INDICE
Resumen
Introducción
Desarrollo
Hipertensión Arterial de Bata Blanca
Ciclo circadiano de la presión arterial
Situación en Cuba
Conclusiones
Referencias

RESUMEN
La hipertensión arterial (HTA) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad por sus efectos directos sobre la producción de enfermedad cardiaca y vascular. Por lo tanto, es de suma importancia en cualquier paciente determinar correctamente sus cifras de tensión arterial (TA). En este sentido, tanto la sobreestimación como la subvaloración de la TA pueden conducir a indicar un tratamiento no exento de riesgos en el primer caso, como a privar de una terapéutica esencial en el segundo caso. La medición de la TA con el esfigmomanómetro aneroide o el de mercurio ha sido y seguirá siendo una técnica sencilla, barata y útil para el diagnóstico de la HTA, no obstante la utilización de métodos más modernos como la monitorización ambulatoria. Cualquiera de los métodos para medir la TA tiene sus ventajas y limitaciones. Sin embargo por el método de la determinación de la tensión en consulta no puede evaluarse su comportamiento durante los momentos de actividad o durante el sueño. El Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial provee una forma de evaluar estas situaciones. Se hace referencia en el presente trabajo a sus ventajas, desventajas y a una breve valoración de cómo se encuentra distribuida esta técnica en Cuba

INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial constituye uno de los problemas medico-sanitarios mas importantes de la medicina contemporánea en los países desarrollados y en Cuba y el control de la misma es la piedra angular sobre la hay que actuar para disminuir de forma significativa la morbimortalidad por cardiopatía coronaria, enfermedades cerebrovasculares y renales. Definida como presencia mantenida de cifras de tensión arterial diastólica (TAD) igual o superior a 90 milímetros de mercurio (mmHg) y sistólica (TAS) igual o superior a 140 mmHg, la hipertensión arterial es un problema de salud global. Se estima que en el mundo la padecen cerca de mil millones de habitantes y en Estados Unidos afecta a 50 millones de sus habitantes (1). En Cuba la prevalencia en la población urbana es de 30 por ciento y en áreas rurales de 15 por ciento.

El diagnóstico de esta entidad nosológica es puramente clínico, basado esencialmente en la correcta determinación de las cifras tensionales; por lo que éste aspecto debe ser adecuadamente estandarizado, para evitarse así resultados que puedan provocar una sobrestimación o una subestimación de la presión arterial, con el consiguiente error en el diagnóstico y el tratamiento.

De forma general existen dos métodos para la determinación de la tensión arterial: el método invasivo o directo y el método no invasivo o indirecto. Las técnicas invasivas o directas son más exactas, pero tienen el inconveniente de la complejidad y la implementación, lo cual hace que los indirectos o no invasivos sean los más extendidos. A su vez hay dos formas de realizar la toma de la tensión arterial: la primera es mediante los métodos intermitentes, los que brindan presiones puntuales como la sistólica, diastólica y media, calculándolas en un periodo de tiempo que cubre más de un latido del corazón. Ejemplo; método auscultatorio, método oscilométrico, método palpatorio, método ultrasónico, etcétera. La segunda es mediante los métodos continuos, los que brindan presiones puntuales latido a latido, o la forma de onda continua de la presión arterial, o ambos, por ejemplo: métodos invasivos, método de la tonometría arterial, método de velocidad de la onda del pulso, etcétera.

La siguiente figura nos muestra de manera sintética los sitios donde puede realizarse la determinación de la presión a nivel de la atención primaria.

Las mediciones de presión en la consulta médica tienen un peso fundamental en el diagnóstico y el seguimiento de un paciente hipertenso, pero también estas determinaciones pueden hacerse fuera del ambiente clínico, y así pueden mencionarse el Auto-Medida de la Presión Arterial (AMPA) y el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA). Cada uno de estos métodos tiene sus indicaciones y sus limitaciones. El objetivo fundamental de este trabajo es hacer una valoración del MAPA, sus principales características y limitaciones, para dar a conocer la utilidad del mismo en el diagnóstico certero de la Hipertensión, y de las múltiples variaciones que pueden obtenerse mediante el muestreo sistemático de la misma. 

