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Enfoque de ecosistema en salud para la prevencion del dengue a nivel local. Municipio Cotorro. La Habana. Cuba. 2005


Enviado por Dr. Angel M. Alvarez Valdés y Otros Autores
Código ISPN de la Publicación: EEZuuFFpppQUPdlYSQ


Resumen: Cuba esta geograficamente ubicada cerca de paises con elevada incidencia de Dengue, por consiguiente el riesgo de introduccion es constante, por esto se hace necesario llevar a cabo medidas efectivas para la prevencion de nuevas epidemias de esta enfermedad en el pais. El acercamiento del ecosistema a la salud humana ha sido ampliamente aceptada para explicar la relacion existente entre el hombre y el ambiente biofisico, social y economico.


   

  

Resumen
Cuba esta geográficamente ubicada cerca de países con elevada incidencia de Dengue, por consiguiente el riesgo de introducción es constante, por esto se hace necesario llevar a cabo medidas efectivas para la prevención de nuevas epidemias de esta enfermedad en el país. El acercamiento del ecosistema a la salud humana ha sido ampliamente aceptada para explicar la relación existente entre el hombre y el ambiente biofísico, social y económico.  Objetivos. Desarrollar una estrategia para la prevención de la transmisión del Dengue a nivel local, integrando el ecosistema del municipio Cotorro. Promover la participación comunitaria en función del ecosistema como una herramienta para controlar el mosquito y la transmisión del Dengue. Metodología. Para lograr los objetivos propuestos se diseñaron 3 subsistemas el Entomológico, Ambiental y Clínico epidemiológico con soporte de laboratorio, además de aplicar una estrategia de participación social. La participación intersectorial es de suma importancia en cada análisis y cada sección de toma de decisiones del proyecto. 

Palabras claves. Ecosistema, Dengue, vigilancia integrada, participación social.

Cuba is geographically located in the proximity to countries with a high dengue incidence; therefore, the risk of introduction is constant. Thus, it is necessary to procure effective measures to prevent a new epidemic of this illness in the country. The dengue virus replicates in a cycle that involves humans and the mosquito Aedes aegypti, which is the vector transmitter of the illness. The ecosystem approach to human health has become increasingly accepted as a way to explain the inextricable links between humans and their biophysical, social and economical environments. Objectives: Developing a strategy to prevent the transmission of dengue at the local level, integrating ecosystem to the approach in Cotorro municipality. To promote community participation in the management of the ecosystem as a key for controlling the mosquito and dengue transmission. Methodology: To focus this new approach, three subsystems of surveillance were thought: Environmental, Entomological and Clinical-epidemiological with laboratory support. Further, a social intervention strategy is also applied. The intersectorial participation is a very important part in each analysis and decision making session of the project. 

Key words: Ecosystem, dengue, integrated surveillance, social participation. 


Introducción
El dengue es considerada la más importante de todas las arbovirosis que cobra cada vez mayor importancia en varias regiones del mundo, encontrándose entre las primeras enfermedades emergentes y reemergentes transmitidas por vectores. Se estima que anualmente aproximadamente 20 millones de personas son infectadas y alrededor de 24 mil mueren en todo el mundo, además de las implicaciones económicas que esto trae consigo.

Teniendo en cuenta el desarrollo alcanzado por nuestro sistema de salud, en función de la voluntad política de las autoridades de gobierno, de la capacidad técnica del personal y las características socioculturales de nuestra población, se hace necesario redimensionar la Vigilancia Epidemiológica y de esta manera hacer más sostenible esta actividad.

Con el objetivo de Mantener libre de enfermedades exóticas y en particular el dengue en el municipio Cotorro de la Ciudad de La Habana, así como la detección temprana en caso de reintroducción se plantea un proyecto de manejo integrado del dengue con enfoque de ecosistema, en la que se propone un Sistema Integrado de Vigilancia así como una activa participación de la comunidad a través de una nueva metodología de acción-participación.

