El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es una enfermedad transmisible de origen viral, que se caracteriza por un deterioro grave del sistema inmunológico y daño a diversos órganos y tejidos debido al al acción directa del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El SIDA representa la etapa final y mas grave de la infección viral, sin embargo para llegar a ella la infección tiene que pasar por una serie de etapas previas cada una de ellas con sus propias manifestaciones. Se establece el diagnóstico de SIDA en el momento en el que el colapso del sistema inmune es de tal severidad que el individuo se encuentra incapacitado para defenderse de diversos microorganismos (infecciones oportunistas) y células tumorales responsables de la muerte. 

Aunque el síndrome de inmunodeficiencia adquirida se detectó en 1981, la identificación del virus VIH como agente causal de la enfermedad no se produjo hasta 1983. 

VIH anónimo de (virus de inmunodeficiencia humano), el agente causante del Síndrome de inmunodeficiencia adquirida es un retrovirus tintiorial, esférico con varias capas de proteínas. Su material genético se compone principalmente de ARN que debe copiarse en ADN para poder multiplicarse e integrarse en el núcleo de las células que infectan lo cual es una característica principal de los retrovirus y se lleva a cabo mediante acciones enzimáticas de transcriptoras inversas. Los antígenos (proteínas) de la envoltura exterior permiten al virus adherirse e infectar los linfocitos T 4. 

Se han identificado dos tipos: tipo I (VIH I) y tipo II (VIH II). Desde los puntos de vista serológico y geográfico son relativamente diferentes, pero comparten algunas propiedades epidemiológicas. La patogenicidad del VIH II parece ser menos que la del VIH I. 

La infección por VIH I se encuentra distribuido por todo el mundo pero su mayor está en el África Subsahariana, las Américas, Europa Occidental y la zona meridional y sub. Oriental de Asia. El VIH II se detecta fundamentalmente África occidental con algunos casos en los países occidentales y otros países africanos vinculados epidemiológicamente con África occidental. 

El drama del SIDA se inició en 1980 cuando Michael Gottieb, un medico de Los Ángeles, California diagnostica un tipo muy raro de neumonía en un paciente joven. No se trataba de una enfermedad clásica sino de una extremadamente rara provocada por neumocystis carinii, un parásito que solo se desarrollaba en pacientes sometidos a tto con drogas inmunosupresoras para evitar el rechazo de órganos trasplantados. En el paciente, un hombre joven, nada de eso existía. 

En un plazo muy breve se diagnosticaron otros 4 casos similares en la ciudad de Los Ángeles. Todos ellos eran hombres con conductas homosexuales, usuarios de drogas intravenosas y con historia de enfermedades venéreas. Más tarde aparecieron enfermos similares en otras ciudades y países, aumentando considerablemente el tipo de infección descrita. El trastorno fue denominado Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). 

En 1983 un especialista francés consiguió aislar un nuevo retrovirus humano en un nódulo linfático de un hombre que padecía un Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Por esa fecha científicos estadounidenses consiguieron también aislar un retrovirus al que denominaron en principio HTLV III, en enfermos de SIDA así como en personas que habían mantenido relaciones con pacientes con el síndrome. Este virus conocido en la actualidad como VIH resulto ser el agente causal del SIDA. (1).En 1985 empezó a utilizarse en los bancos de sangre la primera prueba de laboratorio para detectar el VIH. 

La historia natural de la infección por el virus del VIH está dividida en los siguientes estadios: 
· Transmisión viral (contacto sexual medicamentos de vía parenteral, transmisión vertical, accidentes de trabajo, etc.)

· Infección primaria por el VIH (también llamada infección aguda primaria o síndrome de reconversión aguda con manifestaciones clínicas generalizadas y por tanto pocas veces reconocidas por los médicos. El tiempo de comienzo de 3 los síntomas después de la exposición es de 3-4 semanas pero puede ser tan largo como de hasta 10 meses. Los síntomas típicos son fiebre adenopatías faringitis, rash, mialgias o artralgias, diarreas, cefaleas, nauseas, vómitos, hepatomegalia, esplenomegalia y aftas orales. Las manifestaciones de meningitis, neuritis, parálisis facial, psicosis, etc. Son menos frecuentes pera no son raras. Desde el punto de vista de los parámetros de laboratorio, se presentan con frecuencia linfocitosis con depleción de cedulas T CD 4, aumentando de células T CD 8 y a menudo linfocitos atípicos. 