DESARROLLO
Las tomas de presión que se realizan a nivel de la consulta médica pueden realizarse a través de esfigmomanómetros anaeroides o de mercurio, siendo los primeros más manuables y fáciles de transportar, sin embargo, no puede olvidarse que deben ser frecuentemente calibrados de ser posible usando los de mercurio, que tienen la ventaja de ser más exactos. Existen métodos automáticos para la toma de la tensión arterial, digitalizados, los cuales pueden realizar las determinaciones de forma muy exacta, y que no tienen la limitante de las aproximaciones a los números múltiplos de 10 que generalmente hacen los observadores.

La Auto-Medida de la Presión Arterial son mediciones realizadas fuera del ambiente clínico, realizadas generalmente por no profesionales de la salud y permite hacer varias tomas ocasionales en el día y que pueden repetirse en varios días. Como puede apreciarse, en este método no interviene la participación de profesionales de la salud, a no ser para hacer las indicaciones. Sin embargo, no es posible saber cómo se encuentran las cifras de presión mientras el paciente realiza sus actividades diarias, y mucho menos mientras el paciente se encuentra durante el sueño.

El MAPA difiere notablemente de los dos métodos antes mencionados, en primer lugar, porque se trata de un método automático, en cual no interviene personal alguno para hacer las lecturas. Estas lecturas de hacen en el transcurso de 24 horas, a intervalos programados, que pueden ser en el horario diurno cada15, 30 ó 60 minutos y en la noche pueden hacerse cada una o dos horas, por tanto, se puede saber el comportamiento de la presión cuando el paciente esta en actividad o cuando está en reposo o dormido, con un mínimo de interrupción de estas actividades. Además nos aporta otras informaciones tales como presión del pulso, ritmo circadiano de la presión, Dipper o no Dipper, con sus modificaciones, ninguna de las cuáles se pueden obtener por los otros métodos. 

El método automático no invasivo usado en la actualidad para la realización del Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial es el oscilométrico, que basa su funcionamiento en monitorear las variaciones u oscilaciones de la señal de presión en una banda inflable que se aplica alrededor del brazo, logrando determinar a través del análisis de esta señal los valores que corresponden a la presión sistólica, diastólica y media..

Cuando se aplica presión sobre una arteria lo suficiente como para superar la presión sistólica, ésta se colapsa, interrumpiendo el paso de sangre a través de la misma. Cuando empieza a reducirse esa presión gradualmente, de forma tal que permita la circulación, se produce una entrada súbita de sangre en el vaso, provocando turbulencia y vibración de las paredes del vaso sanguíneo. Luego esta vibración alcanza su máximo valor y cuando cesa la turbulencia que se restablece el flujo laminar, cesan las vibraciones.

La siguiente gráfica nos muestra de forma simplificada el fenómeno del método oscilométrico.


El punto en que la arteria comienza a vibrar después de haber sido colapsada se corresponde con la presión sistólica; el sitio de la gráfica donde se obtiene la vibración máxima es donde se obtiene la lectura de la presión arterial media y el punto donde las vibraciones cesan súbitamente es la presión arterial diastólica. Los equipos de registro del método oscilométrico determinan con exactitud la presión arterial media, sin embargo, no logran identificar por si mismos las lecturas correspondientes a la sistólica ni la diastólica, por lo cual estas mediciones deben ser estimadas mediante cálculos, los cuales los pueden realizar operadores informáticos o lo puede hacer un software creado para tal efecto.

El MAPA está indicado en las siguientes situaciones:
· Hipertensión de Bata Blanca
· Hipertensión de difícil control
· Hipertensión maligna
· Hipertensión refractaria
· Hipertensión nocturna
· Hipertensión y embarazo
· Efecto Valle-Pico
· Dosificación de medicamentos
· Sospecha de feocromocitoma.