Para ello nos basamos en la hipótesis que una eficiente gestión local del ecosistema, integral y participativa, es capaz de prevenir la transmisión del dengue. La gestión en salud basada en el ecosistema reconoce y toma en cuenta la conectividad entre diferentes componentes dentro de los ecosistemas y entre ellos (1) 

En los antecedentes de Salud y Ecosistema, Canadá tuvo un enfoque avanzado en los ‘70 con el Informe Lalonde, en el cual se planteó el concepto de campo de la salud y sus principales determinantes, donde el ambiente y los estilos de vida, jugaban un papel fundamental y una propuesta de invertir más en la salud pública y la prevención proporcionalmente, que en la medicina curativa(2)

Esta investigación se hace de conjunto con el Centro Internacional de Investigación para el Desarrollo (CIID) de Canadá quien esta trabajando conjuntamente con el Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) para mejorar la salud humana a través de un mejor uso y gestión de los ecosistemas y de nuestro recursos naturales.

Los objetivos trazados para esta investigación son:
- Diseño y ensayo de un sistema de vigilancia integrado para la prevención del dengue a través de:
Componente de Vigilancia Ambiental.
Componente de Vigilancia Entomológica
Componente de Vigilancia Clínico-Epidemiológica y de Laboratorio.

- Promover la participación comunitaria en relación a la gestión del ecosistema vinculada al Aedes aegypti y al dengue.

Definición del Ecosistema del Municipio Cotorro, Ciudad de La Habana
Durante los meses de Enero a Abril del 2002 se reportaron 15 casos de Fiebre de Dengue en el municipio, un alto número casos fueron detectados en edades entre 25 a 34 años (4 casos). Solo 3 casos fueron confirmados en menores de 15 años, la distribución de los casos corresponde a los Consejos Populares de Magdalena, Alberro y Loteria. Como parte del trabajo preventivo 185 familias fueron notificadas con riesgo potencial de enfermedad debido a la presencia de criaderos. La ocurrencia de casos de fiebre de causa no específica decreció desde febrero, de igual forma la aparición de casos probables. Se reportaron 98 ingresos en la vivienda. Los últimos casos de la enfermedad en el municipio fueron notificados el 21 de Enero del mismo año. Ningún caso de viajeros ha sido notificado.

La situación entomológica en relación a la presencia del mosquito Aedes aegypti en el municipio, durante el 2002, se apreció que el índice a nivel municipal fue disminuyendo de 1.2 a 0.4. Solo en el análisis por manzana se observaron altos valores de viviendas con un índice de 7.5 (Índice de viviendas entre 0.2 y 7.5 a nivel municipal). 

El Municipio Cotorro, de la provincia Ciudad de La Habana, posee una estructura de gobierno conformada por 6 Consejos Populares. La Dirección de Salud se encuentra estructurada en 3 áreas de salud, localizadas unas lejos de otras. Tiene una extensión territorial de 67,5 km2, con una población de 74 309 habitantes y una densidad poblacional de 1 131 hab./km2. Existen 694 manzanas, de ellas 585 habitadas, de ahí que en el municipio se presenten características propias de zonas urbanas y de zona rural. Existen en total 24 903 viviendas, 877 terrenos baldíos y 1 852 parcelas.

Fig.1: Mapa de la Ciudad de La Habana. Al sureste de la mima se ubica el municipio Cotorro. 2005.

Las características del municipio Cotorro es igual a muchos municipios del interior del país, esto hace posible introducir los resultados del proyecto en otras áreas en Cuba.

Por las características constructivas del territorio existen un total de 9 396 patios, que representan el 37.7 % de las viviendas existentes. Los principales cuerpos de agua lo conforman: 26 km de zanjas, 20 km de río, 4 presas y 6 lagunas de oxidación.


Su principal actividad socio-económica radica en la Empresa Antillana de Acero (productora de estructuras de acero) y Empresas de la Goma. Otras características de importancia es la existencia de bases de transporte (camiones, taxis, transporte escolar, terminales de metro bus y ómnibus), cuyas rutas cruzan varios municipios de Ciudad de La Habana. El municipio, además, es atravesado por la línea central de ferrocarril y la Carretera Central que lo comunican con otras provincias del país. Posee un vertedero de desechos industriales y un vertedero de desechos sólidos domésticos.

Por las características descritas anteriormente resulta de importancia la prevención del dengue en dicho municipio.

EL ÉXITO DE ESTRATEGIA EN EL ENFOQUE DE ECOSISTEMA ESTARÁ DADO POR LA INTEGRACIÓN DE TRES COMPONENTES EN LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA: COMPONENTE AMBIENTAL, COMPONENTE ENTOMOLÓGCO Y EL COMPONENTE CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO Y DE LABORATORIO. 