· Seroconversión (aparece al término de 3-12 semanas después de haberse efectuado la transmisión. El intervalo medio es de 63 días aunque existen casos de mucho más tiempo. 

· Período clínico latente con o sin adenopatía persistente generalizada.

· Infección sintomática temprana conocida como complejo relacionado al SIDAy más recientemente referida al estudio B de acuerdo al la clasificación de 1993 (candidiasis oral, leucoplasia oral, neuropatía periférica, displasia periférica, síntomas constitucionales, herpes zoster recurrente, púrpura trombocitopénica ideopática y listeriosis.

· SIDA (condiciones de acuerdo a los criterios de la clasificación de 1993 o con conteo de CD 4 menos de 200 células/mm). 

· Infección avanzada caracterizada por conteo de CD 4 menos de 50 células/mm de sangre. Estos pacientes tienen muy limitados su expectativa de vida con un promedio de 12- 18 meses. Virtualmente todos los pacientes que mueren con complicaciones relacionadas al VIH están en el estadio de la categoría de menos de 50 células/mm de sangre. 

Desde el momento en que el VIH infecta a un paciente (independientemente de la vía) prolifera de forma continua y rápidamente se disemina sobre todas las estructuras linfoides (la carga viral de los ganglios linfáticos es muy superior a la plasmática) cabe distinguir: 
· Una fase precoz o aguda de varias semanas de duración y con una viremia muy alta que disminuye muy rápidamente debido a la actividad del sistema inmune lo cual es diferente de un paciente a otro y determina su pronóstico futuro
· Una fase intermedia o crónica de varios años de duración con replicación viral activa viremia de nivel intermedio y variable de unos pacientes a otros y relativamente estables. El nivel de viremia circulante es el marcador pronóstico mejor y más precoz.
· Una fase final o de crisis en que la viremia vuelve a elevarse desciende la cifra de linfocitos T CD 4 por debajo de 200 células /mm de sangre y aparecen complicaciones infecciosas o neoplásicas. La secuencia promedio de eventos de un paciente que no recibe tratamiento es de aproximadamente 10 años contando desde la seroconversión hasta la muerte. 

Dos importantes variables predicen de forma aproximada la evolución del individual de una persona: la carga viral y el conteo de linfocitos T CD 4. La tasa promedio de declinación de linfocitos T CD 4 es de aproximadamente 50 células/mm de sangre en un año(sin terapia) y un aumento entre 30 000 – 50 000 copias virales por ml en un año. Por tanto el pronóstico en términos de tiempo hacia la muerte se incrementa con una disminución de las células CD 4 y un aumento de la carga viral. El factor principal en el control de la replicación en el VIH en la respuesta de las células T citotóxicas las cuales son reguladas por las células T CD 4. 

Los factores relacionados con el retardo hacia la proyección de la enfermedad incluyen:
· Baja carga viral.
· Arquitectura de los ganglios linfáticos conservada.
· Nacimiento de la actividad de las células T CD 8.
· Cifras de virus formadores de sincitio. 

La interacción entre el VIH y el organismo es enormemente compleja y reconocida perfectamente a nivel de mecanismos inmunopatogénicos de la infección. El VIH ocasiona cuanto menos un cuadro paradójico ya que junto a la destrucción masiva y mantenida de linfocitos CD 4 ocasiona fenómenos de activación linfocitaria (activación de linfocitos B, de linfocitos CD 8 +, producción anormal de mediadores solubles, etc. En todos los estadios evolutivos de la infección. 