De todas estas indicaciones, nos detendremos en la llamada Hipertensión de Bata Blanca y en la Hipertensión Nocturna.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE LA BATA BLANCA
Los primeros estudios que pusieron en evidencia la diferencia entre las presiones obtenidas por el personal de salud y las obtenidas fueras de este ambiente datan de la década del 40 del pasado siglo, Ayman y Golshine encontraron que la PA registrada por los pacientes hipertensos en sus domicilios era sistemáticamente más baja que la registrada por los médicos en consulta. Posteriormente se afirmó que la toma de tensión arterial solamente en consulta, como único método, podía conllevar al riesgo de considerar como hipertensos a pacientes que realmente no lo son.

Con relación al término Hipertensión de Bata Blanca, es el más difundido para hacer referencia a esta condición, pero no es precisamente el más acertado, ya que los pacientes desarrollan hipertensión en presencia del personal médico, aunque no siempre esté usando bata blanca. Se prefiere hacer referencia a este fenómeno como Hipertensión Clínica Aislada, el cual guarda más relación con las características de origen incierto que presenta dicha condición.

Pickering realizó un estudio de cinco años de seguimiento, entre pacientes con HBB, comparándolos con pacientes con Hipertensión Mantenida, y comprobó que la prevalencia de morbilidad cardiovascular era significativamente menor en los pacientes del primer grupo en comparación con el segundo. Por tanto, la importancia clínica de la HBB radica en que estos pacientes parecen tener un menor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular que los pacientes con hipertensión mantenida y, por tanto, corren el riesgo de recibir un tratamiento innecesario no exento de importantes efectos secundarios.

Se considera que la causa de este fenómeno pudiera guardar relación con una respuesta emocional específica al contexto clínico en el que se realiza la medida de la presión arterial, que se acompaña de una respuesta psicofisiológica específica. Sin embargo, las investigaciones que se han llevado a cabo hasta el momento, no logran determinar cuáles son esos elementos de contexto clínico que desempeñan el papel determinante (ejemplo: el manguito, la bata blanca, el status profesional del médico, el diagnóstico de enfermedad hipertensiva, etc.)

Otro fenómeno que está muy asociado al diagnóstico de Hipertensión de Bata Blanca, es el llamado Efecto de Bata Blanca, el cual sirve para identificara pacientes que realmente son hipertensos que aparentemente se encuentran mal controlados en las tomas de tensión arterial realizadas en consulta, debido a que sus niveles de presión se encuentran más altos que los que habitualmente presentan, fuera del ambiente clínico. A pesar de su semejanza con el la llamada Hipertensión de Bata Blanca, en este caso los pacientes realmente son hipertensos diagnosticados adecuadamente, que son sometidos a tratamiento medicamentoso, que al ser automonitoreados muestran una respuesta adecuada a la terapéutica, sin embargo, cuando se les hacen las determinaciones por el personal de salud, aparentan no estar cumpliendo con las indicaciones médicas o estar por debajo de las dosis adecuadas o estar sometidos a un medicamento ineficaz. Es igualmente comprensible que esta situación puede al igual que la primera, someter al paciente a dosis crecientes de medicamentos antihipertensivos, al uso de combinaciones sinérgicas que son completamente innecesarias y por tanto, a los efectos adversos de los mismos.

El monitoreo ambulatorio de la presión arterial ha venido a poner de manifiesto que es cierta la apreciación que muchas veces hacen los pacientes de que se ponen nerviosos cuando el médico les toma la tensión, apreciación esta que no siempre fue aceptada por los facultativos, que hacían imponer sus criterios, sobrecargando terapéuticamente a los pacientes.

