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Complicaciones Puerperales


Enviado por Dra. Anierka Valdés Santos y Otros Autores
Código ISPN de la Publicación: EEZuVlpplprcJDEFJw


Resumen: El puerperio es el periodo de ajuste posterior al parto, durante el cual los cambios anatomicos y funcionales retornan a su estado normal no gestacional. Durante esta etapa pueden ocurrir complicaciones que en ocasiones evolucionan hacia un desenlace fatal y cuando son numerosas constituyen un problema de salud que origina consecuencias negativas a la nacion y a la poblacion en general.


   

  

INTRODUCCION
Reproducción: Función por la cual los seres vivos organizados producen otros seres semejantes a los mismos constituyendo un mecanismo de conservación y multiplicación de las especies (1). 

El puerperio es el período de ajuste posterior al parto, durante el cual los cambios anatómicos y funcionales retornan a su estado normal no gestacional. Durante esta etapa pueden ocurrir complicaciones que en ocasiones evolucionan hacia un desenlace fatal y cuando son numerosas constituyen un problema de salud que origina consecuencias negativas a la nación y a la población en general.

El posparto se caracteriza por un aumento de las tensiones fisiológicas y por la gran transición psicológica que experimenta la madre. Durante este período el cuerpo de la mujer es más vulnerable debido al agotamiento de las energías, a las fatigas propias del fin del embarazo y del parto, el trauma tisular del parto, las pérdida de sangre y la anemia.(2)

Son disímiles los procesos morbosos que pueden afectar a una mujer posterior al nacimiento de su hijo, pero en esta afección puerperal juegan un papel fundamental las enfermedades de origen infeccioso que surgen como resultado de la contaminación de las vías del parto, proceso que transcurre de forma dinámica y que es el resultado de la interacción entre germen provocador y un microorganismo. (2) , Por lo que se puede argumentar que la causa de esta afección es múltiple.

Resulta llamativo que en plena época de los antibióticos, la infección puerperal continúe siendo una de las principales causas de la mortalidad en el mundo.(2)
Por otra parte, la hemorragia es otro de los procesos morbosos que ocurre con mayor frecuencia durante el puerperio y es la segunda causa de muerte materna en el mundo. (2)

En ocasiones una serie de complicaciones que pueden dar al traste con la vida de la mujer provocando inestabilidad y luto en la familia. Por ello nuestros servicios de salud encaminan su labor para que la mujer atraviese este período conservando su integridad física, psíquica y biológicamente capaz de incorporarse a la vida activa. (3).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que en todo el mundo alrededor de cinco millones de mujeres padecen enfermedades críticas asociadas a la maternidad, y de estas aproximadamente el 10 % fallecen, ocurriendo la mayoría de estas muertes en los países subdesarrollados.(2) 

El uso de los métodos de vigilancia para controlar y prevenir las infecciones intrahospitalarias se conocieron en Viena en 1840, por Ignaz Semmelveis, como la primera demostración de diseminación de persona a persona de la sepsis puerperal y de la efectividad del lavado de manos con soluciones antisépticas, para prevenirlas. 

Al final de la década de los 50 y comienzo de los 60 aparecen las cepas de los estafilococos productores de Beta lactamasa con brotes de infecciones intrahospitalarias y en los 70 y 80 emergen los Gram negativos multirresistentes. 

Casi siempre que existe una puérpera complicada está presente la sepsis en cualquiera de sus estadios y aún más potencializada cuando se le asocia una intervención quirúrgica obstétrica, donde lo más importante es realizar un diagnóstico precoz de los signos de alarma de la infección para evitar desenlaces fatales.(4)

DESARROLLO
Puerperio: Concepto, clasificación y duración.
El puerperio va desde la salida de la placenta hasta la total recuperación del organismo femenino, una vez terminado el alumbramiento comienzan a ocurrir los cambios regresivos al estado pregravido. Cuando no hay ruptura del equilibrio salud – enfermedad se considera fisiológico. Su duración es entre 6 y 8 semanas.

CLASIFICACIÓN: (2)
Puerperio inmediato: Dura veinticuatro horas, siendo las primeras seis horas de gran importancia pues aquí aparecen el mayor número de complicaciones.
Puerperio Intermedio: Después de las veinticuatro horas y dura ENTRE siete días Y 10.
Puerperio Tardío: Se considera entre siete y cuarenta y cinco días después del parto.