Fig. Esquema de integración de los componentes Ambiente, Entomología y Clinico-Epidemiológico y de Laboratorio, unido a la Participación Social. 


Paralelamente es indispensable que haya una activa participación de la comunidad, de manera que se busque la integración tanto en la búsqueda de la información, en el análisis como en la toma de decisiones. 

1. COMPONENTE AMBIENTAL
Objetivo: Identificar los factores ambientales que favorecen la creación de focos de mosquitos con el fin de actuar sobre ellos para eliminarlos o disminuir su influencia.

Los factores responsables más importantes de la distribución de Aedes aegypti, agente responsable de la transmisión del dengue puede dividirse en dos grandes grupos: los factores intrínsecos (inherentes a la especies) y los factores extrínsecos (relativos al ambiente que inciden sobre la especie).

Los factores extrínsecos más significativos involucrados con el incremento poblacional de la especie lo constituyen el desequilibrio del ecosistema asociado al aumento a la población humana, y como consecuencia el hacinamiento o la colonización de nuevas áreas, la dificultad que presenta elevar la calidad de vida de un gran numero de personas en términos de viviendas, cobertura de servicios (drenaje, agua potable con disponibilidad continua en cada domicilio, disposición adecuada de desechos y basura) y educación higiénica; así como los movimientos poblacionales humanos, y el desplazamiento de productos infectados por huevos del mosquito como las llantas. Estos factores son tomados en cuenta, ya que en América el Aedes aegyti muestra sinantropía clara, encontrándose fundamentalmente en relación con los asentamientos humanos, ya sean urbanos, suburbanos o rurales (3)

El agua lluvia que se acumula en una gran variedad de recipientes expuestos, en los que se destacan lo desechos que no han sido adecuadamente eliminados, hueco sen el pavimento o suelos, floreros de panteones e inclusos huecos de árboles, axilas de hojas, etc, determinan que las áreas más importantes sean las de mayor precipitación. Sin embargho la falta de agua entubada con disponibilidad regular en cada domicilio (por lo que las personas tienen que acumular agua para uso domestico, que frecuentemente dejan expuestas) determinan que áreas con precipitación pluvial escasa también existan a lo largo del año ambientes de crianza para la especie.

Para ese proyecto se realizará la recogida y análisis de la información relacionada con el agua, residuales líquidos y sólidos, la vigilancia del ecosistema comunitario incluido el medio intra y extra domiciliario. Se evaluará el comportamiento de las condiciones ambientales y su influencia en la presencia de vectores en el área sobre la cual se desarrolla la vigilancia, y los cambios relacionados con el manejo del ecosistema que puedan ser medibles. Este subsistema, permitirá la estratificación de los riesgos por consejo popular, resulta de gran importancia para la toma de decisiones recayendo sobre éstos la mayor responsabilidad de la prevención, integrando la información aquí obtenida a componente entomológico y clínico epidemiológico.

Los indicadores utilizados servirán de guía en las acciones preventivas de la comunidad según los objetivos del proyecto.

Característica del componente de vigilancia Ambiental
• Unidad básica de recolección de los datos: Manzanas y Áreas de Salud.
• Unidad básica de análisis: circunscripción (Poder Popular)
• Fuente de los datos: Modelo 9106 (modificado) utilizado en la campaña anti- Aedes aegypti e informes del Plan Integrado de Higienización Ambiental (PIHA)
• Período de recolección de los datos: ciclos de la campaña anti - Aedes aegypti (12 días)
• Utilización de sistemas de información geográfica para el análisis de la información.

Es por ello que esperemos entre los resultados de la investigación que seamos capaces de organizar el medio ambiente eliminado los riegos para la proliferación del vector o en el menor de los casos alejarlo del contacto con las personas, si esto no es posible tendríamos que encaminar las medidas hacia el control entomológico.

2. COMPONENTE ENTOMOLÓGICO
Objetivo: Disminuir las densidades del mosquito Aedes aegypti para evitar la transmisión de Dengue.

En América Latina y el Caribe Aedes aegypti se encuentra extendido en casi la totalidad de la región y el dengue es endémico en varias naciones del área. Esta situación unida al amplio intercambio de Cuba con estos países favorece la reintroducción del virus o del vector. 