CICLO CIRCADIANO DE LA PRESIÓN ARTERIAL Y VARIACIONES NOCTURNAS

La gráfica anterior nos muestra las variaciones de la tensión arterial en función del tiempo, analizado en un período de 24 horas. Como puede apreciarse, existe comportamiento cíclico de la presión, la cual alcanza sus valores más bajos alrededor de las 3 de la madrugada, y a partir de ese momento comienza un leve y gradual ascenso, hasta las 12 del mediodía y se mantiene a ese nivel hasta aproximadamente las 6 de la tarde, hora en que comienza su descenso hasta llegar a valores mínimos nuevamente a las tres de la mañana. Es necesario destacar que no basta con que las cifras de tensión sean más bajas a esta hora, sino que es necesario que ese descenso se encuentre entre el 10 y el 20 porciento de las cifras tensionales diurnas. Las personas que cumplen estos requisitos, son considerados pacientes Dipper

Sin embargo, no todas las personas tienen ese comportamiento de sus cifras de presión. Hay personas que sus cifras de presión descienden menos del 10 porciento de las que presentaban durante el día y por tanto son considerados No Dipper. Otros pacientes, en cambio, tienen cifras de tensión nocturnas superiores a las presiones diurnas y a estos se les llama Dipper Invertido. Existe otro grupo menor de pacientes que sus presiones nocturnas descienden más allá del 20 porciento de lo que presentaban durante el día y son considerados Dipper Acentuado.

Como se planteó anteriormente, la respuesta normal es aquella que prestan los pacientes denominados Dipper. Tanto los pacientes No Dipper, como los Dipper Invertidos tiene un elevado riesgo de padecer de complicaciones cardio y cerebrovasculares y en la estimación de este tipo de riesgo, cumple un papel prácticamente insustituible el MAPA.

Contrario a lo que pudiera pensarse, los pacientes Dipper Acentuados no están exentos de riesgo. Sucede que estos pacientes al desarrollar hipotensiones nocturnas, están expuestos a el posible efecto dañino sobre el cerebro. En el año 2005 se publica en la Revista Cubana de Medicina el artículo titulado “Hipotensión nocturna y enfermedad cerebrovascular silente” de los doctores Jesús Pérez Nellar, Germinal Álvarez Batard y Aisa Peña Casanova (11). En este interesante artículo se presenta el caso de una paciente femenina de 62 años con antecedentes de salud previa que presentó un episodio vertiginoso por lo cual le realizan una imagen por resonancia magnética, en la que se encuentran varias imágenes hiperintensas en la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales con la apariencia de infartos lacunares, así como un área de leucoaraiosis más acentuada por fuera del trígono del cuerpo del ventrículo lateral izquierdo. 

Foto tomada de la Revista Cubana de Medicina del caso presentado. Obsérvese las múltiples imágnes hiperdensas en la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales y el area de leucoaraiosis

Esta paciente fue sometida a varias investigaciones médicas, las cuales resultaron ser negativas y a pesar de no encontrarse cifras suficientemente elevadas de presión arterial, se le realizo un MAPA el cual arrojó resultados interesantes, debido a que en cuanto a las cifras diurnas, se encontró una hipertensión ligera, sin embargo, el hallazgo más relevante fue la caída mayor del 20 % de la PA media durante la noche, lo cual corresponde con un Dipper Acentuado. Se llegó a la conclusión de que este tipo de alteración puede comportarse como un factor de riesgo para el desarrollo de hipotensión nocturna y de infartos lacunares silentes con daño permanente en la sustancia blanca cerebral.

SITUACIÓN EN CUBA DEL MAPA
En Cuba, a pesar de las limitaciones económicas, se ha podido desarrollar el MAPA y se cuenta con un equipo digital desarrollado por el Centro de Investigaciones Digitales (ICID). Este equipo cubano se llama HIPERMAX y permite el registro automatizado de la presión arterial y la frecuencia cardiaca a intervalos programados. Los datos obtenidos pueden ser visualizados directamente en los registradores o transferidos a la computadora y analizados en ella mediante el programa HIPERMAP, que muestra las tendencias, los parámetros principales y adicionalmente propone un diagnóstico y recomendaciones. El HIPERMAX se encuentra a nivel de la atención secundaria de salud, es decir, de los hospitales, pero existe la intención de que este recurso pueda ponerse en función de el nivel de Atención Primaria que constituye la piedra angular de los éxitos de la Salud Pública cubana.