Durante el parto y hasta pasada las 96 horas debe producirse un incremento de la temperatura de carácter fisiológico de hasta un grado centígrado, este fenómeno obedece
1 Al paso al torrente sanguíneo de pequeñas cantidades de vernix caseoso, fragmentos microscópicos de membrana o mínimas cantidades de líquido amniótico, esto esta favorecido a través del lecho placentario al torrente sanguíneo
2 Por la presencia de toxinas que son emitidas por gérmenes que se encuentran en el útero y que durante su involución pasan a la sangre
Este fenómeno de cambio de temperatura no modifica el estado general de la paciente ni el pulso Solo cuando es intenso deja de ser fisiológico siendo un fenómeno grave patológico y se denomina sapremia puerperal

COMPLICACIONES
Diversos estudios coinciden en dividir las complicaciones mas frecuentes del puerperio en hemorrágicas y sépticas. Existen factores de riesgo que se relacionan estrechamente con la ocurrencia de estas.(5)

Se citan como los factores de riesgo más importantes de las complicaciones hemorrágicas el líquido amniótico meconial, la episiotomía, la nuliparidad, la instrumentación, la cesárea de urgencia, la sobre distensión uterina, parto rápido o prolongado, macrosomia fetal y los más importantes de las sépticas: la cesárea de urgencia, la episiotomía, la instrumentación, el líquido amniótico meconial y las membranas rotas con más de 24 horas.

También se señala que Las complicaciones hemorrágicas se observaron frecuentemente en las primeras 24 horas y las sépticas entre los 2 y 4 días posteriores al nacimiento del niño. (2, 4, 5,6).

Reviste vital importancia la indicación de la cesárea de urgencia. Las complicaciones postcesárea ocupan los primeros lugares entre las causas de muerte en muchos servicios obstétricos del mundo, incluidos los de nuestro país, por lo que constituye un elemento de morbilidad que debe ser constantemente vigilado y controlado. Su influencia en el número y gravedad de las infecciones puerperales, su relación con la necesidad de histerectomía puerperal y otras complicaciones asociadas al postoperatorio, hacen de este proceder quirúrgico un factor de riesgo importante que se debe tener en cuenta con fines preventivos. (5, 7, 8,9).

Cuando la temperatura materna es de 38 grados o más en dos días sucesivos después de las 24 horas post-parto hay que sospechar una infección puerperal, incluso la fiebre en las primeras 12 horas debe valorarse mediante exploración pulmonar y uterina, obtención de muestra para urocultivo. Una de las causas mas frecuentes de fiebre durante el puerperio inmediato es la deshidratación, pero después de dos o tres días con fiebre no muy elevada, un aumento brusco de la temperatura es indicación de infección. (4,11). 

Las infecciones relacionadas directamente con el parto suelen afectar el tracto genital y aparecen sobre todo en el útero o parametrios. También son de gran importancia las sepsis vesicales y renales que aparecen de forma precoz tras el parto. 

Otras causas pueden ser la tromboflebitis y la mastitis las cuales tienden a aparecer después del tercer día post-parto.
La corioamnionitis febril durante el parto puede seguirse de una endometritis, miometritis o parametritis secundaria.

Los factores que predisponen a la migración de la flora bacteriana vaginal (estreptococos anaerobios, estafilococos) a la cavidad uterina produciendo infecciones puerperales incluyen la anemia , rotura prematura de membranas prolongadas, trabajo de parto prolongado, parto operativo o traumático, exploraciones repetidas, retención de fragmentos placentarios intrautero y hemorragia post-parto.

La endometritis es la complicación infecciosa mas frecuente en este periodo según plantean varios autores (4, 5,9)
Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de una endometritis son, entre otros: la adolescencia, el estado socioeconómico bajo, el trabajo de parto prolongado, la rotura prematura de las membranas, el parto distócico y el exceso de manipulación durante el trabajo de parto.(3) 
La pielonefritis post-parto es consecuencia de la infección renal de forma ascendente desde la vejiga puede provocar desde una anemia hasta una hipertensión

Hemorragia post-parto: Pérdida hemática de más de 500 ml durante o después del parto. Después de las infecciones esta constituye una de las principales causas de muerte materna, esta puede aparecer por múltiples causas la más frecuente es la hemorragia del lecho de implantación placentaria asociada a la atonia uterina secundaria a la sobredistención por desgarro en el canal del parto o por hipofibrinogenia.

El sangramiento puerperal grave originado fundamentalmente por atonía uterina, laceraciones del canal del parto, retención de fragmentos placentarios o membranas y hematomas de la episiorrafia, son causas frecuentes de morbimortalidad materna, lo que presupone el uso de grandes volúmenes de infusiones parenterales (hemoderivados o no) y la asistencia intensiva por parte de todo un equipo de salud, con el objetivo primordial de prevenir y tratar los trastornos hemodinámicas resultantes. (4)

Otras infecciones
La fiebre entre el cuarto y décimo días post-parto que no resuelve con la antibiótico terapia es indicativa de una tromboflebitis pélvica.