El VIH infecta fundamentalmente las células T CD 4 que son esenciales en la respuesta inmunitaria y además presenta estrategias de escape que actúan con gran eficacia (variabilidad genética, latencia reactivación existencia en santuarios, reservorios, etc.) El SIDA se trasmite por la sangre por contacto homo o heterosexual a través de la placenta desde la madre infectada al feto y a través de la leche de la madre infectada. Las transformaciones sanguíneas fueron una vía de transmisión importante antes de que se desarrollara una prueba fiable para la detección del virus en sangre. Uno de los mecanismos principales de transmisión y difusión de la enfermedad es el uso por drogadictos de agujas contaminadas con sangre infectada. La simple convivencia (sin relaciones sexuales y sin compartir objetos personales como maquinitas de afeitar o cepillos de dientes) y la donación de sangre no es factor de riesgo para la infección VIH permanece silente durante un tiempo variable en el interior de de la células T infectadas y puede tardar incluso hasta 10 años en iniciarse la enfermedad. 

Hasta el momento se han aislado varias cepas del virus el cual está experimentando continuamente mutaciones genéticas. Estas mutaciones producen cambios continuos en la envoltura externa del virus, aquella contra la cual el sistema inmune humano puede desarrollar anticuerpos. Las mutaciones continuas dificultan la elaboración de una vacuna protectora frente a todas las cepas del virus. No obstante en muy poco tiempo se ha obtenido un enorme pionero en el conocimiento de la estructura molecular del virus de transmisión y sus mecanismos patogénicos. 

El período de incubación es variable se sabe que generalmente transcurren de uno a tres meses desde el momento de la infección hasta la aparición de anticuerpos detectables pero el lapso que va desde la infección por el VIH hasta el diagnóstico de SIDA varia desde menos de un año a 10 años o más.

Cerca de la mitad de los adultos infectados tendría SIDA declarado 10 años después de la infección. Está en fase de evaluación el efecto de la administración de nuevos antiretrovirales para prolongar el intervalo que media desde la infección hasta la aparición de síntomas o de la infección a la muerte. La mediana del período de incubación en los lactantes infectados es más breve que en los adultos. El tratamiento al parecer alarga el período de incubación. 

El período de transmisibilidad se desconoce, se supone que comienza muy poco después de iniciarse la infección por VIH y que dura toda la vida. Las pruebas epidemiológicas sugieren que la infecciosidad aumenta conforme se agrava la deficiencia inmunitaria y los síntomas clínicos y por la presencia de otras enfermedades de transmisión sexual. Estudios recientes indican que la infecciosidad puede ser alta en el período inicial que sigue a la infección. 

La susceptibilidad y resistencia se desconoce pero se supone que la susceptibilidad es general. La raza y el genero al parecer no modifican la susceptibilidad a la infección por el VIH o el SIDA. La presencia de otras infecciones de transmisión sexual, especialmente las que se acompañan de de úlceras, puede agravar la susceptibilidad, así como la presencia del prepucio. No se han corroborado concluyentemente casos de establecimiento, se desconoce el grado de inmunidad. 

Durante la primera década han aumentado y mejorado de forma notable las respuestas al SIDA. Pero todavía no llegan a alcanzar la escala o el ritmo de una epidemia que empeora sistemáticamente 

Durante los últimos dos años el acceso al tratamiento antiretrovírico ha mejorado de forma palpable. Las personas que necesitan tratamiento ahora 
no solo tienen la oportunidad de recibirlo en los países ricos de América del Norte y Europa occidental. La cobertura del tratamiento en países como Argentina, brasil, Chile supera el 80%. Sin embargo a pesar de los progresos realizados en algunos lugares, la situación es diferente en los países más pobres de América Latina y el Caribe, Europa Occidental, la mayor parte de Asia y prácticamente toda África subsahariana. Como mucho uno de cada diez africanos y uno de cada siete asiáticos que necesitaban tratamiento lo recibían a mediados del 2005. 

No obstante, en los países de ingresos bajos y medianos más de un millón de personas están viviendo ahora más tiempo y llevando una vida de mayor calidad gracias al tratamiento antiretrovírico. Como se reconoce desde hace mucho tiempo, para imponerse a las epidemias mundiales de SIDA es necesaria una ampliación rápida y sostenida de la prevención del VIH. De hecho es preciso que el objetivo sea asegurar que los países de todas partes del mundo se acerquen lo máximo posible a la consecución del acceso universal a la prevención, tratamiento, atención y alivio del impacto. La consecución del acceso universal elegirá enfoques radicalmente diferentes. 