Fotos del equipo cubano de MAPA, HIPERMAX

En la siguiente lámina puede apreciarse los distintitos centros asistenciales cubanos que cuentan con la posibilidad de realizar MAPA al contar con el HIPERMAX
. 
A pesar de las ventajas que dispone este método, aún no puede plantearse que su uso universal y generalizado sea la opción más adecuada, pues presenta algunas limitaciones, una de las cuales es desde el punto de vista tecnológico, según hemos podido ver en el transcurso de este trabajo. Las principales dificultades en la extensión de este proceder son las siguientes:
· Alto costo de adquisición
· Requiere de apoyo tecnológico adicional
· Necesita recambio de baterías
· Personal adiestrado
· No aplicable a todos los grupos poblacionales

Por todos estos elementos, la determinación de la tensión arterial en consulta o a través del automonitoreo de la presión siguen siendo los métodos de mayor difusión para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes, pero debe tenerse en cuenta que en ocasiones las lecturas que se obtienen no siempre reflejan como se esta comportando el paciente fuera de la presencia del personal médico, y no siempre se puede interpretar que el paciente esté incumpliendo el tratamiento, que se encuentre descompensado, o que requiera incremento de las dosis y de los medicamentos que usa. Es imprescindible tener una actitud distinta a la que se ha llevado tradicionalmente.

CONCLUSIONES
· El MAPA es un método de gran utilidad para la determinación correcta de la tensión arterial.

· El MAPA es insustituible para el diagnóstico de la hipertensión nocturna y las variaciones que pueden presentarse durante el sueño: DIPPER, NO DIPPER, DIPPER ACENTUADO, DIPPER INVERTIDO; y con ello identificar tempranamente posibles riesgos cardio y cerebrovasculares.

· El MAPA es de gran ayuda para la adecuada valoración de la Hipertensión de Bata Blanca y el Efecto de la Bata Blanca.

· A pesar de sus grandes ventajas, aún tiene limitaciones que impiden que por el momento sea adecuado para todos los pacientes ni a grandes grupos poblacionales, por lo que es necesario una adecuada selección de los candidatos.

· En nuestro país existen equipos cubanos para la realización del MAPA y en el futuro podrán estar a la entera disposición de los servicios de Atención Primaria de Salud.

Referencias bibliográficas
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11. Perez Nellar, Jesús, Álvarez Batard, Germinal and Pena Casanova, Aisa. Nocturnal hypotension and silent cerebrovascular disease. Rev cubana med, Sept.-Dec. 2005, vol.44, no.5-6, p.0-0. ISSN 0034-7523.

AUTORES: 
Dr. ESTEBAN TORRES SAVÓN
ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO EN MEDICINA INTERNA.
PROFESOR INSTRUCTOR.

· DRA. LOIDA SAVÓN GEORGE
ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO EN OFTALMOLOGÍA
PROFESORA INSTRUCTORA

· DR. ESTEBAN TORRES VALERIO.
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN ANATOMÍA PATOLÓGICA
PROFESOR ASISTENTE.

· DRA. ODALYS VALDÉS
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO DE NEUMOLOGÍA
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL

· DRA. MAYDA LUISA GONZÁLEZ DURANZA
ESPECIALISTA DE MEDICINA GENERAL INTEGRAL
PROFESORA ASISTENTE.

POLICLÍNICO UNIVERSITARIO “ANTONIO MACEO”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS “Dr. SALVADOR ALLENDE”
CIUDAD DE LA HABANA,
CUBA

AÑO 2007

Enviado por Dr.Esteban Torres Savón y Otros Autores
Contactar mailto:estebant@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EEZpklkZZkOTohDvCL
Publicado Wednesday 31 de January de 2007