: el pie de un paciente diabético. (1, 2, 3, 4)

Esta definición es a nuestro criterio más abarcadora, nos permite enfrentarnos al problema del pie diabético de una manera mas integral, basado en el paradigma medico social, que desde la atención primaria de salud garantiza una intervención multidisciplinaria oportuna, evitando que aparezcan las complicaciones más invalidantes. 

Se sabe que el síndrome del pie diabético constituye una de las principales causas de morbilidad y discapacidad en los pacientes con Diabetes Mellitus y que con un rápido reconocimiento y adecuado manejo de sus factores de riesgo se pueden prevenir y retardar la aparición de ulceras, amputaciones y otras complicaciones. Sus causas se dividen en: neuropáticas, angiopáticas, infecciosas y traumáticas. Se afirma que un detallado interrogatorio y un exhaustivo examen físico ofrecen hasta el 90% del diagnostico etiológico, lo cual se corroborara con los exámenes complementarios que incluyen los indispensables, como los más específicos estudios imagenológicos. Durante las dos últimas décadas se han alcanzado importantes avances en la comprensión e su fisiopatología y nuevas estrategias terapéuticas se han puesto en marcha. El enfoque actual para su tratamiento implica una atención individualizada y multidisciplinaria para cada paciente; la profilaxis desempeña un papel fundamental y unida a los adelantos terapéuticos especializados garantizara un mejoramiento en la calidad de vida de estos pacientes. (1, 3, 5 – 8)

Estudios epidemiológicos indican que alrededor del 20% de los pacientes con Diabetes Mellitus desarrollaran ulceras de los pies durante su vida y ellas preceden al 85% de las amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores. Por lo que se hace necesario trabajar sobre los factores de riesgo y evitar los distintos grados de invalidez que esta conlleva. (7, 8)

Existen factores de riesgo modificables y no modificables. (1, 3, 9 – 13)
Factores de riesgo modificables:
- Descontrol metabólico.
- Factores sociales.
- Deformidades anatómicas.
- Aumento de la presión plantar.
- Calzado inadecuado.
- Sobrepeso corporal u obesidad.
- Alcoholismo.
- Tabaquismo.
- Ingestión de beta bloqueadores.

Factores de riesgo no modificables:
- Edad
- Sexo
- Tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus
- Antecedentes de ulcera y amputación
- Antecedentes de neuropatía, angiopatía, retinopatía y nefropatía
- Limitación de los movimientos articulaciones.

Clasificación causal:
- Pie neuropático: con osteoartropatía o sin ella, con infección o sin ella.
- Pie isquémico.
- Pie neuro isquémico
- Pie infeccioso
- Otras lesiones: Callos, fisuras, Hiperqueratosis.

Causas:

Pie neuropático:
El pie tiene una temperatura conservada, puede haber parestesia, hiperestesia, hipoestesia o anestesia, hiporreflexia o arreflexia , anhidrosis, piel fisurada y seca, deformidades podálicas, Hiperqueratosis plantar, atrofia muscular, dilataciones venosas y ulceras, generalmente en el talón, maléolo, cara superior de articulación de los dedos, cabeza del 5to y 1er metatarsiano, ápice de los dedos; y tiene borde circular con callo alrededor. La lesión inicial puede ser un mal perforante plantar, asociado o no a sepsis. Puede haber osteoartropatía o no.

Osteoartropatía: Se denomina así a los cambios destructivos óseos asépticos presentes en el pie de un paciente con Diabetes Mellitus, que puede interesar también a las articulaciones y se asocia a deformación podálica. Puede comenzar desde el punto de vista clínico de forma repentina con signos inflamatorios en las porciones distales de un pie o tobillo, a menudo con una historia de trauma menor, o como una artropatía lenta y progresiva con inflamación insidiosa en el transcurso de meses y años. En el pie hay caída del arco medio y prominencias óseas en zonas peculiares. Es relativamente dolorosa y puede ser bilateral. En ocasiones se acompaña de fracturas patológicas.