Los objetivos de prevención, tratamiento, atención y alivio del impacto tienen que perseguir soluciones de simultánea, no consecutiva o uno aisladamente de otro. Los países deben concentrarse en la ejecución de los programas, incluidos el fortalecimiento de los recursos humanos e instituciones y la aplicación de estrategias que permitan el mayor nivel posible de integración de los servicios. Todo esto debe hacerse de manera muy urgente, pero forma parte de un reto mayor y a más largo plazo. Lograr controlar el SIDA exigirá enfrentarse con mayor determinación a los factores subyacentes que alimentan estas epidemias incluidas las desigualdades y las injusticias sociales. 

Había que superar serios obstáculos que aun se interponen en el acceso y que adoptan la forma del estigma, discriminación, desigualdad por razón de sexo y otras violaciones de los derechos humanos. También será preciso superar las nuevas injusticias creadas por el SIDA, como la orfandad, de generaciones enteras de niños y la merma de la capacidad humana e institucional. Los desafíos son tan extraordinarios que exigen respuestas extraordinarias. 

No existe una única epidemia de SIDA. Incluso en un mismo país, las epidemias pueden ser de lo más diversas. Por tanto las estrategias de prevención deben tratar con la diversidad de las epidemias y basarse en pruebas sólidas, a través de una información epidemiológica y comportamiento correcto.

En consecuencia es fundamental que en todos los entornos haya estrategias de prevención que incluyan la escala, intensidad, sistematización y sostenibilidad como requisitos centrales. Todas la estrategias deben también reconocer que la prevención y el tratamiento del VIH. Están interrelacionados 
Y que ambos deben acelerar simultáneamente. 

Hay otros enfoques básicos que pueden aplicarse a todos los esfuerzos de prevención del VIH. Primero está la necesidad de reconocer que la prevención del VIH es una intervención clásica de “bien público” que requiere que los gobiernos nacionales tomen la iniciativa (incluida la asignación de recursos) para impulsar una respuesta sólida a la epidemia.

Segundo, está la necesidad de asegurar que todas las estrategias de prevención del VIH tengan en cuenta la relación cada vez mayor que existe entre el SIDA y los factores que ponen a las personas en situación de mayor riesgo de infección por el VIH tales como la pobreza, la desigualdad por razón del sexo y la marginación social de poblaciones específicas. Resulta igualmente importante el desarrollo y la aplicación de nuevas tecnologías - como los microbicidas y la mejora de productos existentes como el preservativo femenino –que ofrezcan alternativas adicionales a la respuesta y formen parte de estrategias de prevención integrales. También es necesario el desarrollo alargo plazo de vacunas.

El estigma del VIH y la discriminación resultante, real o temida, quizás han demostrado ser los obstáculos más difíciles para la prevención eficaz del VIH.
Dicho estigma surge tanto del miedo como de asociar el SIDA con las relaciones sexuales, y la enfermedad y la muerte y con comportamiento que pueden ser ilegales, o prohibidos, tales como las relaciones sexuales pre y extra matrimoniales, la conducta del sexo, las relaciones sexuales entre varones y el consumo de drogas intravenosas. 

Contraer otras infecciones de transmisión sexual – como sífilis, blenorragia, infección por chlamydia, tricomonas y herpes genital – aumenta la posibilidad de de que se transmite el VIH durante las relaciones sexuales sin protección entre una pareja infectada y una no infectada. En África subsahariana, por ejemplo la infección vírica por el HSV 2 (virus del herpes simple tipo 2) parece estar muy vinculada a la del VHI. El HSV 2 que es incurable, causa úlceras genitales periódicas durante toda la vida. Los estudios de Zimbabwe y Tanzania indican que estos dos virus se favorecen mutuamente y cada uno de ellos aumenta las posibilidades de que una persona contraiga y transmita al otro. Algunos estudios también sugieren que existe una asociación entre la infección vaginal bacteriana (una infección vaginal común en mujeres en edad reproductiva) y el VIH. En nuevas investigaciones de África subsahariana se observa que la infección de vaginitis bacteriana puede duplicar la vulnerabilidad de una mujer a la infección por el VIH 