El sistema de vigilancia entomológica nos permite conocer la presencia, abundancia y distribución de Aedes aegypti con lo cual se pueden planificar las estrategias a seguir en su control, ya que en el caso del dengue al no existir tratamientos ni vacunas disponibles, la única vía de evitar la enfermedad es el combate contra el vector.

De todos es sabido que esta especie se consideraba urbana y suburbana, pero son cada vez más frecuente los registros de la especie en localidades rurales, siempre cerca de los asentamientos humanos.

Múltiples son los factores ecológicos que determinan una distribución diferencial de las poblaciones de mosquitos no solo en sentida espacial sino también temporal. Se ha mencionado que el Aedes aegyti muestra presencia por cierto tipo de depósito con agua para la oviposición, alguno de los cuales favorecerán la esperanza de la siguiente generación. En general la especies es más frecuente en los recipientes artificiales que en otro tipo de contenedores naturales (3).

En este componente se realizarán actividades de recogida de la información relacionada con la presencia del vector en cualquiera de sus etapas de desarrollo. Tiene especial importancia la vigilancia activa y/o pasiva en la búsqueda de las zonas de riesgo de infestación y la aparición de focos, mediante los procedimientos establecidos (larvitrampas, encuestas de mosquitos adultos, etc).

Características del sistema
- Se alimentará de los sistemas de vigilancia establecidos por los Departamentos de Vigilancia y Lucha Antivectorial de las del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) a los diferentes niveles.
- Las muestras colectadas se enviará el 100% de Aedes especies y el 10% del resto de las muestras colectadas.
- La información transitará por el Sistema Alerta Acción de la VLA como evento Grado I (ANEXO 1 y 2) y el resto de la información no emergente transitará por el Sistema de Estadísticas Complementarias. 
- Fuente de los datos: Modelo 9106 (modificado) utilizado en la campaña anti- Aedes aegypti.
- En el periodo de la fase de Consolidación la información estadísticas será analizada al final de cada ciclo de 12 días y por manzanas. 
- El Área al detectar un foco positivo de Aedes aegypti y con participación del Municipio comenzará ls acciones establecidas, informándose a otros niveles del sistema, los que deberán asesorar y supervisar el desarrollo de las acciones.

3. COMPONENTE CLINICO-EPIDEMIOLOGICO Y DE LAORATORIO
Objetivo: Mantener el país libre de Dengue a través de la detección oportuna de la enfermedad.

Establecer una estrategia de integración de los componentes clínico-epidemiológicos y de laboratorio en todos los niveles del Sistema de Salud.

El momento epidemiológico en el que se haya el país indica una situación de riesgo potencial para que aparezcan casos de dengue de forma esporádica, determinado por el intercambio turístico y de colaboración con país de la región donde la enfermedad es endémica por lo que se requiere adecuar el sistema de vigilancia a esta nueva realidad para poder anticiparse y prevenir la diseminación de este problema emergente de salud, pero que estará determinado en gran medida por las condiciones ambientales y entomológicas de cada localidad. Es por ello que el fracaso en el ordenamiento ambiental y en el control entomológico hace que aumente el riesgo de transmisión de la enfermedad.

La vigilancia epidemiológica enfoca sus esfuerzos hacia la recolección sistemática de la información, su análisis y diseminación, para guiar los programas de prevención y control de aquellas enfermedades con mayor impacto sobre la salud de la población, es por eso que para el caso dengue se aplica para apoyar las líneas estratégicas de un amanera integral en las políticas que deben aplicarse a escala nacional.

Dada las características de la enfermedad el dengue se considera un complejo ecológico determinado a nivel local y regional, que incluye aspectos del individuo, de lal población, del ambiente, del vector y del virus. Para cada uno de ellos se han identificado los factores que facilitan la presencia y persistencia de la enfermedad, así como sus características clínicas.

En nuestro caso la vigilancia clínica se basará en la utilización de las definiciones operacionales de caso con el propósito de sistematizar y unificar los procedimientos diagnósticos para la detección, notificación, estudio, seguimiento y clasificación de los casos. Es importante que se reporten los viajeros con y sin sintomatología para garantizar un seguimiento de los mismos aspectos que se puede garantizar con la estructura de salud de nuestro país. En los períodos ínterepidémicos es importante la vigilancia de los síndromes febriles inespecíficos, así como los casos importados de la enfermedad.