Pie isquémico:
El pie permanece frío, pálido, rubicundo o cianótico, doloroso durante el reposo, pueden existir cambios tróficos en uñas y piel, claudicación intermitente, soplo femoral, disminución o ausencia de vellos y pulsos, prolongación del tiempo de repleción venosa al bajar el piel ( > 20 s ) y ulcera localizada principalmente en la cara anterior de la tibia, en el talón, maléolo, cara superior de las articulaciones de los dedos y la cabeza del 5to y 1er metatarsiano; tiene borde irregular y es dolorosa. La lesión inicial suele ser una ulcera o gangrena isquémica acompañada o no de sepsis.

Pie neuro-isquémico:
Existe una combinación de los síntomas y signos antes expuestos.

Pie infeccioso:
Hay manifestaciones clínicas de sepsis asociada a los cambios isquémicos y neuropáticos ya descritos, toma del estado general, fiebre, dolor, rubor, calor, exudado, secreción purulenta, fetidez en la zona afectada; siempre hay puerta de entrada del germen. La sepsis puede variar desde una celulitis o absceso, hasta una gangrena séptica, septicemia y shock.

Otras lesiones:
Los callos, fisuras, hiperqueratosis pueden ser o no expresión de complicación crónica de la Diabetes Mellitus. A veces hay síntomas de neuropatía y angiopatía sin signos evidentes, por lo que se hace necesario hacer otras pruebas especificas como son: Prueba del monofilamento 5,07U si existe sospecha de neuropatía, y pruebas del ángulo de suficiencia circulatoria de Buerger, la de isquemia plantar de Samuels, la de Collins –Welensky, de Mascowick, de Kisch y la del tiempo de claudicación intermitente para confirmar una angiopatía. 

El tratamiento de la Diabetes Mellitus es complejo y sus resultados dependen en gran medida del nivel de comprensión y destreza del paciente ante su cuidado diario, es por lo que cuidado y educación deben constituir un binomio integral en la atención al paciente diabético. (1 – 3, 14, 16)

La importancia del aspecto educativo en el cuidado general de las personas diabéticas es un hecho reconocido desde la época de Joslin y se ha ido enfatizando en los años siguientes hasta alcanzar su mayor relevancia en las últimas décadas. No obstante la educación diebetológica se mantiene como el eslabón más débil en la cadena de la atención integral al diabético. (1, 5, 14)

Se conoce que el cuidado de los pies es uno de los mayores retos en la atención a pacientes diabéticos, no se enfoca adecuadamente en las consultas de rutina por lo cual se pierde la función preventiva de las complicaciones en miembros inferiores, y su máxima manifestación: la amputación. 

La educación diabetológica es imprescindible y fundamental para prevenir la aparición de estas complicaciones, por tanto no debe ser solamente una parte importante del tratamiento, sino que, en muchos aspectos constituye el propio tratamiento o al menos la base sobre la que este debe asentarse. Una estructura bien organizada, un servicio multidisciplinario, un control metabólico óptimo, facilidades para el cuidado de los pies, zapatos adecuados y una educación eficiente al respecto, donde incluye; revisión diaria de los mismos, evitar traumas e infecciones, mantener una buena higiene de los pies y secarlos adecuadamente, correcto cortado de las uñas, no andar descalzos, entre otros, son las principales metas a alcanzar. Si el paciente no es capaz de cuidar y examinar adecuadamente sus pies, de revisar y seleccionar el calzado adecuado, de identificar signos de alerta y de acudir rápidamente al médico si estos aparecen se hace muy difícil evitar estas temidas complicaciones. (3, 10, 15)

Es por eso que nos motivamos en la realización de nuestro trabajo, donde pretendemos determinar el comportamiento del síndrome de pie diabético en un área de salud, haciendo énfasis en que la promoción y prevención es vital para el éxito del tratamiento y elevar la calidad de vida de las personas que viven con diabetes. 