El SIDA exige una respuesta inteligente, rotunda y excepcional. Los esfuerzos descoordinados o los que ofrecen solo soluciones parciales no reducirán significativamente el número de nuevas infecciones. Disminuir y contener urgentemente la propagación de esta epidemia mundial requiere el acceso universal a la prevención, tratamiento y apoyo juntos. Si el mundo se moviliza de esta forma para ampliar simultanea y dinámicamente la prevención, tratamiento y atención del VIH podríamos lograr un auténtico criterio integral para abordar el SIDA que frene la epidemia o invierta su curso. 

La iniciativa mundial para la vacuna contra el VIH ha unido a científicos, activistas responsables de financiación y otras partes interesadas en torno al plan Científico estratégico para efectuar rápidos progresos con el fin de lograr vacunas eficaces contra el VIH, la mejor esperanza del mundo a largo plazo para controlar la epidemia mundial del VIH. 

En nuestro país se encuentra desarrollándose varios proyectos vacunales pero hasta el momento no se ha podido contar con ninguno de probada efectividad. 

La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y su expresión clínica SIDA, constituye en la actualidad uno de los problemas de salud más apremiantes en todos los continentes. La propagación de la enfermedad no es un fenómeno al azar, está profundamente influida por el entorno social, económico y político de las naciones. 

En el 2005, el número total de personas que vivían con VIH alcanzó su nivel más alto: se estima que 40.3 millones (36,7-45,3 millones) de personas estaban viviendo con el VIH al finalizar el año, de los cuales 38,0 millones son mujeres y 2,3 millones (2,1-2,8 millones) son menores de 15 años. Se reportaron 4,9 millones (4,3-6,6 millones) de nuevas infecciones por el VIH durante el pasado año 2005, de ellas adultos 4,2 millones (3,6-5,8 millones) y menores de 15 años 700 000 (630 000- 820 000). 

El número de personas que viven con el VIH ha aumentado en todas la s regiones salvo en una en los dos años anteriores (en el Caribe, la segunda región más castigada del mundo la prevalencia general del VIH no ha registrado cambios en 2005 en comparación con el 2003). África subsahariana igual sigue siendo la región más castigada contando con poco más del 10% de la población mundial, alberga a más del 60% de todas las personas que viven con el VIH: unos 25,8 millones (23,8-8,9 millones) así como el 77% del total de mujeres VIH positivas.

En la región fallecieron aproximadamente 2,4 millones (2,1-2,7) millones de personas en 2005 mientras que otros 3,2 millones contrajeron la infección por el VIH. Hay epidemias en rápido crecimiento en Europa Oriental, Occidental, central y en Asia Oriental. En las primeras, el número de personas que viven con el VIH ha aumentado en un cuatro (hasta 1,6 millones) desde 2003 y el número de fallecimientos causados por el SIDA casi se ha duplicado (hasta 62 000) en el mismo período. En Asia Oriental, el número de personas que viven con el VIH en el 2005 aumentó en un quinquenio en comparación con los dos años anteriores.

La prevalencia del VIH en el Caribe es la segunda más alta del mundo (28) el SIDA ha pasado a ser la principal causa de muerte entre los adultos de 15-44 años. Más de 440 000 personas viven con el VIH en el Caribe incluidas las 53 000 que contrajeron el virus el pasado año. Cuba con una prevalencia de VIH considerada entre las más bajas del mundo: 0,05% (menos de un 0.1%) (19), ha sido una excepción en esta región el acceso gratuito y universal a la terapia antirretrovirica ha mantenido muy baja la cifra de casos SIDA y disfunciones por esta enfermedad además de la probada eficacia del programa cubano de prevención de la transmisión materna infantil.

Aunque sigue siendo de escala reducida actualmente se observa un ascenso de esta entidad en nuestro medio (29) y al igual que en otros países del mundo las poblaciones de adultos jóvenes son las principales víctimas de la enfermedad, fundamentalmente se ha reportado un considerable incremento de hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH).