La vigilancia del denguevirus se fundamenta en los estudios serológicos y virológicos. Contamos con una red de laboratorios capaz de realizar el diagnóstico a través de la serología (IgM e IgG) así como aislamientos virales y PCR. Especial interés reviste los resultados de IgM reactivas tanto por las acciones que desencadena como para determinar las zonas vulnerables a la transmisión del dengue. 

Características del componente Clínico-Epidemiológico y de Laboratorio:
· Las fuentes de información serán: los registros diarios de los médicos, los registros de laboratorio, certificados de defunción, notificación de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO), Encuestas Epidemiológicas, así como las Historias Clínicas individuales. 
· La notificación incluye, los síndromes febriles inespecíficos, los viajeros, las indicaciones de IgM, así como los casos de dengue si los hubiese.
· El jefe del GBT es responsable del análisis sistemático de la situación de salud con sus médicos en el Áreas de Salud, incluyendo la información ambiental, entomológica, epidemiológica y de laboratorio.
· El Vicedirector de higiene y epidemiología del área de salud será el encargado de garantizar la operación, mantenimiento y transmisión diaria de la información.
· Unidades de Análisis y Tendencias en Salud (UATS) en las diferentes instancias del sistema garantizaran la retroalimentación de la información hasta el Área de Salud. 
· El Área de Salud garantizará la retroalimentación a todos representantes de organizaciones comunitarias a través de los Consejos de Salud así como a los Médicos y Enfermeros de la Familia.

ANÁLISIS INTEGRADO 
El producto del sistema proporcionará información epidemiológica sobre la magnitud de los riesgos ambientales, la frecuencia y distribución del vector, así como los aspectos clínicos y de la vigilancia de laboratorio, de manera que nos permita hacer un análisis integrado para encaminar las acciones de prevención y control tanto para el sector salud como para el resto de los organismos y organizaciones involucradas. 

Será confeccionada una base de datos que nos permita buscar indicadores de vulnerabilidad a la presencia del vector así como a la posible transmisión del dengue en el municipio Cotorro, la salidas serán por manzanas y de forma mensual.

La información es analizada en los Consejos de Salud con la integración de otros organismos y una activa participación comunitaria, con la asesoría del ministerio de salud a través de la red de Atención Primaria.

Se confeccionarán mapas temáticos a través del Sistema de Información geográfica (SIG) con la información de los componentes Ambiental, Entomológico y Clínico epidemiológicos y de Laboratorio, permitiendo estratificar las manzanas de acuerdo al peligro que ofrezca para la presencia del Aedes aegypti así como la posible transmisión del dengue.

PROMOCIÓN DE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN RELACIÓN A LA GESTIÓN DEL ECOSISTEMA VINCULADA AL Aedes aegypti.
Un enorme cúmulo de experiencias, incluyendo la adquirida por los proyectos del IDRC, ha demostrado que no puede haber desarrollo sin la participación de la comunidad. Esta es la principal característica del Enfoque Ecosistémico en Salud Humana. La investigación participativa da igual valor tanto a la sabiduría local como a la científica. 

El enfoque participativo se dirige a los representantes de la comunidad y los hace partícipes del proceso de investigación. Tiene en cuenta los diferentes grupos sociales y facilita las negociaciones.

Para el logro de este objetivo se aplicará el modelo de participación social para la conducción del desarrollo de la salud, que se basa en los principios de la gerencia participativa, la cogestión de la salud19 que se entiende como: La construcción de la capacidad de los actores sociales del ecosistema seleccionado en la toma de decisiones y su participación en los distintos momentos de la gerencia desde:
· La identificación de los problemas y las necesidades de salud que se detecten con relación al dengue. 
· La articulación de las expectativas de solución de estos problemas.
· La formulación y negociación de propuestas para su solución.
· El seguimiento y evaluación de las acciones acordadas.
· El cumplimiento de los compromisos contraídos.

La cogestión incluye la acción conjunta de personas, grupos, organismos, organizaciones e instituciones en el proceso de producción social de la salud. Se entiende como tal el resultado de un conjunto de acciones sociales por la salud, las cuales vienen dadas por mecanismos y estrategias preventivas y de promoción, que buscan lograr la integridad del ecosistema y desarrollar la capacidad y potencialidades entre las personas y los grupos, así como su conducción hacia el mejoramiento. Implica fortalecer la capacidad de formulación y negociación de propuestas y resolución de “conflictos” entre los diversos participantes, con el propósito de promover y desarrollar la salud ambiental y contribuir a la construcción de un ecosistema saludable.