OBJETIVO GENERAL
· Determinar el comportamiento del Síndrome del pie diabético en el área de salud de un consultorio medico de la familia.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
· Describir algunos aspectos clínico epidemiológicos asociados a los pacientes diabéticos estudiados.
· Identificar las complicaciones más frecuentes en los miembros inferiores de estos pacientes.
· Relacionar algunas de estas variables con la aparición de las complicaciones.
· Evaluar algunos aspectos relacionados con la calidad de la educación diabetológica dirigida a prevenir estas complicaciones.

MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal con el objetivo de determinar el comportamiento del pie diabético en pacientes diabéticos tipo II, pertenecientes al Consultorio 46, del Policlínico Docente “Dr. Luis Pasteur” del municipio 10 de Octubre en el período comprendido de febrero a junio del 2004.
Nuestro universo de estudio estuvo constituido por los 39 pacientes diabéticos tipo II pertenecientes a dicho consultorio. Enmarcado por los siguientes criterios:
Criterios de inclusión:
Pacientes diabéticos tipo II que residen de forma permanente en el área de salud y se atienden en dicho consultorio.
Criterios de exclusión:
Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que aunque pertenecen al consultorio no residen de forma permanente en el área o no se atienden por el mismo su patología.
La información se obtuvo a partir de la revisión de historias clínicas individuales y del examen físico efectuado a los pacientes en sus controles.
Los resultados fueron agrupados en tablas y gráficos, a las cuales se les aplico el método estadístico del porcentaje, lo que nos permitió arribar a generalizaciones y conclusiones específicas.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Al relacionar la presencia de Diabetes Mellitus tipo II con el sexo encontramos que casi las tres cuartas partes de la muestra estudiada pertenecían al sexo femenino (74.4%), y solo un cuarto eran del sexo masculino. Esto coincide con lo que reporta la bibliografía que plantea que esta enfermedad es más frecuente en mujeres que en hombres. (1, 4, 7, 8, 11)Tabla #1 

Según la edad tenemos que más de la mitad de los pacientes estudiados eran mayores de 60 años (58.8%), predominando los de 65 y más con un 43.4%. Esto también coincide con lo encontrado en la bibliografía revisada donde observamos un incremento de la presencia de la enfermedad en estas edades. (7, 9, 10) Tabla #2

Al analizar estos pacientes según el tiempo de evolución de la enfermedad encontramos que casi más del 60% de ellos tuvieron una evolución mayor de 10 años y de estos el 51.3% es de mas de 15 años. Esto guarda relación con la característica de nuestra población de ser muy envejecida y por el impacto de la atención a la población por el Médico y la Enfermera de la familia, que ha prolongado la esperanza de vida de nuestros ancianos, por lo que los pacientes que padecen esta enfermedad pueden sobrevivir más tiempo a sus complicaciones. (8, 11, 15,17) Tabla #3

Relacionando la muestra estudiada con la valoración nutricional encontramos que el 69,2% (27 de 39) de los diabéticos fueron sobrepeso, y de estos más de la mitad (66,66%) pertenecieron al sexo femenino. Esto guarda relación con lo que explica la bibliografía donde se asocia este tipo de Diabetes al sobrepeso y al sexo femenino. (3, 4, 8) Tabla #4