Desde finales de los años 1990 se ha producido un incremento acelerado en los de VIH notificados, de modo que el numero anual de nuevos casos comunicados casi se ha quintuplicado entre 1995 y 2000. Desde 1986 hasta el mes de diciembre del 2005 en Cuba han sido detectados 5900 personas infectados por el VIH, de ellas continúan con SIDA 4635 (31). Continua predominando el sexo masculino y dentro de este se mantienen preponderando los hombres que tienen sexo con otros hombres. (HSH). El sexo femenino ha presentado un moderado incremento.

En Cuba desde los primeros años de la epidemia, se han tomado fuertes medidas de carácter epidemiológico con el objetivo de mantener la incidencia y prevalencia de la infección por VIH en cifras elevadas. 

Como resultado de dicha política de salud más que adecuadas muy efectivas en el país, las tareas generales de infección peri natal resultan bajas en 2005 nacieron menos de 20 niños infectados por el VIH. 

La capital cubana, Ciudad de la Habana, se encuentra entre las provincias del país de mayor incidencia de infectados por el virus. En el municipio Marianao,
se ha evidenciado un incremento pronunciado de casos por lo que las autoridades sanitarias del municipio lo consideran como un problema de salud en el territorio. El sexo masculino es el más afectado, al igual que la raza blanca. La edad en que predomina es entre 30-34 años y la principal vía de transmisión es la sexual. Los promedios de años como seropositivos (4.3) y de años vividos con la infección (4.6) están descendidos con respecto a las estadísticas mundiales. El 80.8 de los casos corresponde a HSH.

El 59.1 de los casos de los casos se encuentra reinsertado en el ámbito familiar, laboral y social (SAA) y recibiendo a la vez atención especializada, lo cual es un logro del sistema de salud cubano.

Pensamos, por la importancia que reviste, se debe profundizar en las investigaciones sobre esta línea del VIH/SIDA a nivel de la atención primaria de salud, realizando estudios con triangulación , para de esta manera poder actuar con mejor calidad y más efectividad en este nivel de atención que es a fin de cuentas donde mayormente se encuentran estos pacientes

BIBLIOGRAFÍA
1.- Infección por virus de Inmunodeficiencia humana en: Mark H. Beers, MD y Robert Berkow, MD, editors. El manual Merck. 10 ED Madrid España.
Harcourt; 1999
2.- Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en: Enciclopedia electrónica Microsoft Encarta. 4 ta edición EUA; 2004
3.- Gatell A Ma., Miro. M y Pumarola Suñe. Infecciones causadas por retrovirus humanos: SIDA en: Farrera Rozman. Medicina Interna. 14 ED. Madrid. 
España. Harcourt; 2000.
4.- Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (UNUSIDA)Informe sobre la epidemia mundial de SIDA (Monografía en Internet).
Ginebra (Suiza), 2004 (citado el 3 de mayo 2004) Disponible en: http:// www.unais.org/en/defacel.asp
5.- Gatell JM., Clotet B., Poczamser D., Miro JM., Mallotos J., Guía práctica del SIDA. Clínica diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Mason Salvat, 2000.
6.- Fuente: O Brien, Stephen y Dean, Michael., Genes que oponen resistencia al SIDA. Investigaciones y Ciencia. Diciembre 1997. Barcelona. Prensa
Científica.
7.- Smith V., Llamos N., Infección- Enfermedad por VIH/SIDA. En: Roca Goderich R. temas de Medicina Interna. 4 ta edición. La Habana. 
Ciencias Médicas: 2002. Pág. 57-95.

Policlínico Docente Cristóbal Labra. Municipio Lisa. Ciudad Habana

AUTORAS:
Dra.Alina Mejías Alcázar
      Especialista de primer Grado MGI
      Profesor Asistente.

Dra. Mercedes Dieguez Reyes
      Especialista de Segundo Grado Pediatría.
      Profesor Auxiliar.
      Marzo 2007

Enviado por Dra. Alina Mejías Alcázar y Dra. Mercedes Dieguez Reyes
Contactar mailto:alina.mejias@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EEZyAApuFpdXKCSjtn
Publicado Thursday 19 de April de 2007