Las fiebres más tardías nos hacen sospechar mastitis o cistitis
.
Las afecciones mamarias, los fenómenos tromboembólicos, la toxemia puerperal, la descompensación de enfermedades crónicas y los desequilibrios emocionales entre otros, son también trastornos que pueden afectar la evolución de la puérpera. (4)

De esta misma forma pueden ser citadas las cardiopatías, la diabetes mellitus seguidas de las de las sicklemias y roturas de aneurismas de vasos cerebrales así como hepatitis víricas (13).la trombosis venosa profunda

Durante el puerperio las gestantes cardiópatas deben seguirse de forma especial por los cambios hemodinámicas por los que atraviesa al desaparecer el efecto obstructivo del útero sobre la circulación de retorno lo que a un corazón dañado puede llevarlo a un fallo

Existe otra complicación a tener en cuenta y es la trombosis venosa profunda mas frecuente después del segundo día de cesariada la mujer y se ve con mayor frecuencia en las obesas, añosas, raza negra entre otras

Se debe hacer mención especial a la adolescente, grupo etáreo que constituye un riesgo en este período. Se conoce que el embarazo en esta etapa implica un alto riesgo para la madre y el producto siendo las complicaciones mas frecuentes las infecciones vaginales, anemia, infecciones urinarias, hipertensión arterial inducida por el embarazo, desgarros cervicales , el bajo peso, parto instrumentado, así como desgarros cervicales y hemorragia puerperal entre las adolescentes(3,10,12).

BIBLIOGRAFIA
1-Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. La Habana: Edición Revolucionaria, 
2.-Rodríguez Núñez, ana C, Córdova Rodríguez, Alfredo C., Álvarez. Factores Epidemiológicos que influyen en la morbilidad puerperal grave .Revista Cubana de Obstetricia Ginecología 2004; 30 (3): 
3.- Rodríguez Núñez, Ana C, Córdova Rodríguez Alfredo C, Alvarez, Moraima. Mortalidad materna. Revista Cubana de Obstet Ginecol.1993; 19(2);
4.-Endometriosis poscesáreas en el Hospital Materno de Cienfuegos Rev.Cubana Higiene Epidemiología 2001,39 2
5.- Piloto, Morejon, Manuel, Suárez Blanco, Ciro y Palacios Valdés.Complicaciones puérpera les durante la estadía hospitalaria.Rev Cubana de Obstetricia y Ginecología2002; 28(1):42-8
6.- Balestena Sánchez, Jorge M, Ortiz Aguiar, Gabino Arman, Alexandrini.Influencia de algunos factores del parto y el peripato que influyen en la endometritis puerperal.Rev Cubana Obstet Ginecol.2005; 31(1):
7.-Sánchez Salcedo, Marcos A, Pacheco Álvarez, Luisa M., Sánchez Pacheco, Luisa y Sánchez Pacheco Osmany. Uso de antimicrobianos profilácticos en la operación cesárea. Medisan.2002; 6(4):47-52 
8.- Alessandro Cabrero, Analía Dy Said Fundirá, Lulú .Comportamiento en la infección del puerperio.http//fcfajardo.sld.cu/jornada/trabajos/comportamiento/plantilla-resultadosy discusión. Htm 2002,7’39
9.-Sáez Cantero, Viviana. Morbilidad de la madre adolescente. Rev. Cubana Obstetricia y Ginecología.2005; 31 (2):
10.- Berkow, Robert, Beers, Maerk y Fletcher, Andrew.10ed. Anomalías cóngenitas.Manual Merck para el hogar. España: Océano, 1999:2075
11.--Menéndez de Lago, H. Embarazo en la adolescencia. Sus conflictos .La Habana: Científico-Técnica. 1998 pp. 90-4. 
12.-Vigilancia epidemiológica de la muerte materna. Revista Cubana de
Obstetricia –Ginecología 1993. 19(2) 78-90.

AUTORES:
1. Dra. Anierka Valdés Santos.
2. Dr. Ángel Gabriel Vázquez Hidalgo.
3. Dr. Ángel Armando López Fernández.
4. Dra. Dairina Rodríguez Mourdoch.

1. Especialista de Primer Grado en MGI. Profesora Instructora Facultad Salvador Allende.
2. Especialista de Primer Grado en MGI.
3. Especialista de Primer Grado en MGI. Profesor Instructor Facultad Salvador Allende.
4. Especialista de Primer Grado en MGI. Profesora Instructora Facultad Salvador Allende.

Ciudad Habana 2007.


Enviado por Dra. Anierka Valdés Santos y Otros Autores
Contactar mailto:anierka.valdes@infomed.sld.cu


Código ISPN de la Publicación: EEZuVlpplprcJDEFJw
Publicado Thursday 22 de March de 2007