Teniendo en cuenta las enfermedades crónicas mas frecuentes observamos que predominó la HTA con un 66,6% seguida de la Cardiopatía Isquémica con un 38.5%. Independientemente que estas afecciones se pueden presentar sin estar asociada a la Diabetes Mellitus es de destacar como en varios estudios y diversos autores coinciden en la alta prevalencia de las mismas en pacientes diabéticos, ya que se pueden presentar como las complicaciones macroangiopáticas más frecuentes de esta enfermedad. Incluso pueden aparecer antes del debut clínico de la Diabetes Mellitus. La retinopatía diabética como complicación microangiopática de esta enfermedad estuvo presente en el 23,1% de los casos, opinamos que la aparición de esta complicación puede estar relacionada con que la mayoría de los pacientes presentaron tiempo de evolución de la enfermedad mayor de 10 años. Es de señalar el bajo número de pacientes con antecedentes de IRC (dos), consideramos que esto es un subregistro ya que teniendo en cuenta la alta prevalencia de HTA y que la mayoría de nuestros pacientes tienen mas de 10 años de evolución es de esperar la presencia de esta complicación en mayor o menor grado. Esta opinión coincide con lo reportado en la bibliografía donde la gran mayoría de los autores ha encontrado una alta prevalencia de HTA en pacientes diabéticos, y en muchos de estos casos relacionada a la IRC. (12, 14, 15) Tabla #5

Al indagar sobre la presencia de factores de riesgo en estos pacientes observamos un franco predominio del sedentarismo con un 87.1%, seguido del tabaquismo con un 25.6%, ambos se presentan de manera común en la población general y se superponen para agravar las complicaciones de la Diabetes Mellitus. (1, 3, 4, 7) Tabla #6 

Las complicaciones mas frecuentes en miembros inferiores encontradas fueron las infecciosas. De ellas la onicomicosis ocupó el primer lugar con un 56.4%, seguida de la epidermofitosis con un 25.6%. La hiperqueratosis continua con un 20,5% y la linfangitis con un 17.9%, en nuestro estudio encontramos además una paciente con amputación de miembros inferiores por angiopatía diabética para un 2.5%. Es de señalar que estos resultados no coinciden con otros estudios ya que la mayoría han sido realizados en la atención secundaria, donde el paciente que allí se atiende ya tiene complicaciones podálicas prácticamente irreversibles como la neuropatía diabética o la angiopatía diabética. Consideramos que lo pertinente de nuestro estudio esta dado en que en la atención primaria brindamos atención al paciente diabético antes de que sufra una discapacidad por amputación de los miembros inferiores y nos permite intervenir positivamente con actividades de promoción y prevención en el mejoramiento de su esperanza y calidad de vida. (7, 16, 18, 21)Tabla #7

Al relacionar la presencia de estas complicaciones con el tiempo de evolución de la enfermedad de estos pacientes, observamos que más de las dos terceras partes de los mismos aparecieron en pacientes con evolución por encima de los 15 años. Por lo que ambas variables guardaron dependencia, coincidiendo con la bibliografía consultada que plantea que a mayor tiempo de evolución mayor prevalencia de las complicaciones. (1, 15, 16) Tabla #8

Al relacionar las complicaciones con el sexo encontramos que la mayoría de estas predominaron en el sexo femenino. El 100% de las linfangitis se observaron en mujeres, así como el 68,2% de las onicomicosis, guardando relación de forma significativa estas con el sexo. Esto concuerda con la bibliografía revisada la cual plantea que estas complicaciones son mas frecuentes en mujeres. (16, 18, 21)Tabla #9

Analizando la presencia de complicaciones podálicas en pacientes diabéticos según la edad de los mismos encontramos una relación directamente proporcional con el incremento de la edad, las mismas fueron más frecuentes en pacientes mayores de 60 años. En primer lugar la hiperqueratosis con un 87,5%, seguida de la linfangitis con un 85,7% y la, onicomicosis con un 63,6%. Es de destacar que el único caso de amputación fue en una paciente mayor de 65 años. Esto coincide con lo reportado en la bibliografía donde se evidencia la relación entre la aparición de estas complicaciones con el incremento de la edad. Consideramos que mas que la edad lo que influye son los años de evolución de la enfermedad en la aparición de estas complicaciones, dado el incremento de la esperanza de vida de la población cubana. (16, 18, 21, 22)Tabla #10