Como resultado de esta experiencia esperamos encontrar una metodología que nos permita involucrar la comunidad en su participación sostenida, buscando nuevos escenarios como son los Consejos de Salud en donde se establecen estrategias que puedan alcanzar soluciones que ya no estén al alcance de la población. Es propósito de los investigadores crear de un nuevo algoritmo para desarrollar el Consejo de Salud de manera que resulte más eficiente. 

TRANSDISCIPLINARIEDAD
El equipo de trabajo está conformado por investigadores del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”, el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología, la Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología del Cotorro y una representación en el nivel local del MINSAP, que será el usuario de los resultados alcanzados por esta investigación, la interrelación en el análisis conjunto del desarrollo de todas las etapas del proyecto se identifica como una fortaleza. Los avances que estamos teniendo en el proceso de transición de un grupo transdisciplinario conformado por diferentes especialidades: Medicina, Enfermería, Psicología, Sociología, Epidemiología, Salud Ambiental, Veterinarios, Trabajadores Sociales, Biología, Bioestadística, Economía, Virología, Pedagogía, Química y Geografía. Lograr la acción cogestionada de todos los actores sociales en la vigilancia de los riesgos ambientales y el ordenamiento del medio de forma sostenible constituye otro gran desafío.

ESTRATEGIAS GENERALES
La estrategia está basada en la integración de subsistemas de vigilancia ambiental, entomológico, clínico-epidemiológicos y de laboratorio en el municipio Cotorro.
¨ Intensificar acciones de reordenamiento ambiental con participación comunitaria y de ésta con el proceso de vigilancia epidemiológica para la detección y remisión de casos sospechosos, así como para la evaluación y control de las intervenciones.
¨ Integrar el análisis a punto de partida de las informaciones generadas en cada subsistema, así como la toma de decisiones a nivel local con participación intersectorial 
¨ Mantener la vigilancia de los casos probables, así como a viajeros para detectar de forma oportuna la presencia de casos.
¨ Aplicar el Modelo de Cogestión para el análisis en los Consejos de Salud.

IMPACTO ESPERADO
· Desarrollo de una estrategia de corte integral y participativa para una mejor gestión del ecosistema en relación al Aedes aegypti, con vistas a valorar su posible extensión.
· Contribuir a la prevención de la transmisión del dengue en el Municipio Cotorro de Ciudad de La Habana.

BIBLIOGRAFÍA
1. N Ole Nielsen. Reports in Public Health, vol. 17 (suplemento), pp. 69-75, 2001.
2. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. Office of the Canadian Minister of Nat. Health and Welfare, April 1974.
3. Ibáñez Bernal S, Gómez-Dantes H. Los vectores del dengue en Mexico: una revista critica. Salud Publica de Mex 1995;37supl:53-63.

Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”
Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología
Centro Municipal de Higiene y Epidemiología. Municipio Cotorro.
Centro Internacional de las Investigaciones para el Desarrollo.

La Habana, Cuba

Autores: 
IPK: Alvarez AM, Díaz C, Alfonso L, Fuentes O, De la Cruz AM, Torres Y, Galindo B, Castro O, Menéndez Z, Acosta M, Guzmán MG, Kourí G.

INHEM: García M, Mariné MA, Cuellar L, Concepción M, Sardiñas O, Suárez R, Ibarra AM, Bonet M. 

MUNICIPIO COTORRO: Piquero ME, Valdés I, Valero A, Legrá L, Velásquez M, Castillo I , Valdés R, Noa N, Porvén M, Ricarte O, Fernandez N. 

CIID: Boischio A, Bazzani R.

Autor por correspondencia:
Dr. Angel M. Alvarez Valdés. 
Subdirección de Epidemiología.
Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”

Dirección: Autopista Novia del Mediodía
Km. 6 y medio, La lisa, Ciudad de La Habana Cuba

E mail: angelm@ipk.sld.cu


Enviado por Dr. Angel M. Alvarez Valdés y Otros Autores
Contactar mailto:mariae.piquero@infomed.sld.cu


Código ISPN de la Publicación: EEZuuFFpppQUPdlYSQ
Publicado Tuesday 20 de March de 2007