Al analizar los distintos componentes de la educación diabetológica de nuestro estudio observamos que existen pilares críticos que pueden conducir a serias complicaciones en estos pacientes. Dentro de estos tenemos en primer lugar el sedentarismo (92,3%), seguido de la falta de automonitoreo (76,9%) y el mal manejo de la dieta (71,8%). Es de destacar que la mayoría de estos pacientes cumplía con la adherencia terapéutica en cuanto a asistir a controles y la ingestión de medicamentos indicados por el facultativo, no obstante presentan estilos de vida desfavorables que agravan esta enfermedad. En cuanto al cuidado de los pies es de destacar que poco más de la mitad no los cuida adecuadamente (53,7%) lo que nos indica que hay que continuar trabajando la labor educativa. En la bibliografía consultada no se encontraron estudios similares para comparar. Tabla #11

Al evaluar la educación diabetológica de estos pacientes según los criterios establecidos para este estudio, la catalogamos de mala (46,2%). Esto nos da un indicador de que nuestra misión con estos pacientes debe ir encaminada a modificar conductas y estilos desfavorables de forma permanente, que nuestro accionar no termina en la consulta, hay que buscar estrategias que contribuyan a mejorar la salud de estos pacientes y evitar las temidas complicaciones de la Diabetes mellitus. Tabla #12

CONCLUSIONES
· En las dos terceras partes de la muestra estudiada predominaron los pacientes del sexo femenino, la edad mayor de 65 años, el tiempo de evolución mayor de 15 años, los pacientes sobrepeso, la Hipertensión Arterial y el Sedentarismo.

· Las complicaciones mas frecuentes fueron las infecciosas.

· La presencia de complicaciones guardó relación con el sexo femenino, el tiempo de evolución mayor de 15 años y la edad superior a los 60 años.

· La educación diabetológica fue deficiente en casi la mitad de los casos.

RECOMENDACIONES
Realizar estudios prospectivos extensivos a otras áreas de salud con vistas a obtener una muestra más heterogénea a la cual aplicarle parámetros similares a los que hemos estudiado. 
Concientizar al médico de la familia con la importancia del examen físico de los pies en los controles periódicos que realiza al paciente diabético.

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ANEXOS
ANEXO 1. ENCUESTA

Nombre:
Dirección:
Sexo F.___________ M.____________
Edad: Menor de 19 años._____________________
Entre 20 y 59 años.____________________
Entre 60 y 64 años.____________________
65 años y más._________________________
Evaluación Nutricional según IMC (peso Kg/Talla cm2)
Obeso._________________
Sobrepeso._____________
Normopeso.____________
Bajopeso.______________
Tiempo de evolución de la Diabetes Mellitus
Menos de 4 años.____________________
De 5 a 9 años._______________________
De 10 a 14 años.____________________
Más de 15 años.____________________
Antecedentes patológicos personales
HTA._______________________ IRC.________________________
CI._________________________ ECV._______________________
HLP._______________________ Retinopatía Diabética.____
Retinopatía Hipertensiva._ Otros.______________________

Hábitos Tóxicos 
Tabaquismo._________________
Sedentarismo._______________
Alcoholismo._________________
Complicaciones más frecuentes
Onicomicosis.________________
Epidermofitosis._____________
Linfangitis.__________________
Hiperqueratosis._____________
Otras.________________________
Educación Diabetológica
Dieta: Buena._____________ Regular.______________ Mala.____________
Automonitoreo: Se realiza los Benedicts: Si.________ No.__________
Cuidado de los pies: Si.________ No.___________
Adherencia Terapéutica: Si.________ No.___________
Practica de Ejercicios: Si.________ No.__________


ANEXO 2: TABLAS Y GRAFICOS
Tabla # 1 “Pacientes diabéticos tipo II según sexo según sexo”



Tabla # 2 “ Pacientes diabéticos tipo II según edad”

Enviado por Dra. Silvia M. Pozo Abreu y Otros Autores
Contactar mailto:spozo@infomed.sld.cu

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Publicado Thursday 8 de February de 2007